Hüpogonadism

Hüpogonadism ehk munandipuudulikkus on patoloogiline seisund, mille kliiniline pilt on tingitud androgeenide taseme langusest organismis, mida iseloomustab suguelundite alaareng, sekundaarsed sugutunnused ja reeglina viljatus. Meeste hüpogonadism on põhjustatud testosterooni puudulikkusest või sihtkudede resistentsusest androgeenide suhtes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Hüpogonadismi levimus meespopulatsioonis on üle 1,2%, kuid paljud juhud jäävad diagnoosimata. See toob kaasa õigeaegse ravi puudumise ja patsientide puude, kuna hüpogonadism aitab kaasa mitte ainult seksuaalhäirete ilmnemisele ja elukvaliteedi langusele, vaid ka osteoporoosi ja südame-veresoonkonna haiguste esinemisele.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Põhjused hüpogonadism

Hüpogonadismi põhjused on polümorfsed. Kaasasündinud hüpogonadismi vormide hulgas on peamiseks rolliks kromosomaalsed ja geneetilised anomaaliad, omandatud vormide hulgas - trauma ja toksilised mõjud, samuti ajukasvajad.

Sekundaarne hüpogonadism tekib gonadotroopsete hormoonide sekretsiooni vähenemise ja sugunäärmete ebapiisava stimuleerimise tõttu nende poolt. Sekundaarne hüpogonadism võib tekkida ka Itsenko-Cushingi tõve, müksedeemi, neerupealise koore kasvajate ja teiste endokriinsete haiguste korral. Hüpogonadismi tunnused võivad ilmneda ka mõnede mitteendokriinsete haiguste, näiteks maksatsirroosi korral. Hüpogonadism võib esineda meeste reproduktiivsüsteemi arenguhäire - krüptorhidismi - korral.

Primaarse hüpogonadismiga kaasneb gonadotroopsete hormoonide hüpersekretsioon ja seda nimetatakse hüpergonadotroopseks hüpogonadismiks. Sekundaarse hüpogonadismi korral väheneb gonadotroopsete hormoonide sekretsioon - see on hüpogonadotroopne hüpogonadism. Hüpogonadismi vormi kindlaksmääramine on arsti jaoks oluline, kuna sellest sõltub piisava ravi määramine. Harvemini esineb normogonadotroopset hüpogonadismi, mida iseloomustab madal T-tootmine normaalse gonadotropiinide tasemega. Eeldatakse, et see põhineb reproduktiivsüsteemi segatüüpi häiretel, mis väljenduvad mitte ainult munandite primaarses kahjustuses, vaid ka hüpotaalamuse-hüpofüüsi regulatsiooni varjatud puudulikkuses.

Sümptomid hüpogonadism

Hüpogonadismi sümptomid ei sõltu mitte ainult suguhormoonide puudulikkuse astmest organismis, vaid ka vanusest (sh emakasisene periood), mil haigus tekkis. Eristatakse embrüonaalset, prepuberteedilist ja postpuberteedilist hüpogonadismi vormi.

Androgeenipuudulikkuse embrüonaalsed vormid avalduvad anorhismina. Androgeenipuudulikkus, mis tekib varases embrüonaalses perioodis (enne 20. nädalat), viib raske patoloogia - hermafroditismi - tekkeni.

Nii prepubertaalse kui ka embrüonaalse hüpogonadismi vormidega kaasneb sekundaarsete sugutunnuste puudumine (või nõrk väljendus) ja eunuhoidse sündroomi teke. Mõiste "eunuhoidism" pakkusid välja Griffith ja Duckworth, kliinilisse terminoloogiasse lisasid selle 1913. aastal Tandler ja Gross. Selle sündroomiga patsiente iseloomustab reeglina pikk kasv, ebaproportsionaalne kehaehitus (pikad jäsemed, suhteliselt lühenenud torso). Skeletilihased on nõrgalt arenenud, sageli esineb naissoost tüübile iseloomulikku nahaaluse rasvkoe ladestumist, tõeline günekomastia.

Nahk on kahvatu, sekundaarne karvakasv puberteedieas ei ilmne või on väga hõre. Hääl ei muteeru - see jääb kõrge toonusega. Suguelundid on vähearenenud: peenis on väike, munandid on vähenenud või puuduvad, munandikott on ebapiisavalt pigmenteerunud, atooniline, ilma täiskasvanud meestele iseloomulike voltideta.

Hüpogonadismi peamised sümptomid

• Libiido langus.
• Erektsioonihäired.
• Orgasmi intensiivsuse vähendamine.
• Spermogrammi parameetrite halvenemine.
• Suurenenud ärrituvus.
• Keskendumisvõime vähenemine.
• Kognitiivsete funktsioonide langus, mäluhäired.
• Depressioon.
• Unetus.
• Vähenenud lihasmass ja -jõud
• Elutähtsa energia vähenemine.
• Osteoporoosist tingitud luuvalu.
• Häbemekarvade vähendamine.
• Munandite suuruse ja tiheduse vähenemine.
• Günekomastia.
• Suurenenud rasvkoe hulk.
• Vasomotoorsed häired (näo, kaela, ülakeha äkiline hüpereemia, kuumusetunne („kuumahood“), vererõhu kõikumised, kardialgia, pearinglus, õhupuuduse tunne).
• Naha toonuse ja paksuse vähenemine.

Hüpogonadismi postpubertaalseid vorme iseloomustab esialgu tervetel suguküpsetel meestel sekundaarsete sugutunnuste kadumine: näo- ja kehakarvade vähenemine, peanaha juuste hõrenemine, munandite hüpoplaasia ja seksuaalfunktsiooni häired (vähenenud sugutung; vähenenud ja nõrgenenud erektsioon; muutused seksuaalvahekorra kestuses, orgasmi nõrgenemine ja mõnikord kadumine). Mõnedel patsientidel esinevad vegetatiivsed-vaskulaarsed häired ja suurenenud väsimus.

Meessoost fenotüübi kõrvalekallete avastamiseks on vajalik anamneesi hoolikas selgitamine. Loote ebaõige kujutis, enneaegsus ja raske sünnitus peaksid arsti hoiatama androgeenide puudulikkuse võimaluse eest tulevikus. On vaja pöörata tähelepanu patsiendi põhiseaduslikele iseärasustele. Poistel tuvastatud krüptorhidism viitab munandite puudulikkuse võimalusele.

Väliste suguelundite ebaõige moodustumine viitab enamasti geneetilisele patoloogiale ja nõuab lisaks patsiendi kliinilisele, aga ka geneetilisele uuringule. Siiski võib mõningaid väliste suguelundite arengu defekte tuvastada ka meestel, kellel puuduvad munandipuudulikkuse sümptomid. Näiteks on hüpospadia võimalik isegi munandipuudulikkuse sümptomite puudumisel.

Hüpogonadismiga võib kaasneda günekomastia, mis esineb ka teiste patoloogiliste seisundite korral, mis ei ole seotud meessugunäärmete patoloogiaga, näiteks maksatsirroosi korral. Munandite kahjustus võib olla kombineeritud haistmisorganite talitlushäiretega.

[ 10 ], [ 11 ]

Vormid

Meeste hüpogonadismi kohta on avaldatud mitmesuguseid klassifikatsioone - LM Skorodok jt, B. Clayton jt, E. Teter.

Primaarne hüpogonadism (hüpergonadotroopne) - Leydigi rakkude kahjustuse tagajärjel tekkinud

• Kaasasündinud:
  • anorhism;
  • Klinefelteri sündroom;
  • XX sündroom meestel;
  • Šereševski-Turneri sündroom meestel;
  • del Castillo sündroom (Sertoli rakkude sündroom);
  • Mittetäieliku maskuliniseerumise sündroom.
• Omandatud:
  • munandite nakkav ja põletikuline kahjustus;
  • hüpogonadism, mis on põhjustatud kokkupuutest ebasoodsate välisteguritega;
  • munandikasvajad;
  • vigastus.

Sekundaarne hüpogonadism on põhjustatud hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi häiretest, mis viivad LH hormooni sekretsiooni vähenemiseni, mis stimuleerib testosterooni tootmist Leydigi rakkudes.

• Kaasasündinud:
  • Kallmani sündroom;
  • isoleeritud luteiniseeriva hormooni puudulikkus;
  • hüpofüüsi kääbuskasvu;
  • kraniofarüngioom;
  • Maddocki sündroom.
• Omandatud:
  • hüpotaalamuse-hüpofüüsi piirkonna nakkuslik ja põletikuline kahjustus;
  • adiposogenitaalne düstroofia;
  • hüpotaalamuse-hüpofüüsi piirkonna kasvajad;
  • troopiliste funktsioonide kaotus hüpotaalamuse-hüpofüüsi piirkonna traumaatilise või kirurgilise kahjustuse tagajärjel;
  • hüperprolaktineemiline sündroom.

Haiguse kestuse järgi:

• püsiv hüpogonadism. Enamasti on hüpogonadism eluaegne krooniline haigus;
• mööduv (sümptomaatiline) hüpogonadism. Mõnel juhul on mitmete endokriinsete haiguste (hüpotüreoos, hüperprolaktineemia, suhkurtõve dekompensatsioon, rasvumine), samuti maksa- või neerufunktsiooni häirete või ravimite mõju all (iatrogeenne hüpogonadism) korral hüpogonadism ajutine ega vaja iseseisvat ravi, kuna androgeenide sekretsioon taastub pärast põhihaiguse ravimist ja testosterooni sünteesi pärssivate tegurite kõrvaldamist.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika hüpogonadism

Kuna testosterooni puudulikkus võib olla mitmete endokriinsete haiguste (prolaktinoom, hüpotüreoidism jne) ilming, peaks endokrinoloog läbi viima uuringu ja ravi.

Hüpogonadismiga patsiendi uurimisel on põhiülesanne kindlaks teha võimalik kahjustuse tase: tsentraalne (hüpotalamuse-hüpofüüsi) või perifeerne (munandi).

Meessugunäärmete hüpofunktsiooni diagnoositakse lisaks anamneesiandmetele ka biotopoloogilise uuringu abil, mis põhineb kolju ja käte röntgenülesvõttel koos randmeliigestega, sugukromatiini ja karüotüübi määramisel, ejakulaadi morfoloogilisel ja keemilisel analüüsil ning vajadusel munandibiopsial. Kõige informatiivsem on gonadotropiinide (LH ja FSH), testosterooni (T) ja vajadusel prolaktiini (PRL) plasmataseme otsene määramine.

Vähem informatiivsed on 17-ketosteroidide (17-KS) uriinierituse näitajad. Plasmahormoonide taseme määramine võimaldab diagnoosida primaarset või sekundaarset hüpogonadismi. Gonadotropiinide kõrge sisaldus selles näitab primaarset (hüpergonadotroopset) hüpogonadismi, madal - sekundaarset (hüpogonadotroopset) hüpogonadismi. Võivad esineda hüpogonadismi vormid, mille puhul on isoleeritud LH ja FSH puudulikkus. Plasma prolaktiini taseme määramine on väga oluline, mis võimaldab liigitada mõned hüpogonadismi vormid hüperprolaktineemiliseks hüpogonadismiks.

Ejakulaadi uuring iseloomustab munandite reproduktiivfunktsiooni seisundit. Normaalne ejakulaat näitab piisavat suguhormoonide taset patsiendi kehas. See on lihtsaim ja kättesaadavaim meetod, mis võimaldab kaudselt hinnata meeste reproduktiivsüsteemi hormonaalset seisundit. Munandibiopsia näitab spermatogeneesi seisundit ja omab suurt diagnostilist väärtust seemnejuha obstruktsiooni korral.

Vaagnaelundite ultraheliuuringu meetod on muutumas üha laialdasemaks, võimaldades hinnata munandite asukohta krüptorhidismi korral ja nende suurust.

Diagnostikauuring peaks hõlmama järgmisi meetodeid:

• hormonaalne uuring;
• karüotüübi määramine;
• Aju MRI.

Hormonaalse uuringu eesmärk on hinnata hüpotalamuse-hüpofüüsi-munandisüsteemi funktsionaalset seisundit, mille tulemuste põhjal on võimalik eristada hüpogonadotroopset hüpogonadismi primaarsest munandipatoloogiast. Hormonaalse uuringu käigus määratakse järgmiste hormoonide tase veres:

• LH ja FSH;
• testosteroon;
• GSPG;
• östradiool,
• prolaktiin;
• TSH

Hüpogonadismi diagnoosimise lihtsaim ja kättesaadavam kaudne meetod on nn luu vanuse määramine röntgenmeetodi abil. Androgeenid mõjutavad luukoe struktuuri ja määravad skeleti seksuaalse diferentseerumise. Puberteedieas, androgeenide otsese mõju all, lõpeb metaepifüüsi tsoonide luustumise protsess. Hüpogonadismiga kaasnev androgeenide puudulikkus viib kõhre luustumise pärssimiseni ja osteoporoosini. Seetõttu kogevad peaaegu kõik sellised patsiendid muutusi luu- ja liigesesüsteemis. Kuna skeleti küpsemine sõltub keha küllastumisest suguhormoonidega, peegeldab luu vanus otseselt keha seksuaalse küpsuse astet.

Luu vanuse määramiseks on mitu röntgenmeetodit, mis võtavad arvesse skeleti küpsusastet, diferentseerumise astet ja sünostoosi. Need protsessid on kõige iseloomulikumad randme ja käe luudes. Luu vanus võimaldab üsna täpselt määrata puberteedi algust.

Seega vastab munandimahu suurenemine (esimene puberteedi märk) luueale 13,5–14 aastat ja puberteedi kasvuspurt toimub 14-aastaselt luueas. Pärast suguelundite funktsiooni puberteedilist aktiveerumist toimub epifüüsi sünostoos koos metafüüsiga esimeses kämblaluus. Täielikku suguküpsust iseloomustab radioloogiliselt põiktriibude kadumine käsivarre pikkades torukujulistes luudes suletud epifüüsijoonte kohas. See võimaldab koheselt eristada puberteedieelset bioloogilist vanust puberteedieast, kuna seesamiidluude ilmumine esimeses kämblaluu liigeses (luu vanus vastab 13,5 aastale) sünostoosi puudumisel esimeses kämblaluu liigeses näitab infantiilse seisundi säilimist. Sünostooside olemasolu esimeses kämblaluu liigeses näitab sugunäärmete funktsiooni aktiivset kaasamist. Sellisel juhul on vaja arvestada teiste endokriinsete näärmete seisundiga, mis mõjutavad ka skeleti diferentseerumist (neerupealised, kilpnääre jne).

Patsiendi luuvanus määratakse käte röntgenülesvõtete uuringu tulemuste (osteogeneesi faaside ja staadiumite kindlakstegemine) võrdlemise teel vastavate standarditega. Luuvanuse määramisel on vaja arvestada ka teiste osteogeneesi häirete tunnustega (luustumise asümmeetria, osteogeneesi järjekorra moonutus jne) ning pöörata tähelepanu selle äärmuslikele variantidele (luustumise punktide ilmnemise ja sünostooside arengu varaseim ja hiliseim aeg), mida võivad põhjustada mitmesugused ja eelkõige pärilikud tegurid.

Oluline on meeles pidada, et erinevate laiuskraadide elanike luude vanuses on erinevusi. On hästi teada, et lõunapoolsete laiuskraadide elanike puberteet saabub varem kui põhjapoolsete eakaaslastel. Samal ajal võib mitmetes maailma etnograafilistes piirkondades leida peaaegu identseid andmeid luustiku küpsemise kohta. See on tingitud mitmetest omadustest, eelkõige klimaatilistest teguritest. Esitatud luude vanuse tabeli kasutamisel tuleks pöörata tähelepanu varaseima ja hiliseima luustumisperioodi äärmuslikele variantidele, võttes arvesse patsiendi elukohta.

Meeste käe ja distaalse küünarvarre luustumisaeg (aastates)

Luustumispunktid ja sünostoosid	Tähtajad
	Kõige varasem	Viimane	Keskmine
Küünarluu distaalne epifüüs	6	10	7-7,1/2
Küünarluu stüloidprotsess	7	12	9,1/2-10
Pisiformne luu	10	13	11-12
Seesamiidluud esimeses metakarpofalangeaalliigeses	11	15	13,1/2-14
Sünostoosid:
Esimeses kämblaluus	14	17	15,1/2-16
II-V kämblaluudes	14	19	1b,1/2-17
Terminaalsetes falangides	14	18	16-1b,1/2
Peamiselt »	14	19	1b,1/2-17
Keskel »	14	19	1b,1/2-17
Küünarluu distaalne epifüüs	16	19	17.–18.
Raadiuse distaalne epifüüs	16	20	18.–19.

Enne puberteeti ei ole rutiinne hormonaalne testimine, sealhulgas LH, FSH ja testosterooni taseme määramine, informatiivne, kuna nende hormoonide tase veres on üsna madal ja seetõttu tuleks hüpotaalamuse-hüpofüüsi-munandite süsteemi seisundi funktsionaalseks hindamiseks teha stimulatsiooniteste.

Karüotüübi määramine. Kõigil primaarse kaasasündinud hüpogonadismiga patsientidel tuleks teha rutiinne kromosoomianalüüs, et välistada Klinefelteri sündroom ja muud võimalikud kromosomaalhäired.

Kõigil sekundaarse hüpogonadismiga patsientidel tehakse aju MRI, et hinnata hüpotaalamuse struktuuride ja hüpofüüsi eesmise osa anatoomilist seisundit.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferentseeritud diagnoos

Püsivat hüpogonadismi tuleb eristada nn sümptomaatilisest hüpogonadismist, mis võib esineda kilpnäärme alatalitluse, türeotoksikoosi, hüperprolaktineemia, Itsenko-Cushingi tõve ja iatrogeense hüpogonadismi (keskkonnategurite või ravimite toksilise toime tõttu) korral.

Ravi hüpogonadism

Hüpogonadismi diagnoosist üksi ei piisa patogeneetilise ravi määramiseks. Igal konkreetsel juhul on vaja kindlaks teha sugunäärmete kahjustuse iseloom ja ulatus: kas munandipuudulikkus on seotud nende otsese kahjustusega või on põhjustatud hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi gonadotroopse aktiivsuse vähenemisest. Sugunäärmete endi patoloogiast tingitud hüpogonadismi nimetatakse primaarseks ja gonadotropiinide sekretsiooni vähenemisest tulenevat hüpogonadismi sekundaarseks.

Kui hüpogonadism on mõne muu endokriinse patoloogia ilming, on vaja ravida põhihaigust (prolaktinoom, hüpotüreoidismi, türeotoksikoosi, Itsenko-Cushingi tõbe jne). Sellised patsiendid ei vaja androgeensete ravimite täiendavat manustamist.

Kui hüpogonadism on iseseisev haigus või haiguse sümptom (panhüpopituitarism jne), vajavad patsiendid pidevat asendusravi androgeenipreparaatidega (primaarne, sekundaarne hüpogonadism) või gonadotropiini preparaatidega (sekundaarne hüpogonadism), st ravimite väljakirjutamine on eluaegne. Hüpogonadismi farmakoteraapia eesmärk on patsiendi seisundi täielik normaliseerimine: haiguse kliiniliste sümptomite kadumine ja sekundaarsete sugutunnuste taastumine. Ravimi annus valitakse individuaalselt vere testosterooni taseme kontrolli all, mis ravi taustal peaks alati olema normi piires (13–33 nmol/l).

Tänapäeval on farmaatsiaturul suur hulk androgeeni asendusravi ravimeid. Paljudes riikides on endiselt kõige populaarsemad testosterooni estri süstitavad vormid, mille hulka kuuluvad:

• propionaat ja fenüülpropionaat.
• kaproaat (dekanoaat) ja isokaproaat;
• anantaat;
• tsüpionaat;
• undekanoaat;
• butsüklit
• testosterooni estrite segu;
• testosterooni mikrosfäärid.

Testosteroonpropionaadil on lühike poolväärtusaeg T1/2, seda tuleb manustada iga 2-3 päeva tagant, seega seda tavaliselt monoravimina ei kasutata. Estritel nagu tsüpionaat ja enantaat on keskmine toimeaeg, neid kasutatakse tavaliselt iga 7-14 päeva tagant.

Meie riigis on kõige levinumad intramuskulaarseks süstimiseks mõeldud kombineeritud ravimid testosterooni kapronaadi, isokaproaadi, propionaadi ja fenüülpropionaadi estrite segu. Testosterooni propionaat hakkab kiiresti toimima, kuid esimese päeva lõpuks selle toime praktiliselt lakkab, fenüülpropionaat ja isokaproaat hakkavad toimima umbes päeva pärast, toime kestab kuni kaks nädalat ja kõige kauem toimiv ester on kapronaat, selle toime võib kesta kuni 3-4 nädalat.

Hiljuti on sünteesitud testosterooni estrid nagu bukülaat ja undekanoaat, mille toimeaeg ulatub kolme kuuni. Ligikaudu sama toimeajaga on ka ravimi erivorm - mikrokapseldatud, millest testosteroon vabaneb järk-järgult pärast süstimist. Kõigil süstitavatel vormidel on aga mitmeid puudusi - süstide vajadus ja mis kõige tähtsam, testosterooni kontsentratsiooni kõikumine veres suprafüsioloogilisest kuni subfüsioloogiliseni, mida patsient tunneb. Hiljuti on sünteesitud uus testosterooni undekanoaadi vorm intramuskulaarseks süstimiseks, mille toimeaeg on kuni 12 nädalat ja millel puudub kontsentratsiooni tõusu tipp. See vorm ei ole aga Ukrainas registreeritud.

Primaarse hüpogonadismi ravi

Kasutatakse testosterooni estrite segu:

Testosterooni propionaat / fenüülpropionaat / kapronaat / isokaproaat / intramuskulaarselt / 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) 1 kord päevas kogu eluea jooksul.

Testosterooni taset veres jälgitakse 3 nädala pärast ja pärast süstimist. Kui testosterooni tase veres on ebapiisav, suurendatakse süstimise sagedust 1 ml-ni üks kord iga 2 nädala järel.

Sekundaarse hüpogonadismi ravi

Ravi normaalse munandisuurusega patsientidel

Kui viljakuse taastamine pole vajalik:

Testosterooni propionaat/fenüülpropionaat/kapronaat/isokaproaat intramuskulaarselt 30/60/100/60 mg (1,0) üks kord iga 3 nädala järel kogu elu jooksul.

Ravimi annuse valimisel jälgitakse testosterooni taset veres 3 nädalat pärast viimast süsti. Kui testosterooni sisaldus on alla normi, suurendatakse süstide sagedust 1 ml-ni üks kord iga 2 nädala järel.

Kui on vaja taastada viljakus, alustatakse ravi hCG manustamisega. Selle annus valitakse rangelt individuaalselt, kontrollides testosterooni taset veres, mis peaks ravi ajal alati olema normi piires (13–33 nmol/l). Spermatogeneesi stimuleerimiseks lisatakse menopausi gonadotropiini (menotropiine) mitte varem kui 3 kuud pärast hCG manustamist.

Inimese kooriongonadotropiini intramuskulaarselt 1000-3000 U üks kord iga 5 päeva järel, 2 aastat.

+

(3 kuud pärast ravi algust)

Menotropiinid intramuskulaarselt 75–150 ME 3 korda nädalas, 2 aastat

Ravi efektiivsuse hindamine spermatogeneesi osas viiakse läbi mitte varem kui 6 kuud pärast gonadotropiinidega kombineeritud ravi alustamist. Kui see ravi on 2 aasta pärast ebaefektiivne, minnakse üle androgeeniravimitega ravile ja viljatuse probleem lahendatakse IVF-i abil.

Ravi munandite kahanemisega patsientidel

Sõltumata spermatogeneesi taastamise otstarbekusest munandite suuruse suurendamiseks alustatakse ravi gonadotropiinide kasutamisega:

Inimese kooriongonadotropiin 1000–3000 RÜ üks kord iga 5 päeva järel, pikaajaline

Inimese kooriongonadotropiini annus valitakse rangelt individuaalselt, kontrollides vere testosterooni taset, mis peaks ravi ajal alati olema normi piires (13–33 nmol/l). Testosterooni taset hinnatakse ravi esimese kuu lõpus, 3.–4. päeval pärast viimast inimese kooriongonadotropiini süsti. Kui testosterooni sisaldus on alla normi (13–33 nmol/l), suurendatakse ravimi annust 2000 RÜ-ni, ravi efektiivsuse hindamist korratakse 1 kuu pärast. Kui annus on ebaefektiivne: 2000 RÜ, tuleb seda suurendada 3000 RÜ-ni. Annuse suurendamine üle 3000 RÜ on sobimatu.

Kui hCG monoteraapia on ebaefektiivne, võib kasutada kombineeritud ravi.

Inimese kooriongonadotropiin intramuskulaarselt 1000–3000 RÜ üks kord iga 5 päeva järel, pikaajaline

Testosterooni propionaat / fenüülpropionaat / kapronaat / isokaproaat intramuskulaarselt 30 / 60 / 100 / 60 (1,0) üks kord iga 4 nädala järel, eluaegselt

Valitud annuse piisavust hinnatakse 4 nädalat pärast testosterooni estrite segu süstimist, 3-4 päeva pärast järgmist hCG süsti.

Ravi efektiivsuse hindamine

Ravi efektiivsuse hindamine, olenemata kliiniliste sümptomite normaliseerumisest, peaks toimuma hormonaalsete parameetrite kontrolli all. Testosterooni tase veres peaks olema normi piires (13–33 nmol/l). Sekundaarse hüpogonadismi korral piisab testosterooni taseme määramisest. Primaarse hüpogonadismi korral on soovitatav määrata ka LH tase, mis adekvaatselt valitud annuse korral peaks samuti olema normi piires (2,5–10 RÜ/l).

Valitud annuse adekvaatsust hinnatakse ravi esimese kuu lõpus: 3.-4. päeval pärast viimast hCG süsti või 3 nädalat pärast testosterooni estrite segu süstimist. Kui näitajad on normaalsed, on soovitatav teha korduv kontroll 6 kuu pärast. Seejärel tehakse laboratoorsed uuringud iga 6-12 kuu tagant.

Spermatogeneesi hindamine (seda saab taastada sekundaarse hüpogonadismi korral) tuleks läbi viia mitte varem kui 2 aastat pärast kombineeritud gonadotropiinravi algust.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ravi tüsistused ja kõrvaltoimed

Androgeenide kasutamise kõrvaltoimed tekivad ebapiisavalt suurte annuste kasutamisel. Androgeeni üledoos põhjustab:

• harilik akne;
• hematokriti tase.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Vead ja põhjendamatud ametisse nimetamised

Kõige levinumad vead on seotud ravimi annuse vale valikuga.

Ebapiisav androgeeni või hCG annus põhjustab:

• osteoporoosi areng ja progresseerumine;
• seksuaalne düsfunktsioon, mis avaldub libiido languses, ebapiisavas erektsioonis ja väikeses ejakulaadi mahus;
• lihasnõrkus;
• depressioon;
• vähenenud jõudlus

Hüpogonadismi asendusravi puhul esineb sageli vigu, mis on põhjustatud ravimi vale valikust:

• testosterooni undekanoaat (suukaudseks manustamiseks) - arvestades ravimi madalat efektiivsust, on see näidustatud ainult vanusega seotud androgeenide puudulikkuse korral;
• inimese kooriongonadotropiin - selle kasutamine primaarse hüpoganadismi korral on põhjendamatu;
• mesteroloon - arvestage androgeenide täieliku toimespektri puudumisega, see ei ole näidustatud pidevaks raviks;
• Fluoksümesteroon ja metüültestosteroon põhjustavad maksakahjustusi – alates ensüümide taseme tõusust veres ja kolestaasist kuni pelioosi (verega täidetud tsüstide) ja kasvajate tekkeni, mõjutavad negatiivselt lipiidide ainevahetust. Nende kasutamine paljudes riikides ja Lääne-Euroopas on täielikult lõpetatud.

Harvadel juhtudel esineb vigu, mis on seotud androgeensete ravimite põhjendamatu väljakirjutamisega sümptomaatilise hüpogonadismi korral, mis esineb hüpotüreoidismi, türeotoksikoosi, hüperprolaktineemia ja Itsenko-Cushingi tõve taustal. Samuti on üsna sageli tegemist androgeensete ravimite põhjendamatu väljakirjutamisega sportlastele lihasmassi ja füüsilise aktiivsuse suurendamiseks. Süstemaatilise hüpogonadismi korral on vaja ravida põhihaigust, mis viib testosterooni sekretsiooni iseseisva taastumiseni. Androgeensete ravimite täiendav väljakirjutamine ei ole vajalik.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognoos

Piisav asendusravi viib tavaliselt heaolu paranemiseni ja sümptomite vähenemiseni. Karvakasv kerel ja jäsemetel algab 6-8 kuu jooksul alates ravi algusest. Peenise kasvu eelnevalt ravimata patsientidel täheldatakse igas vanuses esimese 6-10 ravikuu jooksul. Seksuaalfunktsioon taastub 1-2 kuu jooksul alates ravi algusest. Ejakulatsioon, mis ravi alguses puudus, taastub 2-3 kuu pärast. Luutiheduse normaliseerumist täheldatakse mitte varem kui 6-8 kuud pärast ravi algusest.

Sekundaarse hüpogonadismi ravi õigeaegse alustamisega võib spermatogenees mõnel juhul taastuda. Primaarse hüpogonadismiga patsientidel ei ole spermatogeneesi võimalik taastada.

[ 36 ]