Kongenitaalne hüpotüreoidism: põhjused, patogenees, tagajärjed, prognoos

Geneetilistest teguritest tingitud ja kilpnäärme puudulikkusega seotud haigus on kaasasündinud hüpotüreoidism. Vaatleme selle patoloogia tunnuseid ja ravimeetodeid.

Kaasasündinud hüpotüreoos on kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste kompleks, mis tekib sünnist saati kilpnäärmehormoonide puudulikkuse tõttu. Rahvusvahelise Haiguste Klassifikatsiooni (ICD-10) 10. revisjoni kohaselt kuulub see haigus IV kategooriasse endokriinsüsteemi haigused, toitumishäired ja ainevahetushäired (E00-E90).

Kilpnäärmehaigused (E00-E07):

• E02 Joodipuudusest tingitud subkliiniline hüpotüreoos.
• E03 Muud hüpotüreoidismi vormid:
  • E03.0 Kaasasündinud hüpotüreoos koos difuusse struumaga. Struuma (mittetoksiline), kaasasündinud: NEC, parenhümatoosne. Ei sisalda: mööduvat kaasasündinud struumat normaalse funktsiooniga (P72.0).
  • E03.1 Kaasasündinud hüpotüreoos ilma struumata. Kilpnäärme aplaasia (koos müksödeemiga). Kaasasündinud: kilpnäärme atroofia, mujal liigitamata hüpotüreoos.
  • E03.2 Ravimite ja muude eksogeensete ainete põhjustatud hüpotüreoos.
  • E03.3 Postinfektsioosne hüpotüreoos.
  • E03.4 Kilpnäärme atroofia (omandatud) Ei sisalda: kaasasündinud kilpnäärme atroofia (E03.1).
  • E03.5 Müksedeemi kooma.
  • E03.8 Muu täpsustatud hüpotüreoos.
  • E03.9 Täpsustamata hüpotüreoos, mujal liigitatud müksödeem.

Kilpnääre on üks endokriinsüsteemi organitest, mis täidab paljusid funktsioone, mis vastutavad kogu keha nõuetekohase toimimise ja arengu eest. See toodab hormoone, mis stimuleerivad hüpofüüsi ja hüpotalamust. Näärme peamised funktsioonid on järgmised:

• Ainevahetusprotsesside kontroll.
• Ainevahetuse regulatsioon: rasvad, valgud, süsivesikud, kaltsium.
• Intellektuaalsete võimete kujunemine.
• Kehatemperatuuri kontroll.
• Retinooli süntees maksas.
• Kolesterooli taseme langetamine.
• Kasvu stimuleerimine.

Sünnist alates mõjutab see organ lapse keha, eriti luude ja närvisüsteemi kasvu ja arengut. Kilpnääre toodab hormooni türoksiini T4 ja trijodotüroniini T3. Nende ainete puudus mõjutab negatiivselt kogu keha toimimist. Hormonaalne puudulikkus viib aeglasema vaimse ja füüsilise arengu, kasvuni.

Kaasasündinud patoloogia korral võtab vastsündinu ülekaalu, tal on probleeme südame rütmi ja vererõhuga. Selle taustal väheneb energia, ilmnevad sooleprobleemid ja suurenenud luude haprus.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Meditsiinilise statistika kohaselt on kaasasündinud hüpotüreoidismi levimus 1 juhtum 5000 imiku kohta. Haigus on tüdrukutel ligikaudu 2,5 korda sagedasem kui poistel. Mis puutub sekundaarsesse vormi, siis seda diagnoositakse kõige sagedamini pärast 60. eluaastat. Diagnoos pannakse umbes 19-l naisel 1000-st. Meeste seas on see aga vaid 1-l 1000-st.

Samal ajal on kilpnäärmehormoonide puudulikkusega elanikkonna koguarv umbes 2%. Patoloogilise haiguse oht seisneb selle ähmastes sümptomites, mis raskendab diagnostilist protsessi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Põhjused kaasasündinud hüpotüreoidism

Kilpnäärme puudulikkust provotseerivad peamiselt geneetilised kõrvalekalded. Haiguse võimalike põhjuste hulka kuuluvad ka:

• Pärilik eelsoodumus – häire on tihedalt seotud geenimutatsioonidega, seega võib see areneda emakas.
• Hormonaalne tasakaalutus – tekib kilpnäärme vähenenud tundlikkuse tõttu joodi suhtes. Selle taustal võib olla häiritud hormoonide sünteesiks vajalike kasulike ainete transport.
• Hüpotalamuse patoloogiad – närvisüsteemi keskus, mis reguleerib endokriinsete näärmete, sealhulgas kilpnäärme tööd.
• Kilpnäärmehormoonide tundlikkuse vähenemine.
• Autoimmuunhaigused.
• Kilpnäärme kasvaja kahjustused.
• Vähenenud immuunsus.
• Ravimite üledoos. Kilpnäärmevastaste ravimite võtmine raseduse ajal.
• Viiruslikud ja parasiithaigused.
• Ravi radioaktiivse joodi preparaatidega.
• Joodipuudus organismis.

Lisaks ülaltoodule on kaasasündinud patoloogial palju muid põhjuseid. Enamasti jääb haiguse põhjus teadmata.

[ 8 ]

Riskitegurid

80% juhtudest on kilpnäärme talitlushäired põhjustatud selle arengu väärarengutest:

• Hüpoplaasia.
• Düstoopia (nihkumine) retrosternaalsesse või keelealusesse ruumi.

Kaasasündinud hüpotüreoidismi peamised riskifaktorid on järgmised:

• Joodipuudus naise kehas raseduse ajal.
• Kokkupuude ioniseeriva kiirgusega.
• Raseduse ajal kannatanud nakkus- ja autoimmuunhaigused.
• Ravimite ja kemikaalide negatiivne mõju lootele.

2% juhtudest on patoloogia põhjustatud geenide mutatsioonidest: PAX8, FOXE1, TITF2, TITF1. Sellisel juhul on lapsel kaasasündinud südamerike, huulelõhe või kõva suulae.

Umbes 5% haigusjuhtudest on seotud pärilike patoloogiatega, mis põhjustavad kilpnäärmehormoonide sekretsiooni või nende omavahelise interaktsiooni häireid. Selliste patoloogiate hulka kuuluvad:

• Pendredi sündroom.
• Kilpnäärmehormoonide defektid.
• Joodi organiseerimine.

Muudel juhtudel võivad hüpotüreoidismi esile kutsuda järgmised tegurid:

• Sünnitusvigastused.
• Kasvajaprotsessid kehas.
• Vastsündinu lämbumine.
• Aju arenguhäired.
• Hüpofüüsi aplaasia.

Ülaltoodud tegurite toime viib resistentsussündroomi tekkeni. See tähendab, et kilpnääre suudab toota piisavas koguses kilpnäärmehormoone, kuid sihtorganid kaotavad nende suhtes täielikult tundlikkuse, põhjustades hüpotüreoidismile iseloomulikke sümptomeid.

Pathogenesis

Kilpnäärme anomaaliate arengu mehhanism on tingitud joodi sisaldavate hormoonide (türoksiini, trijodotüroniini) biosünteesi vähenemisest ja tootmise vähenemisest. Kaasasündinud hüpotüreoidismi patogenees, mis on tingitud kilpnäärmehormoonide tootmise probleemidest, on seotud erinevate patoloogiliste tegurite toimega erinevates etappides:

• Joodi säilitamise defekt.
• Jooditud türoniinide dijodeerimise protsessi ebaõnnestumine.
• Mono-jodotüroniini ja dijodotüroniini üleminek trijodotüroniiniks ja türoksiiniks ning teisteks hormoonideks.

Haiguse sekundaarse vormi areng on seotud järgmiste teguritega:

• Kilpnääret stimuleeriva hormooni puudulikkus.
• Jodiidide kontsentratsiooni vähenemine kilpnäärmes.
• Elundi folliikulite epiteeli sekretoorne aktiivsus, nende arvu ja suuruse vähenemine.

Polüetioloogiline haigus kutsub esile ainevahetusprotsesside häireid organismis:

1. Lipiidide ainevahetus – aeglustab rasvade imendumist, pärsib katabolismi, suurendab kolesterooli, triglütseriidide ja β-lipoproteiinide taset veres.
2. Süsivesikute ainevahetus – glükoosi imendumise protsesside aeglustumine seedetraktis ja selle kasutamise vähenemine.
3. Veevahetus – mutsiini suurenenud hüdratsioonivõime ja kolloidse hüdrofiilsuse häirumine viib veepeetuseni organismis. Selle taustal väheneb diurees ja erituvate kloriidide hulk. Kaaliumi tase tõuseb ja naatriumi hulk südamelihases väheneb.

Ülalmainitud ainevahetuspatoloogiad põhjustavad aju ja kesknärvisüsteemi arengus patoloogiaid.

[ 9 ]

Sümptomid kaasasündinud hüpotüreoidism

Enamasti ilmnevad kaasasündinud kilpnäärme talitlushäire sümptomid paari kuu jooksul pärast sündi. Mõnedel imikutel ilmnevad aga haiguse esimesed tunnused kohe.

Geneetilise patoloogia sümptomiteks on:

• Vastsündinu kaal on üle 4 kg.
• Pikaajaline kollatõbi pärast sündi.
• Nasolabiaalse kolmnurga sinine värvimuutus.
• Näo turse.
• Poolavatud suu.
• Hääle tämbri muutmine.

Kui ülaltoodud sümptomid püsivad ilma arstiabita, hakkavad need progresseeruma. 3-4 kuu pärast avaldub hüpotüreoidism järgmiste sümptomitega:

• Söögiisu ja neelamisprotsessi häired.
• Naha koorumine ja kahvatus.
• Kuivad ja rabedad juuksed.
• Kalduvus kõhukinnisusele ja kõhupuhitusele.
• Madal kehatemperatuur, külmad jäsemed.

Samuti on hilisemaid, kuid ilmseid haiguse tunnuseid, mis tekivad aasta pärast lapse sündi:

• Füüsilise ja vaimse arengu viivitus.
• Hammaste hiline ilmumine.
• Madal rõhk.
• Näoilme muutus.
• Suurenenud süda.
• Haruldane pulss.

Ülaltoodud kliinilised ilmingud raskendavad diagnoosimisprotsessi, seetõttu on haiguse avastamiseks näidustatud varajane sõeluuring. Protseduuri tehakse kõigile lastele nädala jooksul pärast sündi.

[ 10 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Kilpnäärme alatalitlust iseloomustab osaline või täielik hormoonide puudulikkus. Haigus on ohtlik vastsündinu tõsiste arenguhäirete tõttu. Tagajärjed ja tüsistused mõjutavad kõiki lapse organeid, mille normaalse toimimise eest vastutab kilpnääre:

• Skeleti ja hammaste moodustumine ja kasv.
• Kognitiivsed võimed, mälu ja tähelepanu.
• Elutähtsate mikroelementide omastamine rinnapiimast.
• Kesknärvisüsteemi toimimine.
• Lipiidide, vee ja kaltsiumi tasakaal.

Kaasasündinud hüpotüreoidismi korral tekivad järgmised probleemid:

• Aju, seljaaju, sisekõrva ja teiste struktuuride arengu hilinemine.
• Närvisüsteemi pöördumatu kahjustus.
• Psühhomotoorse ja somaatilise arengu hilinemine.
• Kaalu ja kasvu edasilükkamine.
• Kuulmislangus ja kurtus kudede turse tõttu.
• Hääle kaotus.
• Seksuaalse arengu edasilükkamine või täielik lakkamine.
• Kilpnäärme suurenemine ja selle pahaloomuline transformatsioon.
• Teisese adenoomi ja "tühja" turjakõrvase sella moodustumine.
• Teadvuse kaotus.

Kaasasündinud hormoonide puudulikkus koos arenguhäiretega viib kretinismini. See haigus on üks raskemaid psühhomotoorse arengupeetuse vorme. Selle tüsistusega lapsed jäävad oma eakaaslastest füüsiliselt ja intellektuaalselt maha. Harvadel juhtudel viib endokriinne patoloogia hüpotüreoidse kooma tekkeni, mis on 80% juhtudest surmaga lõppev.

[ 11 ], [ 12 ]

Ärahoidmine

Kaasasündinud hüpotüreoos tekib raseduse ajal ja enamasti naisest sõltumatutel põhjustel( loote organite arengu anomaaliad, geenimutatsioonid).Kuid vaatamata sellele on olemas ennetavad meetmed, mis võivad minimeerida haige lapse saamise riski.

Hüpotüreoidismi ennetamine hõlmab terviklikku diagnostikat nii raseduse planeerimise kui ka raseduse ajal.

1. Kõigepealt on vaja määrata kilpnäärmehormoonide tase ja türeoglobuliini ning kilpnäärme peroksidaasi vastaste spetsiifiliste antikehade kontsentratsioon. Tavaliselt antikehad puuduvad või ringlevad keskmiselt kuni 18 U/ml AT-TG ja 5,6 U/ml AT-TPO puhul. Kõrgenenud väärtused viitavad autoimmuunsete põletikuliste protsesside arengule kilpnäärmes. Kõrgenenud türeoglobuliini antikehad suurendavad elundikudede onkoloogilise degeneratsiooni riski.

• Kui haigus diagnoositi enne rasedust, siis viiakse läbi ravi. Ravi algab sünteetiliste hormoonide ja teiste ravimite võtmisega, et taastada normaalne hormoonide süntees ja kilpnäärme talitlus.
• Kui patoloogia avastatakse pärast rasestumist, määratakse patsiendile kilpnäärmehormoonide maksimaalsed annused. Ravi kestab seni, kuni kilpnäärmehormoonide puudus on täiendatud.

1. Joodipuuduse tõttu võib tekkida hüpotüreoos. Joodi tasakaalu normaliseerimiseks ja selle aine puuduse vältimiseks organismis on soovitatavad järgmised abinõud:

• Jodomariin

Joodipreparaat toimeainega - kaaliumjodiid 131 mg (puhas jood 100/200 mg). Kasutatakse kilpnäärmehaiguste raviks ja ennetamiseks. See mikroelement on elundi normaalseks toimimiseks hädavajalik. Täidab joodipuudust organismis.

• Kasutamisnäidustused: organismi joodipuudusest põhjustatud kilpnäärmehaiguste ennetamine. Joodipuuduse ennetamine inimestel, kes vajavad selle aine suurenenud tarbimist: rasedad, imetavad naised, lapsed ja noorukid. Struuma tekke ennetamine operatsioonijärgsel perioodil või pärast ravimravi. Hajusa mittetoksilise struuma, hajusa eutüreoidse struuma ravi.
• Manustamisviis: annus sõltub patsiendi vanusest ja näidustustest. Keskmiselt määratakse patsientidele 50 kuni 500 mg päevas. Ennetav manustamine on pikaajaline - 1-2 aastat kuurina või pidevalt. Eriti rasketel juhtudel viiakse joodipuuduse ennetamine läbi kogu eluea jooksul.
• Kõrvaltoimed: tekivad valesti valitud annuse korral. Võimalik latentse hüperkeratoosi üleminek manifestseks vormiks, joodi poolt esile kutsutud hüperkeratoos, mitmesugused allergilised reaktsioonid. Üleannustamisel on sarnased sümptomid.
• Vastunäidustused: hüpertüreoos, joodipreparaatide talumatus, toksiline kilpnäärme adenoom, Duhringi herpetiformne dermatiit. Ravimi kasutamine raseduse ja imetamise ajal ei ole keelatud.

Jodomariin on saadaval tablettide kujul 50, 100 ja 200 kapsliga pudelites.

• Joodiaktiivne

Täidab joodi puuduse organismis. Selle mikroelemendi puuduse korral imendub see aktiivselt ja liigse koguse korral eritub see organismist ega satu näärmesse. Ravim on ette nähtud joodipuudusega seotud haiguste raviks ja ennetamiseks organismis.

IodActive on vastunäidustatud patsientidele, kellel on selle komponentide suhtes ülitundlikkus. Ravimit võetakse 1-2 kapslit üks kord päevas, olenemata toidu tarbimisest. Ravi kestuse määrab raviarst.

• Joodi tasakaal

Anorgaaniline joodiühend, mis kompenseerib organismi joodipuudust. Normaliseerib kilpnäärme peamiste hormoonide sünteesi. Vähendab kilpnäärmehormoonide inaktiivsete vormide teket. 1 kapsel ravimit sisaldab toimeainena kaaliumjodiidi 130,8 mg või 261,6 mg, mis võrdub vastavalt 100 või 200 mg joodiga.

Aktiivne komponent taastab ja stimuleerib ainevahetusprotsesse kesknärvisüsteemis, lihasluukonnas, südame-veresoonkonnas ja reproduktiivsüsteemis. Soodustab intellektuaalsete ja siseorganite protsesside normaliseerumist, säilitab homöostaasi.

• Kasutamisnäidustused: joodipuuduse ennetamine raseduse ja imetamise ajal. Operatsioonijärgne periood pärast kilpnäärmeoperatsiooni. Struuma ennetamine, eutüreoidsündroomi kompleksne ravi vastsündinutel ja täiskasvanud patsientidel.
• Manustamisviis: päevase annuse määrab raviarst iga patsiendi jaoks eraldi. Enamasti määratakse patsientidele 50–200 mg päevas. Kui ravimit määratakse vastsündinutele, lahustatakse tabletid kasutamise hõlbustamiseks 5–10 ml keedetud soojas vees.
• Kõrvaltoimed: allergilised reaktsioonid, tahhükardia, arütmia, une- ja ärkvelolekuhäired, suurenenud erutuvus, emotsionaalne labiilsus, suurenenud higistamine, seedetrakti häired.
• Vastunäidustused: hüpertüreoos, Dühringi dermatiit, üksikud kilpnäärme tsüstid, nodulaarne toksiline struuma. Hüpertüreoos, mis ei ole joodipuuduse etioloogiaga, kilpnäärmevähk. Ei ole ette nähtud kaasasündinud laktaasi- ja galaktaasipuudulikkusega patsientidele.

Iodbalance on saadaval suukaudseks kasutamiseks mõeldud tablettidena.

3. Teine oluline ennetav meede on piisava joodisisaldusega dieet. Raseduse ajal langeb kilpnäärmehormoonide tase naise kehas järsult. Ilma selle mikroelemendi täiendava varustuseta organismi on oht hüpotüreoidismi tekkeks.

Toitumisalased soovitused:

• Kasutage regulaarselt jodeeritud soola.
• Struuma teket soodustavaid tooteid tuleks kuumtöödelda: brokkoli, lillkapsas ja rooskapsas, hirss, sinep, sojaoad, naeris, spinat.
• Sööge B- ja E-vitamiinirikkaid toite: pähkleid ja oliiviõli, piimatooteid, mune, liha, mereande.
• Lisage oma toidusedelisse beetakaroteeni sisaldavad toidud: kõrvits, porgand, värskelt pressitud kartulimahl.
• Asenda kohv rohelise või musta teega. Jook sisaldab fluoriide, mis reguleerivad kilpnäärme talitlust.

Kõik ülaltoodud soovitused on väga olulised ja iga naine, kes plaanib lähitulevikus emaks saada, peaks neist teadma. Lapse kilpnääre pannakse paika 10-12 nädalat emakasisese arengu ajal, seega peab ema keha sisaldama piisavas koguses toitaineid ja olema valmis neid täiendama.

[ 13 ], [ 14 ]

Prognoos

Kaasasündinud hüpotüreoidismi tulemus sõltub patoloogia õigeaegsest diagnoosimisest ja hormoonasendusravi alustamise ajast. Kui ravi alustati esimestel elukuudel, siis lapse intellektuaalsed võimed ja psühhofüüsiline areng ei ole häiritud. Üle 3-6 kuu vanuste laste ravi võimaldab peatada arengupeetuse, kuid olemasolevad intellektipuuded jäävad igaveseks.

• Kui patoloogia on põhjustatud Hashimoto tõvest, kiiritusravist või kilpnäärme puudumisest, peab patsient läbima elukestva ravi.
• Kui hüpotüreoidismi põhjustavad muud haigused ja keha häired, siis pärast põhjuslike tegurite kõrvaldamist normaliseerub patsiendi seisund.
• Ravimite põhjustatud haiguse korral taastub hormoonide süntees pärast ravimite ärajätmist.
• Kui patoloogia on latentne ehk subkliiniline, ei pruugi ravi olla vajalik. Kuid patsient peab regulaarselt arsti külastama, et jälgida üldist seisundit ja tuvastada haiguse progresseerumise märke.

Kui haigus diagnoositi hilja, asendusravi alustamise aeg jäeti vahele või ravimeid ei alustatudki, halveneb kaasasündinud hüpotüreoidismi prognoos. On oht haiguse raskete tüsistuste tekkeks: vaimne alaareng, kretinism ja puue.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Puue

Meditsiinilise statistika kohaselt on kaasasündinud hüpotüreoidismi puue 3-4%. Töövõime osaline või täielik kaotus on täheldatud haiguse edasijõudnud staadiumis ja rasketes patoloogilistes vormides, mis segavad täisväärtuslikku elu.

Kilpnäärme talitlushäirega patsient muutub hormoonidest sõltuvaks, millel on negatiivne mõju mitte ainult tervisele, vaid ka elustiilile. Lisaks raskendavad haiguse teatud etappe kaasuvad patoloogiad, mis veelgi süvendavad patsiendi seisundit.

Puude tuvastamiseks suunatakse patsient arstlikule sotsiaalsele läbivaatusele ja arstlikku konsultatsioonikomisjoni. Arstliku komisjoni läbimise peamised näidustused on:

• 2. või 3. astme hüpotüreoos.
• Endokriinne kardiomüopaatia.
• Paratüreoidpuudulikkus.
• Väljendatud vaimsed muutused ja häired.
• Perikardi efusioon.
• Vähenenud jõudlus.
• Vajadus töötingimusi muuta.

Puude kinnitamiseks peab patsient läbima mitmeid diagnostilisi protseduure:

• Hormonaalsed vereanalüüsid TSH ja TG määramiseks.
• Elektrolüütide ja triglütseriidide analüüs.
• Ultraheli ja elektromüograafia.
• Türeoglobuliini antikehade uuring.
• Veresuhkru ja kolesterooli tase.

Testide tulemuste põhjal saab patsient töövõimetuslehe.

Puuetel on mitu kategooriat, millest igaühel on oma omadused:

Kraad	Rikkumiste tunnused	Piirangud	Puuetega inimeste grupp	Keelatud töö
Mina	Kerged somaatilised häired. Suurenenud väsimus ja unisus. Psühhomotoorse arengu vähene aeglustumine. Kasvupeetus. Hormoonide tase on normaalne või veidi kõrgenenud.	Elutegevustele piiranguid ei ole	VKK liini piirang	Öises vahetuses. Seotud närvilise ja vaimse ülekoormusega. Seotud kokkupuutega mürgiste ainete ja kemikaalidega. Kõrgmäestiku töö. Äärmuslikes tingimustes. Sagedaste liigutustega.
II	Mõõdukad somaatilised häired. Väsimus ja unisus. Turse. Vererõhu labiilsus. Neuroosilaadne sümptomite kompleks. Neuropaatia, kasvupeetus. Kerge dementsus. Hormoonide tase on mõõdukalt vähenenud.	I piirangute aste: Iseteenindus Liikumine. Suhtlemine. Töö. Orientatsioon. Haridus. Käitumise kontroll.	III rühm	Autojuhtimine. Füüsiline aktiivsus. Intensiivne vaimne tegevus. Töö konveierilindil.
III	Rasked somaatilised häired. Bradükardia ja müopaatia. Kasvupeetus ja mälukaotus. Seksuaalne düsfunktsioon. Pikaajaline kõhukinnisus. Hüpotüreoidne polüserosiit. Vaimne alaareng. Rasked hormonaalsed häired.	II astme piirangud: Iseteenindus Liikumine. Suhtlemine. Töö - III aste Orientatsioon. Haridus. Käitumise kontroll.	II rühm	Töövõimetus
IV	Rasked somaatilised häired. Kardiovaskulaarsüsteemi rasked patoloogiad. Seedetrakti häired. Kuseteede häired. Neuropsühhiaatrilised patoloogiad. Kasvupeetus. Raske või mõõdukas vaimne alaareng. Märkimisväärsed hormonaalsed häired.	III piirangute aste: Iseteenindus Liikumine. Suhtlemine. Töö. Orientatsioon. Haridus. Käitumise kontroll.	I rühm	Töövõimetus

Kaasasündinud hüpotüreoidismi peetakse endokriinsüsteemi tõsiseks patoloogiaks, mis ilma õigeaegse arstiabita ähvardab arvukate tüsistuste ja elukvaliteedi halvenemisega. Raske haiguse korral on puue vajalik meede patsiendi seisundi leevendamiseks ja tema elukvaliteedi parandamiseks.