Herpes simplex lastel

Lihtne herpes avaldub kliiniliselt paljude organite ja kudede kahjustusena, millega kaasneb rühmitatud vesikulaarsete löövete ilmnemine nahal ja limaskestadel. Sellel on kalduvus pikale latentsele kulgemisele perioodiliste ägenemistega.

Epidemioloogia

Nakkus on laialt levinud. Nakatumine toimub esimese kolme eluaasta jooksul. Lapsed esimese kuue elukuu jooksul lihtherpest ei põe, kuna emalt transplatsentaalselt saadud spetsiifilised IgG antikehad on olemas. Ema immuunsuse puudumisel kannatavad lapsed nakkuse korral esimestel elukuudel eriti raskelt - tekivad generaliseerunud vormid. Ligi 70–90%-l 3-aastastest lastest on herpes simplex viiruse (HSV) vastu viirust neutraliseerivate antikehade tiiter üsna kõrge. Alates 5.–7. eluaastast suureneb laste arv, kellel on kõrge HSV2 antikehade tase.

Nakkusallikaks on haiged inimesed ja viirusekandjad. Edastamine toimub kontakti, seksuaalse ja õhus levivate piiskade kaudu. Nakatumine toimub suudlemise teel sülje kaudu, samuti haige inimese või viirusekandja süljega nakatunud mänguasjade ja majapidamistarvete kaudu.

Transplatsentaarne ülekanne on võimalik, kuid lapse nakatumine toimub kõige sagedamini sünnikanali läbimise ajal.

Tavaliselt esineb haigusjuhtumeid juhuslikult, kuid organiseeritud rühmades ja eriti nõrgenenud laste seas, haiglates on võimalikud väikesed epideemilised puhangud, sagedamini talvel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Põhjused herpes simplex

Herpes simplex viirus on DNA-d sisaldav viirus läbimõõduga 120–150 nm, mis paljuneb hästi kanaembrüo kudedes. Nakatunud rakkudes moodustab see tuumasiseseid inklusioone ja hiidrakke, omab väljendunud tsütopaatilist toimet, mis avaldub ümardumises ja mitmetuumaliste hiidrakude moodustumises. Eristatakse HSV1 ja HSV2. Esimene rühm on seotud haiguse kõige levinumate vormidega – näonaha ja suuõõne limaskestade kahjustustega. Teise rühma viirused põhjustavad sagedamini suguelundite kahjustusi, samuti meningoentsefaliiti. Ühe herpes simplex viiruse tüübiga nakatumine ei takista teist tüüpi herpes simplex viiruse põhjustatud infektsiooni teket.

Pathogenesis

Nakkuse sisenemispunktideks on vigastatud limaskestad ja nahk. Herpes simplex viirusele on iseloomulik dermato-neurotropism. Organismis paljuneb see sisenemispunktides, põhjustades kahjustuskohtades herpeetilisi lööbeid. Primaarse lokaliseerimise kohtadest tungib viirus harva piirkondlikesse lümfisõlmedesse ja veelgi harvemini verre, põhjustades vireemiat. Tulevikus sõltub herpes simplexi areng patogeeni virulentsusest ja peamiselt makroorganismi immunokompetentsete süsteemide seisundist enne sensibiliseerumist. Lokaliseeritud vormide korral lõpeb protsess lokaalsete ilmingutega. Üldistatud vormide korral kandub viirus vereringega siseorganitesse (maks, kopsud, põrn jne), põhjustades nende kahjustusi. Sellisel juhul kogunevad verre kiiresti viirust neutraliseerivad ja komplemendi siduvad antikehad. Kuna herpes simplex viirus on nõrk interferooni indutseerija, ei toimu viiruse DNA inaktiveerimist rakkudes. Viirus püsib organismis kogu eluea jooksul, põhjustades perioodiliselt haiguse ägenemisi. Viirust neutraliseerivate antikehade olemasolu veres ei takista ägenemisi.

Sümptomid herpes simplex

Vastsündinute ja laste populatsioonides esinevad HSV-infektsioonid ulatuvad tüsistusteta limaskestahaigustest kuni raskete, eluohtlike kesknärvisüsteemi (KNS) haaravate infektsioonideni.

HSV põhjustab elukestvat infektsiooni, kuigi HSV põhjustatud haiguste spekter varieerub suuresti sõltuvalt peremeesorganismi teguritest, nagu vanus, immuunpuudulikkus, viiruse tüüp ja nakkuskoht.[ 10 ]

Limaskesta kahjustused

Herpes simplexi kõige sagedasem kliiniline ilming on äge stomatiit ehk gingivostomatiit. Seda esineb igas vanuses lastel, kuid kõige sagedamini 2-3-aastastel. Pärast inkubatsiooniperioodi (1 kuni 8 päeva) algab haigus ägedalt, kehatemperatuuri tõusuga 39-40 °C-ni, külmavärinate, ärevuse, üldise halb enesetunde ja söömisest keeldumisega suu tugeva valu tõttu. Märgitakse suurenenud süljeeritust ja halba hingeõhku. Väikelastel väheneb kehakaal, on võimalikud soolehäired ja kerge dehüdratsioon. Suuõõne limaskest on selgelt hüpereemiline, paistes. Põskede, igemete, keele, huulte sisepinna, pehme ja kõva suulae, suulaekaarte ja mandlite limaskestadel esinevad herpeetilised lööbed mullide kujul, läbimõõduga 2-10 mm, algul läbipaistva ja seejärel kollaka sisuga. Need avanevad kiiresti, moodustades erosioone koorunud epiteeli jäänustega. Regionaalsed lümfisõlmed on alati suurenenud ja muutuvad palpeerimisel valulikuks. Haigus kestab 1-2 nädalat. Kehatemperatuur normaliseerub 3-5 päeva jooksul. Mõnel juhul on haigusel korduv kulg.

Nahakahjustus

Kõige sagedamini esineb see suu (huuleherpes), nina (nasaalne herpes) ja kõrvakeste (ootiline herpes) ümbruses. Viiruse sissetoomise kohas tekivad erüteemi ja turse taustal 0,1–0,3 cm läbimõõduga grupiviisilised villid. Mõnikord, 1–2 päeva enne löövet, täheldatakse prodromaalseid nähtusi – põletustunne, kipitus, sügelus, kerge valu või venitustunne. Mõni tund hiljem ilmuvad selge vedelikuga täidetud villid, mis seejärel muutuvad häguseks ja mõnikord võivad vere lisandi tõttu muutuda hemorraagiliseks. Pärast villi avamist jääb pindmine erosioon ja seejärel pruunikaskollane koorik. Peagi koorikud kukuvad maha ja mõneks ajaks jääb nende asemele kerge nahapunetus või kerge pigmentatsioon. Villid paiknevad tavaliselt gruppidena mõõdukalt infiltreerunud alusel ja on ümbritsetud hüpereemilise tsooniga. Keskmiselt kestab kogu protsess 10–14 päeva. Mõnedel patsientidel sulanduvad villid mitmekambriliseks lamedaks villiks, mille järel tekib ebakorrapärase kujuga erosioon.

Herpes simplex viiruse põhjustatud nahakahjustusi eristatakse lokaliseerunud ja laialt levinud (dissemineerunud).

Omapärane generaliseerunud herpese vorm on herpeetiline ekseem. See esineb lastel ekseemi, neurodermatiidi ja teiste dermatoosidega, erosiooniliste kahjustustega (nakkuse sisenemisväravad). Kirjanduses on esitatud ka teisi haiguse nimetusi: vaktsiiniaformne pustuloos, Kaposi variola-laadne lööve, herpetiformne ekseem jne.

Inkubatsiooniperiood on lühike - 3-5 päeva. Haigus algab ägedalt, mõnikord pärast lühikest prodroomi, kehatemperatuuri tõusuga 39-40 °C-ni ja kiiresti progresseeruvate toksikoosi sümptomitega (letargia, ärevus, unisus, kurnatus), võimalikud on krambid koos lühiajalise teadvusekaotusega, oksendamine on sage. Alates haiguse esimesest päevast, kuid sagedamini - 2.-3. päeval, ilmneb tugev vesikulaarne lööve. Lööve paikneb suurtel nahapiirkondadel, eriti ekseemi, neurodermatiidi jne poolt kahjustatud kohtades. Täheldatakse valulikku regionaalset lümfadeniiti. Lööve võib kesta 2-3 nädalat.

Algselt on villid täidetud läbipaistva sisuga, kuid 2.-3. päeval muutub vedelik häguseks, villid lamenevad, tekib nabanöör, lööbe elemendid meenutavad vaktsiinipustuleid. Villid sageli sulanduvad, lõhkevad ja kattuvad tahke koorikuga. Pärast koorikute eraldumist jääb roosa laik, eriti rasketel juhtudel on võimalikud armide muutused.

Silmakahjustused (silmaherpes)

Võimalikud on isoleeritud silmakahjustused, kuid sageli täheldatakse silma, naha ja suu limaskesta kombineeritud kahjustusi. Follikulaarne, katarraalne või vesikulaar-haavandiline konjunktiviit tekib koos piirkondlike lümfisõlmede suurenemisega. Konjunktiivi ja silmalaugude kombineeritud kahjustused on sagedasemad.

Silmaherpes algab ägedalt, silmalau nahal ripsjoonelise ääre lähedal tekivad konjunktiviit, haavandid või herpeetilised vesiikulid (blefarokonjunktiviit). Kui protsess lokaliseerub silmalaugude sisemise kolmandiku piirkonnas, võib tekkida kanalikuliit, millega kaasneb pisaravoolupunktide ja -kanalite ummistus ning pisaravoolu ilmnemine. Sarvkesta kaasamine protsessi kaasneb herpeetilise lööbega epiteelikihis, pärast vesiikulite avanemist jääb erodeerunud pind või pindmine haavand, millega kaasneb pisaravool, valguskartus, blefarospasm, kõvakesta veresoonte süstimine ja neuralgiline valu.

Genitaalherpes (herpes genitalis)

See esineb kõige sagedamini noorukitel ja noortel meestel seksuaalsel teel nakatumise korral. Noorematel lastel tekivad suguelundite kahjustused tavaliselt sekundaarselt, pärast herpes simplexi teisi ilminguid. Sellistel juhtudel kandub infektsioon edasi nakatunud käte, rätikute ja aluspesu kaudu. Võimalikud on ka väliste suguelundite primaarsed kahjustused. Nakatumine toimub kokkupuutel herpes simplexiga vanematega. Haiguse põhjustab kõige sagedamini HSV2.

Kliiniliselt avaldub genitaalherpes vesikulaarsete ja erosiooni-haavandiliste löövetena suguelundite erüteemilisel-ödeemilisel nahal ja limaskestadel. Tüdrukutel lokaliseerub lööve suurtel ja väikestel häbememokkadel, kõhukelmes, reite sisepinnal, harvemini tupe, kliitori ja päraku limaskestal; poistel eesnaha sisemisel voldikul, munandikoti nahal. Lööve võib esineda ka kusiti limaskestal ja levida isegi põide. Haigusega kaasneb palavik, tugev valu, sügelus, põletustunne, kipitus ja valulikkus kahjustatud piirkondades. Herpeetiliste vesiikulite kohas tekivad hõõrdumise tagajärjel kiiresti erosioonid, mis seejärel kaetakse määrdunudhalli koorikuga, mõnikord hemorraagilise kattega.

Närvisüsteemi kahjustus

Aju ja selle membraanide infektsiooni põhjustab tavaliselt vireemia. Kesknärvisüsteemi kahjustused võivad esineda entsefaliidi, meningiidi, meningoentsefaliidi ja meningoentsefaloradikuliitina. Entsefaliit ja meningiit on herpese neuroinfektsiooni kõige levinumad vormid. Neid täheldatakse tavaliselt väikelastel ja vastsündinutel.

Kliiniliste ilmingute poolest ei erine herpeetiline entsefaliit teistest viiruslikest entsefaliitidest. Kesknärvisüsteemi kahjustus on võimalik ka teiste lokalisatsioonide (huuled, suu, silmad) herpeetiliste kahjustuste taustal, kuid väikelastel esineb sagedamini primaarset generaliseerunud infektsiooni. Haigus algab ägedalt või isegi äkki, kehatemperatuuri tõusuga kõrgele tasemele, tugeva peavalu, külmavärinate ja korduva oksendamisega. Lapsed on depressioonis, pidurdatud, unised, mõnikord erutatud. Mürgistuse haripunktis on võimalikud krambid, teadvusekaotus, halvatus, reflekside ja tundlikkuse häired. Haigus on raske, mõnel juhul võivad esineda pikaajalised jääknähud mälu, maitse- ja lõhnakaotuse näol ulatusliku nekroosi tõttu ajukoore oimus- ja nägemispiirkonnas.

Haigus võib avalduda aseptilise meningiidina, millel on väljendunud meningeaalsed sümptomid. Tserebrospinaalvedelikus leitakse lümfotsütoosi ja suurenenud valgukontsentratsiooni.

Vistseraalsed vormid avalduvad ägeda parenhümaalse hepatiidi, kopsupõletiku, neerude ja teiste organite kahjustusena.

Kaasasündinud herpes simplex

Loote emakasisene infektsioon võib tekkida emal raseduse ajal esineva vireemia tagajärjel. Ema suguelunditest ülespoole suunatud infektsioon on lubatud. Kuid igal juhul on loote infektsioon võimalik ainult platsenta kahjustuse korral. Loote nakatumine herpes simplex viirusega võib põhjustada emakasisese surma või surma vahetult pärast sündi. Sellistel juhtudel on haigus eriti raske, nagu herpeetiline sepsis, mille tagajärjel kahjustuvad nahk, limaskestad, silmad, maks, aju, kopsud ja neerupealise koor. Kui loode nakatub raseduse algstaadiumis, võivad tekkida arenguhäired.

Taastumisperioodil ei saa välistada jääknähte mikrotsefaalia, mikroftalmia ja koorioretiniidi näol.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vormid

Sõltuvalt patoloogilise protsessi lokaliseerimisest eristatakse:

• limaskestade kahjustus (gingiviit, stomatiit, tonsilliit jne);
• silmakahjustus (konjunktiviit, blefarokonjunktiviit, keratiit, keratoiridotsükliit, koorioretiniit, uveiit, võrkkesta perivaskuliit, nägemisnärvi põletik);
• nahakahjustused (huulte, nina, silmalaugude, näo, käte ja muude nahapiirkondade herpes);
• herpeetiline ekseem;
• genitaalherpes (peenise, vulva, tupe, emakakaela kanali, perineumi, kusiti, endomeetriumi kahjustused);
• Kesknärvisüsteemi kahjustus (entsefaliit, meningoentsefaliit, neuriit jne);
• vistseraalsed vormid (hepatiit, kopsupõletik jne).

Diagnoos peaks näitama ka kahjustuste levimust (lokaliseeritud, laialt levinud või generaliseerunud herpes simplex). Haiguse kulg võib olla äge, ebaõnnestunud ja korduv. Igal juhul, pärast kliiniliste ilmingute kõrvaldamist, hoolimata spetsiifiliste antikehade moodustumisest, jääb herpesviirus kehasse latentsesse olekusse kogu eluks ja ebasoodsates tingimustes võib uuesti ilmneda samas kohas, kus algselt esines, või mõjutada teisi organeid ja süsteeme.

Diagnoosi formuleerimise näited: "Lokaliseeritud herpes simplex, näonaha kahjustused, äge kulg"; "Dissemineeritud herpes simplex, suu, nina, suguelundite limaskestade kahjustused, korduv kulg"; "Generaliseerunud herpes simplex. Maksa ja kopsude kahjustused, äge kulg."

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika herpes simplex

Lihtherpest diagnoositakse tüüpiliste grupeeritud vesikulaarsete löövete abil nahal või limaskestadel, mis sageli korduvad. Diagnoosi laboratoorseks kinnitamiseks on määrava tähtsusega viiruse tuvastamine vesiikulite sisus, nahahaavandites, veres, tserebrospinaalvedelikus PCR-meetodi abil. Seroloogilised meetodid on vähem informatiivsed, välja arvatud spetsiifilise IgM määramine. Korduva herpese diagnoosimiseks on teatud tähtsusega kõrge IgG tiitri tuvastamine või tiitri suurenemine haiguse dünaamikas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferentseeritud diagnoos

Lihtsat herpesviirust eristatakse vöötohatisest, enteroviiruse infektsioonist, millega kaasnevad suu limaskestadel esinevad herpeedilised lööbed, adenoviiruse keratokonjunktiviidist ja vaktsiiniekseemist.

Ravi herpes simplex

Atsükloviiri ja teiste sarnaste atsükliliste nukleosiidi analoogide, näiteks valatsükloviiri ja famtsükloviiri väljatöötamisega on herpes simplexi ravi lastel muutunud tõhusamaks ja ka vähem toksiliseks.

Laste herpes simplex viirusinfektsioonide ravi [ 25 ]

Orolaabiaalne	Esimene episood	Atsükloviir 75 mg/kg/päevas suu kaudu ÷ 5 korda/päevas (maksimaalselt 1 g/päevas) × 7 päeva või 5 mg/kg/annus intravenoosselt 3 korda/päevas × 5-7 päeva
		Valatsikloviir* 1 g suu kaudu x 7 päeva või 2 g suu kaudu x 1 päev (kui ≥12 aastat)
		Famtsükloviir 500 mg suu kaudu x 7 päeva (≥18 aastat)
	Korduv	Atsükloviir 400 mg suu kaudu 5 korda päevas 5 päeva jooksul
		Valatsikloviir* 2 g suu kaudu x 1 päev (≥12 aastat)
		Famtsükloviir* 1,5 g suu kaudu x 1 päev (≥18 aastat)
Anogenitaalne	Esimene episood	Atsükloviir 40–80 mg/kg/päevas suukaudselt ÷ 3–4 korda/päevas × 5–10 päeva (maksimaalselt 1 g/päevas) või 1–1,2 g/päevas suukaudselt ÷ 3–5 korda/päevas (kui ≥12 aastat) × 5–10 päeva või 5 mg/kg/annus IV 3 korda/päevas × 5–7 päeva
		Valatsikloviir* 1 g suu kaudu 7–10 päeva (≥18 aastat)
		Famtsükloviir* 250 mg suu kaudu 7–10 päeva (≥18 aastat)
	Korduv	Atsükloviir 200 mg suu kaudu 5 korda päevas x 5 päeva (≥12 aastat) või 400 mg suu kaudu x 5 päeva
		Valatsikloviir 500 mg suu kaudu x 3-5 päeva; 1 g suu kaudu päevas x 5 päeva; 1 g suu kaudu x 1 päev (≥18 aastat)
		Famtsükloviir 125 mg suu kaudu x 5 päeva, 500 mg suu kaudu x 5 päeva või 1 g suu kaudu x 1 päev (≥18 aastat)
Vastsündinu	SEM (herpesentsefaalia)	Atsükloviir 60 mg/kg/päevas IV ÷ 3 korda/päevas × 14 päeva
	KNS	Atsükloviir 60 mg/kg/päevas IV ÷ 3 korda/päevas × 21 päeva
	Üldine	Atsükloviir 60 mg/kg/päevas IV ÷ 3 korda/päevas × 21 päeva
Töötervishoiu ja tööohutuse ministeerium	≤12 aastat	Atsükloviir 45–60 mg/kg/päevas IV ÷ 3 korda/päevas × 14–21 päeva
	> 12 aastat	Atsükloviir 30 mg/kg/päevas IV ÷ 3 korda/päevas × 14–21 päeva
Silma herpes	Epiteel	Trifluorotümidiin, vidarabiin, idoksuridiin või paikselt manustatav atsükloviir; paikselt manustatavad steroidid puuduvad
	Stroom	Trifluorotümidiin, vidarabiin, idoksuridiin või paikselt manustatav atsükloviir; on näidustatud paikselt manustatavad steroidid, kaaluda ka süsteemset atsükloviiri
Nõrgenenud immuunsusega patsiendid (lokaliseeritud, vistseraalne või dissemineerunud)	<12 aastat	Atsükloviir 30 mg/kg/päevas IV ÷ 3 korda/päevas 7–14 päeva
	≥12 aastat	Atsükloviir 15 mg/kg/päevas IV ÷ 3 korda/päevas 7–14 päeva
	≥2 aastat	Atsükloviir 1 g/päevas suu kaudu ÷ 3–5 korda/päevas × 7–14 päeva
	Foskarnet*	80–120 mg/kg/päevas ÷ 2–3 korda/päevas
	Tsidofoviir*	Induktsioonravi: 5 mg/kg/annus IV üks kord nädalas x 2 nädalat Säilitusravi: 5 mg/kg/annus IV üks kord iga 2 nädala järel

^* Lastele mõeldud annuse määramiseks ei ole piisavalt andmeid.

Atsükloviir on deoksüguanosiini analoog, mis peab enne viirusevastase toime avaldumist viiruse DNA polümeraasi konkureeriva inhibeerimise ja DNA ahela pikenemise lõpetamise teel läbima kolm fosforüülimisetappi. Nakatunud rakus toimub atsükloviiri esimene fosforüülimine viiruse poolt kodeeritud tümidiinkinaasi (TK) kaudu, teist ja kolmandat fosforüülimisetappi aga viivad läbi rakulised kinaasid. Valatsükloviir on L-suukaudne eelravim, atsükloviiri valüülester, millel on parem biosaadavus. Famtsükloviir on pentsükloviiri diatsetüülestri, atsüklilise guanosiini analoogi eelravim. Nagu atsükloviir, toimib pentsükloviir TK-sõltuva fosforüülimise raja kaudu, moodustades aine aktiivse vormi, pentsükloviirtrifosfaadi; viimane toimib seejärel DNA polümeraasi konkureeriva inhibiitorina. Erinevalt atsükloviirist ei ole pentsükloviir inkorporeeritud pikenevasse DNA ahelasse ja seetõttu puudub tal DNA ahela pikenemise lõpetamise toime.

Arvestades, et atsükloviir, valatsükloviir ja famtsükloviir on HSV ravi alustalad, tekitab atsükloviiriresistentsete HSV tüvede teke muret. Immuunkompetentsetel HSV-ga nakatunud inimestel ei ole atsükloviiriresistentsus veel kliiniliselt oluliseks probleemiks muutunud, teatatud resistentsuse määrad on <1%.[ 26 ] Immuunpuudulikkusega patsientidel on resistentsuse määr keskmiselt mõnevõrra kõrgem (5–6%), mida tuleks nende patsientide ravimisel arvesse võtta.[ 27 ] Mutatsioonid, mis põhjustavad TK muutusi või puudulikkust, on HSV korral atsükloviiriresistentsuse kõige levinum mehhanism, kuigi viiruse DNA polümeraasi muutused võivad samuti põhjustada resistentsust. Foskarnet, pürofosfaadi analoog, mis inhibeerib otseselt viiruse DNA polümeraasi ilma eelneva fosforüülimise vajaduseta, ja tsidofoviir, nukleotiidi analoog, mis inhibeerib DNA polümeraasi pärast TK-sõltumatut fosforüülimisprotsessi, on kaks kõige levinumat viirusevastast alternatiivi, mida kasutatakse atsükloviiriresistentsete HSV-infektsioonide raviks.

Idoksuridiin ja vidarabiin on endiselt saadaval silmaherpese raviks paiksete preparaatidena, nagu ka teised viirusevastased ravimid, näiteks trifluorotümidiin ja atsükloviir. Silmainfektsioonide korral on oluline eristada epiteliaalset keratiiti ja stromaalset keratiiti; epiteliaalset keratiiti ravitakse ainult paiksete viirusevastaste ravimitega, samas kui immuunvahendatud stroomahaigus nõuab ka paikseid steroide ja võimalik, et ka süsteemset viirusevastast ravi. Paiksed pentsükloviir ja atsükloviir on näidanud tagasihoidlikku efektiivsust täiskasvanute korduvate orolabiaalsete infektsioonide korral.[ 28 ]

Primaarsete mukokutaansete HSV-infektsioonide, sh orolabiaalsete ja anogenitaalsete haiguste korral on suukaudne atsükloviir, valatsükloviir ja famtsükloviir kiirendanud sümptomite kadumist ja lühendanud viiruse eritumise kestust.[ 29 ],[ 30 ] Optimaalse kasu saavutamiseks tuleb ravi alustada varakult (72 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist). Suukaudse ravi alustamine mukokutaanse haiguse ägenemise esimeste nähtude ilmnemisel võib sümptomeid mõnevõrra leevendada, kuid kasu on vähem oluline kui primaarsete HSV-infektsioonide korral. Seega tuleks sagedaste mukokutaansete ägenemistega patsientidel kaaluda kroonilist supressiivset ravi.

Naha ja limaskestade lokaliseeritud kahjustuste korral on soovitatav lokaalselt manustada atsükloviiri salvi, 5% tsükloferooni linimentti ja teisi viirusevastaseid ravimeid. Interferoon on efektiivne salvi, losjoonide, loputuste ja instillatsioonide kujul. Naha ja limaskestade kahjustatud piirkondi töödeldakse briljantrohelise 1-2% alkoholilahusega ja metüleensinise 1-3% alkoholilahusega. Hea desinfitseeriva toime herpeetilise stomatiidi korral annab 3% vesinikperoksiidi lahus (töödeldakse suuõõnt ja igemeid). Lokaalselt kasutatakse valuvaigisteid (anesteetikum, lidokaiin), et leevendada valu ja võimaldada lapse toitmist.

Korduva herpes simplexi korral viiakse läbi ravikuur Viferoniga, vitamiinidega B1 _, B2 _, B12 _, pürogenaaliga (kuni 20 süsti kuuri kohta), eleutherokoki vedelekstraktiga, ženšenni tinktuuriga jne. Hea terapeutilise efekti annab spetsiifiline antiherpeetiline immunoglobuliin ja herpesinfektsioonide ennetamiseks mõeldud vaktsiin. Herpeetilise stomatiidi korral on efektiivne Imudoni kasutamine vastavalt vanusele ja annusele. Võimalik on kasutada interferooni indutseerijaid (tsükloferoon, ridostiin, neoviir, arbidol, laste anaferoon jne). Antibakteriaalset ravi viiakse läbi ainult sekundaarse bakteriaalse infektsiooni korral. Glükokortikoidid on vastunäidustatud, kuid herpesentsefaliidi ja meningoentsefaliidi raskete vormide korral on soovitatav need lisada kompleksravisse.

Supresseeriv ravi

Korduvate limaskestade HSV-infektsioonide kontekstis põhineb otsus ravida üksikuid puhanguid (episoodiline ravi) või kasutada supresseerivat ravi peamiselt ägenemiste sagedusel ja iga patsiendi sellest tuleneval nõrkusel. Kroonilise manustamise korral vähendavad suukaudne atsükloviir, valatsükloviir ja famtsükloviir ägenemiste sagedust, üksikute episoodide raskust ja viiruse leviku kiirust täiskasvanutel, kellel on korduvad limaskestade HSV-infektsioonid.[ 31 ] Oma biosaadavuse ja talutavuse tõttu on valatsükloviir ja famtsükloviir eriti atraktiivsed valikud krooniliseks supresseerivaks raviks sagedaste ägenemistega inimestel, kuid need ravimid on oluliselt kallimad kui atsükloviir ja famtsükloviir ei ole praegu laste ravimvormis saadaval.

Lapsepõlves esinevate HSV-nakkuste pärssimine [ 32 ]

Orolaabiaalne	Atsükloviir 40–80 mg/kg/päevas suukaudselt ÷ 3 korda päevas või 400 mg suukaudselt 3 korda päevas noorukitel; jätkata kuni 12 kuuni, seejärel hinnata vajadust uuesti
	Valatsikloviir 500 mg ööpäevas või 1 g üks kord ööpäevas (≥18-aastased)
	Famtsükloviir* 250 mg suukaudselt. (≥18-aastased)
Anogenitaalne	Atsükloviir 40–80 mg/kg/päevas suukaudselt ÷ 3 korda päevas või 400 mg suukaudselt 3 korda päevas noorukitel; jätkata kuni 12 kuuni, seejärel hinnata vajadust uuesti
	Valatsikloviir 500 mg ööpäevas või 1 g üks kord ööpäevas (≥18-aastased)
	Famtsükloviir* 250 mg suu kaudu (≥18-aastased)
Pärast vastsündinute infektsiooni	Atsükloviir 80 mg/kg/päevas suukaudselt ÷ 4 korda/päevas 7 päeva jooksul esimese ägenemise korral; seejärel 300 mg/m2 / annus suukaudselt × 6 kuud, seejärel hinnatakse vajadust uuesti. Jälgida vereanalüüsi supressiivse ravi ajal.

*Laste annuse määramiseks pole piisavalt andmeid

Vastsündinute HSV-infektsiooniga patsientidel võib pärast intravenoosse atsükloviiri kuuri lõpetamist olla kasulik ka supresseeriv ravi. Mõned eksperdid soovitavad HSV-infektsiooniga vastsündinutel pärast esimest mukokutaanset retsidiivi alustada supresseeriva ravi suukaudse atsükloviiriga.[ 33 ] Varasem I/II faasi uuring, milles hinnati suukaudset supresseerivat ravi atsükloviiriga HSV ja SEM-iga vastsündinutel, näitas naha retsidiivide vähenemist, kuid peaaegu pooltel atsükloviiri saanud imikutest tekkis neutropeenia.[ 34 ] Kaks hiljutist randomiseeritud kontrollitud uuringut, milles hinnati suukaudset supresseerivat ravi SEM-i ja KNS-i patsientidel, on lõpule viidud ja andmete analüüsi lõppjärgus. Tulemusi oodatakse peagi.

Ärahoidmine

Suur tähtsus on laste karastamisele ja üldiste hügieenioskuste kujundamisele. Kõrvaldatakse haiguse ägenemist soodustavad tegurid (füüsiline aktiivsus, ultraviolettkiired, muud stressirohked mõjud). Kuna lapsed nakatuvad kõige sagedamini sülje kaudu kliiniliselt väljendunud herpesega vanemate suudlemisel, on sanitaar- ja kasvatustööl suur tähtsus. Eriti oluline on kaitsta lapsi, kes põevad ekseemi ja atoopilise dermatiidi nutvaid vorme. Vastsündinud, kes on olnud kontaktis herpesega patsientidega, tuleb isoleerida. Ema, kellel on nahal ja limaskestadel herpese ilmingud, peab lapsega suheldes kandma kirurgilist maski, ta ei tohi vastsündinut vajutada ega suudelda enne, kui koorikud on täielikult maha kukkunud ja erosioonid on paranenud. Imetamine on lubatud, kui rinnal ei ole nahakahjustusi.

Loote emakasisese nakatumise vältimiseks tuleks kõiki rasedaid naisi testida herpes simplex viiruse suhtes. Kui esinevad kliinilised nakkusnähud, on soovitatav manustada immunoglobuliini kiirusega 0,2 ml/kg. Kui vahetult enne sünnitust avastatakse genitaalherpese tunnused (kliinilised või laboratoorsed), on parem kasutada keisrilõiget. See, kuigi ei välista täielikult lootekahjustuse võimalust, vähendab oluliselt selle tõenäosust, eriti kui lootekestad ei olnud kahjustatud rohkem kui 4-6 tundi enne sünnitust.

Lapsi, kelle emal on genitaalherpese tunnused või kahtlustatakse seda, uuritakse hoolikalt. Kui lastel avastatakse herpes, määratakse neile ravi atsükloviiriga. Lapsi, kellel puuduvad herpese kliinilised ja laboratoorsed tunnused, jälgitakse 1-2 kuud, kuna esmased sümptomid ei pruugi ilmneda kohe pärast sündi.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prognoos

Üldiselt on valdav enamus HSV-1 infektsioonidest asümptomaatilised ja sümptomite korral avalduvad need kergete, korduvate limaskesta kahjustustena. HSV-1 infektsiooni prognoos varieerub sõltuvalt HSV-1 infektsiooni esinemisest ja asukohast. Enamikul HSV-1 infektsiooni juhtudest on krooniline latentsusperiood ja taasaktiveerumine. Herpes simplex viiruse entsefaliit on seotud kõrge suremusega; ligikaudu 70% ravimata juhtudest on lõpuks surmavad. Silmaherpese prognoos võib olla halb ka siis, kui patsiendil tekib silmamuna rebend või sarvkesta armistumine, kuna need protsessid võivad lõpuks viia pimedaksjäämiseni.[ 40 ]

Herpes simplex viiruse 2. tüübi infektsioonile ravi ei ole, kuid sümptomite varajane äratundmine ja ravimravi kiire alustamine võib viiruse replikatsiooni varakult pärssida. Suuhügieen teadaoleva viiruse leviku ajal võib vähendada seronegatiivsele partnerile ülekandumise riski. [ 41 ] Kahjuks püsib HSV-2 seropositiivsel inimesel kogu elu.