Cholelithiasis: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Kolelitiaas viitab ühe või mitme sapikivi (sapikivide) olemasolule sapipõies.

Ameerika Ühendriikides on 20%-l üle 65-aastastest inimestest sapikivid ja enamik ekstrahepaatilisi sapiteede häireid on tingitud sapikivitõvest. Sapikivid võivad olla asümptomaatilised või põhjustada sapikoolikke, kuid mitte düspepsiat. Teiste sapikivitõve oluliste tüsistuste hulka kuuluvad koletsüstiit; sapiteede obstruktsioon (kivid sapijuhas), mõnikord koos infektsiooniga (kolangiit); ja sapiteede pankreatiit. Diagnoos pannakse tavaliselt ultraheli abil. Kui sapikivitõbi põhjustab tüsistusi, võib olla vajalik koletsüstektoomia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mis põhjustab sapikivitõbe?

Sapikivide riskitegurite hulka kuuluvad naiste sugu, rasvumine, vanus, etniline kuuluvus (Ameerika indiaanlased Ameerika Ühendriikides), lääne toitumine ja perekonna ajalugu.

Sapikivid ja sapisetted moodustuvad erinevatest ainetest.

Kolesteroolikivid moodustavad lääneriikides üle 85% sapikividest. Kolesterooli sapikivide tekkeks on vajalikud kolm tingimust.

1. Sapp on kolesterooliga üleküllastunud. Tavaliselt muutub vees lahustumatu kolesterool vees lahustuvaks, kui see seguneb sapisoolade ja letsitiiniga. Moodustuvad segatud mitsellid. Sapi üleküllastumine kolesterooliga võib tuleneda kolesterooli suurenenud sekretsioonist (nt diabeedi korral), sapisoolade sekretsiooni vähenemisest (nt rasvade malabsorptsiooni korral) või letsitiini puudusest (nt geneetiliste häirete korral, mis põhjustavad progresseeruva intrahepaatilise päriliku kolestaasi vormi).
2. Liigne kolesterool sadestub lahusest tahkete mikrokristallidena. Sadestumist kiirendavad mutsiin, fibronektiin, su-globuliin või immunoglobuliin. Apolipoproteiinid AI ja A-II võivad protsessi aeglustada.
3. Mikrokristallid moodustavad komplekse. Agregatsiooniprotsessi soodustab mutsiin, sapipõie kontraktiilsuse vähenemine (mis on otseselt tingitud liigsest kolesteroolist sapis) ja sisu aeglasem läbimine soolestikust, mis hõlbustab koliinhappe bakteriaalset muundumist deoksükoliinhappeks.

Sappisede koosneb bilirubinaadi kaltsiumist, kolesterooli mikrokristallidest ja mutsiinist. Sete tekib sapipõie stagnatsiooni tõttu, mis tekib raseduse või täieliku parenteraalse toitmise (TPN) ajal. Sete on tavaliselt asümptomaatiline ja kaob, kui esimene kivide moodustumise tingimus on kõrvaldatud. Teisest küljest võib sede põhjustada sapikoolikke, sapikivide teket või pankreatiiti.

Mustad pigmendikivid on väikesed ja kõvad, koosnevad kaltsiumbilirubinaadist ja anorgaanilistest kaltsiumsooladest (nt kaltsiumkarbonaat, kaltsiumfosfaat). Kivide teket kiirendavate tegurite hulka kuuluvad alkoholism, krooniline hemolüüs ja vanadus.

Pruunid pigmendikivid on pehmed ja rasvased, koosnevad bilirubinaadist ja rasvhapetest (kaltsiumpalmitaat või -stearaat). Need tekivad infektsiooni, parasiitide (nt maksakaan Aasias) ja põletiku tagajärjel.

Sapikivid suurenevad umbes 1–2 mm aastas, saavutades suuruse, mis võib 5–20 aasta jooksul põhjustada spetsiifilisi probleeme. Enamik sapikive moodustub sapipõies, kuid pruunid pigmendikivid võivad tekkida ka sapijuhades. Sapikivid võivad pärast koletsüstektoomiat sapijuhasse migreeruda või, eriti pruunide pigmendikivide puhul, moodustuda staasi tagajärjel ahenemise kohale.

Sapikivitõve sümptomid

Sapikivid on 80% juhtudest asümptomaatilised; ülejäänud 20% sümptomid ulatuvad sapikoolikutest ja koletsüstiidi tunnustest kuni raske ja eluohtliku kolangiidini. Diabeediga patsientidel on eelsoodumus haiguse eriti raskete ilmingute tekkeks. Kivid võivad liikuda sapijuhasse ilma kliiniliste ilminguteta. Kui aga sapijuha on blokeeritud, tekib tavaliselt valu (sapikoolikud). Valu tekib paremas hüpohondriumis, kuid sageli võib see lokaliseeruda või avalduda ka teistes kõhuosades, eriti diabeediga patsientidel ja eakatel. Valu võib kiirguda selga või käsivarde. See algab äkki, muutudes 15 minuti kuni 1 tunni jooksul üha intensiivsemaks, jäädes järgmise 1-6 tunni jooksul konstantseks, seejärel kaob järk-järgult 30-90 minuti pärast, omandades tuima valu iseloomu. Valu on tavaliselt tugev. Iiveldus ja oksendamine on tavalised, kuid palavikku ega külmavärinaid ei esine. Palpatsioonil ilmneb mõõdukas valu paremas hüpohondriumis ja epigastriumis, kuid kõhukelme sümptomeid ei esine ja laboratoorsed väärtused on normi piires. Valuhoogude vahel tunneb patsient end rahulolevana.

Kuigi sapikoolikute tüüpi valu võib tekkida pärast rasket einet, ei ole rasvased toidud spetsiifiliseks vallandajaks. Düspepsia sümptomid, nagu röhitsus, puhitus, oksendamine ja iiveldus, ei ole täpselt seotud sapipõie haigusega. Neid sümptomeid võib esineda sapikivitõve, peptilise haavandi ja funktsionaalsete seedetrakti häirete korral.

Sapikoolikute raskusaste ja sagedus korreleeruvad nõrgalt sapipõie patoloogiliste muutustega. Sapikoolikud võivad tekkida isegi koletsüstiidi puudumisel. Kui aga koolikud kestavad kauem kui 6 tundi, esineb oksendamist või palavikku, on suur tõenäosus ägeda koletsüstiidi või pankreatiidi tekkeks.

Sapikivitõve diagnoosimine

Sapikoolikutega patsientidel kahtlustatakse sapikive. Laboratoorsed testid on tavaliselt mitteinformatiivsed. Kõhu ultraheli on koletsüstolitiaasi peamine diagnostiline meetod, mille tundlikkus ja spetsiifilisus on 95%. Samuti võib tuvastada sapiteede setet. Alternatiivideks on kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia, samuti suukaudne koletsüstograafia (tänapäeval harva kasutatav, kuid üsna informatiivne). Endoskoopiline ultraheli on eriti informatiivne alla 3 mm suuruste sapikivide diagnoosimisel, kui muud meetodid annavad ebaselgeid tulemusi. Asümptomaatilised sapikivid avastatakse sageli juhuslikult muude näidustuste korral tehtavate uuringute käigus (nt 10–15% kaltsifitseeritud mittekolesterooli kividest on visualiseeritud tavalistel röntgenülesvõtetel).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sapikivitõve ravi

Asümptomaatilised sapikivid

Asümptomaatiliste sapikivide kliinilisi ilminguid esineb keskmiselt 2%-l patsientidest aastas. Enamik asümptomaatilise koletsüstolitiaasiga patsiente ei pea ebamugavuste, kulude ja kirurgilise sekkumise riski väärt, et eemaldada organ, mille haigus ei pruugi kunagi kliiniliselt avalduda, hoolimata kõigist võimalikest tüsistustest. Diabeediga patsientidel tuleks aga asümptomaatilised sapikivid eemaldada.

Kliiniliste sümptomitega sapikivid

Kuigi sapikoolikud tekivad enamikul juhtudel spontaanselt, korduvad sapiteede patoloogia tunnused 20–40% patsientidest aastas ning tüsistused nagu koletsüstiit, koledoholitiaas, kolangiit ja pankreatiit tekivad igal aastal 1–2% patsientidest. Seega on kõik näidustused sapipõie eemaldamiseks (koletsüstektoomia).

Avatud koletsüstektoomia, mis hõlmab laparotoomiat, on ohutu ja efektiivne protseduur. Kui seda tehakse rutiinselt enne tüsistuste tekkimist, ei ületa üldine suremus 0,1–0,5%. Laparoskoopilisest koletsüstektoomiast on aga saanud eelistatud meetod. Seda tüüpi operatsioon tagab kiirema taastumise, vähese operatsioonijärgse ebamugavuse, paremad kosmeetilised tulemused ning operatsioonijärgsete tüsistuste või suremuse süvenemise puudumise. 5% juhtudest kasutatakse avatud operatsiooni sapipõie täieliku anatoomilise visualiseerimise raskuste või laparoskoopilise koletsüstektoomia võimalike tüsistuste tõttu. Vanus suurendab üldiselt igasuguse sekkumise riski.

Sapikoolikutega patsientidel kaovad valuhood tavaliselt pärast koletsüstektoomiat. Seletamatutel põhjustel on mitmetel patsientidel, kellel enne operatsiooni esines düspepsiat ja rasvade talumatust, need sümptomid pärast operatsiooni kadunud. Koletsüstektoomia ei põhjusta toitumisprobleeme ja pärast operatsiooni ei ole vaja toitumispiiranguid. Mõnedel patsientidel tekib kõhulahtisus, mis on sageli tingitud sapisoolade imendumishäirest.

Patsientidel, kellel operatsioon on vastunäidustatud või kelle puhul on operatsiooni risk suur (nt kaasuvate haiguste või kõrge ea tõttu), võib mõnikord kasutada sapikivide lahustamist suukaudsete sapphapetega mitme kuu jooksul. Kivid peaksid olema kolesteroolist (radioluntsed kõhu röntgenülesvõttel) ja sapipõis ei tohiks olla ummistunud, mida kinnitab kolestsintigraafia või võimalusel suuline koletsüstograafia. Mõned arstid usuvad siiski, et sapijuha kaelas olevad kivid ei põhjusta sapijuha obstruktsiooni ja seetõttu ei soovita kolestsintigraafiat ega suukaudset koletsüstograafiat. Kasutatakse ursodioli (ursodeoksükoliinhape) 8–10 mg/kg/päevas suu kaudu 2–3 jagatud annusena; põhiannus võetakse õhtul (nt 2/3 või 3/4) vähendab sapi sekretsiooni ja sapi küllastumist kolesterooliga. Suure pindala ja mahu suhte tõttu lahustuvad väikesed sapikivid kiiremini (nt 80% <0,5 cm3 kividest lahustub 6 kuu jooksul). Suuremate kivide puhul on efektiivsus madalam isegi ursodeoksükoolhappe suuremate annuste (10–12 mg/kg/päevas) korral. Ligikaudu 15–20%-l patsientidest lahustuvad <1 cm kivid 40%-l juhtudest pärast 2-aastast ravi. Kuid isegi pärast täielikku lahustumist tekivad kivid uuesti 50%-l patsientidest 5 aasta jooksul. Ursodeoksükoolhape võib ennetada kivide teket rasvunud patsientidel, kes kaotavad kiiresti kaalu maošuntsioonioperatsiooni tagajärjel või pärast madala kalorsusega dieeti. Alternatiivseid kivide lahustamise meetodeid (metüültributüüleetri süstimine otse sapipõide) või nende killustamist (kehaväline lainelitotripsia) praegu praktiliselt ei kasutata, kuna laparoskoopiline koletsüstektoomia on valitud ravimeetod.