Krooniline hüpertroofiline nohu

Kroonilise hüpertroofilise riniidi all mõistetakse nina limaskesta kroonilist põletikku, mille peamiseks patomorfoloogiliseks tunnuseks on selle hüpertroofia, samuti interstitsiaalse koe ja näärmeaparaadi hüpertroofia, mis on põhjustatud degeneratiivsetest koeprotsessidest, mis põhinevad nina limaskesta adaptiivsete-troofiliste düsfunktsioonide rikkumisel. Kroonilist hüpertroofilist difuusset riniiti iseloomustab intranasaalsete kudede difuusne hüpertroofia, mis paikneb valdavalt ninakarbikute piirkonnas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Põhjused krooniline hüpertroofiline nohu

Krooniline hüpertroofiline difuusne riniit on sagedasem küpsetel meestel ja selle põhjused on samad kui kroonilise katarraalse riniiti. Kroonilise hüpertroofilise difuusse riniidi tekkes mängivad olulist rolli nakkuskolded külgnevates ENT-organites, ebasoodsad kliima- ja töötingimused, halvad kodused harjumused ja allergiad.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Kroonilise hüpertroofilise difuusse riniidi korral arenevad hüpertroofilised (hüperplastilised) protsessid aeglaselt ja mõjutavad esmalt alumisi ja seejärel keskmisi ninakonhasid ning nina limaskesta ülejäänud piirkondi. See protsess on kõige ilmekam alumiste ninakonhade eesmise ja tagumise otsa piirkonnas.

Kroonilise hüpertroofilise difuusse riniidi patogeneesis mängivad olulist rolli sellised tegurid nagu krooniline põletik, häiritud mikrotsirkulatsioon, kudede hapnikupuudus, nende ainevahetuse häired, vähenenud lokaalne immuunsus ja saprofüütiliste mikroorganismide aktiveerimine.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sümptomid krooniline hüpertroofiline nohu

Subjektiivsed sümptomid ei erine põhimõtteliselt kroonilise katarraalse riniidi sümptomitest, kuid ninakäikude ummistus ninaõõne hüpertrofeerunud struktuuride poolt põhjustab pidevalt raskust või isegi ninahingamise puudumist. Patsiendid kurdavad ebaefektiivsete ninakinnisusevastaste vahendite, suukuivuse, norskamise une ajal, pideva lima või mädase eritise ninast, võõrkeha tunde üle ninaneelus, halva une, suurenenud väsimuse, lõhnataju vähenemise või puudumise jms üle. Hüpertrofeerunud vahekoe lümfi- ja venoossete veresoonte kokkusurumise tõttu on häiritud ka vereringe ja lümfidrenaaž kogu ninaõõnes ja eesajus, mis põhjustab peavalusid, mälu ja vaimse sooritusvõime langust. Kroonilise hüpertroofilise difuusse riniidi esimeses faasis kurdavad patsiendid sageli vahelduva ninahingamise halvenemise üle, mis on tüüpiline vasomotoorsele riniidile; hiljem muutub ninahingamise raskus või selle täielik puudumine püsivaks.

Objektiivsed sümptomid

Patsiendil on pidevalt suu lahti ja ta sulgeb selle alles siis, kui ta sellele "defektile" tähelepanu pöörab. Kõndimise, jooksmise ja muu füüsilise tegevuse ajal on keha hapnikuga varustamine võimalik ainult suu kaudu hingamise abil. Puhkeolekus, suletud suuga, saab raske ninakäikude obstruktsiooniga patsient sunnitud nina kaudu hingama vaid paar sekundit kauem kui proovihingamise ajal. Patsientide häält iseloomustab nasaalne kvaliteet; selle kahjustuse korral, erinevalt pehme suulae halvatusest, nimetatakse seda kinniseks nasaalseks kvaliteediks (rhynalalia clausa), pehme suulae halvatuse korral aga avatud nasaalseks kvaliteediks (rhynolalia operta).

Kroonilise hüpertroofilise difuusse riniidi kliiniline kulg on pikaajaline, aeglaselt progresseeruv ja ilma sobiva ravita võib jätkuda kuni vanaduseni.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Etapid

Hüpertroofilise protsessi käigus eristatakse järgmisi etappe:

• 1. faas - nina limaskesta nn pehme hüpertroofia, mida iseloomustab limaskesta hüpereemia ja turse, ripsmelise epiteeli mõõdukas kahjustus; selles faasis ei ole degeneratiivse-sklerootilise protsessi poolt veel mõjutatud alumiste ninaturbinate venoosse põimiku lihaskiud ja nende vasomotoorne funktsioon on säilinud; protsessi selles etapis säilib ninakinnisusevastaste vahendite efektiivsus; alumised ninaturbinad säilitavad palpeerimise ajal elastsuse ja painduvuse;
• Teist faasi iseloomustab ripsepiteeli metaplaasia, näärmeaparaadi hüpertroofia, veresoonte lihaskiudude degeneratsiooni esialgsed tunnused, lümfotsütaarne-histotsütaarne infiltratsioon ja subepiteliaalse kihi paksenemine; need nähtused põhjustavad lümfi- ja veresoonte kokkusurumist, interstitsiaalse koe turset, mille tõttu limaskest muutub kahvatuks või omandab valkjas-sinaka värvuse; selles etapis väheneb vasokonstriktorite efektiivsus järk-järgult;
• Väliskirjanduses nimetatakse 3. faasi "ödematoosseks", "müksomatoosseks" või "polüpoidseks hüpertroofiaks", seda iseloomustavad intervaskulaarse hüperkollagenoosi nähtused, limaskesta kõigi elementide, vere- ja lümfisoonte seinte ning näärmeaparaadi difuusne infiltratsioon; need patomorfoloogilised muutused erinevad erineva raskusastmega, mille tagajärjel võib ninakarpide pind omandada erineva välimuse - sile, konarlik, polüübitaoline või nende hüpertroofiatüüpide kombinatsioon.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Vormid

Kroonilise hüpertroofilise piiratud riniidi ja ülalkirjeldatud CGDR-i erinevus seisneb ainult selles, et hüpertroofilise protsessi tsoon katab ninakonka piiratud ala, samas kui ülejäänud osad jäävad praktiliselt normaalseks. Lokaliseerimise järgi on sellel patoloogilisel seisundil mitu varianti: alumise ninakonka tagumiste otste hüpertroofia, alumise ninakonka eesmiste otste hüpertroofia, keskmise ninakonka hüpertroofia - hüpofüüsi või concha bullosa kujul, mis on etmoidluu suurenenud rakk.

Alumise ninakurgu tagumiste otste hüpertroofia on kroonilise hüpertroofilise piiratud riniidi kõige levinum tüüp. Selle patoloogilise seisundi põhjused on samad, mis kroonilisel hüpertroofilisel difuussel riniidil, kuid enamasti on tegemist kroonilise põletikulise protsessiga ninaneelu lümfoidses aparaadis, sõelaluu labürindis, kiiluluus ja allergias. Patsiendid kurdavad raskusi ninahingamisel, eriti väljahingamisfaasis, kui ninakurgu hüpertrofeerunud osa toimib omamoodi klapina, mis blokeerib koaane. Kõne muutub nasaalseks, nagu suletud nasaalsus. Patsiendid tunnevad võõrkeha või lima hüübimist ninaneelus, mistõttu nad "norskavad" pidevalt ninaga, püüdes seda "tükki" kurku suruda.

Eesmise rinoskoopia ajal võib pilt tunduda normaalne, kuid tagumise rinoskoopia ajal määratakse lihavad, mõnikord polüüpsed, muutunud moodustised, mis osaliselt või täielikult sulgevad koaanide valendiku. Nende värvus varieerub tsüanootilisest roosani, kuid enamasti on see hallikasvalkjas, poolläbipaistev. Nende pind võib olla sile või meenutada mooruspuud või papilloomi. Reeglina on protsess kahepoolne, kuid arenenud asümmeetriliselt. Sarnaseid nähtusi võib täheldada ka keskmiste ninakonhhade tagumiste otste piirkonnas.

Ninakonhaatide eesmiste otste hüpertroofia on haruldasem kui tagumiste otste hüpertroofia ning seda täheldatakse sagedamini keskmiste ninakonhaatide eesmiste otste piirkonnas. Keskmiste ninakonhaatide hüpertroofia põhjused on samad, mis alumiste ninakonhaatide hüpertroofial. Ühepoolse protsessi korral on selle põhjuseks kõige sagedamini ühepoolne bullosa konha või mis tahes paranasaalsete siinuste varjatud põletik. Sageli kaasneb seda tüüpi hüpertroofia alumiste ninakonhaatide eesmise otsa hüpertroofiaga.

Ninavaheseina tagumise serva limaskesta hüpertroofia. Seda tüüpi krooniline hüpertroofiline piiratud riniit on enamasti kombineeritud alumise ninakäpa tagumiste otste hüpertroofiaga. Tagumise rinoskoopia ajal raamivad ninavaheseina serva ühelt, sagedamini mõlemalt poolt, omapärased moodustised, mis ripuvad koaanide valendikku ja hõljuvad hingamisliigutuste rütmis, mistõttu neid nimetatakse ninavaheseina "tiibadeks" või "sabadeks".

Nina vaheseina limaskesta hüpertroofia on kõige haruldasem nähtus ja see on limaskesta paksenemine enam-vähem venitatud padjakujuliste moodustiste kujul. Reeglina on protsess kahepoolne.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Äge ja krooniline eustahiit ja tubootiit, mis on põhjustatud kuulmistoru nina-neelu avade ummistumisest nina-neelu ja alumiste ninakonksude tagumiste otste turse ja hüpertroofiaga limaskesta poolt, sinusiit, adenoidiit, tonsilliit, trahheobronhiit, pisarate tsüstiit, konjunktiviit jne. Sageli põhjustab krooniline hüpertroofiline difuusne riniit alumiste hingamisteede põletikulisi haigusi, seedesüsteemi, kardiovaskulaarsüsteemi talitlushäireid, mitmesuguseid maksa- ja neerusündroome.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika krooniline hüpertroofiline nohu

Tüüpilistes olukordades ei ole diagnoosi panemine keeruline. See põhineb patsiendi anamneesil, kaebustel ning ninaurke piirkonna funktsionaalsel ja endoskoopilisel uuringul. Diagnoosi pannes tuleb meeles pidada, et kroonilise hüpertroofilise difuusse riniidiga kaasneb sageli latentne sinusiit, kõige sagedamini polüpoosne-mädane protsess eesmistes ninaurgetes.

Esimeses patomorfoloogilises faasis tehtava eesmise rhinoskoopia käigus on võimalik jälgida alumiste ninakarvade praktiliselt normaalset seisundit, hoolimata asjaolust, et patsient kurdab ninahingamisraskuste üle. See on tingitud venoosse põimiku vasokonstriktorite adrenergilisest situatsioonilisest reaktsioonist "arstile", mis säilitavad oma funktsiooni. Sama reaktsioon selles faasis täheldatakse ka alumiste ninakarvade määrimisel adrenaliinilahusega. Seejärel refleksi ja ravimi ummistuse leevendamise nähtus väheneb ja kaob täielikult. Ninakäigud on ummistunud suurenenud tihedate alumiste ja keskmiste ninakarvade poolt, samal ajal kui keskmine ninakarv omandab bulloosse või paistes välimuse, laskudes alumiste ninakarvade tasemele. Ninakäikudes on täheldatud limast või mukopurulentset eritist. Sidekoe hüpertroofia faasis muutub alumiste ninakarvade pind konarlikuks, mõnikord polüpoosselt muutunud. Ninakonka limaskesta värvus varieerub sõltuvalt patomorfoloogilisest faasist - roosakas-sinakast kuni väljendunud hüpereemiani, millele järgneb hallikas-sinakas värvuse omandamine.

Tagumise rhinoskoopia käigus pööratakse tähelepanu nina limaskesta sinakale värvusele ja alumiste ninakarbikute hüpertrofeerunud, paistes, sinakatele, limaga kaetud tagumistele otstele, mis sageli ripuvad ninaneelu. Samad muutused võivad mõjutada ka keskmisi ninakarbikuid. Samad muutused võivad esineda ka ninavaheseina tagumise serva piirkonnas. Siin tekkiv limaskesta turse ja hüpertroofia paiknevad mõlemal pool nolipo-sarnaste moodustiste kujul, mis välismaal on saanud nimeks PE "tiivad".

Paranasaalsete siinuste diafanoskoopia ja radiograafia ajal tuvastatakse sageli teatud siinuste läbipaistvuse vähenemine limaskesta paksenemise või transudaadi taseme tõttu, mis tekib siinuste väljalaskeavade drenaažifunktsiooni puudumise tõttu.

Ninahingamise ja haistmise seisundi uurimisel teadaolevate meetodite abil avastatakse reeglina nende oluline halvenemine kuni täieliku puudumiseni.

Kroonilise hüpertroofilise piiratud riniidi diagnoosimine tüüpilistel juhtudel ei tekita raskusi, kuid hüpertroofia atüüpiliste vormide, näiteks kondüloomilaadse, granulomatoosse erosiooni korral tuleb haigust eristada peamiselt kasvajatest ja mõnedest ninaõõne tuberkuloosi ja süüfilise vormidest.

[ 30 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostikat tehakse nina vaheseina deformatsioonide, nina-neelu mandlite olulise hüpertroofia, nina-neelu angiofibroomi, ninakäikude ja koaanide atresia, polüpoosse riniidi, nina spetsiifiliste infektsioonide (tuberkuloos, tertsiaarne süüfilis), nina pahaloomuliste kasvajate, rinolitiaasi ja nina võõrkehade korral (neid haigusi käsitletakse järgmistes osades).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ravi krooniline hüpertroofiline nohu

Kroonilise hüpertroofilise difuusse riniidi ravi jaguneb üldiseks ja lokaalseks; lokaalne - sümptomaatiline, medikamentoosne ja kirurgiline. Üldine ravi ei erine kroonilise katarraalse riniidi ravist. Sümptomaatiline seisneb dekongestantide, nohutilkade kasutamises, medikamentoosne vastab eespool kirjeldatud kroonilise katarraalse riniidi lokaalsele ravile. Siiski tuleb märkida, et endonasaalsete anatoomiliste struktuuride, eriti alumise ja keskmise ninakonka tõelise hüpertroofia korral võib lokaalne mittekirurgiline ravi tuua kaasa vaid ajutise paranemise ninahingamisel. Kroonilise hüpertroofilise difuusse riniidi peamine ravi on kirurgiline, mis aga ei vii alati lõpliku paranemiseni, eriti keha kudede konstitutsioonilise eelsoodumuse korral hüpertroofilistele protsessidele.

Kroonilise hüpertroofilise difuusse riniidi kirurgilise ravi üldpõhimõte on termiline, mehaaniline või kirurgiline toime ninakonka hüpertroofeerunud piirkonnale, et taastada ninahingamine, haistmine ja saavutada haavapinna hilisem armistumine, vältides hüpertroofilise protsessi kordumist. Ühe või teise tüüpi toime kasutamise dikteerib hüpertroofilise protsessi faas.

"Pehme hüpertroofia" faasis on soovitatav kasutada galvanokauterit, krüokirurgilist toimet, laser- või ultrahelihävitust, intraturbinaalset mehaanilist lagunemist. Need meetodid on suunatud ninakonkhaatide submukoossete struktuuride (peamiselt veresoonte põimiku) põletikulise protsessi ja sellele järgneva skleroosi esilekutsumisele, et vähendada nende mahtu.

Galvanokauteriseerimine (galvanotermia, elektrokauteriseerimine) on kudede kauteriseerimise meetod, kasutades spetsiaalseid metallist (iriidium-plaatina või teras) otsikuid, mida kuumutatakse elektrivooluga ja mis on kinnitatud spetsiaalsetesse käepidemetesse, mis on varustatud voolulülitiga, mis on ühendatud astmelise trafoga. Operatsioon viiakse läbi pärast manustamisanesteesiat (2-3-kordne määrimine CO 5-10% kokaiini lahusega + 2-3 tilka 0,1% adrenaliini lahust). Kokaiini asemel võib kasutada 5% dikaanumi lahust. Sügavama anesteesia saavutamiseks võib kasutada kestasisese anesteesia meetodit sobiva kontsentratsiooniga trimekaiini, ultrakaiini või novokaiini lahustega. Protseduur on järgmine. Ninapeegli kaitse all viiakse galvanokauteriseerimise ots alumiste ninakonhaatide kaugemasse ossa, viiakse tööolekusse, surutakse limaskesta pinna vastu, kastetakse konhaatide kudedesse ja selles asendis viiakse see välja kogu konhaatide pinnale, mille tagajärjel jääb sellele sügav lineaarne põletus hüübinud koe kujul. Tavaliselt tõmmatakse kaks sellist paralleelset põletusjoont, asetades need üksteise kohale. Toimingu lõpus eemaldatakse galvanokauter koest punaselt kuumas olekus, vastasel juhul kleepub see kudedes kiiresti jahtudes nende külge ja rebib osa hüübinud pinnast ja selle all olevatest anumatest maha, mis viib verejooksuni.

Krüokirurgilist protseduuri tehakse spetsiaalse krüoaplikaatori abil, mis on jahutatud vedela lämmastikuga temperatuurini -195,8 °C. Ülimadal temperatuur põhjustab koe sügavat külmumist ja sellele järgnevat aseptilist nekroosi ning hülgamisreaktsiooni. Sellel meetodil on piiratud rakendusvõimalused ainult alumiste ninakarpide difuusse polüpoosse hüpertroofia korral.

Alumiste ninakonhhade laserhävitus viiakse läbi kirurgilise laseriga, mille kiirgusvõimsus ulatub 199 W-ni. Laseri toime koele on fokuseeritud laserkiir teatud lainepikkusega vahemikus 0,514–10,6 μm. Kõige laialdasemalt kasutatakse süsinikdioksiidilasereid. Kirurgiline sekkumine viiakse läbi lokaalanesteesias ja on veretu.

Ultraheli hävitamine toimub spetsiaalsete, antud ultraheli sagedusele resonantselt häälestatud teravate koonusekujuliste emitterotsikute (kirurgilise instrumendi) abil, mis pannakse vibreerima võimsa ultraheligeneraatori abil, mis hävitab koestruktuuri ja rakendatakse ülaltoodud kirurgilisele instrumendile. Sel juhul kasutatakse vibratsioone sagedusega 20–75 kHz ja tööosa võnkeamplituudiga 10–50 μm. Ultraheli hävitamise tehnika: pärast anesteesia rakendamist sisestatakse etteantud ultraheli sagedusega vibreeriv kirurgiline instrument alumise ninakonha paksusesse eeldatava ninakonha sisekahjustuse sügavusele.

Intraturbinaalne mehaaniline disintegratsioon on lihtsaim ja mitte vähem efektiivne meetod kui eespool kirjeldatud. Selle põhiolemus seisneb sisselõike tegemises mööda alumise ninakonka esiotsa, millele järgneb raspatorium sisestamine läbi selle sisselõike ja konka "parenhüümi" kahjustamine ilma selle limaskesta perforeerimata. Operatsioon lõpeb vastava külje nina eesmise tamponaadiga 1 päeva jooksul.

Sidekoe või kiulise hüpertroofia faasis annavad ülaltoodud meetodid rahuldava efekti, säilitades samal ajal veresoonte seinte lihasaparaadi kontraktiilse funktsiooni. Sellisel juhul määrab lammutamismeetodi valiku vasokonstriktorite efektiivsuse aste. Ninakarvade väljendunud hüpertroofia ja ninakinnisust leevendava toime puudumise korral kasutatakse ninakarvade resektsiooni meetodit. Tuleb märkida, et alumise ninakarva eemaldamiseks kasutatakse lisaks kääridele ka lõikesilmuseid ja ninapolüüpide eemaldamiseks rebimissilmuseid.

Alumise turbinaadi osaline resektsioon viiakse läbi lokaalse manustamise ja infiltratsioonianesteesia abil kahes etapis. Pärast limaskesta määrimist anesteetikumilahusega süstitakse turbinaati 1-2 ml 2% novokaiini lahust, mis on segatud 2-3 tilga 0,1% adrenaliini lahusega.

Esimene samm on ninakonka kärpimine selle eesmisest otsast luulise aluseni. Seejärel asetatakse konka hüpertrofeerunud osale lõikeaas ja lõigatakse see ära. Lõikeaasaga eemaldatakse alumise ninakonka hüpertrofeerunud tagumine ots.

Alumise ninakonka luualuse suurenemise ja selle pehmete kudede hüpertroofia korral eemaldatakse viimane, seejärel Luke'i tangide abil murtakse konka luualus ja liigutatakse see nina külgseinale, vabastades sellest ühise ninakäigu.

Ninakonhaatide resektsiooniga kaasneb sageli märkimisväärne verejooks, eriti alumiste ninakonhaatide tagumiste otste eemaldamisel, seega operatsioon viiakse lõpule nina eesmise aasa tamponaadiga vastavalt V. I. Voyachekile ja mõnel juhul on vaja ka nina tagumist tamponaadi. Nakkuse vältimiseks leotatakse tampoone süstla ja nõela abil antibiootikumilahuses.

Kroonilise hüpertroofilise piiratud riniidi ravi

Kohalik medikamentoosne ja üldine ravi ei erine kroonilise hüpertroofilise difuusse riniidi ravist. Kirurgiline ravi varieerub sõltuvalt hüpertroofia asukohast ja astmest. Seega, tursefaasis diagnoositud alumiste ninakarbikute tagumise või eesmise otsa hüpertroofia ja vasokonstriktorite rahuldava funktsiooni korral võivad häid tulemusi anda lagundavad meetodid. Nende sekkumiste korral tuleb olla ettevaatlik kuulmetoru nina-neelu ava kahjustamise suhtes, kuna selle põletamine galvaniseerimise ja laseriga kokkupuute ajal võib viia armide obliteratsioonini, millel on keskkõrvale tõsised tagajärjed. Galvanokaustika on keskmise ninakarbiku hüpertroofia korral vastunäidustatud keskmise ninakäigu kahjustamise ja nakatumise ohu tõttu.

Alumise ninakonka eesmise või tagumise otsa, aga ka keskmise ninakonka kiulise või polüpoosse hüpertroofia korral tehakse konkotoomia konkotoomide, lõikesilmuste või ninakääride abil.

Prognoos

Prognoos on üldiselt hea, kuid tüsistuste korral võib see olla tõsine.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]