Eesnäärme adenoomi diagnoosimine

Eesnäärme adenoomi diagnoosimisel on järgmised eesmärgid:

• haiguse diagnoosimine, selle staadiumi ja sellega seotud tüsistuste kindlaksmääramine;
• eesnäärme adenoomi diferentsiaaldiagnostika teiste eesnäärmehaiguste ja urineerimishäiretega;
• optimaalse ravimeetodi valik.

Üks eesnäärme adenoomi diagnostika etapi pakilisi ülesandeid on rakenduslike uurimismeetodite standardiseerimine ja optimaalse diagnostilise algoritmi väljatöötamine. Rahvusvahelise eesnäärme hüperplaasia lepituskomitee 4. kohtumise (Pariis, 1997) soovituste kohaselt on määratletud patsiendi seisundi esmaseks hindamiseks kohustuslikud uurimismeetodid, soovitatavad ja valikulised uurimismeetodid. Eraldi on esile tõstetud diagnostilised meetodid, mida esmaseks läbivaatuseks ei soovitata.

Esimene hõlmab anamneesi kogumist, patsientide kaebuste kvantitatiivset uurimist IPSS eesnäärmehaiguse sümptomite hindamissüsteemi ja elukvaliteedi (QOL) skaala abil, urineerimispäeviku täitmist (urineerimise sageduse ja mahu registreerimine), füüsilist läbivaatust, eesnäärme ja seemnepõiekeste digitaalset rektaalset uuringut, üldist uriinianalüüsi, neerufunktsiooni hindamist (seerumi kreatiniini taseme määramine) ja seerumi PSA analüüsi.

Soovitatavate meetodite hulka kuuluvad jääkuriini määramine ultraheli ja ultraheli abil. Valikuliste meetodite hulka kuuluvad patsiendi põhjalik uuring rõhu-voolu testi ja visualiseerimismeetodite abil: transabdominaalne ja TRUS, ekskretoorne urograafia, ureetrotsüstoskoopia. Retrograadne uretrograafia, kusiti profilomeetria, urineerimistsüstouretrograafia ja kusiti sulgurlihase EMG ei ole esmaseks uuringuks soovitatavad.

Teisel visiidil, pärast laboratoorsete näitajate hindamist, tehakse eesnäärme digitaalne rektaalne uuring, neerude, põie ja eesnäärme transabdominaalne ehhograafia ning eesnäärme ja seemnepõiekeste TRUS. Pärast ultraheliuuringut määratakse jääkuriini hulk ultrahelimeetodil. Samuti tehakse eesnäärme sekreedi analüüs kaasuva kroonilise prostatiidi raskusastme kindlakstegemiseks ja hindamiseks.

"Eesnäärme adenoomi" diagnoosi ja urodünaamiliste häirete olemuse selgitamiseks tehakse vastavalt näidustustele järgmist: kompleksne UDI (tsüstomanomeetria, "rõhu-voolu" uuring, EMG, kusiti rõhuprofiil), ekskretoorne urograafia, ureetrotsüstograafia, renograafia või dünaamiline nefrostsintigraafia, eesnäärme biopsia jne.

Kliinilisest seisukohast on ülioluline jagada sümptomeid obstruktiivseteks ja ärritavateks. See võimaldab esimesel etapil eeldatavalt hinnata obstruktsiooni mehaaniliste ja dünaamiliste komponentide osalemise astet ning planeerida patsiendi edasist uurimisprogrammi, sealhulgas eesnäärme adenoomi diferentsiaaldiagnoosiks teiste sarnaste urineerimishäiretega kaasnevate haigustega.

Piisava anamneesi kogumiseks tuleks pöörata erilist tähelepanu haiguse kestusele, kuseteede seisundile, varasemale kirurgilisele ravile ja manipulatsioonidele, välja selgitada, millist ravi eesnäärme adenoomi puhul tehti ja tehakse. Selgitatakse kaasuvate haiguste olemust. Sel juhul pööratakse erilist tähelepanu haigustele, mis võivad põhjustada urineerimishäireid (sclerosis multiplex, parkinsonism, insult, seljaaju haigused, selgroo haigused ja vigastused, diabeet, alkoholism jne). Lisaks hinnatakse patsiendi üldist tervist ja võimaliku kirurgilise sekkumise valmisoleku astet.

Eesnäärme adenoomi sümptomeid tuleks kvantitatiivselt hinnata, kasutades eesnäärmehaiguste sümptomite rahvusvahelist täielikku hindamise süsteemi IPSS ja elukvaliteeti QOL. Koguskoor dokumenteeritakse järgmiselt: S - 0-35; QOL - 6. Sellisel juhul hinnatakse sümptomite raskusastet IPSS-i 0-7 korral ebaoluliseks, 8-19 mõõdukaks ja 20-35 raskeks. Eesnäärme adenoomiga patsiendi üldise läbivaatuse käigus tuleb pöörata erilist tähelepanu suprapubilise piirkonna uurimisele ja palpeerimisele, et välistada põie ülevoolu, hinnata pärasoole sulgurlihase toonust, bulbokavernoosset refleksi, hinnata alajäsemete naha motoorset funktsiooni ja tundlikkust, et tuvastada kaasnevate neurogeensete häirete tunnuseid.

Vaatamata tehniliste diagnostikavahendite olulisele rollile on eesnäärme palpatsioon väga oluline, kuna selle tulemuste hindamine hõlmab arsti isiklikku kogemust. Digitaalne rektaalne uuring võimaldab määrata eesnäärme suurust, konsistentsi ja konfiguratsiooni, selle valulikkust (kroonilise prostatiidi korral), seemnepõiekeste muutusi ning tuvastada palpeerimisel õigeaegselt eesnäärmevähi tunnuseid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Eesnäärme adenoomi laboratoorne diagnostika

Eesnäärme adenoomi laboratoorne diagnostika piirdub põletikuliste tüsistuste, neeru- ja maksapuudulikkuse tunnuste ning vere hüübimise muutuste tuvastamisega. Tüsistusteta eesnäärme adenoomi kliinilised vere- ja uriinianalüüsid peaksid olema normaalsed. Põletikuliste tüsistuste korral võib esineda leukotsüütide reaktsioon ja ESR-i suurenemine.

Kroonilise neerupuudulikkuse korral võib hemoglobiini tase ja punaste vereliblede arv väheneda. Leukotsütuuria viitab põletikuliste tüsistuste lisandumisele ja hematuuria võib olla põiekaela veenilaiendite, põiekivide ja kroonilise tsüstiidi tagajärg. Kõikide mikrohematuuria juhtude selgitamiseks tuleb võtta asjakohaseid diagnostilisi meetmeid. Enne operatsiooni tuleb kõigil juhtudel teha uriini bakterioloogiline uuring, et määrata mikrofloora tundlikkust antibiootikumide ja keemiaravi ravimite suhtes.

Neerufunktsiooni häirele viitab kreatiniini ja uurea taseme tõus vereseerumis. Varasem märk on neerude kontsentreerumisvõime langus, mida näitab uriini erikaalu vähenemine.

Maksafunktsiooni häire võib kaasneda kroonilise neerupuudulikkusega või olla kaasuvate haiguste tagajärg, mida saab kindlaks teha üldise, otsese ja kaudse bilirubiini, aminotransferaasi aktiivsuse, protrombiinkoliinesteraasi, vere valgusisalduse ja valgufraktsioonide määramisega. Düsproteineemia on eesnäärme adenoomiga patsientidel esineva aeglase kroonilise püelonefriidi oluline diagnostiline tunnus, mis näitab maksa valgusünteesi häiret. Uuringud näitavad, et eesnäärme adenoomiga patsientidel on püelonefriidi latentses faasis kalduvus vere üldvalgusisalduse vähenemisele, samas kui aktiivse põletiku faasis on täheldatud hüperproteineemiat, mis suureneb kroonilise neerupuudulikkuse arenedes.

Vere hüübimise uuring enne operatsiooni on väga oluline. Neerufunktsiooni häire eesnäärme adenoomiga patsientidel kroonilise püelonefriidi tekke ajal kaasneb hemokoagulatsioonisüsteemi nihetega, mis avaldub nii vere hüübimisvõime vähenemisena kui ka hüperkoagulatsiooni tunnustena ning on aluseks võimalikele trombemboolsetele ja hemorraagilistele tüsistustele.

PSA taseme määramine koos eesnäärme palpatsiooni ja transrektaalse ehhograafiaga on praegu parim viis eesnäärme adenoomiga kaasneva vähi avastamiseks ja patsientide rühma valimiseks biopsiaks. Pikaajalise ravimteraapia ja alternatiivsete termiliste meetodite laialdane kasutamine eesnäärme adenoomi ravis muudab selle uuringu asjakohasemaks.

PSA väärtusi võivad mõjutada sellised tegurid nagu ejakulatsioon päev enne testi, krooniline prostatiit, instrumentaalsed manipulatsioonid eesnäärme kusiti piirkonnas, isheemia või eesnäärme infarkt. Digitaalse rektaalse uuringu mõju uuritakse praegu.

Meetodi diagnostiline väärtus suureneb märkimisväärselt, kui määratakse vaba PSA fraktsiooni kontsentratsioon ja selle suhe kogu PSA-sse vereseerumis. On teada, et eesnäärmespetsiifilist antigeeni võivad esindada vabad vormid (PSA 10–40%) ja vormid, mis on seotud α1-antikümotrüpsiiniga (PSA-ACT -60–90%), α2-makroglobuliiniga (<0,1%), proteaasi inhibiitoriga (<1,0%) ja inter-α-trüpsiini inhibiitoriga (<0,1%). On kindlaks tehtud, et eesnäärmevähi korral on PSA sisaldus madalam kui eesnäärme adenoomi korral. Suhe (PSA/PSA alla 15%) näitab latentse eesnäärmevähi võimalikku esinemist. Selle näitajaga patsiendid vajavad biopsiat.

Eesnäärme adenoomi instrumentaalne diagnostika

Eesnäärme adenoomi biopsia peamised näidustused on kliinilised andmed, mis viitavad selle haiguse ja eesnäärmevähi kombinatsiooni võimalusele. Eesnäärmevähi kahtlaste palpatsioonitunnuste olemasolu või PSA taseme tõus üle 10 µg/ml (PSA väärtusega >0,15) muudab eesnäärme biopsia vajalikuks. Eesnäärme adenoomiga patsientide biopsia näidustuste loetelu saab laiendada. Kasvav huvi ravimteraapia vastu ja konservatiivsete ravimeetodite suurenev roll tingib vajaduse aktiivsemate meetmete järele, mille eesmärk on latentse vähi tuvastamine, eriti kuna 20–40% eesnäärme pahaloomulistest kasvajatest varases staadiumis ei kaasne PSA taseme tõusu. Lisaks võib mõnel juhul eesnäärme biopsia aidata ennustada konservatiivse ravi tulemusi.

Alumiste kuseteede endoskoopilist uuringut eesnäärme adenoomiga patsientidel peetakse valikuliseks meetodiks. Uretrotsüstoskoopia on näidustatud hematuuria, isegi anamnestilise hematuuria või röntgenülesvõttel või eesnäärme ultraheliuuringul põhineva põiekasvaja kahtluse korral. Mõnel juhul ei võimalda põie detruusori olulised muutused selle hüpertroofia, trabekulaarsuse, divertikuloosi või kivide moodustumise tõttu välistada põiekasvaja esinemist. See on endoskoopilise uuringu näidustus. Lisaks sõltub eesnäärme adenoomi mõnede alternatiivsete ravimeetodite, näiteks termoteraapia, fokuseeritud ultraheli termiline ablatsioon, raadiosageduslik transuretraalne termiline destruktsioon, interstitsiaalne laserkoagulatsioon, transuretraalne nõelaablatsioon, balloonilaiendus, stendi paigaldamine, tulemus eesnäärme anatoomilisest konfiguratsioonist, mis õigustab uretrotsüstoskoopia kasutamist nende protseduuride ettevalmistamisel. Endoskoopilise uuringu vajadus määratakse igal konkreetsel juhul kliinilise olukorra põhjal.

Dünaamilised radioisotoopmeetodid mängivad olulist rolli neerude ja ülemiste kuseteede funktsionaalse seisundi hindamisel. Dünaamiline nefrostsintigraafia ja radioisotooprenograafia võimaldavad hinnata neerude filtratsiooni- ja sekretoorseid funktsioone, uriini transporti läbi ülemiste kuseteede, teostada radioisotoop-UFM-i ja määrata jääkuriini hulka.

Röntgenuuringute meetodid olid viimasel ajal juhtivad eesnäärme adenoomiga patsientide diagnostikas ja ravitaktika määramisel. Hiljuti on aga nende meetodite rolli vaade muutunud, mis kajastub eesnäärme adenoomi rahvusvahelise konsensuskomitee soovitustes, mille kohaselt ekskretoorne urograafia liigitatakse valikuliseks meetodiks ja seda tuleks teha üksikutele patsientidele järgmiste näidustuste kohaselt:

• kuseteede infektsioonide praegune esinemine või esinemine anamneesis;
• hematuuria;
• Urolitiaasi praegune või anamneesis:
• varasemate urogenitaaltrakti operatsioonide ajalugu.

Röntgenuuring algab tavaliselt kuseteede uuringupildiga, mille abil saab paljastada neerude, kusejuhade või põie projektsioonis olevaid kive. Ekskretoorne urograafia võimaldab selgitada ülemiste kuseteede seisundit, neeruvaagna ja kusejuhade laienemise astet ning tuvastada kaasuvaid uroloogilisi haigusi. Ekskretoorse urograafia tegemine neerupuudulikkuse korral on aga ebasobiv selle madala infosisalduse tõttu.

Tsüstograafia on väärtuslik eesnäärme adenoomi diagnostiline meetod. Laskuv tsüstogramm näitab põit, mille kaelapiirkonnas on täidisdefekt künka kujul, mille on põhjustanud eesnäärme suurenemine. Samuti võivad olla nähtavad divertiiklid, kivid ja põie kasvajad. Intramuraalsete kusejuhade kokkusurumise korral hüperplastilise koe poolt ja nende juxtavesikaalsete segmentide deformatsiooni korral sub- või retrotrigonaalse kasvuga võib täheldada iseloomulikku radiograafilist sümptomit "õngekonksud". Mõnikord tehakse põie selgemate piltide saamiseks tõusev tsüsto- ja pneumotsüstograafia või kombineeritud Kneise-Schoberi tsüstograafia koos 10-15 ml RVC ja 150-200 ml hapniku samaaegse manustamisega. Nende uuringute rakendusala piirdub aga praegu põie samaaegsete kasvajate diagnoosimisega, kuna eesnäärme konfiguratsiooni, kasvusuunda ja suurust saab ultraheli abil paremini registreerida.

Eesnäärme adenoomi retrograadsed ureetrotsüstogrammid näitavad eesnäärme kusiti pikenemist, deformatsiooni ja ahenemist. Selle meetodi kõige levinum näidustus on eesnäärme adenoomi diferentsiaaldiagnostika vajadus teiste haigustega, mis avalduvad infravesikaalse obstruktsiooni sümptomitega: kusiti ahenemine ja põiekaela skleroos. Lisaks saab ureetrotsüstograafia abil mõõta eesnäärme kusiti pikkust põiekaelastest seemneköbruni, mis on mõnikord vajalik termiliste meetodite, balloonilaienduse või eesnäärme stendi paigaldamise planeerimisel.

KT täiendab ehhograafia abil saadud eesnäärme diagnostilisi andmeid ja annab ulatuslikku teavet selle topograafilis-anatoomilise seose kohta naaberorganitega. See on väga oluline eesnäärme adenoomi ja vähi eristamisel ning võimaldab saada täpset teavet pahaloomulise protsessi leviku kohta kapslist väljapoole ja piirkondlike lümfisõlmede haaratuse kohta. Eesnäärme adenoomi pilt KT-l on homogeensed massid, millel on selged ja ühtlased kontuurid. Vähi arengu käigus esinevate elundite muutuste olulisemad tunnused on näärme ähmased kontuurid, asümmeetriline suurenemine, struktuuri heterogeensus suurenenud tiheduse ja hõrenemisega piirkondadega ning piirkondlike lümfisõlmede suurenemine. Kuid see meetod ei võimalda varajases staadiumis eristada vähki eesnäärme adenoomi ja kroonilise prostatiidiga.

Hiljuti on avaldatud andmeid magnetresonantstomograafia (MRI) kasutamise kohta eesnäärmehaiguste ravis. Meetodi üheks eeliseks on elundi anatoomilise struktuuri, konfiguratsiooni ja suuruse täpsem määramine tänu kolmemõõtmelise pildi saamisele. Teine eelis on võime hinnata koe omadusi ja tuvastada eesnäärme tsonaalset anatoomiat. MRI võimaldab selgelt tuvastada eesnäärme tsentraalseid, perifeerseid ja transitoorseid tsoone, mõõta ja võrrelda nende suurusi ning määrata hüperplastilise koe mahtu. Uuringu täpsust suurendab spetsiaalsete transrektaalsete emittermähiste kasutamine. Tüüpilistes juhtudel võimaldavad MRI tulemused eeldatavalt hinnata eesnäärme morfoloogilist struktuuri ja strooma-epiteeli suhet. Näärme hüperplaasia korral on pildi tihedus lähedane rasvkoele ja strooma komponendi ülekaalu korral on iseloomulik suurem tihedus. See on oluline ravitaktika, eelkõige konservatiivse, määramisel.

Valdaval enamusel eakatest ja seniilsetest meestest (80–84%), kes kurdavad sagedase ja raskendatud urineerimise, nõrga uriinijoa ja tungiva urineerimisvajaduse üle, on eesnäärme adenoomi diagnoos kahtluseta, kui digitaalse rektaalse uuringu ja ultraheli abil avastatakse eesnäärme suurenemine. 16–20% patsientidest ei ole alumiste kuseteede düsfunktsiooni sümptomid aga seotud eesnäärme adenoomiga. Sellisel juhul viiakse läbi diferentsiaaldiagnostika teiste etioloogiatega obstruktiivsete ja mitteobstruktiivsete protsesside puhul, mida iseloomustavad sarnased kliinilised sümptomid.

Ultraheli abil saame äärmiselt olulist teavet neerude seisundi, suuruse ja parenhüümi paksuse, neeruvaagna retentsioonimuutuste olemasolu ja astme, kaasuvate uroloogiliste haiguste, samuti põie ja eesnäärme seisundi kohta.

Eesnäärme adenoomi korral avastatakse ultraheliuuringutel erineva astmega eesnäärme suurenemine, mis siledate kontuuridega ümara moodustise kujul sulgeb osaliselt põie valendiku. Sel juhul hinnatakse eesnäärme suurust ja konfiguratsiooni, sõlmede kasvu suunda, ehhostruktuuri muutusi, kivide ja kaltsifikatsioonide olemasolu. Uuringu käigus on vaja määrata põie maht urineerimisvajaduse tekkimisel, pöörata tähelepanu selle kontuuride siledusele, ultraheli abil tuvastada põie detruusori hüpertroofia ja trabekulaarsuse tunnuseid. Meetod võimaldab suure usaldusväärsusega välistada divertiikuli, kivide ja põie neoplasmade olemasolu. Kuid transabdominaalse ultraheli diagnostilised võimalused piirduvad ainult eesnäärme üldise ettekujutuse saamisega. Enamasti ei võimalda meetod tuvastada eesnäärmevähi spetsiifilisi tunnuseid, eriti varajases staadiumis. Võimalik on viga eesnäärme ja hüperplastilise koe mahu mõõtmisel.

TRUS on eesnäärme adenoomi (eesnäärme) diagnostika oluline etapp. See võimaldab detailselt hinnata eesnäärme struktuuri, täpselt mõõta selle suurust ja mahtu, eraldi arvutada hüperplaasiasõlmede mahtu, tuvastada ultraheli abil eesnäärmevähi, kroonilise prostatiidi ja eesnäärme skleroosi tunnuseid. Kaasaegsete transrektaalsete multi- või biplaanandurite kasutamine muudetava skaneerimissagedusega (5-7 MHz) võimaldab saada elundist detailse pildi nii piki- kui ka ristlõikes, mis suurendab oluliselt meetodi diagnostilisi võimalusi ja mõõtmiste täpsust.

Eesnäärme adenoomi varaseim ehhograafiline tunnus on eesnäärme suuruse suurenemine, peamiselt anteroposteriorse suuruse suurenemine kõrguse suhtes. Enamasti eristuvad hüperplastilised sõlmed kaltsifikatsioonide ahela järgi eesnäärme perifeersete osade piiril. Sõlmede ehhogeensus sõltub strooma- või näärmeelementide ülekaalust. Haiguse areng viib eesnäärme konfiguratsiooni edasise muutumiseni, mis omandab sfäärilise või munakujulise kuju. Samal ajal täheldatakse kesktsooni mahu suurenemist võrreldes perifeerse tsooniga, mida hüperplastiline eesnäärmekude surub kokku ja surub väljapoole, kusjuures perifeerset tsooni saab märkimisväärse mahuga visualiseerida õhukese hüpoehhoilise ribana elundi perifeerias, pärasoolega külgnevas piirkonnas.

Mõnel juhul omandab eesnäärme pirnikujulise kuju keskmise lobe isoleeritud suurenemise tõttu, kui külgsagarates puuduvad väljendunud hüperplastilised muutused. Sageli täheldatakse seda eesnäärme adenoomi arengu varianti patsientidel, kellel on pikaajaline krooniline prostatiit. sklerootiliste muutuste ja kaltsifikatsioonikollete esinemine eesnäärme keskosas, mida saab ehhograafia ajal märgata. Kesksagara suurenemisega kaasneva eesnäärme adenoomi juhtude tuvastamine on ülioluline, kuna infravesikaalse obstruktsiooni kiire progresseerumine sellistel patsientidel muudab konservatiivsete meetodite kasutamise vähetõenäoliseks.

Sageli avastatakse eesnäärme ultraheliuuringutel kive, kaltsifikatsioonikoldeid ja väikeseid tsüste. Kaltsifikatsioone täheldatakse 70%-l patsientidest, peamiselt kahes piirkonnas:

• parauretraalne ja keskvööndis, mida täheldatakse kõige sagedamini eesnäärme adenoomiga patsientidel, kellel on keskmise lobe suurenemine ja kroonilise prostatiidi anamnees;
• kirurgilise kapsli piirkonnas kesk- ja perifeerse tsooni piiril, mis on mõnikord peaaegu täielikult kaltsineerunud. Seda varianti täheldatakse tavaliselt märkimisväärse hüperplastilise koe mahu korral, mis viib eesnäärme perifeerse tsooni kokkusurumiseni.

Mitmete väikeste tsüstiliste moodustiste ilmumine eesnäärme suurenenud kesktsooni projektsioonis näitab hüperplaasia protsessi lõppstaadiumi, mis morfoloogiliselt vastab eesnäärme proliferatiivsete keskuste 5. tüüpi struktuurile. Sellel märgil on oluline prognostiline väärtus, eriti ravimteraapia planeerimisel.

Seega on transrektaalne ehhograafia praegu üks juhtivaid eesnäärme adenoomi diagnoosimise meetodeid, mis võimaldab hinnata eesnäärme mahtu, konfiguratsiooni ja ehhostruktuuri. Samal ajal on hüperplaasia sõlmede kasvu suunal, keskmise lobi suurenemise astmel ja elundi sisemise struktuuri omadustel olulisem kliiniline tähtsus kui lihtsalt eesnäärme mahu suurenemise konstateerimisel. Seetõttu tuleks transrektaalne ehhograafia teha igale eesnäärme adenoomiga patsiendile.

Uute ultrahelitehnoloogiate kasutuselevõtt pakub diagnostikas perspektiive: transrektaalne Doppler-duplekssonograafia eesnäärme veresoonte värvikaardistamisega, seadmed, mis võimaldavad visualiseerida elundi 3. projektsiooni ja konstrueerida kolmemõõtmelise pildi, samuti arvutipõhised ultraheli pilditöötlussüsteemid (AUDEX) eesnäärmevähi varajaseks diagnoosimiseks.

UFM on lihtsaim sõeluuringu test, mille abil saab tuvastada infravesikaalse obstruktsiooniga patsiente ja valida välja piiripealsete urineerimishäiretega patsientide rühma põhjalikuks urodünaamiliseks uuringuks. Eesnäärme adenoomist põhjustatud infravesikaalse obstruktsiooni korral väheneb uriini voolu maksimaalne ja keskmine volumeetriline kiirus, urineerimise kestus suureneb. Uroflowmeetriline kõver muutub lamedamaks ja pikemaks ning urineerimisakti olulise rikkumise korral vaevu erineb see basaaltasemest. Uroflowmeetria

Uroflowmeetrilise kõvera hindamiseks kõige sagedamini kasutatavad parameetrid on maksimaalne voolukiirus (Qmax) ja eritunud uriini maht (V). Tulemused dokumenteeritakse kui Qmax (ml/s). Uroflowmeetrilised parameetrid sõltuvad suuresti urineerimise mahust, patsiendi vanusest ja uuringu tingimustest. Sellega seoses on usaldusväärsemate andmete saamiseks soovitatav läbi viia vähemalt 2 korda UFM-i funktsionaalse põietäitumise tingimustes (150–350 ml), kui tekib loomulik urineerimisvajadus. Lisaks mõjutavad urineerimiskiirust kuseteede pinge ja selle füsioloogiline viivitus patsiendi ärevuse ja ebamugavustunde tõttu, mis on tingitud urineerimisvajadusest meditsiinipersonali juuresolekul. Kõhupressi meelevaldne pinge urineerimise hõlbustamiseks kutsub esile ebanormaalselt kõrgete Qmax-i pursete ilmnemise mikrokõveril iseloomuliku vahelduva urineerimise taustal. Kusejuha striktuuri korral täheldatakse platoo-taolist graafikut ja ebastabiilse detruusori puhul on tüüpiline kõver, millel on kiire tõus Qmax-ini vähem kui 1 sekundi jooksul urineerimise algusest.

Hoolimata asjaolust, et UFM on sõeltest, annab see äärmiselt olulist teavet urineerimishäirete olemuse kohta, võimaldades mõnel juhul läbi viia eesnäärme adenoomi diferentsiaaldiagnostikat teiste haigustega või valida patsientide rühma edasisteks urodünaamilisteks uuringuteks. Qmax väärtusi, mis ületavad 15 ml/s, peetakse normaalseks. Meetodi informatiivsuse suurendamiseks tuleks UFM-i hinnata, võttes arvesse kõiki näitajaid, sealhulgas lisaks Qmax-ile ja V-le teavet urineerimise koguaja (Ttotal), uriinipeetuse aja (T), maksimaalse voolukiiruse saavutamise aja (Tmax) ja keskmise uriinivoolukiiruse (Qcp) kohta. Meetodi objektiivsuse piirid on kindlaks määratud. Seega on normaalne Ttotal näitaja 10 s 100 ml mahu korral ja 23 s 400 ml mahu korral. Kui uriini maht põies on alla 100 ml ja üle 400 ml, on UFM mitteinformatiivne.

Ühe patsiendi kohta aja jooksul läbi viidud mitme uuringu tulemuste usaldusväärne võrdlus või erinevate patsientide rühmade andmete võrdlus on võimalik ainult spetsiaalsete indeksite arvutamise alusel, mis esindavad konkreetse uroflomeetrilise indikaatori tegeliku väärtuse proportsionaalset või protsentuaalset suhet selle normaalväärtusega, mis on kehtestatud antud urineerimismahu jaoks.

Ulatuslikud uuringud on kindlaks teinud urineerimisparameetrite muutuste sõltuvuse vanusest. Tavaliselt väheneb Qmax vanusega ligikaudu 2 ml/s iga 10 eluaasta kohta. Kui 50-aastaselt on alumiste kuseteede düsfunktsiooni tunnusteta meestel normaalne Qmax näitaja keskmiselt 15 ml/s, siis 83-aastaselt on see juba 6,3 ml/s. Selline urodünaamiliste parameetrite dünaamika meestel, kellel puuduvad eesnäärme adenoomi kliinilised tunnused, on põie seina vananemise tagajärg.

Sellega seoses pakutakse urofloogrammide võrdlevaks hindamiseks ja uroflomeetriliste indeksite arvutamiseks välja iga vanuserühma jaoks kohandatud modifitseeritud nomogrammid. Uroflowmeetrite tänapäevastes mudelites tehakse need arvutused automaatselt.

Jääkuriini hulga määramine on haiguse staadiumi ja konservatiivse või kirurgilise ravi näidustuste kindlakstegemiseks ülioluline. Soovitatav on seda uuringut teha ultrahelimeetodil kohe pärast urineerimist. Soovitatav on kombineerida seda uuringut jääkuriini mahuga. Hiljuti väljatöötatud radioisotoop-UFM-i tehnika võimaldab samaaegselt mitteinvasiivselt määrata põie algmahtu, voolukiirust ja jääkuriini mahtu. Radionukliid-UFM-i tehakse tavaliselt 1-2 tundi pärast renograafiat või nefrostsintigraafiat hippuraaniga. Meetod põhineb radioaktiivse ühendi hulga graafilisel registreerimisel, kui see pärast intravenoosset manustamist põies koguneb, ja urineerimise ajal toimuva evakuatsiooni kiirusel. Jääkuriini hulka hinnatakse pärast urineerimist põie kohal oleva aktiivsuse mõõtmise põhjal.

Jääkuriini hulk ühel ja samal patsiendil võib varieeruda sõltuvalt põie täituvuse astmest. Ületäitumise korral võib jääkuriin ilmneda isegi neil patsientidel, kellel seda varem ei olnud, seega kui esimesel määramisel avastatakse märkimisväärne kogus jääkuriini, on soovitatav uuringut korrata.

Lisavõimalusi varjatud detruusori dekompensatsiooni avastamiseks pakub farmakokoflomeetria, mille käigus määratakse pärast furosemiidi manustamist jääkuriini hulk. Kui polüuurilises faasis detruusori hüpertroofia taustal mõõduka infravesikaalse obstruktsiooni korral täheldatakse Qmax suurenemist jääkuriini puudumisel, siis alumiste kuseteede reservmahu olulise vähenemise korral toimub Qmax püsiv langus urineerimisaja märgatava suurenemise ja jääkuriini mahu suurenemise taustal.

Patsientide kaebuste standardiseeritud uuring IPSS-skaala abil, digitaalne eesnäärme uuring. UFM kombinatsioonis transabdominaalse ja TRUS-iga ning jääkuriini ehhograafiline määramine on peamised meetodid objektiivseks dispanserite jälgimiseks ja ravi efektiivsuse hindamiseks. Eesnäärme adenoomi kliiniliste ilmingute esinemine ja suund sõltuvad kolme peamise komponendi seosest: eesnäärme suurenemine hüperplaasia tõttu, sümptomite raskusaste ja infravesikaalse obstruktsiooni aste.

C-sektor - eesnäärme suurenemise, alumiste kuseteede düsfunktsiooni sümptomite ja IVO-ga patsiendid.

Sektor S - patsiendid, kellel on haiguse asümptomaatiline või minimaalselt sümptomaatiline kulg eesnäärme hüperplaasia ja IVO juuresolekul.

Sektor P - patsiendid, kellel esinevad alumiste kuseteede düsfunktsiooni sümptomid ja obstruktiivsed ilmingud ilma eesnäärme adenoomi tunnusteta. Sellesse rühma võivad kuuluda patsiendid, kellel on põiekaela skleroos, kusiti striktuur, eesnäärmevähk või krooniline prostatiit.

B-sektor – patsiendid, kellel esinevad eesnäärme adenoomi sümptomid obstruktiivsete ilmingute puudumisel või ebaolulisel määral. See hõlmab kahte patsientide rühma: põie detruusori primaarse kontraktiilsuse vähenemisega ja eesnäärme adenoomi juhtumid koos põie hüperrefleksiaga. See on kõige keerulisem patsientide kategooria, mis vajab sihipärast diferentsiaaldiagnostikat.

Alumiste kuseteede düsfunktsiooni sümptomitega patsientide laiendatud uriinianalüüsi (UDI) peamised eesmärgid on:

• olemasoleva alumiste kuseteede düsfunktsiooni, eesnäärme suurenemise ja obstruktsiooni vahelise seose kindlakstegemine:
• alumiste kuseteede obstruktsiooni kinnitamine, selle astme ja asukoha määramine;
• detruusori kontraktiilsuse hindamine;
• subkliinilise neuropaatilise vesikouretraalse düsfunktsiooni tuvastamine ja selle panus eesnäärme kusiti obstruktsiooni tekkesse;
• valitud ravimeetodi tulemuste ennustamine.

Eesnäärme adenoomile iseloomulike sümptomitega patsientide uurimisel võib tuvastada järgmisi alumiste kuseteede urodünaamiliste häirete tüüpe:

• eesnäärme adenoomi kasvust põhjustatud mehaaniline IVO;
• dünaamiline (sümpaatiline) obstruktsioon, mis on põhjustatud põiekaela, eesnäärme ja eesnäärme kusiti silelihaselementide spasmist;
• detruusori kontraktiilsuse vähenemine;
• detruusori ebastabiilsus (obstruktiivne või idiopaatiline);
• Neurogeenne detruusori hüperrefleksia:
• eesnäärme või põie ülitundlikkus.

Urodünaamilistel meetoditel on eriline roll patsientide uurimisel, kellel on anamneesis KNS-i haiguste kliinilisi või subkliinilisi ilminguid: diabeetiline polüneuropaatia, insult, Parkinsoni tõbi, lülivaheketaste muutused jne koos eesnäärme suurenemisega. Selliste patsientide üksikasjalik urodünaamiline uuring võimaldab meil kindlaks teha olemasolevate neurogeensete häirete panuse eesnäärme adenoomi sümptomitesse.

Tsüstomanomeetria - intravesikaalse rõhu määramine põie täitumise erinevates etappides ja urineerimise ajal. Kõhusisese rõhu samaaegne mõõtmine võimaldab vältida uuringutulemuste moonutamist kõhulihaste pinge, patsiendi liikumise ja muude tegurite tõttu. Koos sulgurlihase EMG-ga on meetod väga kasulik patsientidel, kellel kahtlustatakse neurogeenseid urineerimishäireid. Meetodi olulised parameetrid on tsüstomeetriline võimekus, urineerimisvajaduse esmane tunne, põie elastsus ja võime supresseerida detruusori aktiivsust täitumise ajal.

Täitmisfaasi ajal võimaldavad tsüstomanomeetria andmed hinnata põie detruusori reservuaarfunktsiooni ning rõhu ja põie mahu vaheline seos iseloomustab selle elastseid omadusi. Tsüstomanomeetriakõver peegeldab intravesikaalse rõhu esialgse suurenemise faasi, mis on põhjustatud kontraktsioonivõimest, ja järgnevat suhteliselt stabiilset akommodatsioonifaasi (adaptatsiooni) suureneva põie mahuga.

Tervel inimesel tekib esimene urineerimistung, kui põis on täitunud 100–150 ml-ni ja intravesikaalne rõhk on 7–10 cm H2O. Terav urineerimistung tekib, kui põis on täitunud 250–350 ml-ni ja intravesikaalne rõhk on 20–35 cm H2O. Seda tüüpi põiereaktsiooni nimetatakse normorefleksivaks. Intravesikaalse rõhu märkimisväärne tõus ja terava urineerimisvajaduse esinemine väikese uriinimahuga (100–150 ml) vastab detruusori hüperrefleksiale. Intravesikaalse rõhu oluline tõus (kuni 10–15 cm H2O), kui põis on täitunud 600–800 ml-ni, viitab detruusori hüporefleksiale.

Tsüstomanomeetria urineerimise ajal võimaldab meil hinnata vesikoureteraalse segmendi läbitavust ja põie detruusori kontraktiilset võimet. Tavaliselt on meestel urineerimisel maksimaalne intravesikaalne rõhk 45–50 cm H2O. Intravesikaalse rõhu suurenemine urineerimise ajal näitab põie tühjendamise takistuse olemasolu.

Qmax langus viitab enamasti intrauretraalse resistentsuse suurenemisele, kuid võib olla seotud ka detruusori kontraktiilse võime vähenemisega. Kui kohustuslike ja soovitatud testide analüüs ei anna piisavat alust põie obstruktsiooni diagnoosimiseks, peab patsient, eriti eesnäärme adenoomi invasiivsete ravimeetodite valiku otsustamisel, läbima rõhu-voolu uuringu. Meetod seisneb intravesikaalse rõhu registreerimises urineerimise ajal koos uriini mahulise voolukiiruse samaaegse mõõtmisega urineerimise ajal.

Rõhu-voolu uuring on ainus viis eristada patsiente, kellel on detruusori düsfunktsiooni tõttu madal Qmax, patsientidest, kellel on tõeline põie väljavoolu takistus. Madal uriinivoolukiirus koos kõrge intravesikaalse rõhuga viitab põie väljavoolu takistusele. Teisest küljest viitab madala intravesikaalse rõhu ja suhteliselt kõrge Qmax väärtuse kombinatsioon mitteobstruktiivsele kuseteede takistusele.

Piiripealsete häiretega patsiendid pakuvad olulist kliinilist huvi. Nende puhul on vaja dünaamilist jälgimist ja korduvaid uuringuid, et teha kindlaks domineerivate urodünaamiliste häirete tegelik olemus. Kui urineerimishäirete sümptomitega patsiendil ei esine IVO tunnuseid, siis traditsioonilised kirurgilised ravimeetodid tõenäoliselt ei ole efektiivsed.

Kusepõie sulguraparaadi seisundit hinnatakse intrauretraalse rõhuprofiili määramise tulemuste põhjal. Mõõdetakse ja registreeritakse väljuva vedeliku (või gaasi) poolt sisemise ja välise sulgurlihase ning eesnäärme poolt avaldatav takistus. See meetod ei ole aga eesnäärme adenoomi esmasel diagnoosimisel laialdast rakendust leidnud ja seda kasutatakse peamiselt postoperatiivse uriinipidamatusega patsientide uurimisel.

Haigused, mis vajavad eesnäärme adenoomi diferentsiaaldiagnostikat

Obstruktiivsete sümptomitega haigused:

• kusiti striktuur;
• põiekaela skleroos;
• eesnäärme skleroos;
• põie kontraktiilsuse häire (neurogeensed või muud põhjused);
• eesnäärmevähk.

Ärritavate sümptomitega haigused:

• kuseteede infektsioon;
• prostatiit;
• detruusori ebastabiilsus;
• põievähk (in situ);
• võõrkeha (kivi) põies:
• kivid kusejuha alumises kolmandikus.

Nagu eespool näidatud, võivad tungivad urineerimisvajadused ja uriinipidamatus esineda ka mitteobstruktiivsete haiguste korral ning on seotud põieväelihase kontraktsioonide ebastabiilsusega. Eakatel ja seniilsetel meestel esinevaid urineerimishäireid, mis on seotud põieväelihase kontraktsioonide ebastabiilsusega, täheldatakse ajuarteri ateroskleroosi, parkinsonismi, selgroo diskogeensete haiguste, perniciousaneemia ja eriti sageli suhkurtõve korral. Nendel patsientidel esineb tavaliselt uriinijoa nõrgenemine, mis eritub väikeste portsjonitena, põie mittetäieliku tühjenemise tunne ja jääkuriini olemasolu. Neid sümptomeid tõlgendatakse sageli eesnäärme obstruktsiooni ilmingutena ja patsiendid läbivad kirurgilise ravi. Valesti teostatud operatsioon juhtudel, kus põieväe ebastabiilsus ei ole infravesikaalse obstruktsiooni tagajärg, halvendab patsiendi seisundit oluliselt.

Neurogeenset detruusori hüporefleksiat (arefleksiat) iseloomustab urineerimisraskus, mis võib viia eesnäärme adenoomi eksliku diagnoosini. See tekib siis, kui on häiritud eferentsete impulsside juhtimine põide seljaaju segmentidest SII-IV, samuti siis, kui on häiritud aferentsed rajad põiest vastavatesse seljaaju segmentidesse või on kahjustatud supraspinaalsed juhtivusrajad. Detruusori arefleksia võib olla isheemilise või traumaatilise müelopaatia, hulgiskleroosi, lülidevaheliste ketaste muutuste, diabeetilise polüneuropaatia tagajärg. Detruusori arefleksiat põhjustanud neuroloogilise haiguse diagnoosi saab panna anamneesi, neuroloogiliste ja urodünaamiliste uuringute põhjal. Seljaaju sakraalsete segmentide kahjustus diagnoositakse perineumi pindmise tundlikkuse vähenemise ja bulbokavernoosse refleksi kadumise põhjal, mis on põhjustatud peenise pea lühiajalisest kokkusurumisest. Vastuseks toimub päraku tahtele alluva sulgurlihase kiire kokkutõmbumine ja bulbokavernoosse lihase kokkutõmbumine, mis määratakse visuaalselt. Bulbokavernoosse refleksi puudumine viitab refleksikaare kahjustusele seljaaju sakraalsete segmentide tasandil. Detruusori arefleksia diagnoosi kinnitab UDI: "rõhu-voolu" või tsüstomanomeetria kombinatsioonis välise sulgurlihase EMG-ga.

Patsientide metoodiliselt korrektselt korraldatud läbivaatus võimaldab enamiku ülaltoodud seisunditest õigeaegselt avastada.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]