Kartsinoidsündroom

Kartsinoidsündroom tekib ainult mõnedel kartsinoidkasvajaga patsientidel ja seda iseloomustab naha omapärane punetus ("kuumahood"), kõhukoolikud, spasmid ja kõhulahtisus. Mõne aasta pärast võib tekkida parema südameklapi puudulikkus. Sündroom tekib kasvajarakkude poolt eritatavate vasoaktiivsete ainete (sealhulgas serotoniini, bradükiniini, histamiini, prostaglandiinide, polüpeptiidhormoonide) toimel; kasvaja on tavaliselt metastaatiline.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Põhjused kartsinoidsündroom

Hajusast perifeersest endokriinsest või parakriinsest süsteemist pärinevad endokrinoloogiliselt aktiivsed kasvajad toodavad mitmesuguseid amiine ja polüpeptiide, mille toime avaldub teatud kliiniliste sümptomite ja tunnuste kaudu, mis kokku moodustavad kartsinoidsündroomi.

Kartsinoidsündroom tekib tavaliselt endokrinoloogiliselt aktiivsete kasvajate tagajärjel, mis arenevad neuroendokriinsetest rakkudest (peamiselt iileumis) ja toodavad serotoniini. Need kasvajad võivad aga areneda ka seedetrakti teistes osades (eriti pimesooles ja pärasooles), kõhunäärmes, bronhides või harvemini sugunäärmetes. Harva põhjustavad sündroomi teatud väga pahaloomulised kasvajad (nt väikerakuline kopsukartsinoom, kõhunäärme saarekeste rakkude kartsinoom, medullaarne kilpnäärmekartsinoom). Sooles paiknevad kartsinoidkasvajad ei anna tavaliselt kartsinoidsündroomi kliinilisi tunnuseid enne, kui tekivad maksametastaasid, sest kasvaja metabolismi produktid hävivad veres ja maksas kiiresti maksaensüümide toimel portaalvereringesüsteemis (näiteks serotoniini hävitab maksa monoamiinoksüdaas).

Maksa metastaaside tagajärjel vabanevad kasvaja ainevahetusproduktid maksaveenide kaudu otse süsteemsesse vereringesse. Kartsinoidkasvajate poolt peamiselt kopsudes ja munasarjades lokaliseeruvad ainevahetusproduktid mööduvad portaalveeni süsteemist ja võivad seetõttu esile kutsuda sarnaste kliiniliste sümptomite tekke. Harvadel juhtudel võivad soolekartsinoidkasvajad, millel on ainult intraabdominaalne levik, vabastada toimeaineid otse üldvereringesse või lümfisüsteemi, põhjustades kliiniliste sümptomite teket.

Serotoniini toime silelihastele põhjustab kõhulahtisuse sündroomi, soolekoolikute ja imendumishäireid. Histamiin ja bradükiniin põhjustavad oma vasodilatatoorse toime tõttu näonaha hüpereemiat ja iseloomulike "kuumahoogude" teket. Parakriinsete rakkude poolt toodetavate prostaglandiinide ja mitmesuguste polüpeptiidhormoonide roll on siiani teadmata; need küsimused ootavad edasist uurimist. Mõnikord võib kartsinoidkasvajate tekkega kaasneda inimese kooriongonadotropiini ja pankrease polüpeptiidide taseme tõus.

Paljudel patsientidel tekib parempoolne endokardiaalne fibroos, mis viib kopsuarteri stenoosini ja trikuspidaalklapi regurgitatsioonini. Vasaku vatsakese haaratus, mida võib täheldada bronhide kartsinoomide korral, on üsna haruldane, kuna serotoniin hävib kopsudest läbimisel.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sümptomid kartsinoidsündroom

Kartsinodüünisündroomi kõige levinum (ja sageli varaseim) sümptom on ebamugavustunne, mis on seotud iseloomulike "punetuste" tekkega tüüpilistes kohtades (pea ja kael), millele sageli eelneb emotsionaalne stress või raske eine, kuumade jookide või alkoholi tarvitamine. Võivad esineda silmatorkavad nahavärvi muutused, alates kergest kahvatusest või erüteemist kuni violetse toonini. Seedetrakti spasmid koos korduva kõhulahtisuse tekkega on üsna tavalised ja moodustavad patsientide peamised kaebused. Võib esineda malabsorptsioonisündroom. Südameklapihaigusega patsientidel võib esineda südamekahinat. Mõnedel patsientidel võib täheldada astmaatilist hingamist, libiido langust ja erektsioonihäireid; pellagra tekib harva.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika kartsinoidsündroom

Serotoniini eritavaid kartsinoome diagnoositakse klassikalise kliinilise sümptomite kompleksi olemasolu põhjal. Diagnoos kinnitatakse kasvaja metabolismi produkti 5-hüdroksüindooläädikhappe (5-HIAA) suurenenud eritumise tuvastamisega uriiniga. Laboratoorsetes uuringutes valepositiivse tulemuse vältimiseks tehakse analüüs tingimusel, et serotoniini sisaldavad tooted (näiteks banaanid, tomatid, ploomid, avokaadod, ananass, baklažaanid, kreeka pähklid) on patsiendi toidusedelist 3 päeva enne uuringut välja jäetud. Mõned guaifenesiini, metakarbamooli ja fenotiasiide sisaldavad ravimid võivad samuti testi tulemusi moonutada, seega tuleks nende tarvitamine enne uuringut lõpetada. Kolmandal päeval kogutakse testi jaoks 24-tunnine uriiniportsjon. Tavaliselt on 5-HIAA uriinieritus alla 10 mg päevas (< 52 μmol päevas); kartsinoidsündroomiga patsientidel on eritumine tavaliselt suurem kui 50 mg päevas (> 250 μmol päevas).

Punetuse esilekutsumiseks kasutatakse provokatiivseid teste kaltsiumglükonaadi, katehhoolamiinide, pentagastriini või alkoholiga. Need testid võivad olla diagnostiliselt kasulikud diagnoosi kahtluse korral, kuid neid tuleks kasutada väga ettevaatlikult. Mittefunktsioneerivate kartsinoomide lokaliseerimiseks on olemas mitteinvasiivsed kaasaegsed meetodid, kuigi võib osutuda vajalikuks invasiivne diagnostiline sekkumine, mis mõnikord hõlmab ka laparotoomiat. Radioaktiivselt märgistatud somatostatiini retseptori ligandide 1111-p-pentetreotiidi või 123-meta-jodobensüülguaniiniga skaneerimine võimaldab tuvastada metastaase.

Tuleks välistada ka muud seisundid, mis võivad põhjustada kuumahoogude tüüpilist kliinilist pilti, kuid ei pruugi olla seotud kartsinoidsündroomiga. Patsientidel, kellel ei ole suurenenud 5-HIAA eritumine uriiniga, võivad sarnase kliinilise sündroomi põhjustada süsteemse nuumrakkude aktivatsiooniga seotud häired (nt süsteemne mastotsütoos koos histamiini metaboliitide suurenenud sisaldusega uriinis ja seerumi trüptaasi suurenemisega) ja idiopaatiline anafülaksia. Kuumahoogude täiendavateks põhjusteks on menopausi sündroom, etanooli sisaldavate toodete ja ravimite, näiteks niatsiini, tarvitamine ning teatud kasvajad (nt vipoomid, neerurakkude kartsinoomid, medullaarsed kilpnäärme kartsinoomid).

[ 15 ], [ 16 ]

Ravi kartsinoidsündroom

Mõninguid sümptomeid, sh kuumahooge, leevendab somatostatiin (mis pärsib enamiku hormoonide sekretsiooni), kuid ilma 5HIAA või gastriini eritumist vähendamata. Arvukad kliinilised uuringud on näidanud häid tulemusi kartsinoidsündroomi ravis oktreotiidi, pika toimeajaga somatostatiini analoogi, abil. Oktreotiid on valitud ravim selliste sümptomite nagu kõhulahtisus ja kuumahood raviks. Kliiniliste hinnangute põhjal ei ole tamoksifeen alati efektiivne; leukotsüütide interferooni (IFN) kasutamine vähendab kliinilisi ilminguid.

Õhetust saab edukalt ravida ka fenotiasiinidega (nt prokloorperasiin 5–10 mg või kloorpromasiin 25–50 mg suu kaudu iga 6 tunni järel). Teraapias võib kasutada ka histamiiniretseptori blokaatoreid. Fentolamiin 5–10 mg intravenoosselt takistas eksperimentaalselt esilekutsutud õhetuse teket. Glükokortikoidid (nt prednisoloon 5 mg suu kaudu iga 6 tunni järel) võivad olla kasulikud bronhide kartsinoomi põhjustatud raske õhetuse korral.

Kõhulahtisuse sündroomi saab edukalt ravida kodeiinfosfaadiga (15 mg suu kaudu iga 6 tunni järel), oopiumi tinktuuriga (0,6 ml suu kaudu iga 6 tunni järel), loperamiidiga (4 mg suu kaudu küllastusannusena ja 2 mg pärast iga roojamist; maksimaalselt 16 mg päevas), difenoksülaadiga 5 mg suu kaudu ülepäeviti või perifeersete serotoniini antagonistidega, näiteks tsüproheptadiiniga 4–8 mg suu kaudu iga 6 tunni järel või metüsergiidiga 1–2 mg suu kaudu 4 korda päevas.

Pellagra tekke vältimiseks on ette nähtud niatsiin ja piisav valgu tarbimine, kuna toidus sisalduv trüptofaan on kasvaja poolt eritatava serotoniini konkureeriv inhibiitor (mis vähendab selle toimet). Välja on kirjutatud ensüüminhibiitorid, mis takistavad 5-hüdroksütrüptofaani muundumist serotoniiniks, näiteks metüüldopa (250–500 mg suu kaudu iga 6 tunni järel) ja fenoksübensamiin (10 mg päevas).

Prognoos

Vaatamata selle kasvajate kategooria ilmsele metastaasile kasvavad nad siiski aeglaselt ja selliste kartsinoidsündroomiga patsientide elulemus - 10-15 aastat - ei ole ebatavaline. Primaarsete kopsukartsinoidkasvajate korduv kirurgiline ravi on sageli edukas. Maksa metastaasidega patsientidel on kirurgiline sekkumine näidustatud ainult diagnostilistel eesmärkidel või ainult palliatiivse meetmena. Keemiaravi ei ole (kirjanduse andmetel) efektiivne, kuigi streptosotsiini ja 5-fluorouratsiili ning mõnikord ka doksorubitsiini ravi on kliinilises praktikas laialdaselt kasutusel.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]