Barotrauma kõrva, kopsude, silma.

Barotrauma on koekahjustus, mis tekib kehaõõnsustes olevate gaaside mahu muutuse tagajärjel, mis on seotud rõhu muutusega.

Kahjustused tekivad õhku sisaldavates ruumides, sealhulgas kopsudes, kõrvades, ninakõrvalkoobastes, seedetraktis, hammaste õhuruumides ja sukeldumismaski all olevas ruumis. Sümptomiteks võivad olla kõrvavalu, pearinglus, kuulmislangus, ninakõrvalkoopavalu, ninaverejooks ja kõhuvalu. Hingamisraskused ja teadvusekaotus on eluohtlikud ning võivad tekkida alveolaari rebenemise ja pneumotooraksi tõttu. Diagnoos on kliiniline, kuid võib vajada pildiuuringuid. Barotrauma ravi on üldiselt toetav, kuid võib hõlmata kõrva ja ninakõrvalkoopa barotrauma korral dekongestante ja valuvaigisteid või pneumotooraksi korral O2 sissehingamist ja pleura drenaaži. Kui pärast kopsubarotraumat tekib arteriaalne gaasiemboolia, on näidustatud rekompressioonravi (hüperbaarilises kambris). Ohutusnõuete järgimine sukeldumisel ja profülaktiliste dekongestantide võtmine võib vähendada barotrauma tõenäosust.

Barotrauma suurim risk algab 9 meetri sügavuselt. Riski suurendavad kõik seisundid, mis võivad takistada rõhu ühtlustumist (nt sinusiit, ummistunud kuulmetõri, kaasasündinud anomaaliad, infektsioon) keha õhku sisaldavates õõnsustes. Kõrva barotrauma moodustab umbes kolmandiku kõigist sukeldujate vigastustest. Kui sukelduja hingab sügavusel kasvõi ühe korra õhku või muud gaasi ega lase sel tõustes vabalt väljuda, võib paisuv gaas kopse üle paisutada.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Barotrauma sümptomid

Manifestatsioonid sõltuvad vigastuse asukohast. Kõik barotrauma tüübid tekivad peaaegu kohe pärast rõhumuutust. Mõned mittefataalsed häired võivad sügavusel tekkides ujuja teovõimetuks muuta, desorienteerida ja seega uppumiseni viia.

Kopsu barotrauma

Väga pika ja sügava hinge kinnihoidmisega sukeldumise ajal võib kopsude kokkusurumine mõnel juhul vähendada kopsumahtu alla jääkmahu, põhjustades limaskesta turset, veresoonte staasi ja verejooksu, mis tõusu ajal avaldub kliiniliselt hingamispuudulikkuse ja hemoptüüsina.

Kui inimesed hingavad suruõhku, võib kopsumahu suurenemine liiga kiire tõusu või ebapiisava väljahingamise tõttu põhjustada alveoolide ületäitumist ja rebenemist, mis viib pneumotooraksini (põhjustades õhupuudust, valu rinnus ja ühepoolselt nõrgenenud hingamishääli) või pneumomediastinumini (põhjustades täistunnet rinnus, kaelavalu, pleuriitilist valu rinnus, mis võib kiirguda õlga, hingamisraskusi, köha, düsfooniat ja düsfaagiat). Pingepneumotooraks, kuigi barotrauma korral haruldane, võib põhjustada hüpotensiooni, laienenud kaelaveene, hüperresonantset löökheli kopsude kohal ja hingetoru hälvet. Pneumomediastinumiga võib kaasneda krepitus kaelas nahaaluse emfüseemi tõttu, mille praksumist on kuulda ka südame auskultatsioonil süstoli ajal (Hammani märk). Alveoolide rebenemisel siseneb õhk sageli kopsuveenide süsteemi, mille tulemuseks on arteriaalne gaasemboolia.

Ülaltoodud sümptomid vajavad neuroloogilist uuringut, et avastada gaasemboolia põhjustatud ajukahjustuse tunnuseid. Neuroloogiliste sümptomite puudumisel tehakse pneumotooraksi või pneumomediastinumi välistamiseks seistes rindkere röntgenülesvõte (kontrastriba olemasolu piki südame kontuuri). Kui rindkere röntgenülesvõte on ebaselge, kuid kliiniline kahtlus püsib, on näidustatud kompuutertomograafia (KT), mis võib olla tundlikum kui tavaline röntgenülesvõte ja võib diagnoosi panemisel abiks olla.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kõrva barotrauma

Sukeldumine võib põhjustada trauma välis-, kesk- ja sisekõrvale. Tavaliselt kogeb sukelduja laskumisel kõrvakinnisust ja valu. Kui rõhku kiiresti ei tasakaalustata, on võimalik keskkõrva verejooks või kuulmekile rebend. Välise kuulmekäigu uurimisel võib kuulmekile taga olla verehüüve, hemotümpanum ja kuulmekile ebapiisav liikuvus pneumaatilise otoskoobi õhu sissepumpamise ajal. Tavaliselt märgitakse juhtivat kuulmislangust.

Sisekõrva barotrauma hõlmab sageli ümmarguse või ovaalse akna rebenemist, mis põhjustab tinnitust, sensoorneuronaalset kuulmislangust, pearinglust, iiveldust ja oksendamist. Labürindi fistuli moodustumine ja kuulmekilede leke võivad põhjustada sisekõrva püsivaid kahjustusi. Patsientidele tehakse regulaarne audiomeetria. Neuroloogiline läbivaatus peaks keskenduma vestibulaarsele testimisele.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Paranasaalsete siinuste barotrauma

Barotrauma haarab kõige sagedamini otsmikuurge, mis on ühenduses sõelaluu ja ülalõuaurkega. Sukeldujad võivad kogeda mõõdukat survet kuni tugevat valu, millega kaasneb täistunne kahjustatud urgetes tõusu või laskumise ajal ning mõnikord ka ninaverejooksu. Valu võib olla tugev, mõnikord koos näo hellusega palpeerimisel. Harva võib paranasaalne urge rebeneda, põhjustades pneumotsefaalia koos näo- või suuvalu, iivelduse, pearingluse või peavaluga. Kliinilisel läbivaatusel võib ilmneda urgete hellus või ninaverejooks. Diagnoos on kliiniline. Kujutiseuuringud (nt röntgenograafia, kompuutertomograafia) ei ole näidustatud, kuigi kompuutertomograafia võib olla abiks urgete rebenemise kahtluse korral.

[ 13 ], [ 14 ]

Hambabarotrauma

Laskumise või tõusmise ajal võib kaariese käes kannatavate hammaste juurtes või nende lähedal asuvate õhumullide rõhk kiiresti muutuda ning põhjustada valu või isegi hamba kahjustusi. Kahjustatud hammas on spaatliga löömise suhtes väga tundlik. Diagnoos põhineb peamiselt kliinilistel andmetel.

[ 15 ], [ 16 ]

Maski all olevate kudede barotrauma

Kui maski ja näo vahelises ruumis laskumise ajal rõhku ei võrdsustata, tekib suhteline vaakum, mis võib põhjustada lokaalset valu, konjunktiivi verejooksu ja naha ekhümoosi kohas, kus mask puudutab nägu. Diagnoos põhineb kliinilistel leidudel.

[ 17 ], [ 18 ]

Silma barotrauma

Kõvade kontaktläätsede alla jäävad väikesed õhumullid võivad silma kahjustada ja põhjustada tugevat valu, nägemisteravuse langust ja tulede ümbruses halosid. Diagnoos põhineb kliinilistel leidudel, kuid muude põhjuste välistamiseks on vajalik silma sõeluuringu läbiviimine.

[ 19 ], [ 20 ]

Seedetrakti barotrauma

Ebaõige hingamine regulaatorist või kõrva ja ninakõrvalkoobaste võrdsustamistehnikate kasutamine võib põhjustada sukelduja poolt sukeldumise ajal väikeste õhukoguste neelamist. See õhk paisub tõusu ajal, põhjustades kõhu täiskõhutunnet, krampe, valu, röhitsemist ja kõhupuhitust; need sümptomid kaovad iseenesest ega vaja uurimist. Seedetrakti rebend on haruldane ning seda iseloomustab tugev kõhuvalu ja hellus koos pingega kõhu eesmise seina lihastes. Nende sümptomite korral on vaba õhu tuvastamiseks vaja teha seistes kõhu- ja rindkere röntgenograafia või kompuutertomograafia.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika

Diagnoos põhineb peamiselt kliinilistel andmetel ja seda kinnitavad mõnikord ka pildiuuringud.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Barotrauma ravi

Ravi algab seisundi stabiliseerumisega, manustatakse 100% O2 suure vooluhulgaga, tagatakse intravenoosne juurdepääs ja intubatsioon tehakse, kui on märke hingamispuudulikkuse peatsest tekkest. Positiivse rõhuga ventilatsioon võib põhjustada või süvendada pneumotooraksi.

Neuroloogiliste sümptomite või muude arteriaalse gaasemboolia tunnustega patsiendid transporditakse ravile viivitamatult rekompressioonikambrisse. Kui kahtlustatava pneumotooraksiga patsient on hemodünaamiliselt ebastabiilne või tal esinevad pingepneumotooraksi sümptomid, dreneeritakse pleuraruum koheselt suure troakaari kaudu teises roietevahelises ruumis rangluu keskjoonel dekompressiooniks. Kui pneumotooraks on väike ja hemodünaamika või hingamise ebastabiilsuse tunnuseid ei ole, võib pneumotooraks laheneda suure vooluga 100% O2-ga 24–48 tunni jooksul. Kui see ravi on ebaefektiivne või pneumotooraks süveneb, dreneeritakse pleuraruum.

Pneumomediastinum ei vaja spetsiifilist ravi. Sümptomid kaovad tavaliselt iseenesest mõne tunni kuni mõne päeva jooksul. Pärast mõnetunnist jälgimist saadetakse enamik patsiente ambulatoorsele ravile. Näidustatud on 100% O2 inhalatsioon suure vooluhulgaga, mis kiirendab ekstraalveolaarse gaasi imendumist. Harvadel juhtudel tehakse mediastinotoomia pinges pneumomediastinumi kõrvaldamiseks.

Seedetrakti rebendiga patsiendid vajavad intensiivset vedelikravi, ravi laia toimespektriga antibiootikumidega (nt imipeneem + tsilastiin 500 mg intravenoosselt iga 6 tunni järel) ja kirurgi hindamist võimaliku uuriva laparotoomia näidustuste kindlakstegemiseks.

Paranasaalsete siinuste ja keskkõrva barotrauma ravi on sama. Ninakinnisust vähendavad ravimid (0,05% oksümetasoliini 2 pihustust igasse ninasõõrmesse 2 korda päevas 3-5 päeva jooksul; pseudoefedriin 60-120 mg suu kaudu 2-4 korda päevas, maksimaalselt 240 mg päevas 3-5 päeva jooksul) võivad avada ummistunud õõnsusi. Rasketel juhtudel võib kasutada intranasaalseid glükokortikoide. Valsalva manööver kohe pärast intranasaalset pihustamist võib parandada ninakinnisust vähendava ravimi jaotumist ja aidata avada õõnsusi. Valu leevendamiseks on ette nähtud MSPVA-d ja opioidvaluvaigistid. Verejooksu ja efusiooni nähtude korral on ette nähtud antibiootikumid (näiteks amoksitsilliin suu kaudu 500 mg iga 12 tunni järel 10 päeva jooksul; ko-trimoksasool [sulfametoksasool + trimetoprim] 1 topelttablett suu kaudu 10 päeva jooksul). Keskkõrva barotrauma korral viivad mõned arstid läbi lühikese suukaudse glükokortikoidide kuuri (prednisoon 60 mg suu kaudu üks kord päevas 6 päeva jooksul, seejärel vähendatakse annust järgmise 7-10 päeva jooksul).

Sise- või keskkõrva või ninakõrvalkoobaste olulise kahjustuse korral võib osutuda vajalikuks kirurgiline sekkumine (nt tümpanotoomia rebenenud ümmarguse või ovaalse akna otseseks parandamiseks, müringotoomia vedeliku väljajuhtimiseks keskkõrvast, siinuste dekompressioon). Tõsiste ja püsivate sümptomite korral on näidustatud suunamine otolarüngoloogi poole.

Barotrauma ennetamine

Kõrva barotraumat saab vältida sagedase neelamise või suletud ninasõõrmete ja suuga väljahingamise katsega, mis aitab kuulmetorusid „välja puhuda“ ning võrdsustab rõhku keskkõrva ja keskkonna vahel. Maski all olev rõhk võrdsustatakse õhu ninast maski väljahingamisega. Kõrvatroppide ja ujumisprillide taga olevat rõhku ei saa võrdsustada, seega ei saa seda meetodit sukeldumisel kasutada. Lisaks võib kõrvade ja ninakõrvalkoobaste barotrauma astet vähendada pseudoefedriiniga profülaktika (suukaudselt 60–120 mg 2–4 korda päevas, maksimaalselt kuni 240 mg päevas), alustades 12–24 tundi enne sukeldumist. Sukeldumine on vastunäidustatud ülemiste hingamisteede infektsiooni, kontrollimatu allergilise riniidi või mis tahes etioloogiaga ülemiste hingamisteede limaskesta turse korral.

Kopsubullide või -tsüstide, Marfani sündroomi või KOK-iga patsientidel on suur pneumotooraksi risk ning nad ei tohiks sukelduda ega töötada kõrgrõhukeskkonnas. Astmaga patsientidel on samuti oht kopsubarotrauma tekkeks, kuid paljud saavad pärast nõuetekohast hindamist ja ravi ohutult sukelduda.

Patsiendid, keda on varem sukeldumisega seotud vigastuste tõttu ravitud, ei tohiks sukeldumistegevust jätkata ilma sukeldumisspetsialistiga konsulteerimata.

Prognoos

Enamik barotraumasid laheneb iseenesest ja vajab ainult sümptomaatilist ravi ning ambulatoorset jälgimist. Potentsiaalselt eluohtlike barotraumade hulka kuulub alveoolide või seedetrakti rebend, eriti kui patsiendil esinevad neuroloogilised sümptomid, pneumotooraksi tunnused, kõhukelme tunnused või elutähtsate näitajate ebastabiilsus.

[ 29 ], [ 30 ]