Kollatõbi - diagnoosimine

Kollatõve diagnoosimisel on väga oluline hoolikalt kogutud anamnees, kliiniline ja laboratoorne uuring ning biokeemilised ja kliinilised vereanalüüsid. Vajalik on väljaheite analüüs, mis peaks hõlmama ka varjatud vere analüüsi. Uriini uurimisel tuleks välistada bilirubiini ja urobilinogeeni suurenemine. Täiendavaid uurimismeetodeid - ultraheliuuringut (UH), maksa biopsiat ja kolangiograafiat (endoskoopilist või perkutaanset) - kasutatakse vastavalt näidustustele, olenevalt kollatõve tüübist.

Kollatõve diagnoosimise esialgsed etapid

• Anamnees ja füüsiline läbivaatus
• Uriini ja väljaheidete analüüs
• Seerumi biokeemilised parameetrid
• Bilirubiin, AST, ALP, GGTP, albumiin
• Immunoglobuliinide kvantitatiivne määramine
• Üldised kliinilised vereparameetrid
• Hemoglobiini tase, leukotsüütide arv, trombotsüütide arv
• Vere määrimine
• Protrombiiniaeg (enne ja pärast K-vitamiini intramuskulaarset manustamist)
• Rindkere röntgen

Anamnees

Patsiendi elukutse määratakse kindlaks; eriti oluline on kindlaks teha, kas patsiendi töö hõlmab kokkupuudet rottidega, kes on leptospiroosi (Weili tõve) kandjad, või alkoholi tarbimisega.

Patsiendi rahvus on oluline. Näiteks Vahemere maadest, Aafrikast või Kaug-Idast pärit inimesi võidakse kahtlustada HBV ja HCV kandjatena.

Perekonnaanamneesi uurimisel võetakse arvesse kollatõbi, hepatiit, aneemia, samuti lähisugulastel esinenud splenektoomia ja koletsüstektoomia. Raskendatud perekonnaanamnees hõlbustab hemolüütilise kollatõve, päriliku hüperbilirubineemia, hepatiidi ja sapikivitõve diagnoosimist.

Nad selgitavad välja, kas on olnud kontakte kollatõvega patsientidega, eriti lasteaedades, laagrites, haiglates ja koolides, hemodialüüsi osakondade patsientide ja narkomaanidega. Diagnostilist väärtust võivad anda viimase 6 kuu jooksul tehtud süstide näidustused, näiteks vere- või plasmaülekanded, vereproovide võtmine, ravimite manustamine, tuberkuliinitest, tätoveeringud ja hambaravi. Olulised on ka koorikloomade söömise näidustused, samuti reisimine hepatiidi endeemilistesse piirkondadesse. Nad selgitavad välja, kas patsient võtab ravimeid, mis võivad põhjustada kollatõbe.

Düspepsia, sapiteede koolikute ja rasvade talumatuse anamnees viitab koledoholitiaasile.

Kollatõbi pärast sapijuhade operatsioone on võimalik mahajäänud kivide, sapijuha traumaatilise striktuuri ja ka hepatiidi korral. Kollatõve põhjuseks pärast pahaloomuliste kasvajate eemaldamist võivad olla maksa metastaasid.

Alkoholismiga kaasneva kollasusega kaasnevad tavaliselt sellised sümptomid nagu isutus, hommikune iiveldus, kõhulahtisus ja kerge kehatemperatuuri tõus. Samuti on võimalik valu suurenenud maksas.

Pahaloomulise kasvaja iseloomulikuks tunnuseks on üldise seisundi pidev halvenemine ja kehakaalu langus.

Haiguse alguse iseloom on äärmiselt oluline. Iivelduse, isutuse ja sigarettide vastumeelsusega (suitsetajatel) kaasnev algus, samuti kollatõve teke mõne tunni jooksul ja selle kiire progresseerumine panevad kahtlustama viirushepatiiti või ravimitest põhjustatud kollatõbe. Kolestaatiline kollatõbi areneb aeglasemalt, sageli kaasneb sellega püsiv sügelus. Palavik koos külmavärinatega on iseloomulik sapijuhade kivide või ahenemisega seotud kolangiidile.

Mõni päev enne hepatotsellulaarse või kolestaatilise ikteruse teket tumeneb uriin ja väljaheited muutuvad heledaks. Hemolüütilise ikteruse korral väljaheidete värvus ei muutu.

Hepatotsellulaarse ikteruse korral kannatab patsiendi üldine seisund märkimisväärselt, kolestaatilise ikteruse korral võib ainsaks kaebuseks olla sügelus või kollatõbi ning sümptomid tulenevad obstruktsiooni põhjustanud põhihaigusest.

Kerge püsiv ja erineva intensiivsusega kollatõbi viitab hemolüüsile. Tsirroosi korral on kollatõbi tavaliselt mõõdukas, intensiivsus varieerub ja sellega ei kaasne väljaheite värvuse muutust, kuid ägeda alkohoolse hepatiidi lisandumisel võib kollatõbi olla intensiivne koos väljaheite värvimuutusega.

Sapikoolikute valu võib kesta mitu tundi, harvemini on see vahelduv. Valu seljas või epigastimaalses piirkonnas võib olla põhjustatud kõhunäärmevähist.

Uuring

Vanus ja sugu. Sapikivid esinevad sagedamini ülekaalulistel keskealistel naistel, kes on sünnitanud. Viirushepatiidi A levimus väheneb vanusega, kuid seda mustrit ei täheldata viirushepatiidi B ja C puhul. Sapijuha ummistuse tõenäosus pahaloomulise kasvaja poolt suureneb vanusega. Ravimitest põhjustatud kollatõbi lastel on väga haruldane.

Uuring. Aneemia võib viidata hemolüüsile, kasvajale või tsirroosile. Kui kehakaal oluliselt väheneb, tuleks kahtlustada kasvajat. Hemolüütilise ikteruse korral on nahk kahvatukollane, hepatotsellulaarse ikteruse korral oranži varjundiga ja pikaajalise sapiteede obstruktsiooni korral muutub see roheliseks. Kõhunäärmevähi korral patsiendid sageli küürutavad. Alkoholismi põdevatel patsientidel võivad esineda maksatsirroosi häbimärgid. Erilist tähelepanu pööratakse organitele, kus maksa metastaaside allikas võib lokaliseeruda (piimanäärmed, kilpnääre, magu, käär- ja pärasoole, kopsud), samuti piirkondlike lümfisõlmede seisundile.

Vaimne seisund. Intellekti kerge langus minimaalsete isiksuse muutustega viitab hepatotsellulaarsele ikterusele. Maksa lõhna ja "lehviva" värisemise ilmnemine viitab maksakooma tekkimise võimalusele.

Naha muutused: verevalumid võivad viidata hüübimishäirele. Tsirroosiga kaasnev trombotsütopeenia võib avalduda purpurana käsivartel, kaenlaalustel või säärtel. Muude tsirroosiga seotud nahamuutuste hulka kuuluvad ämblikveenid, peopesade erüteem, valged küüned ja juuste väljalangemine teisese karvakasvu piirkondades.

Kroonilise kolestaasi korral võib tuvastada kratsimisjälgi, melaniini liigsest ladestumisest tingitud pigmentatsiooni, sõrmede nugistamist, ksantoome silmalaugudel (ksantelasme), sirutajapindadel ja peopesade voltides ning hüperkeratoosi.

Mõnede kaasasündinud hemolüütilise aneemia vormide korral ilmnevad säärtel pigmentatsioon ja haavandid.

Naha sõlmede olemasolu tuleks hoolikalt kaaluda, kuna need võivad olla pahaloomulised. Mitme venoosse tromboosi korral on kõhunäärmevähk välistatud. Paistes pahkluud võivad viidata tsirroosile, samuti alumise õõnesveeni ummistusele maksa- või kõhunäärmekasvaja poolt.

Kõhuõõne uuring. Nabanööriveenide laienemine on märk suurenenud kollateraalsest vereringest portaalveeni süsteemis (tavaliselt tsirroosi tõttu). Astsiit võib tekkida maksatsirroosi või pahaloomulise kasvaja tagajärjel. Märkimisväärselt suurenenud, tükilise maksa korral on suur tõenäosus selle organi vähi tekkeks. Väike maks viitab raskele hepatiidile või tsirroosile ning võimaldab välistada ekstrahepaatilise kolestaasi, mille korral maks on suurenenud ja sileda pinnaga. Alkoholismiga patsientidel võivad rasvmaks ja tsirroos põhjustada selle ühtlast suurenemist. Maksa serv võib olla valulik hepatiidi, südame paispuudulikkuse, alkoholismi, bakteriaalse kolangiidi ja mõnikord ka kasvajate korral. Arteriaalne sinikas maksa kohal viitab ägedale alkohoolsele hepatiidile või primaarsele maksavähile.

Koledoholitiaasi korral on võimalik sapipõie valu ja Murphy sümptom. Palpeeritav suurenenud sapipõis, mis on mõnikord nähtav paremas hüpohondriumis, nõuab kõhunäärmevähi välistamist.

Primaarse kasvaja välistamiseks tuleb hoolikalt uurida kõhuõõnt. Kohustuslik on teha ka rektaalne läbivaatus.

Uriin ja roojad. Bilirubinuuria on viirushepatiidi ja ravimitest põhjustatud ikteruse varajane märk. Urobilinogeeni puudumine uriinis viitab ühise sapijuha täielikule obstruktsioonile. Pikaajaline urobilinogenuuria, mille korral bilirubiini uriinis ei ole, viitab hemolüütilisele ikterusele.

Pikaajaline akooliline väljaheide kinnitab sapiteede obstruktsiooni diagnoosi. Positiivne peitevere test välistab hepatopankreaatilise ampulla, kõhunäärme, soolte ja portaalhüpertensiooni vähi.

Seerumi biokeemilised parameetrid

Seerumi bilirubiini taseme tõus kinnitab kollatõve esinemist, võimaldab hinnata selle intensiivsust ja jälgida dünaamikat. Kui aluselise fosfataasi aktiivsus on normist rohkem kui 3 korda kõrgem, on GGT aktiivsus suurenenud ja luukahjustuse tunnuseid ei esine, on kolestaasi tõenäosus väga suur; aluselise fosfataasi kõrget aktiivsust täheldatakse ka mittebiliaarse tsirroosi korral.

Seerumi albumiini ja globuliini tasemed muutuvad lühiajalise kollatõve korral veidi. Pikemaajalise hepatotsellulaarse kollatõve korral albumiini tase väheneb ja globuliinide tase suureneb. Elektroforees näitab kolestaatilise kollatõve korral _α2- ja β-globuliinide ning hepatotsellulaarse kollatõve korral γ-globuliinide suurenemist.

Hepatiidi korral suureneb seerumi transaminaaside aktiivsus rohkem kui kolestaatilise ikteruse korral. Mõnikord täheldatakse transaminaaside aktiivsuse olulist mööduvat suurenemist sapijuhade ägeda obstruktsiooni korral kivide poolt.

Kliiniline vereanalüüs

Hepatotsellulaarset kollatõbe iseloomustab leukotsüütide arvu vähenemine koos suhtelise lümfotsütoosiga. Alkohoolse ja raske viirushepatiidi korral on võimalik polümorfonukleaarne leukotsütoos. Leukotsüütide arv suureneb ägeda kolangiidi ja kasvajate korral. Hemolüüsi kahtluse korral loendatakse retikulotsüütide arv, uuritakse verepreparaati, määratakse erütrotsüütide osmootne resistentsus, tehakse Coombsi test ja uuritakse luuüdi.

Kui protrombiiniaeg suureneb, tehakse test K-vitamiiniga: selle intramuskulaarne manustamine annuses 10 mg 3 päeva jooksul viib kolestaasis protrombiiniaja normaliseerumiseni, samas kui maksarakkude kollatõve korral olulisi muutusi ei toimu.

Rutiinsed diagnostilised testid

Kollatõvega patsientide kliiniline läbivaatus võimaldab meil neid liigitada ühte järgmistest rühmadest: hepatotsellulaarse kollatõvega patsiendid; patsiendid, kelle kollatõbi on põhjustatud pahaloomulisest kasvajast; patsiendid, kellel ei saa välistada ekstrahepaatilist sapiteede obstruktsiooni; patsiendid, kellel on ekstrahepaatilise sapiteede obstruktsiooni tõenäosus suur. Edasine läbivaatus sõltub rühmast, kuhu patsient on määratud, samuti meditsiiniasutuse seadmetest, diagnostilise protseduuri riskiastmest ja selle maksumusest.

Väikesel arvul ekstrahepaatilise sapiteede obstruktsiooniga patsientidel diagnoositakse valesti intrahepaatiline kolestaas; sagedamini diagnoositakse intrahepaatilise haigusega patsientidel ekstrahepaatiline sapiteede obstruktsioon.

Arvutidiagnostika mudelid töötati välja esimese 6 tunni jooksul pärast haiglaravi saadud anamneesi, läbivaatuse, kliiniliste ja biokeemiliste vereanalüüside põhjal. Tõhususe poolest ei jää need alla maksaarsti tehtud diagnostikale ja on paremad kui perearsti tehtud diagnostika. Arvutialgoritmi põhjal õigete diagnooside määramise sagedus oli 70%, mis langeb kokku kogenud maksaarsti läbivaatuse tulemustega, kuid viimane nõudis vähem teavet.

Röntgenuuring

Kasvajate ja nende metastaaside, samuti parema kupli kontuuri ja kõrge diafragma ebakorrapärasuste avastamiseks, mis on põhjustatud suurenenud maksast või selles olevate sõlmede olemasolust, tehakse rindkere röntgenülesvõte.

Sapijuhade visualiseerimine

Sapijuhade visualiseerimise meetodite kasutamise näidustuseks on kolestaas. Esiteks eristatakse hepatotsellulaarset kollatõbe obstruktiivsest kollatõvest, mis on põhjustatud ühise sapijuha ummistusest ja vajab kirurgilist ravi. Valikumeetodiks on ultraheli (UH) või kompuutertomograafia (KT), mis võimaldab meil kindlaks teha, kas maksasisesed sapijuhad on laienenud. Seejärel, vastavalt näidustustele, tehakse endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia või perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia.

Viirusliku hepatiidi markerid

Seroloogilise testimisega saab tuvastada HAV-i ja HBV-i, samuti CMV-i ja EBV-i markereid. HCV-vastast antikeha on võimalik tuvastada alles 2–4 kuud pärast nakatumist.

Maksa biopsia

Ägeda kollatõve korral on maksa biopsia harva vajalik; seda tehakse peamiselt patsientidel, kellel on ebaselge diagnoos ja kahtlustatav intrahepaatiline kollatõbi. Kollatõve esinemine suurendab biopsia riski. Menghini nõelbiopsiat peetakse kõige ohutumaks. Raske kollatõbi ei ole maksa biopsia vastunäidustus.

Verehüübimishäirete korral on tavalise perkutaanse biopsia tegemine ohtlik; sellistel juhtudel kasutatakse transjugulaarset biopsiat või biopsiat kompuutertomograafia või ultraheli kontrolli all, sulgedes punktsioonikanali.

Ägeda viirushepatiidi diagnoosimine on tavaliselt lihtne. Kõige keerulisem diagnoos on kolestaasiga seotud kollatõbi. Enamikul juhtudel suudab kogenud histoloog aga eristada intrahepaatilise kolestaasi pilti, näiteks ravimite põhjustatud kahjustuse või primaarse biliaarse tsirroosi korral, muutustest, mis on põhjustatud ühise sapijuha obstruktsioonist. Kolestaasi enda põhjust on aga võimalik kindlaks teha palju väiksema kindlusega.

Laparoskoopia

Maksa tumeroheline värvus ja suurenenud sapipõis viitavad ekstrahepaatilisele sapiteede obstruktsioonile. Laparoskoopia võimaldab tuvastada ka kasvajalisi sõlmpunkte ja võtta nende biopsiat visuaalse kontrolli all. Hepatiidi korral on maks kollakasroheline; tsirrootilisel maksal on iseloomulik välimus. Laparoskoopia ei võimalda eristada ekstrahepaatilist sapiteede obstruktsiooni, eriti suurte sapijuhade vähi tõttu, ravimite põhjustatud intrahepaatilisest kolestaasist.

Uuringu käigus on vaja saada maksa pilte. Kollatõve korral on peritoneoskoopia ohutum kui punktsioonmaksa biopsia, kuid vajadusel saab neid kahte meetodit kombineerida.

Prednisolooni test

Hepatotsellulaarse ikteruse korral viib 30 mg prednisolooni määramine päevas 5 päeva jooksul bilirubiini taseme 40% languseni. See test on efektiivne A-hepatiidi kolestaatilise variandi diagnoosimisel (diagnoos pannakse HBV markerite puudumisel seerumis).

Kortikosteroidide "valgendavat" efekti ei saa seletada punaste vereliblede eluea muutustega (mis peegeldavad hemoglobiini katabolismi muutusi) ega urobilinogeeni eritumisega väljaheite ja uriiniga või bilirubiini eritumisega uriiniga. On võimalik, et bilirubiini metabolism toimub teistsuguse metaboolse raja kaudu.

Laparotoomia

Kollatõbi vajab harva erakorralist operatsiooni. Kui diagnoos on kahtluse all, on soovitatav uuringut jätkata, kuna diagnostiline laparotoomia on seotud suure ägeda maksa- või neerupuudulikkuse tekkeriskiga. Operatsiooni edasilükkamine kahjustab patsienti harva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]