Enneaegsed sünnitused

WHO andmetel on enneaegne sünnitus lapse sünd 22. kuni 37. täisrasedusnädalani (st 259 päeva alates viimase menstruatsiooni päevast). Päästikuteks on lootekestade enneaegne rebenemine, infektsioon ja raseduspatoloogia. Diagnoos pannakse kliiniliste andmete põhjal.

Ravi hõlmab voodirežiimi, tokolüütikume (kui rasedus on pikk) ja glükokortikoide (kui rasedusaeg on alla 34 nädala). Streptokokk-vastaseid antibiootikume manustatakse ilma negatiivseid külvitulemusi ootamata. Enneaegset sünnitust võib põhjustada lootevee membraanide enneaegne rebenemine, koorioamnioniit või ülenev emakainfektsioon; selliste infektsioonide kõige levinum põhjus on B-rühma streptokokid. Enneaegne sünnitus võib esineda mitmikraseduse, preeklampsia või eklampsia, platsenta häirete, püelonefriidi või teatud sugulisel teel levivate haiguste korral; sageli on põhjus teadmata. Emakakaela kultuurid tehakse kliinilise läbivaatuse käigus tuvastatud põhjuste kinnitamiseks.

Meie riigis loetakse enneaegseks sünnituseks lapse sündi 28. kuni 37. rasedusnädalani (196. kuni 259. päevani viimase menstruatsiooni algusest). Raseduse spontaanne katkemine 22. kuni 27. nädalal on eraldatud eraldi kategooriasse, mis ei ole seotud enneaegse sünnitusega, ning lapse andmeid surma korral perinataalse suremuse näitajate hulka ei arvestata, kui laps ei elanud 7 päeva pärast sündi, mis põhjustab teatud erinevusi Venemaa ja välismaiste autorite statistilistes andmetes.

Enneaegne sünnitus, mis on defineeritud kui sünd enne 37. rasedusnädalat (GN) ja 37+0, on sünnitusabi keskne probleem ning perinataalse haigestumuse ja suremuse kõige olulisem riskitegur. 2011. aastal sündis 9% kõigist Saksamaal sündinud lastest enne 37. rasedusnädalat. See määr on enamiku teiste Euroopa riikidega võrreldes kõrge (joonis); see on viimase 10 aasta jooksul püsinud stabiilsena, kuid äärmiselt enneaegsete sündide, st enne 28. rasedusaastat sündinud sündide määr on suurenenud 65%. Kuigi selle arengu põhjuseid ei ole veel täielikult mõistetud, selgitavad seda suures osas teadaolevad demograafilised tegurid, nagu emade vanuse tõus raseduse ajal ja suhkurtõve levimuse suurenemine. [ 1 ]

Enneaegsete sünnituste esinemissagedus on 7–10% kõigist sünnitustest ning Ameerika autorite andmetel sünnib 9–10% lastest enne 37. nädalat, 6% enne 36. nädalat ja 2–3% enne 33. nädalat. Perinataalse suremuse põhjuseks on 50–70% juhtudest enneaegse sünnituse tüsistused [4, 53]. Viimase 30 aasta jooksul on enneaegsete sünnituste esinemissagedus püsinud stabiilsena, kuid vastsündinute meditsiini arengu tõttu on täheldatud vastsündinute prognoosi paranemist.

Väliskirjanduses eristatakse vastsündinute rühmi:

• kehakaaluga 2500–1500 g - väikese sünnikaaluga imikud (LВW);
• kehakaaluga alla 1500 g - väga väikese sünnikaaluga imikud (VLВW);
• äärmiselt väikese kehakaaluga, mis moodustavad riskirühma halvatuse, raskete neuroloogiliste häirete, pimeduse, kurtuse, hingamisteede, seedetrakti ja urogenitaalsüsteemi düsfunktsionaalsete häirete tekkeks ning mida iseloomustab kõrgeim suremus.

Ameerika autorite andmetel registreeritakse 50% vastsündinute kaotustest alla 2500 g kaaluvate vastsündinute seas, moodustades kõigist sündinud lastest vaid 1,5%. Briti autorite andmetel on alla 1500 g kaaluvate laste ellujäämismäär tänu vastsündinute teenuste edule umbes 85%, kuid 25%-l neist on rasked neuroloogilised häired, 30%-l kuulmis- ja nägemishäired ning 40–60%-l on raskusi õppe- ja kasvatusprotsessis.

Enneaegse sünnituse riskitegurite hulka kuuluvad naise madal sotsiaalmajanduslik elatustase, vanus (alla 18 ja üle 30 aasta), ebasoodsad töötingimused, tugev suitsetamine (rohkem kui 10 sigaretti päevas), narkootikumide tarvitamine (eriti kokaiin) ja sünnitusabi anamnees - üks enneaegne sünnitus suurendab selle esinemise riski järgneva raseduse ajal 4 korda ja kaks enneaegset sünnitust - 6 korda.

Enneaegse sünnituse arengut soodustavad tüsistused:

• emakasisene infektsioon (koorioamnioniit);
• loote membraanide enneaegne rebenemine koos koorioamnioniidiga või ilma;
• ismilise-emakakaela puudulikkus;
• normaalse või madalal asuva platsenta irdumine;
• emaka ülevenitust põhjustavad tegurid (polühüdramnion, mitmikrasedus, makrosoomia diabeedi korral);
• emaka väärarengud, emaka fibroidid (ruumiliste suhete häired, isheemilised degeneratiivsed muutused sõlmes);
• ülemiste kuseteede infektsioonid (püelonefriit, asümptomaatiline bakteriuuria);
• kirurgilised operatsioonid raseduse ajal, eriti kõhuorganites;
• vigastused;
• ekstragenitaalsed haigused, mis häirivad raseda naise ainevahetusprotsesse ja põhjustavad loote emakasiseseid kannatusi (arteriaalne hüpertensioon, bronhiaalastma, hüpertüreoos, südamehaigused, aneemia hemoglobiinitasemega alla 90 g/l);
• narkomaania, tugev suitsetamine.

Umbes 30% kõigist enneaegse sünnituse juhtudest on põhjustatud infektsioonist ja enne 30. rasedusnädalat sündinud laste seas on histoloogiliselt kinnitatud koorioamnioniit 80% juhtudest.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spontaanne enneaegne sünnitus

Sünnitustegevuse taktika osas on oluline eristada spontaanset enneaegset sünnitust, mis algab regulaarse sünnitustegevusega terve lootekottiga (40–50%), ja enneaegset sünnitust, mis algab lootevee purunemisega sünnitustegevuse puudumisel (30–40%).

Indutseeritud enneaegne sünnitus (20%)

Need tekivad olukordades, mis nõuavad raseduse katkestamist ema või loote tervisega seotud põhjustel. Emapoolsed näidustused on seotud:

• raske ekstragenitaalse patoloogiaga, mille puhul raseduse pikendamine on naise tervisele ohtlik;
• raseduse tüsistustega: raske gestoos, hepatoos, mitme organi puudulikkus jne.

Loote näidustused:

• eluga kokkusobimatud loote väärarengud;
• sünnieelne loote surm;
• loote seisundi progresseeruv halvenemine vastavalt CTG ja Doppleri ultraheli andmetele, mis nõuab sünnitust, elustamist ja intensiivravi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostilise uuringu eesmärk on tuvastada enneaegse sünnituse eelsoodumuse tegureid (tõusev infektsioon, platsenta puudulikkus, lootevee muutused jne), samuti objektiivselt hinnata juba alanud enneaegse sünnituse ulatust (kokkutõmmete omadused, kokkutõmmete mõju emakakaelale, lootekestade enneaegne rebenemine). Lisaks on vaja hinnata loote seisundit, et teha kindlaks, kas on vaja sünnitust.

Kuidas ära tunda enneaegset sünnitust?

[ 13 ]

Kõigi sekkumiste eesmärk ei ole lihtsalt rasedust ennast pikendada, vaid pigem anda vastsündinud lapsele parim ellujäämisvõimalus võimalikult väheste tüsistustega. Seega, olenevalt konkreetsest kliinilisest olukorrast, võib valitud meetodiks olla kas raseduse pikendamine või lapse sünd.

Reeglina on aga oluline eesmärk pikendada rasedust vähemalt 48 tunni võrra, et rase naine saaks üle viia kõrgetasemelisse perinataalsesse keskusesse ja glükokortikoididega esile kutsuda loote kopsude küpsemist. On näidatud, et need kaks meedet parandavad enne 34. rasedusaastat sündinud imikute elulemust.

Enneaegset sünnitust ravitakse järgmiste meetmetega:

• emaka kokkutõmbumiste pärssimine ravimitega - tokolüüs (näidustuste ja vastunäidustuste kohta vt karpi)
• Glükokortikoidide manustamine loote kopsude küpsemise stimuleerimiseks
• lokaalse või süsteemse infektsiooni ravi antibiootikumidega
• füüsilise aktiivsuse vältimine - voodirežiim ja haiglaravi.

Loe lähemalt: Enneaegne sünnitus - ravi

Esmane ennetamine

Primaarse ennetuse eesmärk on vähendada enneaegse sünnituse üldist esinemissagedust, parandades ema üldist tervist ja kõrvaldades riskifaktorid enne rasedust või raseduse ajal. [ 14 ]

Suitsetamisest loobumine iseenesest vähendab oluliselt enneaegse sünnituse riski. Teisest küljest on alakaalulistel või rasvunud emadel, kelle kehamassiindeks (KMI) on üle 35, enneaegse sünnituse risk oluliselt suurem. Emad peaksid pöörduma toitumisnõustamise poole. Stressirohke tööga naistele võivad arstid soovitada enneaegse sünnituse riski vähendamiseks töökoormust vähendada või isegi ajutiselt töötamine lõpetada.

Teisese ennetuse eesmärk on enneaegse sünnituse suurenenud riskiga rasedate varajane avastamine, et aidata neil rasedust õigeaegselt kanda.

Peamised riskitegurid

• Halb toitumine ja ebapiisav toitumine.
• Mitmikrasedus.
• Ema vanus.
• Ebasoodne elusituatsioon.
• Enneaegse sünnituse või raseduse katkemise ajalugu.

Teisese ennetamise meetmed

Vaginaalse pH isemõõtmine

Nagu E. Saling algselt kirjeldas, saab tupe pH-d kasutada bakteriaalse vaginoosi markerina, mis omakorda suurendab enneaegse sünnituse riski 2,4 korda. [ 15 ] Kui pH on kõrgenenud, määratakse antibiootikumid.

Emakakaela pikkuse mõõtmine transvaginaalse ultraheli abil

Emakakaela pikkuse transvaginaalse mõõtmise kasulikkust enneaegse sünnituse riski hindamisel on hästi dokumenteeritud 14 uuringu struktureeritud analüüsis, milles osales kokku 2258 rasedat naist.[ 16 ] Emakakaela pikkuse aktsepteeritud piirväärtus on ≤ 25 kuni 24 rasedusaastat. Negatiivse testi negatiivne ennustusväärtus on kõrge (92%), mis tähendab, et normaalse lühikese emakakaelaga rasedaid saab rahustada ja vältida tarbetuid ravimeetodeid.

Sünnituskanali tsentraalne sulgemine ja täielik sulgemine

Emakakaela cerclage on sageli teostatav protseduur emakakaela kanali stabiliseerimiseks ja mehaaniliseks sulgemiseks, sarnaselt paelõmblusega. Sünnituskanali profülaktiline varajane täielik sulgemine, nagu seda kirjeldab Seiling, on mõeldud üleneva infektsiooni vältimiseks, kuid selle kasulikkust ei ole prospektiivsetes randomiseeritud uuringutes dokumenteeritud. Saksa ja välismaised sünnitusabiühingud ei ole andnud siduvaid soovitusi kummagi sekkumise näidustuste ja/või tehnika kohta. Metaanalüüs on näidanud, et vähemalt teatud rühma kõrge riskiga rasedate naiste puhul, kellel on esinenud enneaegset sünnitust ja lühike emakakael, saab perinataalset haigestumust ja suremust oluliselt vähendada. [ 17 ]

Teisese ennetuse eesmärk on... enneaegse sünnituse suurenenud riskiga rasedate varajane avastamine, et aidata neil rasedust õigeaegselt kanda.

Progesterooni toidulisandid

Viimase kümnendi olulisim edasiminek on olnud progesteroonilisandite kasutuselevõtt enneaegse sünnituse ennetamiseks. Enneaegse sünnituse tõenäosust saab vähendada enam kui 30% nii naistel, kellel on esinenud enneaegset sünnitust [ 18 ], kui ka neil, kellel on lühenenud emakakael [ 19 ].

Progesterooni saab edukalt kasutada ka sekundaarse profülaktikana pärast tokolüüsi, kuigi kaksikute raseduste puhul ei ole kasu tõestatud. Olemasolevad andmed toetavad soovitust, et kõik rasedad naised, kellel on anamneesis suurenenud risk või praegune asümptomaatiline emakakaela puudulikkus, peaksid saama progesterooni lisandeid kuni 34. rasedusnädala lõpuni.