Tuulerõugete vastu vaktsineerimine

Tuulerõuged on põhjustatud herpesviiruste rühma kuuluvast viirusest. Nakkus on äärmiselt nakkav. Lasteaedade ja lasteaedade võrgustiku vähenemine on toonud kaasa immuunsüsteemita elanikkonna suurenemise (Inglismaal ja USAs - 4–20% 20–25-aastastest inimestest), mistõttu on tuulerõuged (varicella) lastel, noorukitel ja täiskasvanutel muutunud tavaliseks ja kulgevad neil raskemalt. Tuulerõugete vastane vaktsineerimine on tuulerõugete esinemissagedust oluliselt vähendanud.

Pärast primaarset nakatumist jääb tuulerõugete viirus närviganglionidesse ja immuunsüsteemi nõrgenemise korral (immunosupressioon, vanadus) aktiveerub see uuesti vöötohatisena. Üldistunud kujul esineb infektsioon immuunpuudulikkuse ja immuunsupressiooni korral. Tüsistuste esinemissagedust illustreerivad andmed Suurbritanniast ja Iirimaalt, kus avastati 112 juhtu aastas (sagedus 0,82 100 000 lapse kohta): 40 lapsel oli septiline või toksiline šokk, 30-l kopsupõletik, 26-l ataksia, 25-l entsefaliit, 7-l nekrotiseeriv fastsiit, 8-l DIC-sündroom, 9-l fulminantsed tuulerõuged. 5 last suri, 40% saadeti haiglast välja jääknähtudega (tavaliselt ataksia ja nahaarmidega). Tuulerõuged põhjustavad enam kui poolt nekrotiseeriva streptokokkfastsiidi juhtudest lastel.

Venemaal haigestub tuulerõugetesse igal aastal 0,5–0,8 miljonit last ja noorukit (esinemissagedus 300–800 100 000 kohta), kusjuures kahju vanemate karantiini ja töövõimetuspäevade näol on märkimisväärne. Nakkus võtab paljude immuunsupressiooni all kannatavate laste elusid. Tuulerõugete põhjustatud majanduslike kahjude arvutused näitasid, et need on kõigist nakkushaigustest suuruselt teine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tuulerõugete vaktsineerimise eesmärgid

Massiline tuulerõugete vastane vaktsineerimine on kantud mitme riigi (Jaapan, USA, Kanada, Saksamaa jne) vaktsineerimiskalendrisse, kus selle kulutõhusus on tõestatud. WHO soovitab esmalt kehtestada riskirühmade - remissioonis leukeemiaga patsientide ja nende, kellel seda haigust pole olnud või kes ootavad siirdamist - selektiivse vaktsineerimise. Seda soovitust saab rakendada Venemaal, kuna Varilrixi vaktsiin on registreeritud.

Tuulerõugete vaktsineerimise otstarbekuse küsimust arutas Ida-Euroopa riikide ekspertide rühm. Eksperdid märkisid, et tuulerõuged on terav probleem, sealhulgas majanduslikust aspektist. Oka tüvel põhineva elusnõrgestatud vaktsiini ilmumine tervishoiusüsteemide arsenali avab uusi võimalusi tuulerõugete ennetamiseks.

Tuulerõugete ennetavate vaktsiinide kasutamise kogemus maailmas võimaldab meil rakendada kolme ennetusstrateegiat:

• Komplitseeritud tuulerõugete riskirühma kuuluvate patsientide, kutserühmade esindajate, immuunpuudulikkusega patsientide perekondliku keskkonna ja rasedate naiste valikuline vaktsineerimine. See strateegia kaitseb kõige haavatavamaid patsientide rühmi, mõjutamata üldist esinemissagedust ja kollektiivse immuunsuse teket, see ei vähenda nakkuse majanduslikku koormust.
• Puhanguga kokkupuutunud isikute vaktsineerimine võimaldab haiguspuhanguid kontrolli all hoida, eelkõige eelkoolides ja koolides. See strateegia ei mõjuta ka epideemiaprotsessi arengut ega nakkuse majanduslikku koormust.
• Strateegilisest vaatenurgast lähtuvalt on kõigi laste universaalne kaheannuseline vaktsineerimine alates 12. elukuust majanduslikult kasulik mitte ainult üksikpatsiendile, vaid ka kogu elanikkonnale.

Tuulerõugete vaktsiini immuunsus ja efektiivsus

Ühe Varilrixi annuse manustamine tagab 95% serokonversiooni, üle 12-aastastel inimestel - ainult 78-82% juhtudest, kahe annuse manustamine - 99% juhtudest, mis õigustab kahe annuse manustamist. Üks kord kokkupuutel vaktsineeritud lastel esineb endiselt läbimurdehaiguse juhtumeid, mis tavaliselt kulgeb kergelt. Priorixiga samaaegselt manustatud vaktsineerimisel täheldati kõrget serokonversiooni taset (95,7%) sama palaviku ja eksanteemi esinemissagedusega. OkaVax tagab pärast ühte annust 98% serokonversiooni, 90% juhtudel on immuunsuse kestus 20 aastat või rohkem, epidemioloogiline efektiivsus esimesel aastal on 100%, järgmise 7 aasta jooksul haigestub kokkupuutel aastas 0,2-1,9% inimestest, mis on 5-15 korda madalam kui vaktsineerimata inimestel. Varivax ennetab haigust 83-86%, mõõduka ja raske vormi puhul 100% juhtudest. Nagu ka teiste elusviirusvaktsiinide puhul, kerkib üles topeltvaktsineerimise küsimus; riikides, mis on vaktsineerimise kalendrisse lisanud, viiakse see läbi kaks korda. Massvaktsineerimine USA-s vähendas esinemissagedust aastatel 1995–2000 80%, eriti 0–4-aastaste laste rühmas. Samaaegne esinemissageduse vähenemine vanemas eas viitab karjaimmuunsuse tekkimisele. Haiglaravi sagedus vähenes ja suremus (miljoni elaniku kohta) langes 66% – 0,41-lt aastatel 1990–1994 0,14-le aastatel 1999–2001 ning 1–4-aastastel lastel vähenes see 92%.

On muret, et tuulerõugete esinemissageduse vähenemine võib viia vöötohatise esinemissageduse suurenemiseni, kuna tuulerõugeid põdenud inimeste loomulik immuunsus väheneb. Need mured pole aga kinnitust leidnud. Vöötohatise vastu vaktsineerimise võimalikkus eakatel on tõestatud. Ameerika Ühendriikides on alates 2007. aastast Zostavaxi vaktsiin (Merck & Co.) lisatud üle 60-aastaste inimeste vaktsineerimiskavasse; vaktsiinikatsed on näidanud vöötohatise esinemissageduse vähenemist 51% (11,1-lt 5,4-le 1000 kohta) ja postherpeetilise neuralgia esinemissageduse vähenemist 67% (1,4-lt 0,5-le 1000 kohta).

Leukeemiaga laste vaktsineerimine on neid immunosupressiivse ravi ajal kaitsnud. Vaktsineerimine viiakse läbi 1-aastase remissiooni ajal säilitusravi taustal (lümfotsüütide arv > 700 ja trombotsüütide arv > 100 000). Serokonversiooni määr on üle 92%, epidemioloogiline efektiivsus on 86%, 14% patsientidest talub tuulerõugeid tavaliselt tüsistusteta. Leukeemiaga patsientidel, kes on põdenud tuulerõugeid, vähendab vaktsiin vöötohatise esinemissagedust.

Tuulerõugete vaktsineerimine: vaktsiini omadused

Venemaal registreeritud tuulerõugete vaktsiinid

Vaktsiin	Ühend
Varilrix - elusvaktsiin - Glaxo SmithKline, Inglismaa	Valmistatud Oka viiruse tüvest, mida on modifitseeritud 38 passaažiga rakukultuurides; sisaldab neomütsiini jälgi, ilma želatiinita. Alates 1. eluaastast manustatakse 0,5 ml annust subkutaanselt või intramuskulaarselt, tavaliselt koos teiste elusviirusvaktsiinidega. Hoida temperatuuril 2–8 °C 2 aastat.
Varivax® - Oka/Merck tüve elusvaktsiin (Merck, Sharp and Dome, Holland - registreerimiseks ettevalmistamisel)
Okavax on elusvaktsiin Oka tüvest (Biken Institute, Jaapan, registreerimiseks valmistub ainuesindaja Euroopas - Sanofi Pasteur). See ei sisalda želatiini.

Tuulerõugete vaktsineerimise reaktsioonid ja vastunäidustused

Vaktsiinide reaktogeensus on madal, 1 kuu jooksul pärast Varilrixi manustamist täheldati makulopapuloosseid lööbeid 2–3%-l ja vesikulaarseid lööbeid 1%-l. OkaVaxi vaktsiini kasutamisel tervetel patsientidel täheldati kehatemperatuuri tõusu 2,8%-l, löövet 1,7%-l ja lokaalseid reaktsioone 3,2%-l juhtudest. Erinevate patoloogiatega inimestel täheldati reaktsioone vastavalt 3,5%-l, 3,5%-l ja 0,9%-l juhtudest.

Leukeemiahaigetel esineb lööbeelemente, sageli isoleeritult, 24%-l. Vaktsiiniviirust on vesiikulites võimalik tuvastada vaid 1%-l. Temperatuuri >38,5° täheldatakse 4-5%-l vaktsineeritud patsientidest ning valu ja punetust süstekohas esineb 20-30%-l lastest. Vöötohatist avastatakse pärast vaktsineerimist harva.

Vastunäidustused on samad, mis teistel elusvaktsiinidel, samuti immunosupressioon, mille korral leukotsüütide arv on langenud alla 700 mikroliitri kohta. Aspiriini võtmine 4 nädala jooksul pärast vaktsineerimist ei ole soovitatav (Reye sündroomi oht). Vaktsiini viirus ei põhjusta atoopilise ekseemiga patsientidel generaliseerunud pustuloosi.

Tuulerõugete postexpositsioonprofülaktika

Kui Varilrixi vaktsiini manustatakse esimese 96 tunni jooksul pärast kokkupuudet, saavutatakse 90% kaitsev toime. Raske immunosupressiooni korral manustatakse kontaktsetele inimese immunoglobuliini intravenoosseks manustamiseks ja määratakse atsükloviir.