Krooniline mesenteriaalne isheemia

Krooniline mesenteeriline isheemiatõbi ("kõhu stenokardia")

Aeglaselt progresseeruv vistseraalse arteri obstruktsioon pikema aja jooksul võib viia kollateraalse vereringe tekkeni ilma väljendunud häirete ja selgete sümptomiteta. Seda kinnitavad patoloogide andmed.

Krooniliste vistseraalse vereringe häirete tekkeks on kaks tegurite rühma:

1. intravaskulaarne;
2. ekstravasaalne.

Intravaskulaarsete põhjuste hulgas on esikohal oblitereeriv ateroskleroos ja mittespetsiifiline aortoarteriit. Harvemini esinevad aordi ja selle harude hüpoplaasia, paardumata vistseraalsete veresoonte aneurüsmid ja fibromuskulaarne düsplaasia.

Ekstravasaalne põhjus - paaritute vistseraalsete harude kokkusurumine diafragma või selle mediaalse jala falciformse sideme, päikesepõimiku neuroganglionaarse koe, kõhunäärme saba või retroperitoneaalse ruumi kasvajate poolt. Sellisel juhul surutakse kõige sagedamini kokku tsöliaakia tüvi.

Kõigist ülaltoodud põhjustest on peamine ateroskleroos.

Kokkuvõttes arvukatest uuringutest ja omaenda tähelepanekutest annab A. Marston (1989) kroonilise sooleisheemia kohta järgmise tänapäevase arusaama:

1. Peamine põhjus on siseorganite arterite ateroskleroos.

Kahjustuste esinemissagedus suureneb vanusega. Enamasti on sellised kahjustused kerged ja "kriitiline stenoos" on haruldane, esinedes umbes 6% juhtudest;

2. tsöliaakia tüve ja ülemise mesenteeriarteri kahjustuste sagedus on ligikaudu sama, samas kui alumise mesenteeriarteri kahjustusi täheldatakse harvemini;
3. soole makroskoopiline välimus ei sõltu arteriaalse obstruktsiooni olemasolust;
4. Lahkamisel tuvastatud arteriaalse oklusiooni astme ja elu jooksul täheldatud seedetrakti sümptomite vahel seost ei leitud.

Seega on vistseraalsete arterite stenoos ja oklusioon kroonilise kahjustuse korral sagedasem patoloogilise anatoomilise kui kliinilise uuringu leid. Kroonilise sooleisheemia varajase avastamise raskusi saab seletada asjaoluga, et tänu kompenseerivatele mehhanismidele, mis jaotavad verevoolu sooleseinas, jäävad soolefunktsioonid, sealhulgas imendumine, normaalseks peaaegu kuni hetkeni, mil kahjustus muutub pöördumatuks. Kollateraalne vereringe aitab kaasa asjaolule, et isegi vistseraalsete arterite täieliku oklusiooni korral ei esine soolestikus veresoonte puudulikkuse sümptomeid. Arteriaalse sissevoolu jätkuva vähenemisega tekib aga soole lihaskihi isheemia ja sellega kaasnev valu, kuna verevool muutub ebapiisavaks, et tagada toidutarbimisest tingitud suurenenud peristaltika. Limaskesta vereringe püsib mõnda aega normaalsena ja soolestiku imendumis- ja eritumisfunktsioon ei ole häiritud. Protsessi edasisel progresseerumisel väheneb verevool allapoole taset, mis on vajalik limaskesta kaitsmiseks bakteriaalsete kahjustuste eest, ning tekib fokaalne või massiivne infarkt.

Suur praktiline tähtsus on kroonilise mesenteerilise isheemia klassifikatsioonil B. V. Petrovsky jt (1985) järgi, mille kohaselt eristatakse kolme etappi:

• / etapp - suhteline kompensatsioon. Selles etapis on seedetrakti talitlushäire ebaoluline ja haigus avastatakse patsientide läbivaatuse käigus juhuslikult mingil muul põhjusel;
• // staadium (subkompensatsioon) - iseloomustab raske soolefunktsiooni häire, kõhuvalu pärast söömist;
• /// staadium (dekompensatsioon) - avaldub soole talitlushäirete, pideva kõhuvalu, progresseeruva kaalulanguse näol.

A. Marston tuvastab järgmised sooleisheemia arengu etapid:

• 0 - normaalne seisund;
• I - kompenseeriv arteriaalne kahjustus, mille puhul ei ole puhkeolekus ja pärast söömist verevoolu häireid ning puuduvad sümptomid;
• II - arteriaalne kahjustus progresseerub sedavõrd, et puhkeolekus verevool jääb normaalseks, kuid reaktiivne hüpereemia puudub. Seda tõendab valu pärast söömist;
• III - ebapiisav verevarustus koos verevoolu vähenemisega puhkeolekus. Seisund, mis sarnaneb valuga puhkeolekus jäsemete isheemia korral;
• IV - sooleinfarkt.

Soole isheemiatõve sümptomid:

Kroonilise mesenteerilise isheemia esimesed kliinilised ilmingud ilmnevad II staadiumis vastavalt B. V. Petrovsky klassifikatsioonile.

Peamised kliinilised sümptomid on järgmised:

1. Kõhuvalu. Kroonilise mesenteerilise isheemia korral esinevat valu nimetatakse sageli "kõhuvaluks" või "kõhu vahelduvaks lonkamiseks". Selle peamised tunnused on:

• selgelt seotud toidu tarbimisega, tekib 20–40 minutit pärast söömist;
• puudub selge lokaliseerimine (võib tunda epigastriumis, naba ümbruses, jämesoole projektsioonis);
• on kramplik ja spastiline iseloomuga;
• algperioodil leevendavad nitraadid ja spasmolüütikumid;
• suureneb märkimisväärselt mesenteeriliste arterite patoloogilise protsessi progresseerumisega.

2. Soole düsfunktsioon. Krooniline sooleisheemia viib selle düsfunktsioonini, mis avaldub väljendunud kõhupuhituse ja kõhu korinana pärast söömist, kõhukinnisus; pikaajalise haiguse korral ilmneb kõhulahtisus.
3. Kõhuõõne isheemia auskultatoorsed tunnused. Kõhuõõne auskultatsiooni ajal tuvastatakse mesenteerilise isheemia iseloomulikke tunnuseid:

• süstoolne porisemine punktis, mis asub xiphoid-protsessi ja naba vahel (ülemise mesenteerilise arteri projektsioon);
• suurenenud soole peristaltilised helid pärast söömist.

4. Patsientide progresseeruv kaalulangus. Raske mesenteerilise isheemia korral täheldatakse kehakaalu langust.
   See on tingitud patsientide keeldumisest süüa (kuna söömine põhjustab märkimisväärset kõhuvalu) ja soolestiku imendumisvõime rikkumisest.
5. Aortoangiograafia andmed. Aortoangiograafia võimaldab kinnitada mesenteerilise isheemia diagnoosi (tuvastatakse ülemise või alumise mesenteerilise arteri ahenemine ja prestenootiline laienemine, deformatsioon).

Kõhu auskultatsioonil ilmnevad sageli kroonilise isheemia iseloomulikud sümptomid: süstoolne porisemine, mis määratakse punktis, mis asub xiphoid-protsessi ja naba vahelisel poolel, mis vastab ülemise mesenteerilise arteri asukohale, ja suurenenud soolemüra pärast söömist.

Aortoangiograafia leiud selle patoloogia korral võivad hõlmata vistseraalsete arterite stenoosi ja prestenootilist laienemist, oklusiooni ja deformatsiooni.

Puudub efektiivne konservatiivne ravi, mis suudaks haiguse progresseerumist peatada. Seetõttu on pidev oht ägeda vistseraalse verevoolu häire tekkeks. Seda arvesse võttes soovitavad meie riigis kroonilise isheemia probleemiga tegelevad kirurgid kirurgilist ravi II (subkompensatsioon) ja III (dekompensatsioon) staadiumis. I staadiumi (kompensatsioon) puhul on vistseraalsete harude verevoolu korrelatsiooni soovitatav teha ainult juhtudel, kui patsiente opereeritakse kõhuaordi või selle teiste harude kahjustuse tõttu, kuna sel juhul võivad vistseraalsete harude hemodünaamilised seisundid halveneda. Hästi arenenud külgmise verevoolu korral angiograafiliselt tuvastatud vistseraalsete arterite kahjustuse taustal on soovitatav operatsioon edasi lükata.

Kirurgilist sekkumist kasutatakse ainult juhtudel, kui patsiendid kogevad jätkuvalt valu väljakujunenud arteriaalse obstruktsiooni korral, samuti kui täielik kliiniline läbivaatus välistab sümptomite mis tahes muu tekke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]