Antiarütmikumid

In anesthesiology ja elustamine praktikas peamiselt leidnud kasutust antiarütmikumid, et kiiresti lõpetama mõju, mida võib manustada parenteraalselt ja mis ei ole suur hulk pikatoimeline kõrvaltoimeid.

Südame rütmihäired on üsna levinud kardioanesteziologicheskoy praktika, millest mõned on oluline ennustusväärtust ja võib põhjustada tõsiseid tüsistusi. Seetõttu on patsiendi ohutuse seisukohalt väga oluline arusaamine kirurgia ajal tekkivate rütmihäirete etioloogiast ja ravist. Südame rütmihäired, kõige tähtsam, mis on rütmihäirete vatsakese päritolu, võivad tekkida isheemia ajal ja müokardi infarkt, suurenenud erutuvus müokardi mitmesugustel põhjustel, südamepuudulikkuse ja isegi väga pinnapealselt anesteesia ja manipuleerimise südamele. Viimasel juhul, leevendamiseks ventrikulaarne arütmia anestesioloogi on piisavalt süvendada anesteesia ja analgeesia manustamine 0,1 või 0,2 mg fentanüüli.

Kliinilised soodustav seisund arengut rütmihäired on kasutuselevõtu inhalatsioonianesteetikumid, muuta happe-aluse ja elektrolüütide tasakaalu (hüpokaleemiat hüpokaltseemia, hüpomagneseemia, atsidoos), temperatuur kõrvalekaldeid (hüpotermia), hüpoksia. Seega tulemusena intensiivse ülemineku kaaliumi rakkudesse mõjul vereplasma katehhoolamiinide võib tekkida hüpokaleemia, mis isheemia ja ägeda müokardiinfarkti ja südamepuudulikkuse edendab südame rütmihäired. Seetõttu on anesteesioloogil oluline määrata kindlaks rütmihäirete põhjused ja neid ravida.

Antiarütmikumid (AAS) klassifitseerimine. Vastavalt Vaughan Williamsi (Vaughan Williams) kõige levinumale klassifikatsioonile eraldage 4 AASi klassi. AAS klassifitseeritakse vastavalt elektrofüsioloogiliste omaduste komplektile, mille tõttu nad põhjustavad südame juhtivuse süsteemi rakkude depolariseerumise ja repolarisatsiooni kiiruse muutusi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Antiarütmikumid: ravi koht

In arütmiate praktikas anestesioloog väga tähtis esiteks on luua põhjused arengu rütmihäired patsiendi võimekust ning seejärel õige valik konkreetse ravimi, samuti optimaalse ravistrateegia.

Anesthesiologist tohi sisaldada ebapiisavuse anesteesia juuresolekul elektrolüütide tasakaalu häire, esinemise patsiendi südamepuudulikkuse juhtehäiretest mitmesugustel põhjustel (isheemia, liigne kogus kardiopleegilisse lahusesse manustada järelmõju külma cardioplegia) ja alles seejärel looma ravistrateegia.

Kui südamesisest manipuleerimise ajal südameoperatsiooni patsientidel võivad tekkida enneaegne lööki, sageli politopnye. Profülaktiliseks kasutamiseks sellistel juhtudel lidokaiini koos vereülekande 20% glükoosilahust kaalium, niinimetatud "polariseerivat" Segu võimaldab, kui mitte kaotada nende arengut (pole võimalik), siis igal juhul vähendada VF esinemise või kodade arütmia. Mehhanism stabiliseerivat toimet glükoosi sel juhul on suurendada glükogeeni sisaldusest potentsiaalne kasutamine glükoosi energiaallikana materjali, parandades funktsiooni K + Na + pumba stabiliseerimiseks vajaliku rakumembraani, vähendavad vabade radikaalide teket, nihke metabolismi lipolüütiliste glükolüütiliste, vähendamata seejuures vabade rasvhapete happed ja vähendades mitokondrite funktsiooni häireid. Neid omadusi täiendab lahusele lisatud insuliini positiivne inotroopne toime. Selle positiivse inotroopse samaväärne toime dopamiini infusiooniga annuses 4,3 ug / kg / min.

Kõige tõhusamate ravimite leevendamiseks mis arendas käitamisaegsed paroksismaalse supraventrikulaarne tahhükardia on kasutada lähiala beetablokaatorita esmolooli ning patsientidega Koronaartõvega ajal pärgarteri adenosiini manustamine, eriti patsientidel, kel hüpovoleemia tingimustes, sest see vähendab müokardi hapnikutarbimist 23% võrra. Ainult äärmuslikel juhtudel kasutavad ravimravimite mõju puudumisel defibrillatsiooni. Mis areng patsiendi operatsiooni ajal kodade virvendus või laperdus (harva) ravistrateegia sõltub vere rõhk. Säilitades stabiilse vererõhu patsiendil peaksid omama korrektsioon vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu, kalla kaalium või "polariseerivat" segu; südamepuudulikkuse sümptomite ilmnemisel digoksiini. Vererõhu languse korral tuleb kardioversioon viivitamatult läbi viia.

Adenosiin on efektiivne paroksismaalse supraventrikulaarne tahhükardia põhjustatud impulsi tagasipöördumine, sealhulgas koos paroxysms patsientidel Wolff-Parkinson-White sündroom (WPW). Varem arvati, et adenosiin on valikravim jaoks esmaabi paroksismaalse supraventrikulaarne tahhükardia, kuid on praegu anesteesiajärgse enamikel juhtudel on soovitav kasutada lähiala beeta-blokaatorid, nagu esmolooli, kuna kasutamine adenosiini selleks annustes leevendab rütmihäire võib põhjustada väljendunud hüpotensioon, mille korrigeerimiseks võib olla vaja vasopressorit. Ühekordne manustamine adenosiini võimalda päritolu tahhükardia laia QRS kompleksi EKG (st vatsakese või supraventrikulaarset kahjustusega juhtivus). Juhul viimase AV blokaad adenosiini tuvastab beetalaineid ja võimaldab diagnoosi.

Kõige efektiivsem ravimitena vatsakese enneaegse lööki lidokaiin, mis oli sisuliselt ainsa narkootikume üldnarkoosi Praktikas kasutatakse kiireks ja efektiivseks raviks ventrikulaarne arütmia. Hea preventiivset toimet patsientidel altid ventrikulaarne arütmia nähakse ette lidokaiini lahuses kaalium preparaadid või "polariseerivat" seguga. Juhul ventrikulaarsed ekstrasüstolid (5 minuti jooksul), multifokaalne rühma vaja tagada piisava anesteesia ja vajadusel süvendada anesteesia ja analgeesia fentanüüli 0,2-0,3 mg. Kui on vajadus korrigeerida hüpokaleemiat selle vereülekande glükoos-kaaliumi segu insuliiniga või aeglustada kasutuselevõtu kaaliumi ja magneesiumi preparaate. Lidokaiini manustada annuses 1 mg / kg (tavaliselt 80 mg) 20 ml füsioloogilist lahust, mis ei mõjuta ravimi manustamist korrati samas annuses. Samaaegselt kaalium glükoos-segu või Ringerlaktaadi (500 ml) lisati 200 mg manustatava lidokaiini ja / tilguti kiirusega 20-30 ug / kg / min ennetamiseks "terapeutiline vaakumi" tulemusena moodustatud kiire ümberjaotumine PS.

Lidokaiin on valitud ravim VF-i raviks pärast kardioversiooni. Defüllimisega ebaõnnestunud katsete korral annab hea efekti sageli lidokaiini intravenoosselt manustatav annus 80-100 mg glükoos-kaaliumisisalduse segu kiirema ülekande taustal. Lidokaiini kasutatakse edukalt ventrikulaarse rütmihäirete esinemise vältimiseks intradermaalsete operatsioonide ajal südame manipuleerimise, intrakardiaalse diagnostika ja teiste uuringute käigus.

Praegu bretülium tosülaat on soovitatav kasutada teise ravimi valik ravi VT ja VF kui kontrshok lidokaiini ja ebaefektiivne, mille arengut uuesti VF vaatamata kehtestamine lidokaiini. Seda võib kasutada ka püsivate ventrikulaarsete tahhüarütmiate korral. Tõsi, sellistel juhtudel võivad valitud ravimid olla beetablokaatorid, eriti esmolool. Antiarütmilisi ravimeid kasutatakse ühekordse IV annusena annuses 5 mg / kg või pideva infusioonina kiirusega 1-2 mg / 70 kg / min. Bretilia tosülaat on sageli efektiivne glükooside mürgistuse põhjustatud arütmiate tekkeks.

Amiodaroon arütmiavastast ravimiks on efektiivsed mitmesuguste rütmihäiretega, sealhulgas nadzheludoch-kovye ja vatsakeste arütmia, supraventrikulaarne tahhükardia tulekindlate, eelkõige seostatakse sündroom WPW ja vatsakeste virvendus, kodade virvendus, kodade laperdus. Kõige efektiivsem amiodaroon krooniliste arütmiate korral. Kodade virvendus, see aeglustab vatsakese määr ja saab taastada siinusrütm. Seda kasutatakse, et säilitada siinusrütm kardioversioonile kodade laperdus või vilkuma. Narkootikumide tuleb alati kasutada ettevaatlikult, sest isegi lühiajaline kasutamine võib põhjustada raske joove. In anesteesiajärgse see ravim on peaaegu kunagi kasutanud mitmeti tõttu pikka aega vaja, et saavutada mõju pikaajaliseks säilitamiseks ja kõrvaltoimeid. Kardiokirurgia patsientidel kasutatakse seda sagedamini operatsioonijärgsel perioodil.

Propafenoon kasutatakse reljeefi vatsakese ekstrasistoloogia, kramplik ventrikulaarne tahhükardia, kodade virvendus, mille eesmärk on ennetada ägenemiste atrioventrikulaarne võnkuval tahhükardia, korduvad supraventrikulaarne tahhükardia (WPW sündroom). Praktikas see narkoosained leidnud rakendust esinemise tõttu teiste, tõhusamate ja kiire LAN.

Nibentan kasutatud ennetamiseks ja leevendamiseks ventrikulaarne tahhükardia ja fibrillatsioon, supraventrikulaarset ja vatsakeste venitatavus rütmihäired, raviks püsivad vatsakeste tahhüarütmiate, samuti leevendust ägeda või püsiva arendades kodade virvendus ja laperdus. Vähem tõhus, ta oli kuseteede kõrvaltoimete leevendamisel. Ravimit kasutatakse peamiselt elustamist ja intensiivravi praktikas.

Peamine näidustus ibutiliidi kasutamise kohta on äge flutter või kodade virvendus, mille korral on sinusütmuse taastumine 80-90% patsientidest. Peamiseks takistavaks on kasutada suhteliselt sagedased arütmogeensete efekti (5% arendada ventrikulaarne arütmia tüüp "Piruetti") ning sellest tulenevalt on vajadus EKG monitori 4 tundi pärast manustamist ravimeid.

Ibutilid'i kasutatakse supraventrikulaarsete, nodulaarsete ja ventrikulaarsete rütmihäirete raviks ja ennetamiseks, eriti juhtudel, kui need ei vasta lidokaiinravi suhtes. Sel eesmärgil süstitakse ravimit aeglaselt annuses 100 mg (umbes 1,5 mg / kg) 5-minutiliste intervallidega, kuni efekt või koguannus on 1 g, jälgides pidevalt vererõhku ja EKG-d. Seda kasutatakse ka kodade kõhulahtisuse ja parokseksümilise kodade fibrillatsiooni raviks. Hüpotensiooni või QRS-kompleksi laienemise korral 50% või enamaga lõpetatakse ravimi manustamine. Vajadusel hüpotensiooni korrigeerimiseks kasutati vasopressori kasutuselevõtmist. Efektiivse terapeutilise kontsentratsiooni säilitamiseks plasmas (4-8 μg / ml) manustatakse LS tilkhaaval kiirusega 20-80 μg / kg / min. Kuid tänu väljendunud negatiivset inotroopsest toime ja on sageli täheldatud patsientidel ülitundlikkusreaktsioonid see ravim ja kättesaadavus juhitavamaks ja vähem toksilised narkootikume anesteesiajärgse seda kasutatakse suhteliselt harva.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Toimemehhanism ja farmakoloogilised toimed

Mitmete antiarütmiliste ravimite täpseid mehhanisme ja kohti pole veel täielikult selgitatud. Kuid enamik neist töötab sarnaselt. Antiarütmilised ravimid seostuvad kanalite ja väravatega, mis kontrollivad ioonide voolu läbi südamerakkude membraanide. Selle tulemusel muutub toimingu potentsiaali muutumise faaside kiirus ja kestus ning vastavalt muutuvad südamekoe peamised elektrofüsioloogilised omadused: juhtivuse, refraktiivsuse ja automatiseerimise kiirus.

Faasi 0 jooksul toimub rakumembraani kiire depolarisatsioon, kuna naatriumioonide kiire kogus kanalite kaudu, mis neid ioone selektiivselt edastab.

• 1. Faasi iseloomustab lühike esialgne kiire repolarisatsiooniperiood, mis on tingitud peamiselt kaaliumiioonide eraldamisest rakust.
• 2. Faas peegeldab viivitusega repolariseerimise perioodi, mis esineb peamiselt kaltsiumikanalite kaudu rakuvälise ruumi kaltsiumioonide aeglase voolamise tõttu.
• Faas 3 on teine kiire repolariseerimise periood, mille käigus kaaliumioonid lahkuvad rakust.
• 4. Faas iseloomustab täielikku repolarisatsiooni seisundit, mille käigus kaaliumiioonid sisenevad rakku ja naatriumi- ja kaltsiumiioonid sellest väljuvad. Selles faasis raku sisu, mis on automaatselt tühjaks järkjärgult muutub vähem negatiivne, niikaua potentsiaali (läve), mis läbivad kiire depolarisatsioon (0-faasi) on saavutatud, ning tsükkel kordub. Rakud, mis iseenesest ei toimi automaatselt, sõltuvad teiste rakkude toimimispotentsiaali üleminekust depolariseerimise alustamiseks.

AAS I klassi peamine omadus on nende võime blokeerida naatriumikanaleid. Samal ajal on paljudel neist ka kaaliumikanaleid blokeeriv toime, kuigi nad on nõrgemad kui kolmanda klassi arütmiavastased ravimid. Narkootikumide I klassi naatriumi- ja kaaliumi blokeerivate toimete raskusastme järgi jagatakse 3 alamklassi: IA, IB ja 1C.

IA klassi antiarütmikumid, mis blokeerivad kiireid naatriumikanaleid, aeglustavad toimimispotentsiaali 0. Faasi ja aeglustavad impulsi juhtivuse kiirust. Tänu kaaliumikanalite blokeerimisele pikeneb toimepotentsiaal ja refraktiivsus. Need elektrofüsioloogilised toimed ilmnevad nii eesnäärme- kui ka vatsakeste kudedes, seega on klassi IA antiarütmikumid potentsiaalne efekt atriaalse ja ventrikulaarse tahhüarütmia korral. Antiarütmilised ravimid suudavad tõrjuda siinuse sõlme automaatsust, mis sageli avaldub selle patoloogias.

IB klassi arütmiavastased ravimid mõjutavad suhteliselt väikseid kiireid naatriumikanaleid tavalisel südame löögisagedusel ja seega käitumise kiirusel. Nende peamine mõju seisneb tegevuspotentsiaali kestuse vähendamises ja sellest tulenevalt tulekindlate ajavahemike lühendamises. Kuid kõrgsagedusel südame löögisageduse, samuti tausta isheemia, hüpokaleemia või atsidoosi mõned antiarütmikumid nagu lidokaiin, võib oluliselt aeglustama juhtivuse ja depolarisatsioon pulss. Atriaalses IB arütmiaravimite mõjuta veidi (va fenütoiin) ja seetõttu on kasulikud vaid raviks vatsakeste arütmia. Antiarütmikumid vähendavad siinuse sõlme automatiseerimist. Seega lidokaiini on võimeline maha suruma automatism nagu normaalne ja ebanormaalne, mis võib viia Asüstoolia manustatuna foonil libiseb vatsakese rütmi.

Narkootikumide klassi 1C puhul, mida iseloomustab kiire naatriumikanalite tugev mõju, tk. Neil on aeglane sidumise kineetika, mis määrab juhtivuse kiiruse märkimisväärse aeglustumise isegi normaalse südame löögisageduse korral. Nende ravimite mõju repolarisatsioonile on ebaoluline. Antiarütmia ravimid klassi 1C omavad võrreldavat mõju kodade ja vatsakeste kudedele ja on kasulikud atriaalsete ventrikulaarsete tahhüarütmiate korral. Antiarütmikumid vähendavad siinuse sõlme automatiseerimist. Erinevalt teistest rütmihäiretevastastest ravimitest 1C klassi propafenoon aitab kaasa refraktaarsete perioodide kergele tõusule kõikides südame kudedes. Lisaks on propafenoonil mõõdukalt väljendatud beeta-blokeeriv ja kaltsiumi blokeeriv omadus.

II klassi ravimid on beeta-adrenoblokeerijad, mille peamine antiarütmiline toime on katehhoolamiinide arütmogeense toime pärssimine.

Üldise mehhanismi antiarütmikumid III klassi toimet on pikendavad aktsioonipotentsiaali blokeerides kaaliumikanalit vahendades repolarisatsioonifaasi ja suurendades niiviisi taastumisperioodid südamekoe. Kõikidel selle ravimi klassi esindajatel on täiendavad elektrofüsioloogilised omadused, mis aitavad kaasa nende efektiivsusele ja toksilisusele. LS-d iseloomustab pöördageduslik sõltuvus, st Aeglase südamerütmi aktsioonipotentsiaali venivus kõige märgatavamalt, ja kui südame löögisagedus toime kiirem raskusest vähenenud. See toime on aga amiodarooni puhul nõrk. Erinevalt teistest arütmiaravimite III klassi, amiadoron võimelised mõõdukalt ning blokeerivad naatriumikanalid põhjustada mittekonkureerivat blokaadi beeta-adrenergiliste retseptorite, ja mõningal määral põhjustada blokaadi kaltsiumikanaleid.

Farmakodünaamilistel omadustel põhinev Bretilia tosilaat viitab perifeersele sümpatolüütikumile. Antiarütmikumid on kahefaasiline efekti, see stimuleerib norepinefriini väljund presünaptilistel närvilõpmetest, mis seletab arengut hüpertensiooni ja tahhükardiat kohe pärast selle kehtestamist. In 2. Etapp antiarütmikumidega takistab neurotransmitteri sünapsipilusse väljund, põhjustades perifeerse adrenergilise blokaadi ja keemilised sympathectomy süda. Meetme kolmas faas on katehhoolamiinide re-imendumise blokeerimine. Sel põhjusel kasutati seda varem kui antihüpertensiivset ravimit, kuid tolerants on kiiresti arenenud ja praegu ei kasutata hüpertooniat raviks. Bretülium tosülaat alandab lävel virvendus (defibrillatsioonelektroodiga vähendab vajadust tühjakslaadimine) ja takistab kordumise virvenduse (VF) ja vatsakeste tahhükardia (VT) patsientidel raske südamehaigus.

Sotalool on nii omaduste suitsetamine kardioselektiivne beetablokaatorid ja antiarütmikumid III klassi, nagu pikendab südame aktsioonipotentsiaali kodades ja vatsakestes. Sotalool põhjustab Q-T intervalli annusest sõltuvat suurenemist.

Nibentan põhjustab toime potentsiaali kestuse pikenemist 2 ... 3 korda rohkem kui sotaloolil. Sellisel juhul ei avalda see olulist mõju papillaarsete lihaste kokkutõmbamise jõule. Nibentan vähendab ventrikulaarse ekstsüstooli esinemissagedust, suurendab VF arengu künnist. Sellega seoses on see 5-10 korda suurem kui sotaloolil. Antiarütmikumid ei mõjuta siinusõlme automaatsust, kodade, AV ja intraventrikulaarset juhtivust. Tal on vereringe või kodade virvendusarütmiaga patsientidel tugev anarütmiline toime. Selle efektiivsus püsiva flatteri või kodade virvälbeerumisega patsientidel on vastavalt 90 ja 83%. Vähem väljenduv mõju, mida see on kuseelundite ekstrasüstoolia leevendamisel.

Ibutilid on uus ainulaadne III klassi ravim. See laiendab tegevuspotentsiaali peamiselt sissetulevate naatriumivoogude blokeerimisega, mitte väljuvate kaaliumisisaldustega. Nagu sotalool, põhjustab ibutiliid Q-T intervalli doosist sõltuvat pikenemist. Ibutiliid vähendab mõõdukalt siinuse rütmi sagedust ja aeglustab AV juhtivust.

VI klassi AAS on verapamiil ja diltiaseem. Need arütmiavastased ravimid inhibeerivad aeglaseid kaltsiumikanaleid, mis vastutavad kahe peamise struktuuri depolariseerumise eest: CA ja AB sõlmed. Verapamiil ja diltiaseem pärsivad automaatsust, aeglustavad juhtivust ja suurendavad refraktoorsust CA ja AV-sõlmedes. Reeglina on kaltsiumikanali blokaatorite mõju aniaravimite ja ventrikode müokardile minimaalne või puudub. Kuid aeglased kaltsiumikanalid on kaasatud nii varajase kui ka hilja jälje depolarisatsioonide väljatöötamisse. VI klassi antiarütmikumid võivad pärssida depolariseerumist ja arütmiat, mida nad põhjustavad. Harvadel juhtudel kasutatakse verapamiili ja diltiaseemi ventrikulaarsete arütmiate raviks.

Mehhanism Antiarrütmiliste adenosiini - PM, ei sisaldu klassifitseerimisega Vaughan Williamsi, seostatakse suurenenud naatriumi juhtivus ja cAMP pärssimise indutseeritud Ca2 + sisenemist rakku. Sellest tulenevalt areneb väljakujunenud kaltsiumist sõltuvate toimepotentsiaalide hüperpolarisatsioon ja supressioon. Ühe adenosiini manustamise korral põhjustab otseselt AV-sõlme juhtivuse inhibeerimine ja suurendab selle valgustundlikkust, avaldades vähest mõju CA-sõlmele.

Arrütmogeenne toime. Antiarütmikumid võivad lisaks arütmiavastastele ravimitele põhjustada arütmogeenset toimet, st võivad endaga kaasa tuua arütmiad. AASi varandus on otseselt seotud nende põhiliste toimemehhanismidega, nimelt tulekindlate perioodide kiiruse ja kestuse muutumisega. Seega võib reentry loopi erinevate osade juhtivuse või refraktiivsuse kiiruse muutus kõrvaldada kriitilised suhted, millega tekib vastastikuseid arütmiaid. Sageli esineb vastastikuste arütmiate süvenemist klassi 1C, tk. Antiarütmikumid. Need aeglustavad treeningu kiirust. Mõnevõrra väiksemas ulatuses on seda omadust väljendatud IA klassi ravimites, veelgi vähem IB ja III klassi klassides. Seda tüüpi arütmia on südamehaigusega patsientidel sagedasem.

"Pirouette" tüüpi tahhüarütmia on teine AAS-i arütmogeenne toime. Selline arütmia ilmneb polümorfse VT poolt, mis on tingitud Q-T intervalli pikenemisest või muudest repolarisatsiooni anomaalidest. Nende arütmiate põhjus on varase jäljendi depolariseerimise areng, mis võib olla AASi klasside IA ja III kasutamise tagajärg. Digoksiini toksilised annused võivad põhjustada ka polümorfset VT-d, kuid hilinenud jälje depolariseerumise tõttu. Seda tüüpi arütmiate manifestatsiooniks ei ole südamehaiguste esinemine vajalik. Nad arenevad, kui ükskõik milline tegur, näiteks antiarütmikumid, pikendab tegevuspotentsiaali. Tahhükardia, nagu "pirouette", esineb sageli esimesel 3-4 ravipäeval, mis nõuab EKG jälgimist.

Hemodünaamilised toimed. Enamik AAS-i mõjutavad hemodünaamilisi parameetreid, mis sõltuvalt nende raskusastmest piiravad nende kasutamise võimalusi, toimides kõrvaltoimetena. Lidokaiin mõjutab vererõhku ja müokardi kontraktiilsust kõige vähem. Lidokaiini 1 mg / kg annuse manustamisel kaasneb ainult lühiajaline (1.-3. Minutiga) vähenemine UOS ja MOS-is, LV-d 15, 19 ja 21% algtaseme tasemel. Mõnda südame löögisageduse langust (5 ± 2) täheldatakse ainult 3-ndal minutil. Juba 5. Minutil ei erine ülaltoodud näitajad esialgsetest näitajatest.

Tõenäoline antihüpertensiivne toime avaldub IA klassi antiarütmikumidena, eriti intravenoosse sissejuhatusega ja brethilia tosylaatega, vähemal määral teiste ravimiklasside ravimitega. Adenosiin laiendab pärgarteri ja perifeerseid artereid, põhjustades vererõhu langust, kuid need mõjud on lühiajalised.

Disopüramiid on kõige märgatavam negatiivne inotroopne toime, mille tõttu ei soovitata südamepuudulikkusega patsientidel. Prokainamide mõju südamelihase kontraktiilsusele on märgatavalt nõrgem. Propafenoonil on mõõdukas toime. Amiodaroon põhjustab perifeersete veresoonte laienemist, mis on tõenäoliselt tingitud a-adrenoblokeerimisest ja kaltsiumikanali blokaadist. Sisse- / sissejuhatuses (5-10 mg / kg) amiodaroon põhjustab vähendamist kontraktiilsuse, väljendatakse vähendades vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni väärtused esimese tuletise Rõhutõusu määra aordis (DP / dUDK), keskmise rõhuga aordis, KDDLZH, NSO ja CB .

Farmakokineetika

Prokaiinamiid imendub kergesti maos selle toime avaldub tunni aja jooksul. Kui hakkad tegutsema peaaegu kohe / LAN. Terapeutiline ravimi tase plasmas on tüüpiliselt 4-10 mikrogrammi / ml. Vähem kui 20% ravimist seondub plasmavalkudega. T1 / 2 ulatub see 3 tundi. Metaboliseerumisele narkootikumide maksas teostatakse atsetülatsiooniks. Peamine metaboliit N-atsetüülprokaiinamiidi on arütmia eest (pikendada repolarisatsioonifaasi) on toksiline toime ja eritub neerude kaudu. T1 / 2 N-atsetüülprokaiinamiidi on 6-8 tundi. Patsientidel, kellel on maksa-, neeru- või vähenemine verevarustus neid organeid (nt südamepuudulikkus) isoleeritakse proc inamida ja selle metaboliidi eritub aeglustab oluliselt, mis nõuab selle annust vähendada kasutatud PM . Intoxication tekib juhul ravimi plasmakontsentratsiooni rohkem kui 12 mikrogrammi / ml.

Antiarrhythmic lidokaiini toime määrab suures selle kontsentratsioonist isheemilise müokardi arvestades sisaldus venoosse või arteriaalse vere ja tervetel müokardi piirkondades ei ole oluline. Vähendades lidokaiini kontsentratsiooni plasmas pärast in / sissejuhatuses, samuti kasutuselevõtuga paljude teiste ravimitega, tal on kahefaasiline struktuuris. Kohe pärast sisse / õhtupoolikul on peamiselt vereplasma ja seejärel üle kangast. Ajavahemikku, mille jooksul liikumist ravimid koes nimetatakse ümberjaotamise faasi kestus seda lidokaiini on 30 min. Lõppedes Selle perioodi aeglane vähendamine sisu narkootikume nimega faaside tasakaalustamiseks või eemaldamisega, mille puhul ravimi tasemed vereplasmas ja kudedes on tasakaalus. Seega toimed oleks optimaalne, kui selle sisu rakkudes müokardi olla lähemal selle kontsentratsioon plasmas. Seega pärast manustamist annustes lidokaiini arütmiavastast selle eesmärgi saavutamiseks on algperioodiga faasijaotusega peatub sisu langeb alla minimaalse efektiivse. Seepärast, et saavutada mõju, mis kestis ja ajal tasakaalustusfaasi tuleb süstida kõrge algannus või korduv manustamine toota väikestes kogustes PM. T1 / 2 oli 100 min lidokaiini. Umbes 70% ravimit seondub plasmavalkudega, 70- 90% süstitud lidokaiini metaboliseeritakse maksas toota monoetüülfosfaat glütsiini ksülidiidi ja glütsiini-ksülidiidi millel arütmiavastast toimet. Ligikaudu 10% lidokaiini eritub uriiniga muutumatul kujul. Ainevahetusproduktidele erituvad neerude kaudu. Toksilist toimet lidokaiini pärast sisse / kehas kogunemisest tingitud monoetüülfosfaat glütsiini ksülidiidi. Seetõttu häirega patsientidel maksa- või neerufunktsiooni (kroonilise neerupuudulikkusega), samuti patsientidel südamepuudulikkuse sümptomid, vanurid manustatav annus / PS peaks olema ligikaudu 1/2 omaga terved. Terapeutilise lidokaiini kontsentratsiooni plasmas vahemikke 1,5-5 mg / ml, kliiniline mürgitust tekkida, kui selle sisu plasmas kui 9 mikrogrammi / ml.

Propafenoon seondub peaaegu täielikult (85 97%) vere ja koevalgudega. Jaotuse maht on 3-4 l / kg. Ravimite metabolism toimub maksas, kus osaleb tsütokroom P450 süsteem aktiivsete lõhustamisvahendite moodustumisega: 5-hüdroksüpropafenoon, N-depropüülpropatenoon. Enamikul inimestel on selle ravimi kiire ainevahetus (oksüdeerimine). T1 / 2 neile on 2-10 tundi (keskmiselt 5,5 tundi). Ligikaudu 7% patsientidest oksüdeerub aeglaselt. T1 / 2 nendel inimestel on 10-32 tundi (keskmiselt 17,2 tundi). Seetõttu on ekvivalentsete annuste kasutuselevõtuga plasmakontsentratsioon nendes suurem kui ülejäänud. 15-35% metaboliitidest eritub neerude kaudu, enamik ravimeid eritatakse sapiga, glükuroniidide ja sulfaatide kujul.

Amiodarooni farmakokineetika eripära on pikk T1 / 2, mis on vahemikus 14 kuni 107 päeva. Tõhus kontsentratsioon plasmas on ligikaudu 1-2 μg / ml, samas kui kontsentratsioon südames on ligikaudu 30 korda suurem. Suur jaotusruumala (1,3-70 l / kg) näitab, et veres on väike kogus ravimit, mis vajab manustamist lagunemisannuse manustamiseks. Amido-Daroni kõrge lahustuvuse tõttu rasvades toimub selle akumuleerumine rasvkoes ja muudes kehas leiduvates kudedes. Verepreparaatide efektiivse terapeutilise kontsentratsiooni saavutamine aeglaselt isegi intravenoosse sisestamisega (5 mg / kg 30 minutiga) piirab selle efektiivset kasutamist operatsiooni ajal. Isegi suurte laadimisannuste korral kulub amiodarooni koepankade küllastamiseks 15-30 päeva. Kui ilmnevad kõrvaltoimed, jäävad need kaua aega pärast ravimi tühistamist. Amiodaroon metaboliseerub peaaegu täielikult maksas ja eritub organismist sapi ja soolestiku kaudu.

Brethilia tosülaati manustatakse ainult IV-st, kuna see imendub soolestikus halvasti. Antiarütmikumid ravivad aktiivselt kudesid. Mõne tunni jooksul pärast manustamist võib brütiotsülaadi kontsentratsioon müokardis olla 10 korda kõrgem seerumi tasemest. Maksimaalne kontsentratsioon veres on saavutatav pärast 1 tund ja maksimaalne toime 6-9 tunni pärast. Ravim eritub neerude kaudu 80% muutumatul kujul. T1 / 2 on 9 tundi. Brethil tosülaadi toime kestus pärast ühekordset manustamist on 6 kuni 24 tundi.

T1 / 2 nibentana pärast i / v süsti oli 4 tundi, selle kliirensi võrdub 4,6 ml / min ja ringlusaja body -. 5.7 tundi patsiendid supraventrikulaarne tahhükardia T1 / 2 veresoon narkootikume manustatuna annuses 0,25 mg / kg, umbes 2 tundi, kliirensit on 0,9 l / min ja jaotusruumala on 125 l / kg. Nibentan metaboliseeritakse maksas tekkega kahe metaboliidid, millest üks on märkimisväärne arütmiavastast toimet sarnane nibentana. Drug eritub sapi kaudu sooled.

Ibutiliidi tarbimise vähese imendumise tõttu kasutatakse eranditult in / in. Umbes 40% ravimitest vereplasmas seondub plasmavalkudega. Väike kogus jaotust (11 l / kg) näitab selle esmast säilimist veresoontes. T1 / 2 on umbes 6 tundi (2 kuni 12 tundi). Ravimite plasmakliirens on ligikaudu maksa verevarustuse määr (umbes 29 ml / min / kg kehamassi kohta). Uimastite metabolism toimub peamiselt maksas oomega oksüdatsiooni teel, millele järgneb ibuliidi heptiiliga seotud kõrvalahela beeta-oksüdatsioon. 8 metaboliidist on ainult ibutiliidi oomega-hüdroksüülmetaboliidil antiarütmiline toime. 82% ravimite metaboolsetest saadustest on peamiselt neerud (7% muutumatuna) ja umbes 19% väljaheitega.

Adenosiini / järel kinnipüütud punaliblede ja vaskulaarse endoteeli rakud, kus see metaboliseerub kiiresti toimel adeno- zindezaminazy moodustamaks elektro-füsioloogiliselt inaktiivsed metaboliidid inosiinile ja adenosiini. Kuna ravimite metabolismi ei seostata maksas, esinemine maksapuudulikkus ei mõjuta T1 / 2 adenosiini, mis on ligikaudu 10 sekundit. Adenosiini eritub neerude kaudu inaktiivsete ühendeid.

Antiarütmikumeede klassifikatsioon

• I klass - naatriumkanalite blokaatorid:
  • 1a (kinidiin, prokaiinamiid, disopüramiid, primaalne butartraat);
  • 1c (lidokaiin, boekemaiin, meksiletiin, fenütoiin);
  • (1s, propafenoon etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• II klass - beeta-adrenoretseptori blokaatorid (propranolool, esmolool jne);
• III klass - kaaliumikanali blokaatorid (amiodaroon, bretiil tosülaat, sotalool, ibutiliid, nibentaan);
• IV klass - kaltsiumikanali blokaatorid (verapamiil, diltiaseem).

Antiarütmikumidena kasutatakse praktikas muid ravimeid, mida ei saa klassifitseerida Vaughan Williamsi klassifitseerimisgruppidesse nende elektrofüsioloogiliste omaduste tõttu. Nende hulka kuuluvad südameglükosiidid, magneesium- ja kaaliumisoolad, adenosiin ja mõned teised.

[20], [21], [22], [23], [24]

Vastunäidustused

Üldised vastunäidustused praktiliselt kõiki antiarütmikumid on juuresolekul erineval määral AV blokaad, bradükardia, pikenemine Q-T intervalliga 440 millisekundit, hüpokaleemiat hüpomagneseemia, südamepuudulikkuse ja kardiogeenne šokk.

Ravimite kasutamine on vastunäidustatud, kuna neil on suurem tundlikkus. Bronhiaalastmia ja COPDga ei tohi ette kirjutada prokaiinamiidi, propafenooni, amiodarooni ja adenosiini.

Prokaanamiid on vastunäidustatud maksa- ja neerufunktsiooni häirega patsientidel, süsteemse erütematoosse luupuse, graanuse müasteeniaga. Lidokaiin ei ole näidustatud, kui anamneesiga patsiendil esineb epileptiformiline krambihoog. Propafenooni ei tohi kasutada patsientidel, kellel esineb myastenia gravis, olulised elektrolüütide tasemed, samuti maksa- ja neerufunktsiooni häired.

Bretoilia tosülaat on vastunäidustatud patsientidel, kellel on fikseeritud CB, pulmonaalne hüpertensioon, aordiklaaside stenoosiga patsientidel, ägeda tserebrovaskulaarse õnnetuse või raske neerupuudulikkusega patsientidel.

[18], [19]

Tolerants ja kõrvaltoimed

Lidokaiiniga on täheldatud kõige vähem kõrvaltoimeid. Terapeutiliste annuste kasutamisel on antiarütmikumid tavaliselt patsientidel hästi talutavad. Lidokaiini mürgistusest (letargia ja desorientatsioon, millele järgnes arengu rasketel juhtudel, lihastõmblused, kuulmishallutsinatsioonid ja krambid) praktiliselt ei esine praktikas cardioanesthesiology täheldatud põhiliselt kasutamisel lidokaiini kohalik tuimestus eesmärkidel. Adenosiini kõrvaltoimed on selle toime lühikese kestuse tõttu tähtsusetud. Tõsised kõrvaltoimed on väga haruldased.

Enamik antiarütmiliste ravimite kõrvaltoimeid on seotud nende põhiliste elektrofüsioloogiliste toimetega. AV-juhtivuse pikenemise tõttu võivad paljud arütmiavastased ravimid põhjustada bradükardiat. Selle suurenemise tõenäosus suureneb koos suurenenud annustega. Seega võib adenosiin põhjustada suurt annust suurendava bradükardia tekkimist, mis kulgeb kiiresti pärast ravimi infusiooni peatamist või atropiini manustamist. Bradükardia tekib nibentaani määramisel harva. Lidokaiin ja bretiilium tosülaat ei põhjusta bradükardiat, kuna nad ei pikenda AV juhtivust.

Paljud antiarütmikumid suuremal või vähemal määral, mida iseloomustab see arütmogeensete toime, mis võib avalduda arengut ohtlike vatsakeste arütmia nagu vatsakeste tahhükardia tüüp "Piruetti". See arütmia tekib tihtipeale selliste vahendite määramisel, mis pikendavad intervalli Q-T: LS klassid IA ja III. Kuigi amiodaroon ja teised III klassi ravimid põhjustavad kaaliumikanalite blokeerimist ja järelikult pikendab Q-T intervalli, manustatakse selle intravenoosse manustamise korral harva VT-d. Seetõttu ei näita Q-T väike pikenemine selle manustamist peatada. Lidokaiini, nagu teisedki antiarütmikumidega mis põhjustavad naatriumikanalite blokeerimisega, aeglane vatsakese ergastus, mistõttu patsientidel AV blokaad, sõltuvad ainult idioventrikulaarne rütm Asüstoolia võib tekkida, kui lehe lidokaiini. Seda olukorda võib täheldada lidokaiini ennetava kasutamise korral pärast klambri eemaldamist aordist, et saavutada sinusümptomite taastumine pärast üht defibrillatsiooni. Propafenoone avaldab dementsuse mõju siinuse sõlmele ja võib põhjustada siinuse sõlme nõrkust ja kiire manustamist, südame seiskumist. Harvadel juhtudel on AV-dissotsiatsioon võimalik. Adenosiini kasutamine suurtes annustes võib põhjustada siinuse sõlme aktiivsust ja ventriküüside automaatsust, mis võib kaasa tuua südame tsüklite mööduva kadumise.

Kõik antiarütmilised ravimid on enam-vähem võimelised vererõhu taset alandama. Suurim määral väljendub see efekt tosülaadi brethil'is, mis oma toimemehhanismis on sümpatolüütiline aine. Brethilia tosülaat akumuleerub perifeersetes adrenergilistes närvilõpmetes. Algselt domineerib norepinefriini vabanemise tõttu sümpatomimeetiline toime. Hiljem blokeerib brethilia tosülaat noradrenaliini vabanemist, mis on seotud neuroni adrenergilise blokaadiga. See võib ilmneda väljendunud hüpotensiooni kujunemisega.

I klassi antiarütmikumid ja amiodaroon võivad südamepuudulikkust süvendada või isegi põhjustada seda, eriti nende vähenenud kontraktiivsuse vähenemise taustal, kuna nende ravimite negatiivne inotroopne toime on. Lidokaiinis täheldatakse märgatavat negatiivset inotroopset toimet ainult kõrge vereplasma sisalduvate ravimite kontsentratsiooniga.

Klass IA antiarütmikumid võib põhjustada mitmeid kõrvaltoimeid põhjustanud antikolinergilised efekti, mis näivad suukuivus, akommodatsiooni häired, raskused urineerimisel, eriti eakatel patsientidel eesnäärme hüpertroofia. Prokaniamiidi manustamisel on antikolinergiline toime vähem väljendunud.

Propafenoon, amiodaroon ja adenosiin võivad põhjustada bronhospasmi. Kuid see mehhanism põhineb erinevatel mehhanismidel. Propafenooni ja amiodarooni bronhospastilise toime põhjuseks on nende võime blokeerida bronhide beeta-adrenergilisi retseptoreid. Adenosiin võib (harva harva) põhjustada bronhospasmi arengut peamiselt bronhiaalastma põdevatel inimestel. Nendel patsientidel, kellel on adenosiiniretseptorite A2b alatüüp, tekib adenosiini koostoime, mis põhjustab histamiini vabanemist, mis seejärel põhjustab bronhide spasmi Hl retseptorite stimuleerimise kaudu.

Teistest kõrvaltoimeid adenosiini - võime vähendada pulmonaalse vaskulaarse resistentsuse, suurendada intrapulmonaarseks sorteerimis- küllastus, ja vähendada arteriaalse vere hapnikuga (SaO2) tulemusena summutamise Hüpoksilise vasokonstirktsiooniga nagu NG NNP ja kuigi palju vähemal määral. Adenosiin võib põhjustada neerude vasokonstriktsiooni, millega kaasneb vähenemine Neerude verevarustuse glomerulaarfiltratsiooni ja uriinierituse.

Propafenooni ja prokaiinamiidi kasutamine võib olla seotud allergilise reaktsiooni tekkimisega.

Lidokaiini, millel on omadused mis lokaalanesteetikumide võib põhjustada kõrvaltoimeid (KNS krambid, minestus, hingamisseiskuseni) ainult siis, kui manustatakse toksiliste annuste kasutamisel.

Koostoimimine

Antiarütmikumid sisaldavad suhteliselt palju ravimite koostoimeid, nii farmakodünaamilisi kui ka farmakokineetilisi.

Prokaanamiid võimendab antiarütmikumeid, antikolinergilisi ja tsütostaatilisi aineid, samuti lihasrelaksanteid. LS vähendab antisüstiinsete ravimite aktiivsust. Proakaniamiidi koostoimeid varfariini ja digoksiiniga ei täheldatud.

Lidokaiini kasutamisel beeta-adrenoblokeerijatega suureneb hüpotensiooni ja bradükardia tekke tõenäosus. Propranolool ja tsimetidiin suurendavad lidokaiini kontsentratsiooni plasmas, viies selle sidumiseni proteiinidega ja aeglustavad selle inaktivatsiooni maksas. Lidokaiin võimendab intravenoossete anesteetikumide, hüpnootiliste ja rahustavate ravimite ning lihaste lõõgastajate mõju.

Tsimetidiin inhibeerib P450 süsteemi ja võib aeglustada propafenooni metabolismi. Propafenoon põhjustab digoksiini ja varfariini kontsentratsiooni suurenemist ja suurendab nende toimet, mida tuleb pikaajaliste glükosiididega patsientidel meeles pidada. Propafenoon vähendab metoprolooli ja propranolooli eritumist, nii et nende propafenooni annust tuleb vähendada. Koosmanustamine kohalike anesteetikumidega suurendab kesknärvisüsteemi kahjustuse tõenäosust.

Amiodarooni kasutamine digoksiini samaaegsel kasutamisel patsientidel soodustab viimaste sidumist proteiinidega ja suurendab selle plasmakontsentratsiooni. Amiodaroon väldib varfariini, teofülliini, kinidiini, prokaiinamiidi saavate patsientide kliirensit. Selle tulemusena suureneb nende ravimite toime. Amiodarooni ja beetablokaatorite samaaegne kasutamine suurendab hüpotensiooni ja bradükardia riski.

Brethil tosülaadi kasutamine koos teiste antiarütmikumidega mõnikord vähendab selle efektiivsust. Bretilia tosülaat suurendab südameglükosiidide toksilisust, suurendab intravenoossete katehhoolamiinide (norepinefriini, dobutamiini) pressimisjõudu. Bretilia tosülaat võib potentseerida samaaegselt kasutatavate vasodilataatorite hüpotensiivset toimet.

Dipüridamool suurendab adenosiini toimet, blokeerib rakkude hõivamist ja aeglustab ainevahetust. Adenosiini toimet suurendab ka karbamasepiin. Vastupidi, metüülksantiinid (kofeiin, eupülliin) on antagonistid ja nõrgestavad selle toimet.

Hoiatused

Kõik antiarütmikumid tuleb manustada EKG pideva jälgimise ja vererõhu otsese registreerimise kaudu, mis võimaldab õigeaegselt jälgida võimalikke kõrvaltoimeid või ravimite üleannustamist.

Selleks, et parandada võimalikku hüpotensiooni kätel, peab anesteesia ajal alati olema vasopressor. Ibutiliidi infusiooni lõppedes tuleb EKG-d jälgida vähemalt 4 tunni jooksul, kuni normaalse Q-T intervalli taastamine on lõppenud. AASi arütmogeenset toimet tekitava sündroomiga patsientidel, kellel manustatakse intravenoosset kaalium- ja magneesiumi preparaate; teostada kardioversiooni või defibrillatsiooni, rütmi aeglustamisega nimetatakse atropiini ja beeta-adrenostimulatoorset toimet.

Vaatamata asjaolule, et lidokaiini raviannusega ei põhjusta olulist vähenemist kontraktiilsuse tuleb manustada ettevaatusega patsientidele juuresolekul hüpovoleemia (oht raske hüpotensiooni) ja raskekujulise südamepuudulikkuse vähenes kontraktiilsuse. Enne propafenooni kasutamist peab patsient kindlaks määrama elektrolüütide tasakaalu (eriti kaaliumi taseme veres). Kui kompleks laieneb rohkem kui 50% võrra, tuleks ravimite kasutuselevõtmine katkestada.

I tüüpi arütmiavastaseid ravimeid kasutatakse ettevaatusega maksa- ja neerukahjustusega patsientidel, kellel tekivad sageli kõrvaltoimed ja toksilised toimed.

[25], [26], [27], [28]