Anküloseeriv spondüliit ja seljavalu

Anküloseeriv spondüliit ehk Bechterew' tõbi on süsteemne haigus, mida iseloomustab aksiaalse skeleti ja suurte perifeersete liigeste põletik, öine seljavalu, seljajäikus, süvenev küfoos, konstitutsionaalsed sümptomid ja eesmine uveiit. Diagnoosimiseks on vaja radiograafiliselt kinnitada sakroiliidi. Ravi hõlmab MSPVA-sid või tuumorinekroosifaktori antagoniste ja füüsilist tuge liigeste liikuvuse säilitamiseks.

Anküloseeriv spondüliit on meestel kolm korda sagedasem kui naistel, kõige sagedamini algab see vanuses 20–40 aastat. Esimese astme sugulastel on see 10–20 korda sagedasem kui üldpopulatsioonis. HLA-B27 alleeli kandvatel esimese astme sugulastel on anküloseeriva spondüliidi tekkerisk umbes 20%. HLA-B27 suurenenud esinemissagedus valgetel või HLA-B7 suurenenud esinemissagedus mustanahalistel viitab geneetilisele eelsoodumusele. Identsete kaksikute konkordantsusmäär on aga umbes 50%, mis viitab keskkonnategurite rollile. Haiguse patofüsioloogias on oletatav immuunvahendatud põletik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kuidas anküloseeriv spondüliit avaldub?

Alguses on kõige sagedasem sümptom seljavalu, kuid haigus võib alata ka perifeersetes liigestes, eriti lastel ja naistel, harva ägeda iridotsükliidiga (iriit või eesmine uveiit). Teiste varajaste sümptomite ja tunnuste hulka võivad kuuluda rindkere liikumisulatuse vähenemine kostovertebraalsete liigeste üldise kahjustuse tõttu, subfebriilne seisund, väsimus, isutus, kaalulangus ja aneemia.

Seljavalu tekib sageli öösel ja selle intensiivsus on erinev, muutudes aja jooksul püsivamaks. Hommikune jäikus, mis tavaliselt leevendub aktiivsusega, ja paraspinaalsed lihasspasmid tekivad järk-järgult. Keha painutamine või ettepoole kallutav asend leevendab valu ja paraspinaalseid lihasspasme. Seega on küfoos ravimata patsientidel tavaline. Võib tekkida puusaliigese raske artriit. Hilisemates staadiumides esineb patsientidel suurenenud küfoos, nimmelordoosi kadu ja fikseeritud ettepoole kallutav asend, mis kahjustab kopsude ventilatsioonivõimet ja muudab selili lamamise võimatuks. Võivad tekkida deformeeriv artroos ja Achilleuse kõõlusepõletik.

Haiguse süsteemne avaldumine esineb 1/3 patsientidest. Korduv äge eesmine uveiit on sage, kuid tavaliselt piirdub iseenesest. Harvemini on sellel pikaajaline kulg ja see põhjustab nägemise halvenemist. Neuroloogilisi tunnuseid põhjustavad aeg-ajalt kompressioonradikulopaatia või ishias, lülisamba murrud või subluksatsioonid, cauda equina sündroom. Kardiovaskulaarsete ilmingute hulka võivad kuuluda aordi puudulikkus, aordiit, perikardiit, südamejuhtivuse häired, mis võivad olla asümptomaatilised. Düspnoe, köha ja hemoptüüs võivad tuleneda mittetuberkuloosse fibroosi ja kopsude ülemiste sagarate õõnsustest, sellele võib liituda sekundaarne infektsioon (aspergilloos). Harva põhjustab anküloseeriv spondüliit sekundaarset amüloidoosi. Nahaaluseid sõlmi ei esine.

Muud spondüloartropaatiad

Teised spondüloartropaatiad võivad tekkida seoses seedetrakti haigustega (mida mõnikord nimetatakse seedetrakti artriidiks), näiteks põletikulise enteriidi, kirurgilise anastomoosi ja Whipple'i tõvega. Juveniilne spondüloartropaatia on asümmeetriline, kõige enam väljendunud alajäsemetes ja algab enamasti 7.–16. eluaasta vahel. Spondüloartropaatia võib tekkida patsientidel, kellel puuduvad teistele spetsiifilistele spondüloartropaatiatele iseloomulikud tunnused (diferentseerumata spondüloartropaatia). Nende spondüloartropaatiate korral on artriidi ravi sama mis reaktiivse artriidi korral.

Kuidas anküloseerivat spondüliiti ära tunda?

Anküloseerivat spondüliiti tuleks kahtlustada patsientidel, eriti noortel täiskasvanutel, kellel esineb öine seljavalu ja küfoos, vähenenud rindkere ekskursioon, Achilleuse kõõlusepõletik või täpsustamata eesmine uveiit. Suurimat muret tuleks tekitada anküloseeriva spondüliidiga isikute esimese astme sugulastel. Tuleks teha järgmised testid: ESR, C-reaktiivne valk, leukotsüütide valem. Immunoglobuliin M, reumatoidfaktor, antinukleaarsed antikehad määratakse ainult siis, kui perifeerne artriit tekitab kahtluse mõne muu haiguse suhtes. Spetsiifilisi laboratoorseid uuringuid ei ole, kuid tulemused võivad juhtumit tugevdada või välistada anküloseerivat spondüliiti meenutavate haiguste kasuks. Kui haiguse kahtlus püsib ka pärast uuringuid, tuleks patsiendil teha nimme-ristluu röntgenülesvõte sakroiliidi kindlakstegemiseks ja diagnoosi kinnitamiseks.

Teise võimalusena saab anküloseerivat spondüliiti diagnoosida modifitseeritud New Yorgi kriteeriumide alusel. Nende kriteeriumide kohaselt peab patsiendil olema radiograafiline sakroiliiti tunnus ja üks järgmistest:

1. nimmelülide liikuvuse piiramine nii sagitaalses tasapinnas (küljelt vaadatuna) kui ka frontaaltasandis (tagant vaadatuna);
2. rindkere liikumise piiramine võrreldes vanuse normiga;
3. Põletikulise seljavalu anamnees. Põletikulise ja mittepõletikulise seljavalu anamneesilised erinevused on järgmised: algus enne 40. eluaastat, järkjärguline suurenemine, hommikune jäikus, paranemine füüsilise aktiivsusega, kestus üle 3 kuu enne arsti poole pöördumist.

ESR ja teised ägeda faasi reagendid (nt C-reaktiivne valk) on aktiivse haigusega patsientidel ebajärjekindlalt kõrgenenud. Reumatoidfaktori ja tuumavastaste antikehade testid on negatiivsed. HLA-27 markeril puudub diagnostiline väärtus.

Varased radiograafilised muutused on subhondraalsete erosioonide tõttu pseudo-laienemised, millele järgneb skleroos või hiljem sakroiliakaalse liigese ahenemine ja isegi ülekasvamine. Muutused on sümmeetrilised. Varased muutused lülisambas avalduvad selgroolülide piiride rõhutamisena koos nurkade skleroosiga, sidemete täpilise lupjumise ja ühe või kahe areneva sündesmofüüdi tekkega. Hilised muutused viivad "bambuslüli" moodustumiseni sündesmofüütide esiletõstmise, sidemete difuusse parapinaalse lupjumise ja osteoporoosi tõttu; neid muutusi on täheldatud mõnedel patsientidel, kes on olnud haiged üle 10 aasta.

Bechterew' tõvele tüüpilised muutused ei pruugi röntgenülesvõtetel mitu aastat ilmneda. KT või MRT avastavad muutusi varem, kuid nende kasutamise kohta rutiinses diagnostikas puudub üksmeel.

Song ketas võib põhjustada valu ja radikulopaatiat, mis meenutab anküloseerivat spondüliiti, kuid valu piirdub selgrooga, on tavaliselt ägedamalt sümptomaatiline ning sellega ei kaasne süsteemseid ilminguid ega laboratoorsete testide kõrvalekaldeid. Vajadusel võib songa ketast anküloseerivast spondüliidist eristada kompuutertomograafiat või magnetresonantstomograafiat. Ainult sakroiliakaalse liigese haaratus võib infektsiooni korral jäljendada anküloseerivat spondüliiti. Tuberkuloosne spondüliit võib jäljendada anküloseerivat spondüliiti.

Difuusne idiopaatiline skeleti hüperostoos (DISH) esineb peamiselt üle 50-aastastel meestel ning võib kliinilistel ja radiograafilistel tunnustel sarnaneda Bechterew' tõvega. Patsient märgib selgroovalu, jäikust ja varjatud liikumispiirangut. Radioloogiliselt näitab DISH massiivset luustumist eesmise pikisideme ees (lubjastumine meenutab sulanud küünlavaha tilku selgroolülide ees ja külgedel), luusildade ilmumist selgroolülide vahele, mis tavaliselt mõjutavad kaela- ja alumisi rindkerelülisid. Eesmine pikiside on aga terve ja sageli tagasi tõmbunud, sakroiliakaalses ja lülisamba apofüseaalses liigestes erosioone ei esine. Täiendavateks diferentsiaalkriteeriumideks on jäikus, mis hommikul ei ole väljendunud, ja normaalne ESR.

Kuidas ravida anküloseerivat spondüliiti?

Anküloseerivat spondüliiti iseloomustavad mõõduka kuni raske põletiku perioodide vaheldumine vähese või olematu põletiku perioodidega. Nõuetekohase ravi korral kogeb enamik patsiente minimaalset või üldse mitte puuet ning elab täisväärtuslikku elu vaatamata seljajäikusele. Mõnedel patsientidel on haigus raske ja progresseeruv, põhjustades raskeid, töövõimetust põhjustavaid deformatsioone. Refraktaarse uveiidi ja sekundaarse amüloidoosiga patsientidel on prognoos halb.

Ravi eesmärk on vähendada valu, säilitada liigeste funktsionaalne seisund ja ennetada vistseraalseid tüsistusi.

MSPVA-d vähendavad valu, pärsivad liigesepõletikku ja lihasspasme, suurendades seeläbi liikumisulatust, hõlbustades treeningravi ja ennetades kontraktuure. Paljud MSPVA-d on efektiivsed sellise haiguse nagu anküloseeriv spondüliit korral, kuid valiku dikteerivad ravimite taluvus ja toksilisus. MSPVA-de päevane annus peaks olema minimaalne efektiivne, kuid haiguse aktiivsuse korral võivad olla vajalikud maksimaalsed annused. Ravimite võtmist tuleks proovida järk-järgult mitme kuu jooksul lõpetada, eeldusel, et liigesesümptomid ja haiguse aktiivsus puuduvad.

Sulfasalasiin võib aidata vähendada perifeersete liigeste sümptomeid ja põletiku laboratoorseid markereid. Perifeersete liigeste sümptomeid võib leevendada ka metotreksaat. Süsteemsetel kortikosteroididel, immunosupressantidel ja muudel modifitseeritud reumavastastel ainetel ei ole tõestatud efektiivsust ja neid ei tohiks üldiselt kasutada. Üha rohkem on tõendeid selle kohta, et bioloogilised ained (nt etanertsept, infliksimab, adalimumab) on põletikulise seljavalu ravis tõhusad.

Terapeutilise võimlemise korrektseks sooritamiseks on vaja harjutusi rühilihastele (nt rühitreening, terapeutiline võimlemine), maksimaalset lihaste aktiveerimist, mis neutraliseerivad võimalikke deformatsioone (nt sirutajalihased on eelistatavamad painutajatele). Lugemine lamavas asendis, toetudes küünarnukkidele või padjale, seega selja sirgendamine, aitab säilitada selja liikuvust.

Liigesesiseselt manustatavad depookortikosteroidid võivad olla kasulikud, eriti kui ühel või kahel perifeersel liigesel on raskem põletik kui teistel, võimaldades seega treenimist ja taastusravi. See võib olla efektiivne, kui süsteemsed ravimid on ebaefektiivsed. Kortikosteroidide süstimine sakroiliakaalsesse liigesesse aitab mõnikord vähendada sakroiliidi raskust.

Ägedat uveiiti ravitakse tavaliselt paiksete kortikosteroidide ja müdriaatikumidega. Raske puusaliigese artriidi korral võib puusaliigese endoproteesimine liikumist oluliselt parandada.