Anaplastiline meningioom

Arahnoidne endotelioom või anaplastiline meningioom on kasvaja patoloogia, mis pärineb arahnoidsest endoteeli koest. Kasvaja kuulub suhteliselt pahaloomuliste kategooriasse ja WHO klassifikatsiooni kohaselt omistatakse sellele pahaloomulisuse kolmas aste.

Anaplastilist meningioomi iseloomustab kiire kasv ja intensiivne tungimine ümbritsevatesse tervetesse struktuuridesse, millele järgnevat hävitamist. Kasvajat peetakse agressiivseks, see võib suureneda, jõudes vaid mõne kuu pärast suurte mahtudeni. Pahaloomulisel protsessil on täpselt määratletud struktuuriline raku atüüpia. [1]

Epidemioloogia

Anaplastiline meningioom pärineb arahnoidse medulla rakkudest. See on kesknärvisüsteemi kõige tavalisem primaarne kasvaja. See asub kõige sagedamini kraniaalse võlvi (kumer meningioom), kõrgema sagitaalse siinuse (parasagitaalse meningioomi) ja peamise luu tiiva piirkonnas.

Kraniaalbaasi teistes osades pole kasvaja leidmine nii tavaline:

• Eesmises või tagumises kraniaalfossas;
• Türgi sadula tuberosus;
• Väikeaju telgi;
• Külgmised vatsakesed;
• Nägemisnärvi kestast.

Ligikaudu 6% meningioomidest lokaliseerub seljaaju kanalis.

Anaplastiline meningioom mõjutab peamiselt eakaid ja keskealisi patsiente. Lastel leidub haigus ainult üksikjuhtudel. Naistel on haigus mõnevõrra sagedamini kui meestel, mis on tingitud sagedastest hormonaalsetest muutustest. [2]

Põhjused anaplastiline meningioom

Teadlased ei saa anda anaplastilise meningioomi selget põhjust. Eeldatavasti on mõned provotseerivad tegurid seotud näiteks haiguse ilmnemisega:

• Kiirgusega kokkupuude (tuuma, kiirgusega kokkupuude).
• Pärilik eelsoodumus.
• Ajutuskohtade, kemikaalide negatiivne mõju, mis võib kehasse siseneda hingamissüsteemi, limaskestade, toidutoodete kaudu.
• Traumaatilised peavigastused, kraniotserebraalsed vigastused (peamiselt kaugete tagajärgede kujul).

Võimalikeks riskideks võib olla tubaka suitsetamine, kroonilised nakkushaigused, mis elavad elektriliinide läheduses, ebaõige dieediga ebaloomulike toitude, sagedase stressi ja negatiivse psühho-emotsionaalse meeleoluga.

Üks peegelduse teemasid on toidukantseenid. Me räägime margariinidest ja hüdrogeenitud õlidest, vorstidest ja poolfinaadist, suupistetest ja laastudest, magusatest gaseeritud jookidest jne. Kõik need tooted põhjustavad korvamatut kahju, eriti taimepõhiste toitude madala tarbimise taustal. Kõik need tooted põhjustavad korvamatut kahju, eriti taimsete toitude madala tarbimise kontekstis.

Eksogeensed tegurid on alati hõlmanud keskkonda, sealhulgas ioniseeriv kiirgus, niiskus ja õhusaaste. Seos onkoloogia esinemissagedusega sel juhul on otsene. Ebatüüpilised rakud hakkavad kasvama, jagades kontrollimatult, moodustades anaplastilise meningioomi. [3]

Riskitegurid

Oluline on olla teadlik riskifaktoritest, mis suurendavad anaplastilise meningioomi tekkimise tõenäosust:

• Arenenud vanus;
• Onkoloogilised patoloogiad anamneesis (isegi edukalt töödeldud);
• Vähipatoloogiad vere sugulaste puhul;
• Suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine;
• Metaboolsed häired, peatrauma;
• Teatud nakkuslikud protsessid - näiteks inimese papilloomiviirus;
• Kokkupuude keemiliste ja toksiliste ainetega;
• Ioniseerivad mõjud (sealhulgas ultraviolettkiirte).

Kesknärvisüsteemi neoplasmide, sealhulgas anaplastilise meningioomi riskid suurenevad korduvalt immunosupressiooni taustal, mida kudedes ja elundite siirdamisel provotseerib ravimiteraapia, samuti muudel immuunsussüsteemi tugeva nõrgenemise või stressi korral. [4]

Pathogenesis

Mõnedel patsientidel võib anaplastilise meningioomi areng olla tingitud ühe päriliku patoloogia, eriti neurofibromatoosi I ja II tüüpi neurofibromatoosi olemasolust jne. Suurem osa sellistest sündroomidest edastatakse autosomaalse domineeriva pärandi abil. Päritud haiguste osakaal ei ole aga üle 5-6%. Esmaste anaplastiliste meningioomide juhtumite ülejäänud protsent toimub juhuslikult - see tähendab ilma selgelt määratletud põhjuseta.

Selle kasvaja protsessi jaoks on tüüpiline hajunud kasvutegur koos tungimisega (võrsudes) lähedalasuvasse ajukoesse.

Anaplastilise meningioomi arendamise provotseerivate tegurite küsimus on endiselt asjakohane. Geneetiliselt määratud haigused on suur tõenäosus, kuid pärilikkus ei valitse kõigil juhtudel. Võimalikke mutatsioone väljendatakse kromosoomide arvu, DNA kahjustuste rikkumisega. Need muutused ei mõjuta kogu organismi, vaid ainult teatud lokaliseerimise kudesid. Omandatud mutatsioonid või generatiivsed põhinevad "vähifaktorite" mõistel, kuid neid ei edastata alati "pärandi abil".

Seega tuleks meningioomi arengu patogeneetilist mehhanismi kaaluda individuaalselt. Patoloogilise protsessi esinemiseks on rohkem eelsoodumus nendele inimestele, kellel on olnud haigusjuhtumeid lähimate sugulaste seas. Kui pereliinil olid kesknärvisüsteemi kasvajad, kahekordistub anaplastilise meningioomi oht tegelikult.

Sümptomid anaplastiline meningioom

Anaplastilise meningioomi sümptomatoloogia on mitmekesine ja sõltub peamiselt patoloogilise protsessi lokaliseerimisest ja levimusest. Kliinilise pildi määramise juhtiv koht hõivab neuroloogiliste tunnuste hindamine.

• Üldised peaaju sümptomid:
  • Peavalu;
  • Suurenenud vererõhk, hüdrotsefaalia.
• Fookused neuroloogilised sümptomid:
  • Mõne funktsiooni kahjustus või kaotamine - eriti motoorsed ja sensoorsed kahjustused, kraniaalnärvi talitlushäired, vaimsed ja kõnehäired, mäluhäired jne;
  • Krambid.
• Endokriinsed häired (kui hüpofüüsi on kaasatud).

Sõltuvalt kursusest võivad aplastilised meningioomid olla ilmsed ja asümptomaatilised. Esimesed märgid ilmuvad sageli järsult - näiteks epileptiformi või hüdrotsefaalia tekkehaava või hemorraagia kujul.

Haiguse kõige tavalisemad esialgsed ilmingud:

• Valu peas (tuhm, püsiv, halvenemisele altid);
• Oksendamine, toidutarbimisega mitteseotud iiveldus;
• Pearinglus, vestibulaarsed häired;
• Visuaalne kahjustus, kõnekahjustus;
• Krambid;
• Vähenenud sensatsioon, jäsemete nõrgenemine, parees või halvatus (sagedamini ühepoolsed).

Etapid

Meningioomide klassiklassifikatsioon:

1. Healoomulised neoplasmid, võrsumata ümbritsevatesse kudedesse.
2. Pahaloomulised fookused kõrge kordumise määraga, suhteliselt agressiivne ja kiire kasv.
3. Pahaloomulised fookused, millel on kõrge kordumise, kiire kasv ja ümbritseva ajukoe osalus.

Chang-klassifikatsioon:

• T1 - läbimõõduga kuni 30 cm, lokaliseerimisega väikeaju vermis ja 4. vatsakese katusel.
• T2 - läbimõõduga üle 30 mm neoplasm, võrsub külgnevatesse kudedesse või 4. vatsakese osalise täitmisega.
• T3A - üle 30 mm läbimõõduga NADU-d kasvavad ajukanali piirkonda või Luschka ja Majandie foramenitesse, provotseerides hüdrotsefaaliat.
• T3b - fookused üle 30 mm, kasvades ajutüveks.
• T4 - mass üle 30 mm hüdrotsefaaliaga, mis on põhjustatud tserebrospinaalvedeliku väljavoolu raja ummistusest ja idanemisega aju varresse.
• M0 - metastaase pole.
• M1 - mikroskoopia näitab tuumorirakke tserebrospinaalvedelikus.
• M2 - metastaasid 3. ja 4. vatsakese alamruumis.
• M3 - metastaasid seljaaju subpautiinruumi.
• M4 - metastaasid väljaspool kesknärvisüsteemi.

Vormid

Meningioomidel on erinev histoloogiliste liikide kuuluvus. Selle põhimõtte kohaselt eristatakse järgmisi patoloogiatüüpe:

• Meningoteliomatoosne meningioom hõlmab ümmarguse või ovaalse tuumaga mosaiik-i välistavaid rakke ja mõõdukas arv kromatiini. Kasvaja stroomas on väike veresoonte ja õhukesed sidekoe kiud, mis ümbritsevad rakuvälju. Struktuur on tüüpiline, mis koosneb lamedate kasvajarakkude kihistamisest, millel on fookuse kaltsifitseeritud keskosa.
• Kiulist meningioomi esindavad paralleelselt paigutatud ja põimunud sidekoe kiudu sisaldavate kimpude kujul. Tuumade kuju on piklik.
• Ülemineku neoplasm koosneb kiulise ja meningoteliomatoosse meningioomi elementidest.
• Psammomatoosne neoplasm sisaldab palju psammoome.
• Angiomatoosne meningioom on varustatud hästi arenenud veresoonte võrguga.
• Mikrotsüstilist meningioomi esindavad mitmed mikroskoopilised tsüstid, mida ümbritsevad tähetaolise konfiguratsiooniga kasvajarakud.
• Sekretoorne meningioom on haruldane kasvaja, mis kipub sekreteerima hüaliinide lisamise moodustavaid komponente.
• Metaplastilise meningioomiga kaasneb meningoteeli struktuuride muundamine muud tüüpi struktuuriteks.

Tüsistused ja tagajärjed

Anaplastilise meningioomi kordumise tõenäosus pärast ravi on hinnanguliselt 60–80%. Ellujäämise määr ei ületa tavaliselt 2 aastat.

Operatsioonijärgses staadiumis on võimalik tekitada nakkushaiguse, sealhulgas haavade suppi, meningiiti, kraniaalluude mädaseid protsesse jne. Sellised tüsistused vajavad intensiivset antibiootikumiravi, mõnikord korduvat kirurgilist sekkumist. [5]

Verehüdalatsioonihäiretega patsientidel või kalduvus hüpertensioonile esialgses operatsioonijärgses faasis on operatsiooni piirkonnas võimalik tekkida sisemine verejooks. [6]

Muud võimalikud tüsistused hõlmavad:

• Anaplastilise meningioomi (retsidiiv) kordumine;
• Tütre kasvaja fookuste levik teistesse kudedesse ja elunditesse (metastaasid).

Diagnostika anaplastiline meningioom

Aju magnetresonantstomograafiat peetakse kesknärvisüsteemi primaarse kasvaja kahtlustatava diagnostiliseks standardiks. Kontrastaine süstimine, T1 režiimid ilma kontrastsuse suurendamiseta, T2 režiimid, T2 Flair, T1 koos kontrasti suurenemisega või kolmes projektsioonis või SPGR-režiimis. Need meetodid pakuvad kõige täielikumat teavet neoplasma asukoha, skaala, struktuuri, selle tungimise kohta naaberkudedesse, võrsudes veresoontesse.

Anaplastilise meningioomi lõpliku diagnoosimise põhikriteerium on histoloogilise analüüsi tulemus. Väga pahaloomulise kasvaja protsessi peamisi tunnuseid peetakse rakkude atüüpiks, polümorfismiks, väikeseks tsütoplasmaatiliseks mahuks, kõrge mitootilise aktiivsuse, rakuelementide tiheda lokaliseerimise, veresoonte endoteeli proliferatsiooniks, pintsakute hemorraagiate ja kudede nekroosi piirkonnad ning muudetud vaheradade maatriksit.

Rasketel juhtudel, millel on märkimisväärne suremusrisk, saab anaplastilise meningioomi diagnoosida kliinilise ja radioloogilise teabe põhjal. [7]

Vereanalüüsid - üldine ja biokeemiline - on ette nähtud standardsete diagnostiliste mõõtmete osana. Hinnatakse vere hüübimise kvaliteeti, aneemia ja põletikuliste protsesside tõenäosust.

• Laiendatud kliiniline veretöö.
• Vere biokeemia (karbamiin, kreatiniin, üldine valk, albumiin, üldbilirubiin, laktaatdehüdrogenaas, alaniini aminotransferaasi, aspartaadi aminotransferaasi tase).
• Vere hüübimissüsteemi uuring, hemostaasi näitajad.
• Kasvaja markerite vereanalüüsid (plasma AFP, koorioonne gonadotropiin, laktaatdehüdrogenaasi aktiivsus).

IDH1-IDH2 geenimutatsioonide molekulaarne geneetiline analüüs on soovitatav nii biomaterjal kui ka MGMT geeni metüülimise hindamine.

Instrumentaalne diagnoosimine on esitatud enamikul juhtudel:

• Kontrastiga CT-skannimisega;
• MRI kontrastiga.

Varaste diagnostiliste meetmete eelist ei tohiks alahinnata, kuna anaplastiline meningioom kasvab aja jooksul kiiremini ja muutub agressiivsemaks naaberkudede ja struktuuride suhtes, mis võib põhjustada patsiendi elule otsest ohtu. [8]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi mittekoloogiliste patoloogiatega - näiteks arteriaalsete või arteriovenoossete väärarengutega patsientidel, mille pseudotumoroosiga on demüeliniseeriv protsess, aju põletikulised haigused (abstsessid, toksoplasmoos jne).

Lisaks eristatakse kesknärvisüsteemi ja metastaaside primaarseid kasvajaprotsesse. Sel eesmärgil viiakse läbi magnetresonantstomograafia, mis tuvastab anaplastilised meningioomid üsna suure täpsusega ja näitab eristavaid punkte teistest sarnastest patoloogiatest.

Kui see on märgitud, võib raviarst tellida CT-skaneerimise kontrasti, CT angiograafia või MR-angiograafiaga, magnetresonantstraktograafiat, funktsionaalset MRT-d koos motoorsete piirkondade ja kõnekeskuste hindamisega, CT perfusiooni või MR-i perfusiooniga.

Ravi anaplastiline meningioom

Meningioom ei asu alati viisil, mis oleks selle eemaldamiseks mugav. Operatsioon on näidatud ainult siis, kui oluliste funktsionaalsete ajupiirkondade kahjustamise oht ei ole või minimeeritud.

Anaplastilist meningioomi peetakse pahaloomuliseks neoplasmiks, ehkki sellel on nii pahaloomuliste kui ka healoomuliste kasvajate omadused. Patoloogiline protsess võib hävitada ajukude, pigistada, levitada metastaase. Haiguse peatamiseks kasutatakse peamiselt kirurgilist (optimaalselt) ja radiosurgilist taktikat.

Operatsiooni tegemisel vastunäidustust peetakse järgmiseks:

• Patsiendi arenenud vanus;
• Nidusse piisava juurdepääsu puudumine (nt selle kasv õõnsasse siinusesse).

Klassikalist kiiritusravi ei kasutata praktiliselt selle ebaefektiivsuse ja aju tervislike piirkondade ja seljaaju tervislike piirkondade suure tõenäosuse tõttu. Mõnel juhul määratakse kiirgus koos kirurgilise resektsiooniga, et hävitada patoloogiline fookus töötavates piirkondades või vähendada meningioomi taaselustamise riski.

Kiiritusravi Cyberknife-seadmega peetakse üheks moodsaimaks ja minimaalselt traumaatiliseks viisiks, et kõrvaldada meningioomid, mille läbimõõt on kuni 35–40 mm. Fookusele on suunatud ioniseeriva kiirguse voog. Ümbritsevate struktuuride kahjustamise oht on minimeeritud.

Tänu Cyberknife'ile saab anaplastilisi meningioome ohutult eemaldada. Protseduur viiakse läbi ambulatoorselt ja haiglaravi ei nõuta. [9]

Ravimid

Keemiaravi on võimalik manustada individualiseeritud režiimidel, [10] Näiteks:

• Lomustiin 100 mg/m², vinkristiin 1,5 mg/m², procarbazine 70 mg/m²;
• Temosolomiid osana kemoraviiteringust 75–100 mg/m²;
• Temosolomiid 150-200 mg/m², tsisplatiin või karboplatiin 80 mg/m².

Korduva anaplastilise meningioomi korral on näidatud järgmised raviskeemid:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1. päev) ja Irinotecan 125-200 mg/m² (1. päev 15) iga 28 päeva järel;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15, 29) ja Lomustiin 90 mg/m² (1. päev) iga 6 nädala järel;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15. päev) ja Lomustiin 40 mg/m² (1., 8, 15, 22) iga kuue nädala tagant;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1. päev 15) iga 28 päeva järel.

Täiendavat teraapiat on välja kirjutatud ka individuaalselt:

• Kortikosteroidravimid deksametasoon, prednisoloon annustes sõltuvalt sümptomite raskusest (on välja kirjutatud minimaalne efektiivne annus). Pärast sümptomite regressiooni väheneb annus järk-järgult kuni täieliku väljajätmiseni. Samaaegselt on kortikosteroididega soovitatav võtta gastroprotektoreid (prootonpumba blokeerijad). Raske ödeemi korral määrake lisaks salureetikat (furosemiid) või osmootset diureetikume (mannitool).
• Krambihoogude või epileptivormi ilmingute korral kasutatakse krambivastaseid aineid. Eelistatud on valproehape, levetiratsetam, lamotrigiin. Karbamasepiini, fenobarbitaali ja fenütoiini kasutamine keemiaravi taustal on väga ebasoovitav. Krambrite ennetamiseks ei kasutata krambivastaseid aineid. Teraapiarežiimid on individualiseeritud.
• Analgeetikumid on ette nähtud seljaaju või seljaaju kahjustustega patsientidele. Need on peamiselt narkootilised valuvaigistid, näiteks fentanüül, trimeperidiin üksikute annuste korral.
• Hemostaasi korrigeerimine hõlmab madala molekulmassiga hepariinide, näiteks kaltsium nadropariini, naatriumdiltepariini jms perioperatiivset manustamist, et vältida kopsuembooliat. Patsiendid, kes võtavad pidevalt vere vedeldavaid ravimeid (aspiriin, klopidogreel), asendavad need madala molekulmassiga hepariinidega hiljemalt nädal enne sekkumist, mille päev enne operatsiooni on veel üks väljalangemine ja 48 tundi pärast operatsiooni jätkamist.

Kirurgiline ravi

Operatsioon viiakse läbi nii palju kui võimalik anaplastilise meningioomi suuruse vähendamiseks, samuti normaliseerimiseks koljusisene rõhk, vähendada neuroloogilist puudulikkust ja eemaldada vajalik morfoloogiline materjal.

Resektsiooni ja biopsia läbiviimiseks lubatakse patsient spetsiaalsesse neurokirurgilisse osakonda või kliinikusse, mille spetsialistidel on kogemusi neuro-onkoloogiliste sekkumiste läbiviimisel. Operatsiooni ajal tuleb kasutada mikrokirurgilisi tehnikaid ja kirurgilist mikroskoopi.

Operatiivsele juurdepääsule viiakse läbi luuplastiline trepanatsioon kavandatud kirurgiliste manipulatsioonide projektsioonis.

Kui operatsioon on kavandatud tegema anatoomiliselt ajukoore või mootorradade motoorsete alade või kraniaalsete närvide tuumade läheduses, on lisaks lisaks lisaks intraoperatiivne elektro-füsioloogiline seire.

Kahe nädala jooksul pärast diagnoosimist on optimaalne sekkuda. Seda ei tehta põhjustada neuroloogilise pildi kiiret halvenemist ja eluohtliku seisundi tekkimist.

Neuronavigeerimise sviidid ja intraoperatiivne fluorestsentsi navigeerimine 5-aminolevuleenhappega kasutatakse võimalikult täieliku ja radikaalse operatsiooni muutmiseks.

Operatsioonijärgses staadiumis läbivad anaplastilise meningioomi resektsiooniga patsiendid kontrastsusega kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia.

Ärahoidmine

Arengutegurid ja kesknärvisüsteemi vähi arendamise ennetamise provotseerimine uurivad pidevalt teadlased kogu maailmas. Kahjuks diagnoositakse tuhandetel inimestel igal aastal meningioomid ja enamikku neist patsientidest ei saa hilise avastamise tõttu seda haigust ravida.

On oluline, et absoluutselt kõiki riskitegureid tuleks tajuda individuaalse vastutuse raames oma tervise eest. Toitumise soovitusi, halbade harjumuste kaotamist, ultraviolettkiirguse eest kaitse vajadust eiravad enamik inimesi sageli. Hoolimata tõestatud ja loogiliste algpõhjuste olemasolust, jätkavad inimesed alkoholi kuritarvitamist, suitsu, tarbivad tooteid, mis sisaldavad palju kantserogeene.

Kõige lihtsam ja taskukohasem ennetamine hõlmab ennekõike tervislikku eluviisi. See vähendab märkimisväärselt anaplastiliste meningioomi ja muude pahaloomuliste neoplasmide riske ning suurendab paljude haigusega võitlevate patsientide ellujäämisvõimalusi.

Prognoos

Patoloogia tulemus sõltub anaplastilise meningioomi asukohast, levimusest. Neoplasmid korduvad paljudel juhtudel, metastaaseerivad, mis halvendab oluliselt haiguse prognoosi. Selliseid tuumoriprotsesse pole alati võimalik täielikult eemaldada - näiteks on raskusi Falxi tempornurga meningioomide resektsioonil, kraniaalbaasi ja õõnsusega siinuse, petrokllikoguste, mitu massiga.

Mitmekesise ja ebaselge sümptomatoloogia tõttu on õigeaegne diagnoosimine sageli keeruline. Eakatel patsientidel eksib kasvaja protsessi pilt mõnikord vanusega seotud aju muutuste tõttu, mis süvendab olukorda veelgi. On väga oluline kahtlustada probleemi õigel ajal ja suunata patsient diagnostiliste meetmete jaoks - magnetresonants ja arvuti tomograafia, samuti konsulteerida onkoloogi, neurokirurgi, kiirgusoterapeudiga.

Keskmiselt kordub anaplastiline meningioom 70% juhtudest. Ellujäämine on piiratud 1-2 aastaga.