Anaplastiline meningioom

Arahnoidaalne endotelioom ehk anaplastiline meningioom on arahnoidaalse endoteeli koest pärinev kasvajaline patoloogia. Kasvaja kuulub suhteliselt pahaloomuliste kasvajate kategooriasse ja WHO klassifikatsiooni kohaselt on see kolmanda astme pahaloomulisus.

Anaplastilist meningioomi iseloomustab kiire kasv ja intensiivne tungimine ümbritsevatesse tervetesse struktuuridesse koos järgneva hävimisega. Kasvajat peetakse agressiivse kulguga, see võib suureneda, saavutades suuri mahtusid juba mõne kuu pärast. Pahaloomulisel protsessil on selgelt väljendunud struktuuriline rakuline atüüpia. [ 1 ]

Epidemioloogia

Anaplastiline meningioom pärineb arahnoidaalmedulla rakkudest. See on kesknärvisüsteemi kõige levinum primaarne kasvaja. Kõige sagedamini paikneb see koljuvõlvi piirkonnas (kumer meningioom), ülemises sagitaalses siinuses (parasagitaalne meningioom) ja pealuu tiibades.

Kasvaja leidmine koljupõhja teistes osades ei ole nii tavaline:

• Kolju eesmises või tagumises lohus;
• Türgi sadula kühmulisusest;
• Väikeaju telgist;
• Külgmised vatsakesed;
• Nägemisnärvi kattest.

Umbes 6% meningioomidest lokaliseerub seljaajukanalis.

Anaplastiline meningioom mõjutab peamiselt eakaid ja keskealisi patsiente. Lastel esineb haigust vaid üksikjuhtudel. Naistel esineb seda mõnevõrra sagedamini kui meestel, mis on tingitud sagedastest hormonaalsetest muutustest. [ 2 ]

Põhjused anaplastiline meningioom

Teadlased ei suuda anaplastilise meningioomi selget põhjust anda. Arvatavasti on haiguse ilmnemisega seotud mõned provotseerivad tegurid, näiteks:

• Kiirgusdoosi (tuuma-, kiirgusdoosi).
• Pärilik eelsoodumus.
• Mürgistuse negatiivne mõju, kemikaalid, mis võivad organismi sattuda hingamisteede, limaskestade, toiduainete kaudu.
• Traumaatilised peavigastused, kraniotserebraalsed vigastused (peamiselt kaugete tagajärgede kujul).

Võimalikeks riskideks võivad olla tubaka suitsetamine, kroonilised nakkushaigused, elamine elektriliinide lähedal, ebatervislik toitumine, kus domineerivad ebaloomulikud toidud, sagedane stress ja negatiivne psühho-emotsionaalne meeleolu.

Üks mõtiskluseteemasid on toidu kantserogeenid. Jutt käib margariinidest ja hüdrogeenitud õlidest, vorstidest ja pooltoodetest, suupistetest ja krõpsudest, magusatest gaseeritud jookidest jne. Kõik need tooted põhjustavad korvamatut kahju, eriti taimse toidu vähese tarbimise taustal. Kõik need tooted põhjustavad korvamatut kahju, eriti taimse toidu vähese tarbimise kontekstis.

Eksogeensete tegurite hulka on alati kuulunud keskkond, sealhulgas ioniseeriv kiirgus, niiskus ja õhusaaste. Seos onkoloogia esinemissagedusega on antud juhul otsene. Atüüpilised rakud hakkavad kasvama ja kontrollimatult jagunema, moodustades anaplastilise meningioomi. [ 3 ]

Riskitegurid

Oluline on olla teadlik riskiteguritest, mis suurendavad anaplastilise meningioomi tekkimise tõenäosust:

• Vanem iga;
• Onkoloogilised patoloogiad anamneesis (isegi edukalt ravitud);
• Vähipatoloogiad veresugulastel;
• Suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine;
• Ainevahetushäired, peavigastused;
• Teatud nakkusprotsessid - näiteks inimese papilloomiviirus;
• Kokkupuude keemiliste ja toksiliste ainetega;
• Ioniseeriv toime (sh ultraviolettkiired).

Kesknärvisüsteemi kasvajate, sh anaplastilise meningioomi risk suureneb korduvalt immunosupressiooni taustal, mida provotseerib ravimravi kudede ja elundite siirdamisel, samuti muudel immuunsüsteemi raske nõrgenemise või stressi juhtudel. [ 4 ]

Pathogenesis

Mõnedel patsientidel võib anaplastilise meningioomi teke olla tingitud päriliku patoloogia, eriti I ja II tüüpi neurofibromatoosi jms esinemisest. Enamik selliseid sündroome kandub edasi autosomaalselt dominantsel viisil. Pärilike haiguste osakaal ei ole aga suurem kui 5-6%. Ülejäänud protsent primaarsete anaplastiliste meningioomide juhtudest esineb juhuslikult – st ilma selgelt määratletud põhjuseta.

Selle kasvajaprotsessi puhul on tüüpiline difuusne kasvutüüp koos tungimisega (idanemisega) lähedalasuvasse tervesse ajukoesse.

Anaplastilise meningioomi tekkes provotseerivate tegurite küsimus on endiselt aktuaalne. Geneetiliselt määratud haiguste esinemise tõenäosus on suur, kuid pärilikkus ei ole kõigil juhtudel domineeriv. Võimalikud mutatsioonid väljenduvad kromosoomide arvu rikkumises, DNA kahjustuses. Need muutused ei mõjuta kogu organismi, vaid ainult teatud lokaliseerimise kudesid. Omandatud mutatsioonid ehk generatiivsed põhinevad "vähifaktorite" kontseptsioonil, kuid ei kandu alati edasi "pärimise teel".

Seega tuleks meningioomide tekke patogeneetilist mehhanismi käsitleda individuaalselt. Patoloogilise protsessi esinemisele on suurem eelsoodumus inimestel, kellel on lähimate sugulaste seas esinenud haigusjuhtumeid. Kui perekonnas esines kesknärvisüsteemi kasvajaid, kahekordistub anaplastilise meningioomi risk tegelikult.

Sümptomid anaplastiline meningioom

Anaplastilise meningioomi sümptomatoloogia on mitmekesine ja sõltub peamiselt patoloogilise protsessi lokaliseerimisest ja levimusest. Kliinilise pildi määramisel on juhtiv koht neuroloogiliste tunnuste hindamisel.

• Üldised ajukahjustuse sümptomid:
  • Peavalu;
  • Kõrgenenud vererõhk, hüdrotsefaalia.
• Fokaalsed neuroloogilised sümptomid:
  • Mõnede funktsioonide kahjustus või kaotus - eriti motoorsed ja sensoorsed häired, kraniaalnärvide talitlushäired, vaimsed ja kõnehäired, mäluhäired jne;
  • Krambid.
• Endokriinsed häired (kui on kaasatud hüpofüüs).

Sõltuvalt kulust võivad aplastilised meningioomid olla ilmsed ja asümptomaatilised. Esimesed nähud ilmnevad sageli äkki – näiteks epileptiformse või hüdrotsefaalia-oklusiivse krambi või hemorraagia kujul.

Haiguse esmased kõige levinumad ilmingud:

• Peavalu (tuim, pidev, süvenemisele kalduv);
• Oksendamine, iiveldus, mis ei ole seotud toidu tarbimisega;
• Pearinglus, vestibulaarsed häired;
• Nägemispuue, kõnepuue;
• Krambid;
• Tundlikkuse vähenemine, jäsemete nõrgenemine, parees või halvatus (sagedamini ühepoolne).

Etapid

Meningioomide astmeline klassifikatsioon:

1. Healoomulised kasvajad, mis ei levi ümbritsevatesse kudedesse.
2. Pahaloomulised kolded, millel on kõrge kordumissagedus, suhteliselt agressiivne ja kiire kasv.
3. Pahaloomulised kolded, millel on kõrge kordumismäär, kiire kasv ja ümbritseva ajukoe haaratus.

Chang-klassifikatsioon:

• T1 - kuni 30 cm läbimõõduga neoplasm, mis lokaliseerub väikeaju vermis ja neljanda vatsakese katusel.
• T2 - üle 30 mm läbimõõduga neoplasm, mis kasvab külgnevatesse kudedesse või on osaliselt täitunud neljas vatsake.
• T3A - üle 30 mm läbimõõduga kolle, mis kasvab ajujuhtme piirkonda või Luschka ja Majandie avasse, provotseerides hüdrotsefaaliat.
• T3B - üle 30 mm suurused kolded, mis kasvavad ajutüvesse.
• T4 - üle 30 mm suurune mass koos hüdrotsefaaliaga, mis on põhjustatud tserebrospinaalvedeliku väljavoolutee blokeerimisest ja ajutüve idanemisest.
• M0 - metastaase pole.
• M1 - mikroskoopia paljastab kasvajarakud tserebrospinaalvedelikus.
• M2 - metastaasid 3. ja 4. vatsakese subpautiinses ruumis.
• M3 - metastaas seljaaju subpautinaalsesse ruumi.
• M4 - metastaasid väljaspool kesknärvisüsteemi.

Vormid

Meningioomidel on erinev histoloogiline liigiline kuuluvus. Selle põhimõtte kohaselt eristatakse järgmisi patoloogia tüüpe:

• Meningoteliomatoosne meningioom hõlmab mosaiikseid rakke, millel on ümmargune või ovaalne tuum ja mõõdukas arv kromatiini. Kasvaja stroomal on väike veresoonkond ja õhukesed sidekoe kiud, mis ümbritsevad rakuvälju. Struktuur on tüüpiline, koosnedes lamerakuliste kasvajarakkude kihistumisest, mille keskosa on kaltsifitseeritud.
• Kiudmeningioomi esindavad fibroblastitaolised struktuurid, mis on paigutatud paralleelselt ja põimunud sidekoe kiude sisaldavate kimpude kujul. Tuumade kuju on piklik.
• Ülemineku neoplasm koosneb kiulise ja meningotelioomi meningioomi elementidest.
• Psammomatoosne neoplasm hõlmab paljusid psammoome.
• Angiomatoossel meningioomil on hästi arenenud veresoonte võrgustik.
• Mikrotsüstiline meningioom koosneb mitmest mikroskoopilisest tsüstist, mida ümbritsevad tähekujulise konfiguratsiooniga kasvajarakud.
• Sekretoorne meningioom on haruldane kasvaja, mis kipub eritama komponente, mis moodustavad hüaliinseid inklusioone.
• Metaplastilise meningioomiga kaasneb meningoteliaalsete struktuuride muutumine teist tüüpi struktuurideks.

Tüsistused ja tagajärjed

Anaplastilise meningioomi kordumise tõenäosus pärast ravi on hinnanguliselt 60-80%. Ellujäämismäär ei ületa tavaliselt 2 aastat.

Postoperatiivses staadiumis on võimalik tekkida nakkus-põletikulise iseloomuga tüsistusi, sealhulgas haavade mädanemist, meningiiti, mädaseid protsesse kolju luudes jne. Sellised tüsistused vajavad intensiivset antibiootikumravi, mõnikord korduvat kirurgilist sekkumist. [ 5 ]

Vere hüübimishäirete või hüpertensiooni kalduvusega patsientidel postoperatiivses algfaasis on operatsioonipiirkonnas võimalik sisemine verejooks. [ 6 ]

Muud võimalikud tüsistused on järgmised:

• Anaplastilise meningioomi kordumine (relaps);
• Tütrekasvaja fookuste levik teistesse kudedesse ja organitesse (metastaasid).

Diagnostika anaplastiline meningioom

Aju magnetresonantstomograafiat peetakse kesknärvisüsteemi primaarse kasvaja kahtluse korral diagnostiliseks standardiks. Kasutatakse kontrastaine süstimist, T1 režiime ilma kontrastaine võimendamiseta, T2 režiime, T2 FLAIR-režiimi, T1 kontrastaine võimendamisega või kolmes projektsioonis või SPGR-režiimis. Need meetodid annavad kõige täielikuma teabe kasvaja asukoha, ulatuse, struktuuri, selle tungimise naaberkudedesse ja veresoontesse idanemise kohta.

Anaplastilise meningioomi lõpliku diagnoosi põhikriteeriumiks on histoloogilise analüüsi tulemus. Väga pahaloomulise kasvajaprotsessi peamisteks tunnusteks peetakse rakkude atüüpiat, polümorfismi, väikest tsütoplasmaatilist mahtu, kõrget mitootilist aktiivsust, rakuelementide tihedat lokaliseerumist, veresoonte endoteeli proliferatsiooni, täpsete hemorraagiate ja koenekroosi alasid ning muutunud rakkudevahelist maatriksit.

Rasketel juhtudel, mille puhul on märkimisväärne suremuse risk, saab anaplastilise meningioomi diagnoosi panna kliinilise ja radioloogilise teabe põhjal. [ 7 ]

Standardsete diagnostiliste meetmete osana on ette nähtud vereanalüüsid - üldised ja biokeemilised. Hinnatakse vere hüübimise kvaliteeti, aneemia ja põletikuliste protsesside tõenäosust.

• Laiendatud kliiniline vereanalüüs.
• Vere biokeemia (uurea, kreatiniin, üldvalk, albumiin, üldbilirubiin, laktaatdehüdrogenaas, alaniini aminotransferaas, aspartaadi aminotransferaasi tasemed).
• Vere hüübimissüsteemi uurimine, hemostaasi näitajad.
• Kasvaja markerite vereanalüüsid (plasma AFP, kooriongonadotropiin, laktaatdehüdrogenaasi aktiivsus).

Soovitatav on biomaterjali IDH1-IDH2 geenimutatsioonide molekulaargeneetiline analüüs ja MGMT geeni metülatsiooni hindamine.

Enamikul juhtudel tehakse instrumentaalset diagnoosi:

• Kontrastaine abil kompuutertomograafia abil;
• MRI kontrastainega.

Varajase diagnostika kasulikkust ei tohiks alahinnata, sest anaplastiline meningioom kasvab aja jooksul kiiremini ja muutub naaberkudede ja -struktuuride suhtes agressiivsemaks, mis võib otseselt ohustada patsiendi elu. [ 8 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnoos viiakse läbi mitteonkoloogiliste patoloogiatega - näiteks hemorraagia korral arteriaalsete või arteriovenoossete väärarengutega patsientidel, pseudotumoraalse demüeliniseeriva protsessi tüübiga, aju põletikuliste haigustega (abstsessid, toksoplasmoos jne).

Lisaks eristatakse kesknärvisüsteemi primaarseid kasvajaprotsesse ja metastaase. Selleks tehakse magnetresonantstomograafia, mis tuvastab anaplastilised meningioomid üsna suure täpsusega ja näitab eristavaid punkte teistest sarnastest patoloogiatest.

Vajadusel võib raviarst määrata kompuutertomograafia kontrastainega või ilma, kompuutertomograafia angiograafia või magnetresonantstomograafia angiograafia, magnetresonantstraktograafia, funktsionaalse magnetresonantstomograafia koos motoorsete piirkondade ja kõnekeskuste hindamisega ning kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia perfusiooni.

Ravi anaplastiline meningioom

Meningioom ei asu alati eemaldamiseks sobival viisil. Operatsioon on näidustatud ainult siis, kui oluliste funktsionaalsete ajupiirkondade kahjustamise oht puudub või on minimaalne.

Anaplastilist meningioomi peetakse pahaloomuliseks kasvajaks, kuigi sellel on nii pahaloomuliste kui ka healoomuliste kasvajate omadused. Patoloogiline protsess võib hävitada ajukoe, seda pigistada, levitada metastaase. Haiguse peatamiseks kasutatakse peamiselt kirurgilist (optimaalselt) ja radiosurgical taktikat.

Operatsiooni vastunäidustuseks peetakse:

• Patsiendi kõrge vanus;
• Ebapiisav juurdepääs nidus'ele (nt selle kasv kavernoosseks siinuseks).

Klassikalist kiiritusravi praktiliselt ei kasutata selle ebaefektiivsuse ja aju- ja seljaaju tervete piirkondade kahjustamise suure tõenäosuse tõttu. Mõnel juhul määratakse kiiritus koos kirurgilise resektsiooniga, et hävitada patoloogiline fookus opereerimatutes piirkondades või vähendada meningioomide taastekke riski.

Kiiritusravi CyberKnife'i aparaadiga peetakse üheks moodsaimaks ja minimaalselt traumaatiliseks meetodiks kuni 35–40 mm läbimõõduga meningioomide eemaldamiseks. Koldele suunatakse ioniseeriva kiirguse voog. Ümbritsevate struktuuride kahjustamise oht on viidud miinimumini.

Tänu CyberKnife'ile saab anaplastilisi meningioome ohutult eemaldada. Protseduur viiakse läbi ambulatoorselt ja haiglaravi ei ole vaja. [ 9 ]

Ravimid

Keemiaravi on võimalik manustada individuaalselt kohandatud raviskeemi alusel, [ 10 ] näiteks:

• Lomustiin 100 mg/m², vinkristiin 1,5 mg/m², prokarbasiin 70 mg/m²;
• Temosolomiid keemiaravi ja kiiritusravi osana 75–100 mg/m²;
• Temosolomiid 150–200 mg/m², tsisplatiin või karboplatiin 80 mg/m².

Korduva anaplastilise meningioomi korral on näidustatud järgmised raviskeemid:

• Bevatsizumab 5–10 mg/kg (1. ja 15. päeval) ja irinotekaan 125–200 mg/m² (1. ja 15. päeval) iga 28 päeva järel;
• Bevatsizumab 5–10 mg/kg (1., 15. ja 29. päeval) ja lomustiin 90 mg/m² (1. päeval) iga 6 nädala järel;
• Bevatsizumab 5–10 mg/kg (1. ja 15. päeval) ja lomustiin 40 mg/m² (1., 8., 15. ja 22. päeval) iga kuue nädala järel;
• Bevatsizumab 5–10 mg/kg (1. ja 15. päeval) iga 28 päeva järel.

Täiendavat ravi määratakse ka individuaalselt:

• Kortikosteroidravimid deksametasoon, prednisoloon annustes, mis sõltuvad sümptomite raskusest (määratakse minimaalne efektiivne annus). Pärast sümptomite taandumist vähendatakse annust järk-järgult kuni täieliku ärajätmiseni. Samaaegselt kortikosteroididega on soovitatav võtta gastroprotektoreid (prootonpumba blokaatoreid). Tõsise turse korral määratakse lisaks salureetikumid (furosemiid) või osmootsed diureetikumid (mannitool).
• Krampide või epileptiformsete ilmingute korral kasutatakse krambivastaseid ravimeid. Eelistatakse valproehapet, levetiratsetaami ja lamotrigiini. Karbamasepiini, fenobarbitaali ja fenütoiini kasutamine keemiaravi taustal on äärmiselt ebasoovitav. Krampide ennetamiseks krambivastaseid ravimeid ei kasutata. Raviskeemid on individuaalsed.
• Seljaaju või selgroo kahjustustega patsientidele määratakse valuvaigisteid. Need on peamiselt narkootilised valuvaigistid, näiteks fentanüül, trimeperidiin individuaalsetes annustes.
• Hemostaasi korrigeerimine hõlmab kopsuemboolia vältimiseks perioperatiivselt madala molekulmassiga hepariinide, näiteks kaltsiumnadropariini, naatriumdaltepariini jne manustamist. Patsiendid, kes pidevalt võtavad verevedeldajaid (aspiriin, klopidogreel), asendavad need madala molekulmassiga hepariinidega hiljemalt nädal enne sekkumist, kusjuures edasine ärajätmine toimub päev enne operatsiooni ja jätkamine 48 tundi pärast operatsiooni.

Kirurgiline ravi

Operatsioon viiakse läbi anaplastilise meningioomi suuruse võimalikult suureks vähendamiseks, samuti koljusisese rõhu normaliseerimiseks, neuroloogilise puudulikkuse vähendamiseks ja vajaliku morfoloogilise materjali eemaldamiseks.

Resektsiooni ja biopsia läbiviimiseks paigutatakse patsient spetsiaalsesse neurokirurgia osakonda või kliinikusse, mille spetsialistidel on kogemusi neuroonkoloogiliste sekkumiste läbiviimisel. Operatsiooni ajal tuleb kasutada mikrokirurgilisi võtteid ja kirurgilist mikroskoopi.

Operatiivne juurdepääs viiakse läbi luu-plastilise trepanatsiooni abil kavandatud kirurgiliste manipulatsioonide projektsioonis.

Kui operatsioon on plaanis teostada anatoomiliselt ajukoore või motoorsete radade motoorsete piirkondade või kraniaalnärvide tuumade lähedal, lisatakse lisaks intraoperatiivne elektrofüsioloogiline jälgimine.

Optimaalne on sekkuda kahe nädala jooksul pärast diagnoosi panemist. Selle tegemata jätmine võib põhjustada neuroloogilise pildi kiiret halvenemist ja eluohtliku seisundi teket.

Operatsiooni võimalikult täielikuks ja radikaalseks muutmiseks kasutatakse neuronavigatsiooni komplekte ja intraoperatiivset fluorestsentsnavigatsiooni 5-aminolevuleenhappega.

Postoperatiivses staadiumis tehakse anaplastilise meningioomi resektsiooniga patsientidele kontrastainega kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia.

Ärahoidmine

Kesknärvisüsteemi vähi arengut provotseerivaid tegureid ja ennetamise meetodeid uurivad teadlased pidevalt üle kogu maailma. Kahjuks diagnoositakse meningioome igal aastal tuhandetel inimestel ja enamikku neist patsientidest ei saa haigusest ravida hilise avastamise tõttu.

On oluline, et absoluutselt kõiki riskitegureid tahitaks individuaalse vastutuse raames oma tervise eest. Toitumisalased soovitused, halbade harjumuste kaotamine ja ultraviolettkiirguse eest kaitsmise vajadus ignoreeritakse sageli enamiku inimeste poolt. Vaatamata tõestatud ja loogilistele algpõhjustele kuritarvitavad inimesed jätkuvalt alkoholi, suitsetavad ja tarbivad tooteid, mis sisaldavad palju kantserogeene.

Lihtsaim ja taskukohasem ennetusmeetod hõlmab eelkõige tervislikku eluviisi. See vähendab oluliselt anaplastilise meningioomi ja teiste pahaloomuliste kasvajate riski ning suurendab paljude juba haigusega võitlevate patsientide ellujäämisvõimalusi.

Prognoos

Patoloogia tulemus sõltub anaplastilise meningioomi asukohast ja levimusest. Paljudel juhtudel neoplasmid korduvad ja metastaseeruvad, mis halvendab oluliselt haiguse prognoosi. Selliseid kasvajaprotsesse ei ole alati võimalik täielikult eemaldada - näiteks on raskusi peanaha tentoriaalnurga, koljupõhja ja kavernoosse siinuse meningioomide, petroklivaalkollete ja mitmete masside resektsiooniga.

Mitmekesise ja ebaselge sümptomatoloogia tõttu on õigeaegne diagnoosimine sageli keeruline. Eakatel patsientidel aetakse kasvajaprotsessi pilti mõnikord ekslikult vanusega seotud aju muutustega, mis olukorda veelgi süvendab. On väga oluline probleemi õigeaegselt kahtlustada ja suunata patsient diagnostilistele meetmetele - magnetresonantstomograafiale ja kompuutertomograafiale, samuti onkoloogi, neurokirurgi ja radioterapeudi konsultatsioonile.

Keskmiselt kordub anaplastiline meningioom 70% juhtudest. Ellujäämisperiood on 1-2 aastat.