tuulerõuged (tuulerõuged)

Tuulerõuged (varicella) on äge süsteemne haigus, mis tavaliselt esineb lastel ja mille põhjustab tuulerõugete viirus (inimese herpesviiruse tüüp 3). Haigus algab tavaliselt kergete süsteemsete sümptomitega, millele järgneb kiire nahalööve, mis levib kiiresti ja avaldub makula, papulina, vesiikulina ja koorikuna. Diagnoos on kliiniline. Tüsistuste riskirühma kuuluvad isikud saavad postexpositsioonprofülaktikat immunoglobuliiniga ja haiguse tekkimisel ravitakse neid viirusevastaste ravimitega (valatsükloviir, famtsükloviir, atsükloviir). Vaktsineerimine on efektiivne.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Viiruse allikaks on patsient inkubatsiooniperioodi viimasest päevast kuni 5. päevani pärast viimase lööbe ilmnemist. Peamine levikutee on õhus. Viirus võib levida kuni 20 m kaugusele (koridoride kaudu korteri külgnevatesse ruumidesse ja isegi ühelt korruselt teisele). Võimalik on viiruse vertikaalne leviku mehhanism platsenta kaudu. Tuulerõugete suhtes vastuvõtlikkus on väga kõrge (vähemalt 90%), välja arvatud lapsed esimese 3 elukuu jooksul, kellel säilib passiivne immuunsus.

Esinemissagedust iseloomustab väljendunud hooajalisus, mis saavutab maksimumi sügis-talvekuudel. Lapsed on kõige vastuvõtlikumad. Infektsioonijärgne immuunsus on intensiivne, mida toetab viiruse püsimine organismis. Kui selle intensiivsus väheneb, tekib vöötohatis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Põhjused tuulerõuged

Tuulerõugete põhjustajaks on Herpesviridae perekonda kuuluv Varicella zoster viirus. Viiruse suurus on 150–200 nm ja seda leidub tuulerõugete villides haiguse esimese 3–4 päeva jooksul; pärast 7. päeva ei ole viirust enam võimalik tuvastada. Genoomil on kaheahelaline lineaarne DNA molekul ja lipiidmembraan. Viirus paljuneb ainult nakatunud inimese rakkude tuumas. Vöötohatist põhjustava viiruse ja tuulerõugete viiruse samasus on kindlaks tehtud. Viirus on keskkonnas ebastabiilne ja sureb kiiresti; lima- ja süljepiiskades püsib viirus mitte kauem kui 10–15 minutit. Kuumutamine, päikesevalgus ja UV-kiirgus inaktiveerivad selle kiiresti.

Tuulerõuged on väga nakkavad ja levivad õhus olevate piiskade kaudu, eriti lööbe prodroomil ja varajasel perioodil. Nakkusperiood on 48 tundi alates esimesest lööbest kuni koorikute ilmumiseni. Otsene levik (kandjatelt) on võimatu.

Epideemiapuhangud on võimalikud talvel ja varakevadel ning neil on 3-4 tsüklit. Vastsündinutel võib olla immuunsus, tõenäoliselt transplatsentaarne, kuni 6 kuud.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Tuulerõugeviiruse sisenemispunktiks on ülemiste hingamisteede limaskestad, kus viirus paljuneb, seejärel siseneb patogeen lümfiteede kaudu verre. Inkubatsiooniperioodi lõpus tekib vireemia. Viirus kinnitub ektodermaalse päritoluga rakkudesse, peamiselt naha epiteelirakkudesse ja hingamisteede limaskestadele, orofarünksisse. Võib kahjustada lülidevahelisi ganglione, väikeajukoort ja ajupoolkerasid, subkortikaalseid ganglione. Harvadel juhtudel, generaliseerunud vormi korral, on kahjustatud maks, kopsud ja seedetrakt. Nahas põhjustab viirus seroosse sisuga täidetud vesiikulite moodustumist, milles viiruse kontsentratsioon on kõrge. Raskete generaliseerunud vormide korral leidub vesiikuleid ja pindmisi erosioone seedetrakti, hingetoru, põie ja neeruvaagna, kusiti, konjunktiivi ja silmade limaskestadel. Maksas, neerudes, kopsudes ja kesknärvisüsteemis tuvastatakse väikesed nekroosikolded koos perifeeriliste hemorraagiatega.

Patogeneesis on oluline roll rakulisel immuunsusel, peamiselt T-lümfotsüütide süsteemil, mille pärssimine viib haiguse raskema kulguni. Pärast primaarse infektsiooni ägedate ilmingute taandumist püsib viirus seljaaju närviganglionides kogu elu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sümptomid tuulerõuged

Tuulerõugete inkubatsiooniperiood kestab 10 kuni 21 päeva; normaalse inimese immunoglobuliini manustamisega saab seda pikendada 28 päevani.

Tuulerõugete prodromaalsed sümptomid tavaliselt puuduvad ja lühiajalist subfebriilset temperatuuri täheldatakse üldise tervise halvenemise taustal harva. Vesiikulid tekivad tavaliselt samaaegselt palavikuga või mitu tundi hiljem. Rohke eksanteemi korral võib temperatuur tõusta 39 °C-ni ja kõrgemale. Lööve ilmub lainetena 2-4 päeva jooksul ja sellega kaasneb palavik. Lööve lokaliseerub näol, peanahal, kerel ja jäsemetel.

Peopesadel ja jalataldadel esineb seda ainult rohkete löövete korral. Lööbe elemendid näevad esialgu välja nagu väikesed makulopapulid, mis mõne tunni jooksul muutuvad ümmarguse või ovaalse kujuga vesiikuliteks suurusega 2-5 mm. Need paiknevad pindmiselt ja mitteinfiltreerunud alusel, nende sein on pinges, läikiv, sisu on läbipaistev, kuid mõnes vesiikulis muutub see häguseks. Enamikku vesiikuleid ümbritseb kitsas hüpereemia äär. Vesiikulid kuivavad 2-3 päevaga. Nende asemele tekivad koorikud, mis kukuvad 2-3 nädala jooksul ära. Pärast koorikute eraldumist arme reeglina ei jää. Lööbeid esineb ka konjunktiivis, suuõõne limaskestadel, mõnikord ka kõri ja suguelunditel. Limaskestadel olevad vesiikulid muutuvad kiiresti kollakashalli põhjaga erosioonideks, mis epiteeliseeruvad mõne päevaga. Kõri ja hingetoru limaskestal esinevad lööbed koos limaskesta tursega võivad põhjustada kareda köha, hääle kähedust ja harvadel juhtudel kruppi. Häbememokkade limaskestal esinevad lööbed kujutavad endast vulvovaginiidi tekke ohtu. Lööbetega kaasnevad sageli suurenenud lümfisõlmed.

Haiguse esimese nädala lõpuks, samaaegselt vesiikulite kuivamisega, normaliseerub temperatuur ja patsiendi heaolu paraneb. Sel ajal häirib paljusid patsiente naha sügelus.

Lööbeperioodil hemogrammil täheldatakse kerget leukopeeniat ja suhtelist lümfotsütoosi. ESR tavaliselt ei suurene.

Immuunkompetentsetel lastel kulgeb tuulerõuge harva raskelt. Täiskasvanutel ja immuunpuudulikkusega lastel võib infektsioon olla raske. Kerge peavalu, madal palavik ja halb enesetunne võivad esineda 11–15 päeva pärast nakatumist ja kesta umbes 24–36 tundi pärast lööbe ilmnemist. Need probleemid esinevad kõige tõenäolisemalt üle 10-aastastel patsientidel ja on eriti rasked täiskasvanutel.

[ 18 ], [ 19 ]

Vormid

Eristatakse järgmisi tuulerõugete kliinilisi vorme:

Allavoolu:

• tüüpiline;
• ebatüüpiline:
  • algeline;
  • hemorraagiline;
  • gangreenne;
  • üldistatud.

Raskusastme järgi:

• kopsud;
• mõõdukas;
• raske:
• raske üldise joobega;
• väljendunud muutustega nahal.

Eristatakse tüüpilisi ja atüüpilisi tuulerõugeid (varicella). Tüüpiliste juhtumite hulka kuuluvad iseloomuliku lööbega juhtumid. Tüüpilised tuulerõuged esinevad kõige sagedamini kerges kuni mõõdukas vormis. Haiguse raske vorm esineb harva, sagedamini nõrgenenud lastel ja täiskasvanutel, seda iseloomustab pikaajaline remitteeruv palavik kuni 6-8 päeva. Märgitakse järgmisi tuulerõugete sümptomeid: peavalu, võimalik oksendamine, meningeaalne sündroom, teadvusehäired, arteriaalne hüpotensioon, krambid. Lööve on rikkalik, suur, selle metamorfoos on aeglane, keskel on võimalikud nabanööri süvendiga elemendid, mis meenutavad rõugete lööbe elemente.

Ebatüüpiliste vormide hulka kuuluvad rudimentaarne, bulloosne, hemorraagiline, gangrenoosne ja generaliseerunud tuulerõuge.

Rudimentaarset vormi täheldatakse sagedamini lastel, kes said inkubatsiooniperioodil immunoglobuliine ja plasmat. Lööve ei ole rikkalik, roosakas-papulaarne, üksikute väga väikeste vesiikulitega. Üldine seisund ei ole häiritud.

Hemorraagiline tuulerõuge esineb väga harva raskelt nõrgenenud patsientidel, kes põevad hemoblastoosi või hemorraagilise diateesi ja võtavad samal ajal glükokortikoide ja tsütostaatikume. Lööbe 2.-3. päeval muutub vesiikulite sisu hemorraagiliseks. Tekivad verejooksud nahal ja limaskestadel, ninaverejooks ja muud hemorraagilise sündroomi ilmingud. Võimalik on surmav tulemus.

Gangreensed tuulerõuged on väga haruldased. Need tekivad kõhnunud patsientidel, kes saavad ebapiisavat ravi, luues võimaluse sekundaarseks infektsiooniks. Alguses omandavad üksikud villid hemorraagilise iseloomu, seejärel tekib nende ümbruses märkimisväärne põletikuline reaktsioon. Seejärel tekib hemorraagiline kärn, mille järel paljastuvad sügavad haavandid määrdunud põhja ja järskude või lohkudega servadega. Haavandid, mis on tingitud kudede progresseeruvast gangreensest lagunemisest, suurenevad, sulanduvad, omandades märkimisväärseid mõõtmeid. Sageli esinevad mädase-septilise iseloomuga tüsistused. Patsiendi üldine seisund on raske, haiguse kulg on pikk.

Generaliseerunud (vistseraalne) vorm. Esineb peamiselt vastsündinutel, mõnikord ka immuunpuudulikkusega täiskasvanutel. Iseloomulik on hüpertermia, joove ja siseorganite kahjustus. Suremus on kõrge. Lahkamisel avastatakse väikesed nekroosikolded maksas, kopsudes, kõhunäärmes, neerupealistes, tüümuses, põrnas ja luuüdis.

Tuulerõuged on ohtlikud nii lootele kui ka vastsündinule. Kui naisel tekib haigus raseduse lõpus, on võimalik enneaegne sünnitus ja surnult sünd. Kui tuulerõuged tekivad raseduse algstaadiumis, võib loode emakasiseselt nakatuda, mille tagajärjel tekivad mitmesugused väärarengud. Vastsündinute haigestumise tõenäosus on 17% ja surma tõenäosus 30%. Kaasasündinud tuulerõuged (varicella) on rasked, millega kaasnevad rasked siseorganite kahjustused.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Võib liituda sekundaarne bakteriaalne infektsioon (streptokokid ja stafülokokid), põhjustades tselluliiti ja harva streptokokk-toksilist šokki. Tuulerõugete kõige sagedasem tüsistus on Streptococcus pyogenes'e ja Staphylococcus aureus'e põhjustatud bakteriaalne superinfektsioon. Sellisel juhul mädaneb vesiikulite sisu, moodustades pustuleid. Võib tekkida impetiigo ehk bulloosne püoderma.

Kopsupõletik võib raske tuulerõugete vormi tüsistusena esineda täiskasvanutel, vastsündinutel ja igas vanuses immuunpuudulikkusega inimestel, kuid mitte piisava immuunkompetentsusega väikelastel. On kirjeldatud tuulerõugete (viirusliku) kopsupõletiku juhtumeid, mis tekivad haiguse esimesel 3-4 päeval. Patsiendid kurdavad õhupuuduse, hingamisel valu rinnus, verise rögaga köha ja kõrge palaviku üle. Objektiivselt täheldatakse naha tsüanoosi, bronhiidi ja bronhioliidi tunnuseid ning mõnel juhul võib tekkida kopsuturse. Kopsude patoloogiline pilt võib sarnaneda miliaarse tuberkuloosiga (kuna kopsudes avastatakse mitu miliaarset sõlme). Spetsiifilistest tüsistustest peetakse kõige tõsisemateks erineva lokalisatsiooniga närvisüsteemi kahjustusi - entsefaliiti, meningoentsefaliiti, nägemisnärvi müeliiti ja müeliiti, polüradikuloneuriiti, seroosset meningiiti. Kõige tüüpilisem on tuulerõugete entsefaliit, mis moodustab umbes 90% neuroloogilistest tüsistustest.

Võib esineda müokardiit, mööduv artriit ja hepatiit, hemorraagilised tüsistused.

Entsefalopaatia esineb vähem kui 1 juhul 1000 patsiendi kohta, tavaliselt haiguse taandudes või esimese kahe nädala jooksul. Enamasti need tuulerõugete (varicella) sümptomid kaovad, kuigi harva võivad need püsida pikka aega või viia surmani. Üks levinumaid neuroloogilisi tüsistusi on äge postinfektsioosne väikeaju ataksia. Võivad esineda ka transversaalne müeliit, kraniaalnärvi halvatus ja sclerosis multiplex'i sarnased ilmingud. Haruldane, kuid väga raske tüsistus lastel võib olla Reye sündroom, mis algab 3-8 päeva pärast lööbe tekkimist; aspiriin suurendab riski. Täiskasvanutel esineb entsefaliiti 1-2 juhul 1000 patsiendi kohta, mis võib olla eluohtlik.

Entsefaliidi esinemissagedus ei sõltu haiguse raskusastmest. Kõige sagedamini tekivad tüsistused haiguse 5.-8. päeval. On kirjeldatud entsefaliidi tekke juhtumeid lööbe ajal ja isegi enne lööbe ilmnemist. On täheldatud, et mida varem entsefaliit algab, seda raskem see on. Entsefaliit avaldub ägedalt teadvusehäirete ja krampidega ainult 15-20% patsientidest. Muudel juhtudel domineerivad fokaalsed sümptomid, mis süvenevad mitme päeva jooksul. Kõige tüüpilisemad on väikeaju ja vestibulaarsed häired. Märgitakse ataksiat, peavärinat, nüstagmi, skaneeritud kõnet, kavatsuste värinat ja koordinatsioonihäireid. Võimalikud on püramidaalsümptomid, hemiparees ja kraniaalnärvi parees. Seljaaju sümptomeid täheldatakse harva, eriti vaagnahäireid. Meningeaalsündroom on nõrgalt väljendunud või puudub üldse. Mõnedel patsientidel leitakse lümfotsütaarset pleotsütoosi, tserebrospinaalvedelikus suurenenud valgu- ja glükoositaset. Haiguse kulg on healoomuline, kuna neuronid on harva mõjutatud ainult entsefaliidi varajases staadiumis arenedes. Pikaajalised kõrvaltoimed on haruldased.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika tuulerõuged

Tuulerõugete diagnoosimine on tavaliselt lihtne. Diagnoos pannakse peamiselt kliiniliste andmete põhjal, võttes arvesse epidemioloogilist anamneesi. Tuulerõugeid tuleks kahtlustada patsientidel, kellel esineb iseloomulik lööve. Tuleb meeles pidada, et sarnaseid lööbeid esineb ka teistel viiruslike nahakahjustustega patsientidel.

Vajadusel ja diagnostiliselt ebaselgetel juhtudel kasutatakse viroskoopilisi, viroloogilisi, seroloogilisi ja molekulaarbioloogilisi meetodeid. Tuulerõugete viroskoopiline diagnostika seisneb vesiikulite sisu värvimises hõbedaga (vastavalt M. A. Morozovile), et tuvastada viirus tavalise valgusmikroskoobi abil. Viroloogilist meetodit praktiliselt ei kasutata. Seroloogilistest meetoditest kasutatakse RSK, RIMF ja ELISA. Laboratoorse diagnostika peamine meetod on molekulaarbioloogiline meetod (PCR).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diferentseeritud diagnoos

Tuulerõugete diferentsiaaldiagnostika hõlmab herpeetilise lööbe esinemist herpes simplexi, vöötohatise, vesikulaarse riketsioosi, impetiigo ja rõugete korral. On vaja välistada Kaposi herpeetiline ekseem, samuti Coxsackie ja ECHO viiruste põhjustatud infektsioonid.

Alguses lühiajaline halb enesetunne, nõrkus, subfebriilne kehatemperatuur, kurguvalu 2 päeva jooksul

SÖÖ

Uuring on käimas

Lööbe ilmnemine 1.-3. haiguspäeval näol, peanahal, levib pagasiruumi ja jäsemetele, limaskestadele. Samaaegne tervise halvenemine, kehatemperatuuri tõus, joobeseisundi sümptomite (peavalu, nõrkus, oksendamine) ilmnemine.

SÖÖ

Uuring on käimas

Lööbe polümorfne iseloom. Ühel nahapiirkonnal võib näha laiku, papuleid, vesiikuleid, pustuleid, kooruseid (lööbe vale polümorfism).

SÖÖ

Uuring on käimas

Anamneesis kokkupuude tuulerõugetega patsiendiga 2 nädalat enne haigestumist

SÖÖ

Kliiniline diagnoos on: "Tuuletõuged, mõõdukas kulg"

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Närvisüsteemi kahjustusega seotud tüsistuste korral on näidustatud neuroloogi konsultatsioon (entsefaliit, meningoentsefaliit, optiline müeliit ja müeliit, polüradikuloneuriit, seroosne meningiit).

Naha ja nahaaluse koe sügavate kahjustuste korral on vaja konsulteerida kirurgiga.

Ravi tuulerõuged

Patsiendid paigutatakse haiglasse raskete ja keeruliste haiguste korral ning epidemioloogiliste näidustuste kohaselt.

Laste tuulerõuged kulgevad harva raskelt. Raske või surmaga lõppev haigus on sagedasem täiskasvanutel, kellel on T-rakkude immuunsus nõrgenenud (nt lümforetikulaarne neoplasm) või kes saavad glükokortikoide või keemiaravi.

Tuulerõuged (varicella) vajavad mõõduka raskusega juhtudel ainult sümptomaatilist ravi. Sügeluse vähendamisele ja koorikute lagunemise ennetamisele suunatud meetmeid, mis soodustavad sekundaarset infektsiooni, on mõnikord raske rakendada. Kasulikud võivad olla marli kompressid või tugeva sügeluse korral süsteemsed antihistamiinikumid, lima kaeravannid. Suurte süsteemsete antihistamiinikumide annuste samaaegne manustamine võib põhjustada entsefalopaatiat ja on vastuvõetamatu.

Teisese bakteriaalse infektsiooni vältimiseks peaksid patsiendid regulaarselt pesema, hoidma aluspesu ja käed puhtad ning küüned lühikeseks lõigatud. Antiseptikume ei kasutata, välja arvatud juhul, kui tegemist on infektsiooniga; infektsiooni ravitakse antibiootikumidega.

Viirusevastaste ravimite suukaudsed manustamine immuunpuudulikkusega patsientidele 24 tunni jooksul pärast lööbe ilmnemist võib vähendada sümptomite kestust ja raskust. Kuna haigus mõjutab aga kõige sagedamini lapsi, ei ole tuulerõugete viirusevastane ravi rutiinne. Valatsükloviiri, famtsükloviiri ja atsükloviiri suukaudset manustamist soovitatakse immuunpuudulikkusega patsientidele, tervetele inimestele, kellel on raske haiguse risk, sealhulgas kõigile üle 12-aastastele patsientidele, kellel on nahahaigused (eriti ekseem) või kroonilised kopsuhaigused, ning neile, kes saavad salitsülaate või glükokortikoide. Famtsükloviiri kasutatakse annuses 500 mg 3 korda päevas, valatsükloviiri 1 g 3 korda päevas. Atsükloviiri kasutamine on vähem soovitav, kuna selle biosaadavus suukaudsel manustamisel on madalam, kuid seda võib manustada annuses 20 mg/kg 4 korda päevas kuni maksimaalse annuseni 3200 mg. Immuunpuudulikkusega üle 1-aastased lapsed peaksid saama 500 mg/ ^m2 iga 8 tunni järel. Patsiendid ei tohiks koorikute tekkimise ajal kooli ega tööle minna.

Tuulerõugete kopsupõletiku tekke korral on näidustatud inimese leukotsüütide interferooni (leukinferooni) inhalatsioonid.

Tuulerõugete lokaalne ravi hõlmab 5-10% kaaliumpermanganaadi lahuse või briljantrohelise 1% alkoholilahuse kasutamist, et vältida sekundaarset nakatumist ja villide kiiremat kuivatamist. Sügeluse vähendamiseks määritakse nahka glütserooliga või pühitakse vee ja äädika või alkoholiga. Määratakse antihistamiinikumid (klemastiin, difenhüdramiin, tsetirisiin, akrivastiini). Hemorraagiliste vormide korral on näidustatud vikasool, rutiin, kaltsiumkloriid.

Tuulerõugete füsioterapeutiline ravi hõlmab UV-kiirguse kasutamist 2-3 päeva jooksul, et kiirendada koorikute eraldumist.

Ambulatoorne vaatlus kuu aega.

Ligikaudne töövõimetuse periood - 10 päeva.

Sa peaksid piirama füüsilist aktiivsust, vältima hüpotermiat ja sööma tasakaalustatud toitumist.

Ärahoidmine

Tuulerõugete anamnees annab eluaegse immuunsuse. Kõiki terveid lapsi ja täiskasvanuid, kes pole tuulerõugeid põdenud, tuleks immuniseerida elusnõrgestatud vaktsiiniga. Vaktsineerimine on eriti oluline fertiilses eas naistel ja krooniliste haigustega täiskasvanutel. Enne vaktsineerimist ei ole immuunseisundi määramiseks seroloogilist testi vaja. Vaktsineerimine on vastunäidustatud mõõduka või raske haigusega patsientidel, immuunpuudulikkusega patsientidel, rasedatel, kes võtavad suuri glükokortikoidide annuseid, ja lastel, kes võtavad salitsülaate. Kuigi vaktsiin võib tervetel patsientidel põhjustada tuulerõugete sümptomeid, on haigus tavaliselt kerge (vähem kui 10 papulit või vesiikulit) ja lühiajaline.

Pärast kokkupuudet saab tuulerõugeid ennetada või leevendada immuunglobuliini intramuskulaarse manustamisega, mis on valmistatud kõrge tiitriga spetsiifiliste antikehade kogumist. Sellist profülaktikat tuleks manustada leukeemia, immuunpuudulikkusega ja nõrgenenud patsientidele; vaktsineerimata rasedatele; vastsündinutele, kelle emadel olid tuulerõuged 5 päeva enne ja 2 päeva pärast sünnitust. Immunoglobuliini manustatakse intramuskulaarselt 4 päeva jooksul pärast kokkupuudet annuses 12,5 U/kg (100 U/ml), kuid mitte rohkem kui 625 U. Kokkupuutejärgne vaktsineerimine võib haigust nõrgestada või ennetada, kui see manustatakse 3 päeva jooksul ja on võimalik kuni 5 päeva pärast kokkupuudet. Inimesed, kellel puudub tuulerõugete vastu immuunsus, peaksid vältima kokkupuudet haigete inimestega.

Viirus on ebastabiilne, seega desinfitseerimist ei teostata. Herpes zosteriga patsiendid isoleeritakse. Kirjeldatakse aktiivse immuniseerimise katseid. Tuulerõugete vastane vaktsineerimine tuleks läbi viia nii kiiresti kui võimalik. On välja töötatud elusalt nõrgestatud vaktsiinid, mis autorite tähelepanekute kohaselt annavad hea efekti. Enamik spetsialiste peab massilist vaktsineerimist aga sobimatuks.

[ 31 ], [ 32 ]