Lamotrigiin

Lamotriin on krambivastane ravim ja sisaldab toimeainena lamotrigiini.

[ 1 ]

Näidustused Lamotrina

Näidustuste hulgas:

• Epilepsia ravi. 12-aastastel ja vanematel lastel ning täiskasvanutel: kombinatsioonis või monoteraapiana generaliseerunud või osaliste epilepsiahoogude (ka toonilis-kloonilise tüübi) korral ning koos nende krampidega, mis tekivad Lennox-Gastaut' sündroomi taustal. 2–12-aastastel lastel, kellel esinevad ülalmainitud häired – täiendava ravimina.
• monoteraapia kerge epilepsia tüüpiliste vormide korral;
• Bipolaarsete häirete ravi täiskasvanutel. Emotsionaalsete häirete staadiumite ennetamine bipolaarse häirega inimestel – peamiselt depressiooni ilmingute ennetamine.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vabastav vorm

Saadaval tablettidena 25, 50 või 100 mg. Üks blister sisaldab 10 tabletti. Pakend sisaldab 1, 3 või 6 blisterriba.

[ 5 ]

Farmakodünaamika

Lamotrigiin on fenüültriasiini derivaat. See on krambivastane aine, mis toimib organismile, blokeerides presünaptiliste neuronite seinte sees olevaid pingest sõltuvaid naatriumikanaleid ja pärssides ergastava toimega neurotransmitterite liigset vabanemist. See on peamiselt glutamaat, aminohape, mis on üks peamisi epilepsiahoogude põhjustajaid.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Farmakokineetika

Pärast suukaudset manustamist imendub ravim seedetraktist täielikult ja üsna kiiresti. Aine maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 2,5 tunni pärast. Ravimi võtmisel koos toiduga pikeneb maksimaalse väärtuse saavutamise periood, kuid toit ei mõjuta imendumise astet.

Süntees plasmavalkudega ulatub 55%-ni. Aktiivne komponent läbib intensiivse metabolismi ja selle lagunemise peamine produkt on N-glükuroniid. Aine poolväärtusaeg täiskasvanul on 29 tundi ja lastel on see periood lühem.

Lagunemisproduktid erituvad peamiselt neerude kaudu (muutumatul kujul – alla 10%) ja veel 2% ainest eritub väljaheitega.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Annustamine ja manustamine

Epilepsia raviskeem lastel alates 12. eluaastast, samuti täiskasvanutel.

Monoteraapia:

• 1-2 nädalat – 25 mg ravimit üks kord päevas;
• 3-4 nädalat – 50 mg ravimit üks kord päevas;
• Säilitusannused – 100–200 mg päevas (üks kord või pooleks jagatuna). Vajalik annus saavutatakse päevase annuse järkjärgulise suurendamisega iga 1–2 nädala järel 50–100 mg võrra, kuni saavutatakse soovitud efekt. Mõnikord võib selline päevane annus ulatuda 500 mg-ni.

Kombinatsioonis naatriumvalproaadiga (välja arvatud muud täiendavad ravimid):

• 1-2 nädalat – 25 mg ülepäeviti (või 12,5 mg päevas);
• 3-4 nädalat – 25 mg üks kord päevas;
• Säilitusravi – 100–200 mg päevas (üks kord või pooleks jagatuna). Vajalik annus saavutatakse, suurendades seda iga 1–2 nädala järel 25–50 mg võrra.

Kombinatsioonis karbamasepiini, fenütoiini, primidooni, samuti fenobarbitaali või teiste maksaensüümide indutseerijatega (naatriumvalproaati ei kasutata):

• 1-2 nädalat – üks kord 50 mg päevas;
• 3-4 nädalat – jagage päevane annus 100 mg kaheks annuseks;
• Säilitusannus - 200–400 mg päevas (kahes annuses), saavutades järkjärgulise annuse suurendamise mitte rohkem kui 100 mg iga 1–2 nädala järel. Mõnel juhul oli vaja kasutada 700 mg ööpäevast annust.

Kombinatsioonis teiste ravimitega, millel ei ole olulist mõju (inhibeerimist/indutseerimist) maksaensüümidele (naatriumvalproaati ei kasutata):

• 1-2 nädalat – üks kord päevas, 25 mg;
• 3-4 nädalat – 50 mg üks kord päevas;
• Säilitusravi – 100–200 mg päevas (üks või kahes annuses). Vajalik väärtus saavutatakse annuse järkjärgulise suurendamisega 50–100 mg kaupa 1–2 nädala pärast.

Epilepsiahoogude kõrvaldamise skeem 2–12-aastastel lastel.

Monoteraapia tüüpiliste väiksemate krampide korral:

• 1-2 nädalat – 0,3 mg/kg päevas (üksikannus või kahes annuses);
• 3-4 nädalat – 0,6 mg/kg päevas (üksikannus või 2 annust);
• Säilitusannus - 1-10 mg/kg päevas (üks või kaks korda päevas). Soovitud väärtuse saavutamiseks suurendage kogust järk-järgult 0,6 mg/kg võrra iga 1-2 nädala järel. Mõnikord vajavad patsiendid suuremaid annuseid. Maksimaalne lubatud ööpäevane annus on 200 mg.

Koos naatriumsoolaga (ilma teiste täiendavate ravimiteta):

• 1-2 nädalat – päevas (ühekordne annus) 0,15 mg/kg;
• 3-4 nädalat – üks kord päevas (0,3 mg/kg);
• Säilitusravi – 1–5 mg/kg päevas (üks või kaks korda päevas). See saavutatakse väärtuse järkjärgulise suurendamisega 0,3 mg/kg võrra 1–2 nädala pärast. Ööpäevas ei tohi võtta rohkem kui 200 mg.

Koos fenobarbitaali, fenütoiini, primidooni ja karbamasepiini või teiste maksaensüümide indutseerijatega (ilma naatriumsoola kasutamata):

• 1-2 nädalat – ravimit manustatakse kaks korda päevas annuses 0,6 mg/kg;
• 3-4 nädalat – 1,2 mg/kg päevas (kaks korda päevas);
• Säilitusannus – 5–15 mg/kg päevas (2 korda päevas). Selle väärtuse saavutamiseks suurendage annust järk-järgult 1–2 nädala pärast 1,2 mg/kg võrra. Päevas ei ole lubatud võtta rohkem kui 400 mg ravimit.

Kombinatsioonis teiste ravimitega, millel ei ole märgatavat mõju (inhibeerimise/indutseerimise teel) maksaensüümidele (ilma naatriumsoolata):

• 1-2 nädalat – ühekordne või kahekordne annus 0,3 mg/kg ravimit päevas;
• 3-4 nädalat – 0,6 mg/kg päevas (1-2 annust);
• Säilitusannus – 1–10 mg/kg päevas (1–2 korda päevas). Seda saab saavutada päevase annuse järkjärgulise suurendamisega (1–2 nädala pärast) 0,6 mg/kg võrra. Päevas ei ole lubatud võtta rohkem kui 200 mg ravimit.

(Inimestele, kes võtavad krambivastaseid ravimeid, mille koostoime lamotrigiiniga on teadmata, on soovitatav raviskeem, mis sobib kombinatsiooniks valproaadiga.)

Bipolaarse häirega täiskasvanute ravis on soovitatav lamotriini annuse suurendamise skeem stabiliseeriva ööpäevase annuse saavutamiseks.

Lisaainena koos maksaensüümide inhibiitoritega, aga ka valproaadiga:

• 1-2 nädalat – 25 mg ülepäeviti;
• 3-4 nädalat – 25 mg päevas (üks kord);
• 5. nädal – 50 mg päevas (1-2 annust);
• 6. nädal (stabiliseeriv annus) – 100 mg (üks või kaks korda päevas). Maksimaalne ööpäevane annus – 200 mg.

Täiendava ravimina koos maksaensüümide indutseerijatega (ilma valproaatide ja teiste inhibiitoritega kombineerimata), näiteks primidoon, karbamasepiin, fenütoiin, samuti fenobarbitaal või muud lamotrigiini glükuronisatsiooni protsesside indutseerijad:

• 1-2 nädalat – üks kord päevas, 50 mg;
• 3-4 nädalat – 100 mg (kahes annuses) päevas;
• 5. nädal – 200 mg päevas (2 annust);
• 6. nädal (stabiliseeruv) – 300 mg päevas kahes annuses (6. nädal), vajadusel võib annust suurendada 400 mg-ni (7. nädal), samuti kahes annuses.

Monoteraapiana või kombinatsioonis ravimitega, millel ei ole olulist mõju (indutseerimist või pärssimist) maksaensüümide funktsioonile:

• 1-2 nädalat – 25 mg üks kord päevas;
• 3-4 nädalat – 50 mg (1-2 annust);
• 5. nädal – 100 mg päevas (üks või kahes annuses);
• 6. nädal (stabiliseeruv) – 200 mg päevas (ühe annusena või pooleks jagatuna). Täheldati ka annuseid vahemikus 100–400 mg.

(Sel juhul võib stabiliseeriv väärtus muutuda sõltuvalt pakutavast meditsiinilisest toimest).

Bipolaarsete häirete ravis kasutatavate ravimite stabiliseeriva annuse suurus koos täiendavalt kasutatavate krambivastaste või psühhotroopsete ravimite ärajätmisega.

Maksaensüümide inhibiitorite (nt valproaatide) kasutamise hilisemal lõpetamisel:

• 1. nädal – suurendage stabiliseerivat väärtust kaks korda, kuid mitte rohkem kui 100 mg nädalas (näiteks suurendage 100-lt 200 mg-ni päevas nädalas);
• 2-3 nädalat – säilitades selle väärtuse (200 mg päevas; vajadusel võib annust suurendada 400 mg-ni) kahes annuses.

Maksaensüümide indutseerijate (annusest sõltuvad raviskeemid) – karbamasepiini, primidooni, samuti fenütoiini koos fenobarbitaaliga jne – hilisemal ärajätmisel:

• Annustamine 1. nädalal – 400 mg; 2. nädalal – 300 mg; 3. nädalal – 200 mg.
• Annustamine 1. nädalal – 300 mg; 2. nädalal – 225 mg; 3. nädalal – 150 mg.
• Annustamine esimesel nädalal – 200 mg; teisel nädalal – 150 mg; kolmandal nädalal – 100 mg.

Teiste ravimite hilisemal ärajätmisel, millel ei ole toimeaine glükuronisatsiooni protsessile märgatavat mõju (supressioon/indutseerimine):

• Kogu raviperioodi jooksul (3 nädalat) on säilitusannus 200 mg (kaks korda päevas). See väärtus võib kõikuda vahemikus 100–400 mg.

Bipolaarse häirega inimeste ravimi annuse suuruse muutmine teiste ravimitega kombineerimisel.

Kombinatsioonis maksaensüümide inhibiitoritega (valproaadid); lamotrigiini annuse määramisel tuleb arvestada:

• säilitusannus: 200 mg päevas; 1. nädal – 100 mg päevas; 2. ja alates 3. nädalast – säilitades 1. nädalal seatud väärtuse (100 mg/päevas);
• säilitusannus 300 mg päevas; 1. nädalal – 150 mg päevas; 2. ja alates 3. nädalast säilitatakse esimese nädala annus (150 mg/päevas);
• Säilitusannus: 400 mg päevas; 1. nädalal – 200 mg päevas; 2. ja alates 3. nädalast on vaja säilitada esimese nädala annus (200 mg päevas).

Kombinatsioonis maksaensüümide indutseerijatega (karbamasepiin, fenütoiin, primidoon, fenobarbitaal või muud sellesse kategooriasse kuuluvad ravimid) ilma valproaatideta; Lamotrini annuse määramisel võetakse arvesse:

• Säilitusannus: 200 mg päevas; 1. nädalal – 200 mg; 2. nädalal – 300 mg; alates 3. nädalast – 400 mg;
• säilitusannus: 150 mg/päevas; 1. nädalal – 150 mg; 2. nädalal – 225 mg; alates 3. nädalast – 300 mg;
• Säilitusannus: 100 mg/päevas; 1. nädalal – 100 mg; 2. nädalal – 150 mg; alates 3. nädalast – 200 mg.

Kombinatsioonis ravimitega, millel ei ole maksaensüümidele olulist inhibeerivat ega indutseerivat toimet:

• Kogu ravikuuri vältel tuleb annust säilitada 200 mg päevas.

[ 16 ], [ 17 ]

Kasutamine Lamotrina raseduse ajal

Olemasolevad turustamisjärgsed andmed mitmest märkimisväärsest registrist, mis hõlmavad üle 2000 raseda (1 trimester) naist, kes said lamotrigiini monoteraapiat, on näidanud, et paljude sünnidefektide esinemissagedus ei ole oluliselt suurenenud. Siiski on ka piiratud arv registreid, mis on näidanud, et isoleeritud suulõhede esinemissagedus on suur.

Kontrollitud uuringutest saadud praegune teave ei näita lamotrigiini kasutamise järgselt suurenenud suulaelõhede tekkeriski võrreldes teiste sünnidefektidega. Kui ravi selle ravimiga on võimatu vältida, on soovitatav seda võtta madalaimas efektiivses annuses.

Lamotrigiini ja teiste ravimite koosmanustamise kohta raseduse ajal on praegu vähe teavet, seega ei ole võimalik kindlaks teha, kas see aine mõjutab teiste ravimitega seotud sünnidefektide tõenäosust.

Nagu teisedki ravimid, määratakse lamotriin rasedatele ainult siis, kui naisele kasuliku mõju tõenäosus ületab lootele negatiivsete reaktsioonide võimaluse.

Kuna lamotrigiinil on nõrk dihüdrofolaatreduktaasi pärssiv toime ja see võib vähendada foolhappe taset, võib see teoreetiliselt suurendada embrüonaalse arengu häirete tekkimise tõenäosust. Seetõttu on vaja kaaluda foolhappe tarbimise vajadust raseduse planeerimisel või selle algstaadiumis.

Vastunäidustused

Vastunäidustuste hulka kuuluvad talumatus lamotrigiini või teiste ravimis sisalduvate ainete suhtes, samuti alla 2-aastased lapsed.

[ 13 ]

Kõrvalmõjud Lamotrina

Ravimi kasutamise tulemusena võivad tekkida järgmised kõrvaltoimed:

• nahaalused koed ja nahk: sügelus, nahalööve, Lyelli või Stevens-Johnsoni sündroomid;
• lümf ja vereloome: pantsüto-, neutro-, trombotsüto- või leukopeenia, agranulotsütoos, aneemia (või selle aplastiline vorm), samuti lümfadenopaatia;
• immuunsüsteemi organid: näo turse, vereloome- või maksafunktsiooni häired, ülitundlikkussündroom (ka palavikuseisund), mitme organi puudulikkus ja lisaks DIC-sündroom;
• vaimsed häired: agressiivsuse või ärrituvuse tunded, hallutsinatsioonide või tikkide ilmnemine, samuti segasus;
• Närvisüsteemi organid: pearinglus ja peavalud, unetus või unisus, ataksia, treemori, nüstagmi teke. Lisaks võivad esineda ka seroosne meningiit, tasakaaluhäired, ärevushäire, ägenenud motoorne halvatus, ekstrapüramidaalsündroomid, krampide ja koreoatetooside sagenemine.
• nägemisorganid: konjunktiviidi või diploopia teke, samuti loori ilmumine silmade ette;
• seedesüsteem: kõhulahtisus, oksendamine, suukuivus ja iiveldus;
• maks: maksafunktsiooni häire, maksafunktsiooni testide tulemuste suurenemine ja maksapuudulikkus;
• sidekoed, samuti luude ja lihaste struktuur: artralgia teke või SLE tunnuste ilmnemine;
• muud häired: seljavalu, suurenenud väsimus.

[ 14 ], [ 15 ]

Üleannustamine

On teavet ägeda üleannustamise kohta, mis on tingitud ravimite kasutamisest kogustes, mis ületavad maksimaalset lubatud taset 10-20 korda (sealhulgas surmaga lõppenud tulemused).

Sümptomiteks on peavalud koos pearingluse, nüstagmuse, oksendamise, unisuse ja ataksia tekkega. Lisaks esineb teadvusehäireid, kooma seisundit, raskeid epilepsiahooge ja ka QRS-kompleksi sees olevate hammaste laienemist (südame vatsakeste sees algab juhtivuse hilinemine).

Ravimi imendumise vähendamiseks tuleb teha maoloputus ja seejärel manustada patsiendile enterosorbente. Pärast seda on vajalik intensiivravi osakond, et läbi viia vajalik toetav ja sümptomaatiline ravi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Koostoimed teiste ravimitega

On selgunud, et UDFGT on ensüüm, mis osaleb aine lamotrigiini metabolismis. Puuduvad usaldusväärsed tõendid selle kohta, et Lamotrini toimeaine suudaks ravimite metabolismi protsessides osalevaid oksüdatiivseid maksaensüüme meditsiiniliselt olulistes piirides pärssida või stimuleerida. Samuti on väike tõenäosus selle koostoimeks ravimitega, mille metabolism toimub hemoproteiin 450 ensüümide abil. Samal ajal on lamotrigiin võimeline iseseisvalt indutseerima oma metabolismi, kuigi see toime on üsna nõrk ja sellel puudub märgatav kliiniline tähtsus.

Kombinatsioon krambivastaste ainetega.

Valproaat, mis inhibeerib oluliselt mikrosomaalseid maksaensüüme, pärsib lamotrigiini metabolismi ja pikendab ka selle poolväärtusaega ligikaudu kaks korda.

Krambivastased ained nagu primidoon, fenobarbitaal ja karbamasepiin koos fenütoiiniga, mis indutseerivad mikrosomaalseid maksaensüüme, suurendavad lamotrigiini metabolismi kiirust.

On teavet kesknärvisüsteemi negatiivsete reaktsioonide, sh kahelinägemise, iivelduse, pearingluse, ataksia ja ähmase nägemise tekke kohta ravimi kombineerimisel karbamasepiiniga. Pärast viimase annuse vähendamist kaovad häire sümptomid tavaliselt. Sarnast efekti täheldati lamotriini ja okskarbasepiini (ravim, mis ei indutseeri ega inhibeeri maksaensüüme) kombinatsiooni testimisel, kuigi olemasoleva teabe kohaselt ei mõjuta kumbki teise metabolismi.

Krambivastased ained nagu levetiratsetaam, tsonisamiid gabapentiiniga, samuti felbamaat tomiramaadi ja preagabaliiniga, millel ei ole maksaensüümidele indutseerivat ega pärssivat toimet, ei mõjuta lamotrigiini farmakokineetilisi omadusi. See omakorda ei mõjuta pregabaliini ja levetiratsetaami farmakokineetilisi omadusi. Lamotrigiiniga kombineerimisel suurenevad topiramaadi parameetrid (15%).

Kuigi on teateid teiste krambivastaste ravimite plasmakontsentratsiooni muutustest, näitab testide abil saadud teave, et lamotrigiin ei mõjuta samaaegselt manustatavate krambivastaste ravimite plasmakontsentratsiooni. In vitro testid on näidanud, et lamotriini toimeaine ei mõjuta teiste krambivastaste ravimite sünteesi plasmavalkudega.

Kombinatsioon teiste psühhotroopsete ravimitega.

Koostoimed ainetega, mis ei indutseeri ega inhibeeri maksaensüüme (nt aripiprasool, olansapiin ja bupropioon koos liitiumiga).

Bipolaarsete häirete ravis põhjustas lamotrigiini ja aripiprasooli kombinatsioon esimese maksimaalse kontsentratsiooni ja AUC väärtuste vähenemist (umbes 10%). Sellisel toimel ei ole aga eeldatavasti olulist kliinilist mõju.

Olansapiiniga samaaegne kasutamine vähendab lamotrigiini maksimaalset plasmakontsentratsiooni ja AUC-d vastavalt 20% ja 24% (keskmine väärtus). Sellise ulatusega toime on kliinilises praktikas väga haruldane. Lamotrigiin ei mõjuta olansapiini farmakokineetilisi omadusi.

Bupropiooni korduva suukaudse manustamise korral ei täheldatud lamotrigiini omadustele märgatavat meditsiinilist toimet, võimalik on vaid lamotrigiinglükuroniidi taseme kerge tõus.

Toimeaine ja liitiumglükonaadi kombinatsiooni korral jäävad viimase omadused muutumatuks.

Lamotrigiini korduval suukaudsel manustamisel ei ole risperidooni toimele olulist kliinilist mõju. Nende ravimite samaaegne kasutamine võib põhjustada unisust.

In vitro testid on näidanud, et ravimi aktiivse komponendi – N-glükuroniidi – peamise lagunemissaaduse moodustumist mõjutavad sellised ained nagu bupropioon, fluoksetiin, amitriptüliin, aga ka haloperidool koos lorasepaamiga vaid vähesel määral.

Bufuralooli metabolismi protsesside uuring maksa mikrosoomides näitas, et lamotrigiin ei vähenda ravimite kliirensi kiirust, mis metaboliseeruvad peamiselt CYP2D6 elemendi osalusel. In vitro testid näitavad, et sellised ained nagu fenelsiin, trazodoon, samuti sertraliin koos risperidooni ja kloasapiiniga ei mõjuta lamotrigiini kliirensi kiirust.

Kombinatsioon hormonaalsete rasestumisvastaste vahenditega.

On andmeid, et etinüülöstradiooli (30 mikrogrammi annuses) ja levonorgestreeli (150 mikrogrammi annuses) koosmanustamisel, mis põhjustavad maksaensüümide väljendunud indutseerimise, on võimelised lamotrigiini eritumist ligikaudu kahekordistama. Seetõttu väheneb viimase näitaja ja rasestumisvastaste vahendite kasutamisel nädalase intervalliga hakkab see uuesti (ajutiselt ja järk-järgult) suurenema.

Koos suukaudsete rasestumisvastaste vahenditega ei mõjuta lamotrigiin etünüülöstradiooli taset ja vähendab veidi levonorgestreeli taset plasmas. Puudub teave selle kohta, kuidas need muutused mõjutavad ovulatsiooniprotsessi.

Kombinatsioon teiste ravimitega.

Ravimid, mis indutseerivad oluliselt maksaensüüme (nt rifampitsiin ja ka lopinaviir koos ritonaviiriga, samuti atasanaviir koos ritonaviiriga).

Rifampitsiiniga kombineeritult suureneb lamotrigiini eritumise kiirus ja lüheneb selle poolväärtusaeg, kuna glükuronisatsiooniprotsessi eest vastutavad maksaensüümid indutseeritakse.

Lopinaviir koos ritonaviiriga vähendab lamotrigiini plasmakontsentratsiooni ligikaudu poole võrra glükuronisatsiooni indutseerimise tõttu.

Inimesed, kes võtavad lopinaviiri koos ritonaviiriga ja rifampiiniga, peaksid kasutama raviskeemi, mis sobib lamotrigiini samaaegseks manustamiseks koos sobivate glükuronisatsiooni indutseerivate ravimitega.

Kombinatsioon atasanaviiri ja ritonaviiriga (annustes 300 ja 100 mg) vähendab lamotrigiini maksimaalset taset plasmas (annus 100 mg) ja AUC-d vastavalt 6% ja 32% (keskmiselt).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ladustamistingimused

Ravimit hoitakse ravimitele ettenähtud standardtingimustes, lastele kättesaamatus kohas. Temperatuurivahemik ei ületa 25 °C.

[ 24 ]

Säilitusaeg

Lamotriini on lubatud kasutada 3 aasta jooksul alates ravimi vabastamise kuupäevast.

[ 25 ]