Hüpotroofia diagnoosimine

Laste hüpotroofia diagnoosimine põhineb anamneesi andmetel, haiguse kliinilistel ilmingutel, antropomeetriliste näitajate hindamisel ja laboratoorsete uurimismeetodite andmetel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Alatoitlusega lapsed, eriti kroonilise vormi korral, vajavad geneetiliste sündroomide, samuti spetsialiseeritud ravi vajavate pärilike ja endokriinsete haiguste välistamiseks meditsiinigeneetiku ja endokrinoloogi konsultatsiooni. Närimis- ja neelamishäirete korral on näidustatud neuroloogi konsultatsioon ning söömiskäitumise häirete, neurogeense anoreksia korral meditsiinipsühholoogi ja lastepsühhiaatri konsultatsioon. Alatoitlusega lapse uurimisel on vaja kaasata gastroenteroloog primaarse gastroenteroloogilise patoloogia välistamiseks ning ebatavalise epidemioloogilise anamneesi ja nakkus- või parasiithaiguse tunnuste korral on vajalik nakkushaiguste spetsialisti konsultatsioon.

Raske alatoitumuse vormidega laste ravimisel, eriti mitme organi puudulikkuse tunnustega, võib infusioonravi ja parenteraalse toitumise korrigeerimiseks olla vajalik intensiivravi osakonna arstide osalemine.

Hüpotroofia diagnoosimine anamneesi põhjal

Anamneesi kogumisel on oluline hinnata:

• patsiendi toitumise iseloom;
• ebatavaliste toitude tarbimine;
• järsk toitumise muutus;
• ravimite, vitamiinide ja mineraalide toidulisandite võtmine;
• ebatavaliste maitse-eelistuste teke;
• lämbumine paksu toidu söömisel;
• regurgitatsiooni ja oksendamise episoodid.

Samuti on vaja märkida teisi seedetrakti patoloogia tunnuseid, mida iseloomustab alatoitlus: puhitus ja kõhuvalu, kõhulahtisus, kõhukinnisus või ebastabiilne väljaheide, veri väljaheites. On vaja välja selgitada, kas täheldati üldist nõrkust, suurenenud väsimust, vaimse sooritusvõime langust, nägemise hägustumist, luuvalu, lihasvalu, krampe ja tõmblemist, tuimust, jäsemete paresteesiat. Alatoitluse diagnoosimiseks on oluline hinnata antropomeetriliste näitajate dünaamikat, eriti kehakaalu muutusi viimase 6 kuu jooksul.

Kahtlustatava alatoitlusega laste füüsilise läbivaatuse käigus on vaja hinnata naha ja selle lisandite seisundit:

• naha kuivuse aste;
• lööbe, petehhiate esinemine;
• juuste värvi ja kvaliteedi muutused, juuste väljalangemine;
• nähtavate limaskestade seisund (keiliidi, glossiidi, vaarika keele, keratomalakia nähtused);
• hammaste seisund.

Patsiendi uurimisel täheldatakse nahaaluse rasvakihi hõrenemist või kadumist ja lihasmassi vähenemist. Võivad tekkida tursed, hepatomegaalia ja perifeerne neuropaatia. Need ja teised laste alatoitluse sümptomid ei peegelda mitte ainult valgu- ja energiapuudust, vaid on ka polütoitainete puuduse tunnused.

Makro- ja mikrotoitainete puuduse sümptomid

	Sümptomid	Toitainete puudus
Kindral.	Nõrkus, väsimus, kaalulangus, lihasnõrkus	Valk, kalorid
Nahk	Kahvatus	Folasiin, Fe, B2- vitamiin
	Follikulaarne hüperkeratoos, hõrenemine, kuivus ja karedus	A-vitamiin, C-vitamiin, biotiin
	Perifollikulaarsed petehhiad	C-vitamiin
	Dermatiit	Valk, kalorid, PP-vitamiin, B2- vitamiin, Zn, A-vitamiin, asendamatud rasvhapped
	Spontaansed hemorraagiad, hemorraagiad, petehhiad	C-vitamiin, K-vitamiin, polüfenoolid
Juuksed	Alopeetsia	Valk, Zn
	Õhuke, rabe	Biotiin, pantoteenhape, C-vitamiin, A-vitamiin
Silmad	Hemeraloopia, kseroftalmia, keratomalatsia, valguskartus, liivatunne, sarvkesta konjunktiivi kseroos	A-vitamiin
	Konjunktiviit	A-vitamiin, B2- vitamiin
Keel	Glossiit	B2-vitamiin , PP-vitamiin, Bt2-vitamiin
	Veritsevad igemed, limaskestade erosioonid ja haavandid	Folasiin, valk, A-vitamiin, C-vitamiin, K-vitamiin
	Kipitus ja põletustunne, valulikkus, papillide suurenemine ja turse	Folasiin, B12- vitamiin, C-vitamiin, PP-vitamiin
	Nurkne stomatiit, keiloos	Folatsiin, Fe, vitamiin B2, vitamiin PP, vitamiin B6
Närvisüsteem	Tetania	Ca, Mg
	Paresteesia	Vitamiin B1, vitamiin B6
	Reflekside vähenemine, ataksia, lihasdüstroofia, hüperkinees	Vitamiin B12 , vitamiin B2 , vitamiin E
	Dementsus, desorientatsioon	Niatsiin, vitamiin B12
	Oftalmopleegia	E-vitamiin, B1-vitamiin
	Depressioon	Biotiin, folatsiin, vitamiin B12

Praeguseks pole terve ja haige inimese toitumisseisundi hindamise kriteeriume piisavalt välja töötatud ja teaduslikult põhjendatud. Vaja on ulatuslikke rahvastiku-uuringuid riigi elanikkonna antropomeetriliste näitajate kohta, võttes arvesse patsiendi sugu, vanust, tervislikku seisundit ja sotsiaalseid tegureid. Olemasolevad inimese toitumisseisundi klassifikatsioonid põhinevad tavaliselt tegeliku kehakaalu kõrvalekalde hindamisel selle ideaalsest (õigest, normaalsest, arvutatud) väärtusest. Kehakaal sõltub aga paljudest teguritest: vanusest, kehaehitusest, soost, varasemast toitumisest, elutingimustest, töö iseloomust, elustiilist jne. FAO/WHO toitumisekspertide soovituste kohaselt on toitumisseisundi hindamiseks kõige lihtsam, kõige üldisemalt aktsepteeritud ja informatiivsem kriteerium nn kehamassiindeks (KMI) ehk Quetelet' indeks, mis arvutatakse kehakaalu (kilogrammides) ja pikkuse (meetrites) ruudu suhtena. Paljud alatoitluse klassifikatsioonid põhinevad sellel näitajal.

Toitumisseisundi hindamine üle 12-aastastel lastel kehamassiindeksi abil

Söömishäire tüüp	Kraad	Kehamassiindeks
Rasvumine	III	>40
	II	30–40
	Mina	27,5–29,9
Suurem toitumine		23,0–27,4
Norm	19,5
Madal toiteväärtus		18,5–19,4
Valgu-energia alatoitumus	Mina	17–18,4
	II	15.–16.9.
	III	<15

Laste toitumisseisundi hindamisel on enamiku alatoitluse kriteeriumide ja klassifikatsioonide kasutamine keeruline või isegi võimatu. Arvesse tuleb võtta lapse vanust ja kiiret kasvutempot. Väikelaste KMI arvutamine on mitteinformatiivne ja seda saab kasutada ainult üle 12-aastaste laste puhul; alla 12-aastaste laste puhul kasutatakse alatoitluse kriteeriumina eeldatavast kaalust kõrvalekalde protsenti. J. Waterlow klassifikatsiooni kasutatakse maailmas laialdaselt alatoitluse raskusastme määramiseks väikelastel.

Laste eeldatav (ideaalne) kehakaal määratakse kehakaalu protsentiil- või protsentuaalse jaotuse tabelite abil, mis sõltuvad lapse pikkusest ja vanusest.

Lisaks kehapikkusele ja -kaalule hinnatakse laste antropomeetriliste näitajate uurimisel pea, rindkere, kõhu, õla, puusa ümbermõõtu, samuti naha-rasvavoltide paksust standardpunktides. Väikelastel omistatakse suurt tähtsust pea ümbermõõdu, hammaste arvu ja fontanellide suuruse näitajatele.

Hüpotreeniaga lastel tehtud laboratoorsete testide tulemused näitavad olulisi muutusi valgu ainevahetuse biokeemilistes markerites: marasmust iseloomustab vereseerumi üldvalgu ja albumiini sisalduse mõõdukas vähenemine, perifeerse vere lümfotsüütide absoluutarvu vähenemine; kwashiorkori korral on albumiini ja teiste transportvalkude tase oluliselt vähenenud. Hüpotreeniaga lastel on uurea tase järsult langenud või normi alumise piiri lähedal, samas kui kreatiniini tase jääb praktiliselt muutumatuks. Kreatiniini tase uriinis võib tõusta, üldlämmastiku sisaldus uriinis on tavaliselt vähenenud.

Seerumi valgud on valgupuuduse näitajaks pigem kui lihasmass, kuid nende tundlikkus sisekeskkonna muutuste suhtes sõltub poolestusajast. Lühiealised valgud sobivad paremini ravi efektiivsuse jälgimiseks.

Toitumisseisundi valgu markerid (Cynober L, 2000)

Valk	Poolestusaeg, päevades	Kontsentratsioon veres
Albumiin	20	42±2 g/l
Transferriin	8	2,8 + 0,3 g/l
Transtüretiin	2	310±35 mg/l
Retinooli siduv valk	0,5	62±7 mg/l

Lisaks valgu ainevahetushäiretele kogevad hüpotroofiaga lapsed sageli:

• polütsüteemia ja suurenenud vere viskoossus;
• kalduvus hüpoglükeemiale;
• hüpokaleemia;
• hüpokaltseemia;
• hüpomagneseemia ja kalduvus hüpernatreemiale;
• märkimisväärsed hormonaalsed muutused.

Immunogrammi parameetrid näitavad sekundaarset immuunpuudulikkust koos rakulise immuunsuse pärssimisega (T-lümfotsüütide arvu vähenemine) ja neutrofiilide fagotsüütilise aktiivsuse halvenemisega; M-, G- ja A-klassi immunoglobuliinide tase võib jääda normaalsele tasemele. Koprogrammi muutused on varieeruvad ja sõltuvad toitumishäire tüübist:

• "piimaga toitmise häire" kohta:
  • väljaheidete leeliseline reaktsioon;
  • suurenenud lubja- ja magneesiumisoolade sisaldus;
• happeline väljaheide;
  • suurenenud rakuvälise tärklise, seeditava kiudaine, rasvhapete, lima ja leukotsüütide sisaldus.

Instrumentaalne uuring näitab funktsionaalsete testide tegemisel kiiret kurnatust. Dünamomeetria ja hingamistestide tegemisel täheldatakse teatud näitajate olulist langust, mis viitab lihasnõrkusele. EKG tegemisel tuvastatakse vatsakeste müokardi metaboolsete muutuste tunnused; kardiointervalograafiaga - sümpaatikotoonuse tunnused I ja II astme hüpotroofia korral, vagotoonia tunnused - III astmel; ehhokardiograafiaga (EchoCG) - müokardi hüperdünaamiline reaktsioon I ja II astme hüpotroofia korral, hüpodünaamiline reaktsioon - III astmel.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hüpotroofia diferentsiaaldiagnostika

Alatoitlusega lapse uurimisel määratakse kõigepealt alatoitlust põhjustanud haigus. Sellega seoses tuleb alatoitlust eristada järgmistest haigustest:

• nakkav;
• kroonilised seedetrakti haigused;
• pärilikud ja kaasasündinud ensüümiopaatiad;
• endokriinsed haigused;
• kesknärvisüsteemi orgaanilised haigused jne.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]