Suguelundite tüükad: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Suguelundeid võivad nakatada enam kui 20 inimese papilloomiviiruse (HPV) tüüpi. Enamik HPV-nakkusi on asümptomaatilised, subkliinilised või tuvastamatud. Nähtavad suguelundite tüükad on tavaliselt põhjustatud HPV tüüpidest 6 või 11. Teised HPV tüübid, mida saab anogenitaalsest piirkonnast eraldada (nt tüübid 16, 18, 31, 33 ja 35), on tugevalt seotud emakakaela düsplaasiaga. Suguelundite tüügaste diagnoosi saab kinnitada biopsiaga, kuigi biopsia on harva vajalik (nt keerulistel juhtudel, standardravi ebaõnnestumise, kliinilise pildi halvenemise ravi ajal, immunosupressiooni, pigmenteerunud/kõvenenud/haavandiliste tüügaste korral). Puuduvad andmed, mis toetaksid tüübispetsiifilise HPV DNA-testi kasutamist nähtavate suguelundite tüügastega patsientide rutiinsel diagnoosimisel või ravis.

HPV tüübid B ja 11 võivad põhjustada ka tüükaid tupes, emakakaelal, kusitis ja pärakus. Intraanaalsed tüükad tekivad peamiselt patsientidel, kes on retseptiivses anaalvahekorras, ja erinevad perianaalsetest tüükadest, mis võivad esineda meestel ja naistel, kes ei ole anaalseks vahekorras. Lisaks suguelundite kahjustustele võivad need HPV tüübid põhjustada konjunktiivi, ninaneelu ja suuõõne tüükaid. HPV tüübid 6 ja 11 on harva seotud väliste suguelundite invasiivse lamerakk-kartsinoomiga. Sõltuvalt oma suurusest ja anatoomilisest asukohast võivad suguelundite tüükad olla valulikud, kergesti verevalumitele alluvad ja/või sügelevad.

HPV tüüpe 16, 18, 31, 33, 35 leidub harva nähtavates suguelundite tüükades ning need on seotud lamerakulise intraepiteliaalse neoplaasiaga (lamerakuline kartsinoom in situ, papulaarne bowenoid, Queyrat' erütroplaasia, Bowie tõbi). Need HPV tüübid on seotud vaginaalse, anaalse ja emakakaela intraepiteliaalse düsplaasia ja lamerakulise kartsinoomiga. Nähtavate suguelundite tüükadega patsiendid võivad olla samaaegselt nakatunud mitme HPV tüübiga.

Suguelundite tüükade ravi

Nähtavate kondüloomide ravi peamine eesmärk on eemaldada sümptomeid põhjustavad tüükad. Ravi võib viia "tüügastevaba" perioodini. Suguelundite tüükad ei põhjusta sageli mingeid sümptomeid. Ükski praegu saadaolevatest ravimeetoditest ei muuda HPV-nakkuse loomulikku kulgu ega hävita nakkust. Kondüloomide eemaldamine võib vähendada nende nakkavust või mitte. Ravimata jätmise korral võivad nähtavad kondüloomid iseenesest taanduda, jääda muutumatuks või suureneda. Puuduvad tõendid selle kohta, et nähtavate tüügaste ravi mõjutaks emakakaelavähi arengut.

Suguelundite tüükade raviskeemid

Suguelundite tüükade ravi valik peaks põhinema patsiendi eelistustel, olemasolevatel ressurssidel ja tervishoiuteenuse osutaja kogemusel. Ükski praegu saadaolev ravim ei ole kõigist teistest tõhusam ega ideaalne ravim kõigile patsientidele.

Nähtavate kondüloomide ravivõimaluste hulka kuuluvad patsiendi poolt manustatavad paiksed ravimeetodid (podofiloks ja imiquamod) ning tervishoiuteenuse osutaja poolt manustatavad ravimeetodid (krüoteraapia, podofülliinvaik, trikloroäädikhape, bikloroäädikhape, interferoon) ja kirurgiline sekkumine. Enamikul patsientidest on üks kuni kümme kondüloomi, mille pindala on 0,5–1,0 cm2 ja mis reageerivad enamikule ravivõimalustele. Ravi valikut võivad mõjutada tüügaste suurus, arv, asukoht, morfoloogia, patsiendi eelistus, maksumus, manustamise lihtsus, kõrvaltoimed ja tervishoiuteenuse osutaja kogemus. Raviplaan või -protokoll on oluline, sest paljud patsiendid vajavad ravikuuri, mitte ühekordset ravi. Üldiselt reageerivad niisketel pindadel ja/või nahavoltides asuvad tüükad paremini paiksele ravile selliste ravimitega nagu trikloroatsetoäädikhape (TCA), podofiiliin, podofiloks ja imiquamod kui kuival nahal asuvad tüükad.

Kui arsti ravimeetodid ei too pärast kolme ravikuuri märkimisväärset paranemist või tüügaste täielikku kadumist pärast kuut ravikuuri, tuleb ravimeetodit muuta. Ravikuuri riski ja kasu suhet tuleks täielikult hinnata, et vältida patsiendi ületervenemist. Arst peaks alati kaaluma ja vajadusel muutma patsiendi kohalikke ravimeetodeid ja arsti meetodeid.

Õige ravi korral on tüsistused haruldased. Patsiente tuleb teavitada, et pärast tüükade ekstsisioonilist eemaldamist on hüpo- ja hüperpigmenteerunud armid sagedased. Vajunud või hüpertroofilised armid on haruldased, kuid võivad tekkida, kui patsiendil pole ravikuuride vahel olnud piisavalt aega. Ravi põhjustab harva töövõimetust põhjustavaid kroonilisi valusündroome, nagu vulvodüünia või hüperesteesia ravikohas.

Välised suguelundite tüükad, soovitatav ravi

Ise manustatav ravi

Podofilox, 0,5% lahus või geel. Patsiendid võivad podofiloksi lahust peale kanda vatitupsuga või podofiloksi geeli sõrmega kaks korda päevas 3 päeva jooksul, millele järgneb 4-päevane puhkeperiood. Vajadusel võib seda tsüklit korrata, kokku 4 tsüklit. Ravitavate tüükade kogupindala ei tohiks ületada 10 cm2 ^ja podofiloksi kogumaht ei tohiks ületada 0,5 ml päevas. Võimaluse korral peaks esimese ravi tegema tervishoiutöötaja, et näidata, kuidas toodet õigesti peale kanda ja milliseid tüükaid ravida. Podofiloksi ohutus raseduse ajal ei ole tõestatud.

Või Imiquamod 5% kreem. Patsiendid peaksid Imiquamod kreemi peale kandma sõrmega öösel kolm korda nädalas kuni 16 nädala jooksul. Soovitatav on piirkonda pesta õrna seebi ja veega 6–10 tundi pärast pealekandmist. Selle raviga kaovad paljudel patsientidel tüükad 8–10 nädala jooksul või varem. Podofiloksi ohutus raseduse ajal ei ole kindlaks tehtud.

Ravi, mida viib läbi arst

Krüoteraapia vedela lämmastiku või krüosondiga. Korda protseduuri iga 1-2 nädala järel.

Podofülliini vaik, 10–25% bensoe tinktuuris. Igale tüükale tuleks kanda väike kogus ja lasta õhu käes kuivada. Süsteemse imendumise ja toksilisuse probleemide vältimiseks soovitavad mõned eksperdid piirata preparaadi kogust (< 0,5 ml podofülliini) või tüüka pindala (10 cm2 ⁾ ühe pealekandmise kohta. Mõned eksperdid soovitavad preparaat 1–4 tundi pärast pealekandmist maha pesta, et vältida kudede ärritust. Vajadusel korrata kord nädalas. Podofiloksi ohutus raseduse ajal ei ole kindlaks tehtud.

Või trikloroäädikhape (TCA) või dikloroäädikhape (DCA) 80-90%. Kandke väike kogus ainult tüükadele ja laske kuivada, kuni ilmub valge "külm". Reageerimata happe eemaldamiseks kasutage talki või naatriumvesinikkarbonaadiga (söögisooda) pulbrit. Vajadusel korrake protseduuri igal nädalal.

Või kirurgiline ekstsisioon - tangentsiaalne ekstsisioon kääridega, tangentsiaalne žiletiga ekstsisioon, kuretaaž või elektrokirurgia.

Välised suguelundite tüükad, alternatiivsed ravimeetodid

Interferooni intralesionaalne manustamine

Või laseroperatsioon

Patsient saab ravi iseseisvalt läbi viia, kui tüükade asukoht seda võimaldab. Podofilox 0,5% lahuse või geeli kujul on suhteliselt odav, hõlpsasti kasutatav, ohutu ja patsiendid saavad seda kodus kasutada. Podofilox on antimitootiline ravim, mis põhjustab tüükade hävimist. Enamik patsiente märkis pärast ravi kerget kuni mõõdukat valu või lokaalset ärritust. Imiquimod on lokaalselt toimiv immunostimulant, mis soodustab interferooni ja teiste tsütokiinide tootmist. Enne tüüka kadumist esinevad tavaliselt lokaalsed põletikulised reaktsioonid, enamasti kerged või mõõdukad.

Krüoteraapia hävitab tüükad kuumuse poolt põhjustatud tsütolüüsi teel ja nõuab spetsiaalset varustust. Selle peamine puudus on see, et õige kasutamine nõuab märkimisväärset ettevalmistust, ilma milleta ei ole tüügaste täielik ravimine võimalik ning seetõttu võib meetodi efektiivsus olla madal või tüsistuste oht suureneb. Vedela lämmastiku pealekandmisel tekib nekroosi tõttu valu ja üsna sageli tekivad manustamiskohale villid. Kuigi kohalikku tuimestust (kas paiksete ainete või süstide abil) ei kasutata rutiinselt, hõlbustab selle kasutamine ravi, kui tüügastest on palju või kui külmutatav piirkond on suur.

Podofülliinvaik sisaldab paljusid komponente, sealhulgas lignaani podofülliini, mis on antimitootiline aine. Vaiku valmistatakse kõige sagedamini 10–25% bensoe tinktuurina. Selle preparaadi kontsentratsioon ning aktiivsete ja inaktiivsete komponentide sisaldus on aga väga erinev. Podofülliinipreparaatide aktiivsuse kestus ei ole teada. Oluline on kanda podofülliinvaik õhukeselt tüükale ja lasta sellel enne riietega puudutamist õhu käes kuivada. Liigne pealekandmine või ebapiisav õhu käes kuivatamine võib põhjustada lokaalset ärritust, kuna ravim levib kahjustamata nahale.

TCCA ja BCA on söövitavad ained, mis hävitavad tüükaid valkude keemilise koaguleerimise teel. Neid kasutatakse laialdaselt, kuid neid pole piisavalt uuritud. TCCA lahustel on väga madal viskoossus (võrreldes veega) ja liiga rikkalikult peale kandes võivad need kiiresti levida, kahjustades märkimisväärset ala külgnevatest normaalsetest kudedest. TCCA ja BCA preparaate tuleb peale kanda väga ettevaatlikult ja lasta neil enne patsiendi istuma või püsti tõusmist kuivada. Tugeva valu korral saab happe neutraliseerida seebi või soodaga.

Kondüloomide kirurgilisel eemaldamisel on teiste meetodite ees eeliseid selle poolest, et tüükad saab kiiresti eemaldada, tavaliselt ühe visiidi jooksul. See nõuab aga märkimisväärset kliinilist praktikat, teatud seadmeid ja pikemat raviaega. Kui lokaalanesteesia on saavutatud, saab nähtavaid suguelundite tüügasid füüsiliselt hävitada elektrokirurgia abil, sellisel juhul pole tavaliselt vaja täiendavat hemostaasi. Teise võimalusena saab tüügaseid eemaldada tangentsiaalse ekstsisiooni teel teravate kääride või skalpelliga või kuretaaži abil. Kuna enamik tüügastest on eksofüütsed, võib seda meetodit keeruliseks muuta haavade teke epidermises. Hemostaasi saab saavutada elektrokauteri või keemiliste hemostaatiliste ainetega, näiteks alumiiniumkloriidi lahusega. Õmblused ei ole enamikul juhtudel vajalikud ega näidustatud, kui kirurgiline eemaldamine on teostatud õigesti. Kirurgiline ravi on kõige sobivam patsientidele, kellel on suur hulk või suur suguelundite tüügaste pindala. CO2-laserit ja kirurgilist ravi võib kasutada patsientidel, kellel on mitu või kusitisisene tüügas, eriti kui muud ravimeetodid on ebaõnnestunud.

Interferooni, nii looduslikku kui ka rekombinantset, on kasutatud suguelundite tüükade süsteemseks raviks (subkutaanselt, kaugemasse kohta või intramuskulaarselt) või intralesionaalselt (intralesionaalselt süstides). Interferooni süsteemne kasutamine ei ole osutunud efektiivseks. Intralesionaalselt manustatud interferoon on näidanud võrreldavat efektiivsust ja kordumise määra teiste meetoditega. Interferooni peetakse efektiivseks, kuna sellel on viirusevastane ja/või immunostimuleeriv toime. Interferoonravi ei ole siiski soovitatav rutiinseks kasutamiseks ebamugavuse, sagedaste visiitide vajaduse ja sagedaste süsteemsete kõrvaltoimete tõttu, hoolimata võrreldavast efektiivsusest teiste meetoditega.

Kuna tõhusaid ravimeetodeid pole saadaval, kasutavad mõned kliinikud kombineeritud ravi (kaks või enam samaaegset ravi sama tüüka korral). Enamik eksperte usub, et kombineeritud ravi ei suurenda efektiivsust ja võib suurendada tüsistusi.

Emakakaela tüükad

Eksofüütiliste emakakaela tüükadega naistel tuleb enne ravi välistada kõrge astme lamerakuline intraepiteliaalne kahjustus (SIL). Ravi tuleb läbi viia spetsialisti järelevalve all.

Vaginaalsed tüükad

Krüoteraapia vedela lämmastikuga. Perforatsiooni ja fistuli tekke ohu tõttu ei ole krüosondide kasutamine tupes soovitatav.

Kas THUK või BHUK, 80-90% ulatuses kantakse ainult tüükadele. Preparaati tuleks kanda väikestes kogustes ja ainult tüükadele, hoida kuivamiseni, kuni ilmub valge "külm". Reageerimata happe eemaldamiseks kasutage talki või naatriumvesinikkarbonaadiga (söögisooda) pulbrit. Vajadusel korrake protseduuri igal nädalal.

Või podofülliini, 10–25% bensoe tinktuuri, kantakse kahjustatud piirkonnale, mis peaks enne peegli eemaldamist olema kuiv. Ühe protseduuri käigus tuleks töödelda < 2 cm2 ^. Vajadusel korratakse protseduuri 1-nädalaste intervallidega. Süsteemse imendumise võimaluse tõttu hoiatavad mõned eksperdid podofülliini kasutamise eest tupes. Podofülliini kasutamise ohutus raseduse ajal ei ole tõestatud.

Tüükad kusiti avas

Krüoteraapia vedela lämmastikuga.

Või

Podofülliin, 10–25% bensoe tinktuuris. Manustamiskoht tuleb enne normaalse limaskestaga kokkupuudet kuivatada. Vajadusel kanda peale kord nädalas. Podofülliini kasutamise ohutus raseduse ajal ei ole tõestatud.

Anaalsed tüükad

Krüoteraapia vedela lämmastikuga.

Kas THUK või BHUK, 80-90% ulatuses kantakse tüükadele. Preparaati kantakse väikestes kogustes ainult tüükadele ja hoitakse kuni kuivamiseni, kuni ilmub valge "külm". Reageerimata happe eemaldamiseks kasutatakse talki või naatriumvesinikkarbonaadiga (söögisooda) pulbrit. Vajadusel korrake protseduuri kord nädalas.

Või kirurgiline eemaldamine.

MÄRKUS: Pärasoole limaskestal olevate tüükade ravi peaks toimuma spetsialisti järelevalve all.

Suuõõne tüükad

Krüoteraapia vedela lämmastikuga

Või kirurgiline eemaldamine.

Järelvaatlus

Kui nähtavad tüükad alluvad ravile hästi, ei ole järelkontroll vajalik. Patsiente tuleks juhendada jälgima kordumise suhtes, mis on kõige sagedasem esimese kolme kuu jooksul. Kuna suguelundite tüükade enesediagnostika tundlikkus ja spetsiifilisus ei ole teada, tuleks patsiente julgustada tulema kolm kuud pärast ravi järelkontrolli, et jälgida kordumise suhtes. Varasem kordusvisiit võimaldab jälgida tüükade taandumist ja ravi võimalikke tüsistusi ning annab võimaluse patsientide koolitamiseks ja nõustamiseks. Naistele tuleks soovitada käia regulaarselt tsütoloogilisel skriiningul. Suguelundite tüükade olemasolu ei ole kolposkoopia näidustus.

Seksuaalpartnerite haldamine

Suguelundite tüükadega patsientide ravis ei ole seksuaalpartnerite testimine vajalik, kuna taasnakatumise roll näib olevat minimaalne ja ravimeetodite puudumisel ei ole ülekande riski vähendamisele suunatud ravimeetoditel mingit väärtust. Kuna aga enesekontrolli ja partnerite vastastikuse läbivaatuse diagnostiline väärtus on ebakindel, võib suguelundite tüükadega patsientide partnereid testida suguelundite tüükade ja teiste sugulisel teel levivate infektsioonide suhtes. Kuna suguelundite tüükade ravi tõenäoliselt HPV-d ei hävita, tuleks patsiente ja nende partnereid teavitada, et nad võivad nakatada nakatumata seksuaalpartnereid. Kondoomi kasutamine võib vähendada, kuid ei välista HPV ülekandumise riski nakatumata partnerile. Suguelundite tüükadega patsientide naispartneritele tuleks meelde tuletada, et emakakaelavähi tsütoloogiline skriining on soovitatav kõigile seksuaalselt aktiivsetele naistele.

Erimärkused

Rasedus

Imikvimoodi, podofilliini ja podofiloksi ei tohiks raseduse ajal kasutada. Kuna suguelundite tüükad kipuvad raseduse ajal vohama ja murenema, soovitavad paljud eksperdid need raseduse ajal eemaldada. HPV tüübid 6 ja 11 võivad vastsündinutel ja lastel põhjustada kõri papillomatoosi. Ülekandetee (transplatsentaarne, sünnitusjärgne või postnataalne) on ebaselge. Keisrilõike profülaktiline väärtus on teadmata; seega ei tohiks keisrilõiget teha ainult HPV-nakkuse edasikandumise vältimiseks vastsündinule. Harvadel juhtudel võib keisrilõige olla näidustatud naistel, kellel on suguelundite tüükad, mis takistavad loote läbimist sünnitusteedest või mis tupes lokaliseerudes põhjustaksid vaginaalse sünnituse ajal massilist verejooksu.

Nõrgenenud immuunsusega patsiendid

HIV-nakkuse või muude põhjuste tõttu nõrgenenud immuunsüsteemiga inimestel esinevate suguelundite tüükade ravi võib olla vähem efektiivne kui normaalse immuunvastusega inimestel. Pärast ravi võib retsidiiv olla sagedasem. Lamerakk-kartsinoomi või sarnaste suguelundite tüükade esinemissagedus võib selles populatsioonis olla suurem ning neil patsientidel on diagnoosi kinnitamiseks suurem tõenäosus biopsiat teha.

Lamerakk-kartsinoom in situ

Kui diagnoositakse lamerakk-kartsinoom in situ, tuleks patsient suunata selle valdkonna spetsialisti juurde. Eksklusiivsed ravimeetodid on üldiselt tõhusad, kuid pärast nende kasutamist on vajalik hoolikas järelkontroll. On oht, et need kahjustused progresseeruvad lamerakk-kartsinoomiks in situ, kuid see on tõenäoliselt väike. Selliste patsientide naispartneritel on väga suur risk emakakaela patoloogiate tekkeks.

Subkliiniline genitaalne HPV-infektsioon (ilma eksofüütiliste tüükadeta)

Subkliiniline HPV-nakkus on nii meestel kui naistel palju sagedasem kui eksofüütsed tüükad. Nakkus avastatakse sageli emakakaelas PAP-testi, kolposkoopia või biopsia abil ning peenises, häbes ja teistes suguelundite piirkondades valgete laikude ilmumise järgi pärast äädikhappe pealekandmist. Siiski ei ole äädikhappe tavapärane kasutamine ja luubi ja valgusega uurimine "subkliiniliste" või "äädikvalgete" suguelundite tüükade sõeluuringutena enam soovitatav. Valgete laikude ilmumine pärast äädikhappe pealekandmist ei ole HPV-nakkuse spetsiifiline test. Seega võidakse sõeluuringuna kasutamisel madala riskiga populatsioonides tuvastada palju valepositiivseid tulemusi. Selle protseduuri spetsiifilisus ja tundlikkus on veel kindlaks määramata. Eriolukordades peavad kogenud arstid seda testi kasulikuks lamedate suguelundite tüükade tuvastamiseks.

HPV-nakkuse lõplik diagnoos põhineb viiruse nukleiinhappe (DNA) või kapsiidvalkude tuvastamisel. HPV-nakkuse diagnoosimine PAP-testi abil ei korreleeru tavaliselt HPV DNA tuvastamisega emakakaela rakkudes. HPV-nakkusega seotud emakakaela rakulised muutused on sarnased madala astme düsplaasia korral täheldatutega ja taanduvad sageli spontaanselt. On olemas testid mõnede HPV tüüpide DNA tuvastamiseks kraapimise teel saadud emakakaela rakkudes, kuid nende kliiniline väärtus patsiendi ravis on teadmata. Raviotsuseid ei tohiks teha HPV DNA-testimise põhjal. Subkliinilise genitaalse HPV-nakkuse skriiningut DNA- või RNA-testide või äädikhappe abil ei soovitata.

Ravi

Samaaegse düsplaasia puudumisel ei ole soovitatav ravida subkliinilist HPV-infektsiooni, mis on diagnoositud PAP-testi, kolposkoopia, biopsia, äädikhappe naha- või limaskesta preparaadi või HPV (DNA või RNA) tuvastamise teel, kuna diagnoos jääb sageli ebaselgeks ja ravi ei kõrvalda infektsiooni. HPV-d on avastatud meestel ja naistel külgnevates kudedes pärast HPV-ga seotud düsplaasia laserravi ja pärast katseid elimineerida subkliiniline HPV-infektsioon anogenitaalse piirkonna ulatusliku laseraurustamisega. Samaaegse düsplaasia korral peaks ravi lähenemisviis põhinema düsplaasia astmel.

Seksuaalpartnerite haldamine

Seksuaalpartnerite skriining ei ole vajalik. Enamikul partneritest on tõenäoliselt juba subkliiniline HPV-nakkus. Subkliinilise HPV-nakkuse diagnoosimiseks puuduvad praktilised sõeluuringud. Kondoomi kasutamine võib vähendada nakatumata või uue partneri nakatumise tõenäosust; nakkuslikkuse periood ei ole aga teada. Ei ole teada, kas subkliinilise HPV-nakkusega patsiendid on sama nakkavad kui eksofüütiliste tüügastega patsiendid.

[ 1 ]