Fruktoosiainevahetuse häire (fruktosuuria) lastel: sümptomid, diagnoosimine, ravi

RHK-10 kood

• E74.1 Fruktoosi ainevahetuse häired.
• E74.4 Püruvaadi metabolismi ja glükoneogeneesi häired.

Epidemioloogia

Fruktosuuria: homosügootse esinemissagedus on 1:130 000.

Pärilik fruktoositalumatus: haiguse esinemissagedus on Inglismaal 1 juhtum 18 000 elussünni kohta ja Saksamaal 1 juhtum 29 600 elussünni kohta.

Fruktoos-1,6-bifosfataasi puudulikkus: haruldane pärilik ainevahetushäire.

Klassifikatsioon

Inimestel on teadaolevalt kolm pärilikku fruktoosi ainevahetushäiret. Fruktosuuria (fruktokinaasi puudulikkus) on asümptomaatiline seisund, mis on seotud fruktoosi kõrgenenud tasemega uriinis; pärilik fruktoosi talumatus (aldolaas B puudulikkus); ja fruktoos-1,6-bifosfataasi puudulikkus, mida liigitatakse ka glükoneogeneesi defektiks.

Fruktosuuria põhjused

Fruktosuuria pärandub autosomaalselt retsessiivselt. Ketoheksokinaasi (KHK) geen on kaardistatud kromosoomi 2p23.3-23.2.

Pärilik fruktoositalumatus

Autosoom-retsessiivne haigus, mille põhjustavad aldolaas B geeni mutatsioonid. Aldolaas B geen (ALDOB) asub kromosoomis 9q22.3. On kirjeldatud umbes 30 erinevat mutatsiooni, millest kõige levinumad on missense-mutatsioonid A150P, A175D ja N335K, mis moodustavad kokku umbes 80% mutantsetest alleelidest; Venemaa patsientide seas on see näitaja üle 90%.

Fruktoos-1,6-bifosfataasi puudulikkus

Autosoom-retsessiivne häire, mille põhjustavad fruktoos-1,6-bisfosfataasi geeni mutatsioonid. Fruktoos-1,6-bisfosfataasi geen (FBP1) paikneb kromosoomis 9q22.2-q22.3. On kirjeldatud üle 20 erineva mutatsiooni. c.961insG mutatsioon esineb Jaapanis sageli (46% mutantsetest alleelidest).

Fruktosuuria patogenees

Fruktosuuria

10–20% lagundamata fruktoosist eritub muutumatul kujul uriiniga, millest suurem osa muundatakse alternatiivse ainevahetusraja kaudu fruktoos-6-fosfaadiks. Seda reaktsiooni katalüüsib ketoheksokinaas (fruktokinaas).

Pärilik fruktoositalumatus

Haigus on seotud fruktoosi metabolismis osaleva teise ensüümi, aldolaas B, puudulikkusega. Selle defekt viib fruktoos-1-fosfaadi akumuleerumiseni, mis pärsib glükoosi tootmist (glükoneogeneesi ja glükogenolüüsi) ning põhjustab hüpoglükeemiat. Fruktoosi tarbimine viib laktaadi kontsentratsiooni suurenemiseni, mis pärsib uraatide neerutuubulite sekretsiooni, mis viib hüperurikeemiani, mida süvendab intrahepaatilise fosfaadi ammendumine ja adeniini nukleotiidide kiirenenud lagunemine.

Fruktoos-1,6-bifosfataasi puudulikkus

Glükoneogeneesi võtmeensüümi puudulikkus häirib glükoosi moodustumist eelkäijatest, sealhulgas fruktoosist, seega sõltub selle patoloogia korral normaalne glükoositase vereplasmas glükoosi, galaktoosi otsesest tarbimisest ja maksa glükogeeni lagunemisest. Hüpoglükeemia vastsündinu perioodil on seotud suure glükoneogeneesi vajadusega, kuna vastsündinutel on glükogeeni tase madal. Sekundaarsed biokeemilised muutused: laktaadi, püruvaadi, alaniini ja glütserooli kontsentratsiooni suurenemine veres.

Fruktosuuria sümptomid

Fruktosuurial ei ole kliinilisi ilminguid.

Pärilik fruktoositalumatus

Haiguse esimesed sümptomid on seotud suures koguses fruktoosi, sahharoosi või sorbitooli tarbimisega. Mida noorem on laps ja mida rohkem fruktoosi on tarbitud, seda raskemad on kliinilised ilmingud. Haigus võib alata ägeda metaboolse dekompensatsiooniga ja viia surmani ägeda maksa- ja neerupuudulikkuse tõttu. Leebema kulu korral on haiguse esimesteks tunnusteks apaatia, letargia, unisus, iiveldus, oksendamine, suurenenud higistamine ja mõnikord hüpoglükeemiline kooma. Sel perioodil näitavad laboratoorsed testid ägedat maksapuudulikkust ja neerutuubulite süsteemi üldist düsfunktsiooni. Kui diagnoosi ei panda paika ja dieeti ei määrata, tekivad krooniline maksapuudulikkus, hepatomegaalia, kollatõbi, vere hüübimishäired ja tursed. Hüpoglükeemia on ebapüsiv ja seda täheldatakse alles vahetult pärast fruktoosi tarbimist. Kirjeldatakse haiguse kergeid vorme, mis avalduvad maksa suuruse suurenemises ja kasvupeetuses koolieas ja täiskasvanutel. Kuna patsiendid taluvad magusaid toite halvasti, piiravad nad nende tarbimist iseseisvalt, mistõttu fruktoseemiaga patsientidel ei teki peaaegu kunagi kaariese teket.

Fruktoos-1,6-bifosfataasi puudulikkus

Ligikaudu pooltel patsientidest avaldub haigus esimese 5 elupäeva jooksul hüperventilatsioonisündroomi ja raske metaboolse atsidoosina, mis on tingitud laktaadi taseme tõusust ja hüpoglükeemiast. Surm võib saabuda esimestel elupäevadel apnoe tõttu raske metaboolse atsidoosi taustal. Metaboolse ketoatsidoosi hood võivad esineda Reye sündroomina, neid provotseerivad nälg, vahelduvad infektsioonid või seedetrakti talitlushäired. Nendega kaasneb söömisest keeldumine, oksendamine, kõhulahtisus, unisuse episoodid, hingamisrütmihäired, tahhükardia ja lihashüpotensioon ning maksa suurenemine. Metaboolse dekompensatsiooni hoogude ajal suureneb laktaadi kontsentratsioon (mõnikord kuni 15-25 mM), pH tase langeb ning laktaadi/püruaadi suhe ja alaniini sisaldus suurenevad; täheldatakse hüpoglükeemiat ja mõnikord hüperketoneemiat. Nagu päriliku fruktoositalumatuse korral, on fruktoosilahuste manustamine vastunäidustatud ja võib lõppeda surmaga. Hoogudevahelisel perioodil patsiendid ei kurda, kuigi metaboolne atsidoos võib püsida. Paastutaluvus suureneb vanusega. Õige diagnoosi ja õigeaegse ravi korral on prognoos soodne.

Diagnostika

Fruktosuuria

Reeglina avastatakse häire juhuslikult suhkrute olemasolu ja monosahhariidide õhukese kihi kromatograafia standardse uriinisõeluuringu käigus.

Pärilik fruktoositalumatus

Standardsetes biokeemilistes uuringutes ilmneb maksa transaminaaside ja bilirubiini kõrgenenud tase veres, generaliseerunud aminoatsiduuria ja metaboolne atsidoos. Fruktoosi laadimise teste ei soovitata, kuna need võivad põhjustada tõsiseid tüsistusi. Diagnoosi kinnitamise peamine meetod on DNA-diagnostika.

Fruktoos-1,6-bifosfataasi puudulikkus

Diagnoosi kinnitamise peamine meetod on DNA-diagnostika. Samuti on võimalik määrata ensüümi aktiivsust maksa biopsia abil.

Diferentsiaaldiagnostika

Fruktosuuria: päriliku fruktoositalumatusega.

Pärilik fruktoositalumatus: diferentsiaaldiagnoos tuleks läbi viia pärilike ainevahetushaiguste korral, millega kaasneb varajane seedetrakti ja/või maksa kahjustus: fruktoos-1,6-bifosfataasi puudulikkus, I tüüpi türosineemia, Ia ja Ib tüüpi glükogenoos, ctl-antitrüpsiini puudulikkus; orgaanilise atsiduuria korral, millega kaasneb laktatsidoos, samuti pyloric stenoos, gastroösofageaalne refluks, vanemas eas - Wilsoni-Konovalovi tõbi.

Fruktoos-1,6-bifosfataasi puudulikkus: diferentsiaaldiagnoos tuleks läbi viia püruvaadi metabolismi häirete, mitokondriaalse hingamisahela defektide, maksa glükogenoosi vormide ja rasvhapete beetaoksüdatsiooni defektide korral, mis esinevad Reye sündroomina.

Fruktosuuria ravi ja prognoos

Fruktosuuria

Prognoos on soodne ja ravi pole vajalik.

Pärilik fruktoositalumatus

Selle haiguse kahtluse korral tuleb viivitamatult välistada kõik fruktoosi, sahharoosi ja sorbitooli sisaldavad tooted. Tuleb meeles pidada, et sorbitool ja fruktoos võivad esineda mõnedes ravimites (palavikualandajad, immunoglobuliini lahused jne). Sahharoos tuleks asendada glükoosi, maltoosi või maisitärklisega. Pärast lapse dieedile panemist kaovad kõik haiguse ilmingud kiiresti, välja arvatud hepatomealia, mis võib püsida mitu kuud või aastat pärast ravi algust. Dieedi järgimisel on prognoos soodne.

Fruktoos-1,6-bifosfataasi puudulikkus

Ägeda metaboolse dekompensatsiooni ajal on metaboolse atsidoosi ja hüpoglükeemia kontrollimiseks vajalik 20% glükoosi ja naatriumvesinikkarbonaadi intravenoosne manustamine. Väljaspool kriise on soovitatav vältida paastumist ja pidada kinni piiratud fruktoosi/sahharoosi sisaldusega dieedist, asendada osa toidurasvadest süsivesikutega ja piirata valgu tarbimist. Vahelduvate infektsioonide ajal on soovitatav sagedane toitmine aeglaselt imenduvate süsivesikutega (toortärklis). Metaboolse dekompensatsiooni põhjustavate stressitegurite puudumisel ei esine patsientidel olulisi kliinilisi häireid.

Paastutaluvus suureneb vanusega. Paljud vanemad patsiendid on ülekaalulised, kuna nad on lapsepõlvest peale harjunud teatud dieediga. Prognoos on soodne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]