Lihas- ja liigesevalu tabletid: millised aitavad ja kuidas valida

Lihas-skeleti valu põhjused ja mehhanismid on heterogeensed, seega on süsteemsete tablettide valik alati teisejärguline mitteravimiliste meetmete ja paiksete ravimite ees. Pehmete kudede kahjustuse ja osteoartriidiga seotud ägedate seisundite korral on esmaseks raviks paiksed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, millele lisatakse tablette, kui paiksed vormid on ebapiisavad või ei ole saadaval. Kõigil juhtudel rakendatakse minimaalset efektiivset annust ja lühikest ravikuuri. [1]

Täiskasvanute osteoartriidi korral soovitavad kehtivad juhised süsteemsete valuvaigistite kasutamisel olla ettevaatlik: paratsetamooli ei määrata rutiinselt selle nõrga valuvaigistava toime tõttu, nõrku opioide lubatakse kasutada vaid aeg-ajalt, kui muud võimalused on ebaefektiivsed, ning suukaudsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite määramisel tuleb arvestada seedetrakti, kardiovaskulaarsete ja neerudega seotud riskidega. [2]

Täiskasvanute ägedate mittekonvulsiivsete jäsemevigastuste korral on soovitatav eelistada paikseid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid ja vältida opioide; kui on vaja tablette, annab lühike kuur mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid või paratsetamooli kliiniliselt olulise efekti ja parema ohutusprofiili. [3]

Kui pillid probleemi ei lahenda: "Punased lipud"

Ägedate kuumade, punaste ja paistes liigeste, kõrge palaviku või raskete süsteemsete sümptomite korral on vaja kiiret arstiabi, sest kuni septilise artriidi välistamiseni varjavad valuvaigistid pilti ja lükkavad õige ravi edasi. [4]

Järsk liigese deformatsioon, toe kaotus, süvenevad neuroloogilised sümptomid, märkimisväärne trauma, kiiresti süvenev turse ja lastel igasugune äge liigese turse, millega kaasneb palavik, vajavad samuti kohest läbivaatust. [5]

Tabel 1. Ohumärgid, mille puhul tabletid ei ole lahendus

Olukord	Miks see ohtlik on?	Mida teha
Kuum, punane, paistes liiges, tugev valu	Kõrge septilise artriidi risk	Enne süsteemsete valuvaigistite võtmist pöörduge viivitamatult arsti poole ja välistage infektsioon.
Äge deformatsioon, suutmatus toetada	Luumurd, nihestus, sideme rebend	Ärge koormake jäsemeid, vajage kiiret visualiseerimist
Neuroloogiline defitsiit, nõrkus, urineerimiskontrolli häired	Närvistruktuuride kokkusurumine, cauda equina sündroom	Spetsialisti kiireloomuline hindamine
Tõsine palavik, külmavärinad	Süsteemne infektsioon või põletik	Kiireloomuline diagnostika
Lapsel on äge liigesepõletik ja palavik.	Ortopeediline erakorraline abi	Pöörduge kohe arsti poole

Põhineb kehtivatel kliinilistel juhistel kuumade liigeste ja erakorraliste olukordade kohta reumatoloogias ja üldpraktikas. [6]

Süsteemse ravi esimesed valikud

Paratsetamool. Ohutu lühiajaliseks kasutamiseks standardannustes, kuid leevendab osteoartriidi ja mitmesuguste lihasluukonna valude korral piiratud määral valu, seega ei peeta seda rutiinseks monoteraapiaks. Terve täiskasvanu maksimaalne ööpäevane annus on kõigist allikatest 4000 mg, kuid pikaajalise kasutamise korral on ohutum sihtannus 3000 mg päevas ja maksahaiguse korral 2000 mg. [7]

Suukaudsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Ibuprofeen, naprokseen, diklofenak ja selektiivsed tsüklooksügenaas-2 inhibiitorid on efektiivsed valu põletikulise komponendi korral. Riskide hulka kuuluvad seedetrakti verejooks, kardiovaskulaarsed sündmused ja ravimitest tingitud neerufunktsiooni halvenemine. Määrake lühikeseks ajaks minimaalsed annused; kõrge seedetrakti riskiga patsientidele lisage prootonpumba inhibiitor; ja kroonilise neeruhaiguse ja kardiovaskulaarse haigusega patsientidel hinnake hoolikalt kasu ja riski suhet. [8]

Selektiivsed tsüklooksügenaas-2 inhibiitorid vähendavad seedetrakti tüsistuste riski võrreldes mitteselektiivsete ravimitega, kuid säilitavad kardiovaskulaarsed riskid. Selektiivsed ravimid sobivad kõrge seedetrakti riski ja madala kardiovaskulaarse riski korral, samas kui minimaalne annus ja lühike ravikuur jäävad kohustuslikuks. [9]

Tabel 2. Levinud tablettide algannused ja piirmäärad

Ettevalmistus	Tüüpilised algannused	Maksimaalne päevas	Põhimärkused
Paratsetamool	500–1000 mg iga 6–8 tunni järel	4000 mg, eelistatavalt ≤ 3000 mg sagedase kasutamise korral	Maksahaiguse korral piirduda 2000 mg-ga; üleannustamise oht kombineeritud ravimitega kombineerimisel
Ibuprofeen	200–400 mg iga 6–8 tunni järel	1200 mg ilma retseptita; suuremaid annuseid võib lühiajaliselt kasutada, kui see on ette nähtud	Arvestage seedetrakti, südame-veresoonkonna ja neerudega seotud riskidega
Naprokseen	250–500 mg kaks korda päevas	1000 mg	Võib olla neutraalsem trombogeenne riskiprofiil, kuid siiski tuleb järgida lühikese ravikuuri põhimõtet
Diklofenak	50 mg kaks kuni kolm korda päevas	150 mg	Hinnake kardiovaskulaarseid riske, kasutage minimaalseid annuseid
Tselekoksiib	100 mg kaks korda päevas või 200 mg üks kord päevas	400 mg	Eelistatud kõrge seedetrakti riski ja madala kardiovaskulaarse riski korral

Annused ja piirangud on kokku võetud kehtivatest ohutusnõuetest ja kliinilistest juhistest. [10]

Tablettide valik tüüpiliste kliiniliste olukordade jaoks

Põlve- ja puusaliigeste osteoartriit. Aluseks jäävad haridus, füsioteraapia ja kaalujälgimine. Kui on vaja süsteemseid tablette, valitakse riskirühmas lühiajalised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid koos maokaitsega; paratsetamooli ei kasutata rutiinselt; püsiva valu korral võib lisada duloksetiini. [11]

Äge pehmete kudede vigastus. Algselt kasutatakse paikseid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVR-e). Kui on vaja süsteemset ravi, võib lühike kuur suukaudseid MSPVR-e või paratsetamooli aidata valu vähendada ja aktiivsuse taastamist kiirendada; opioide ei soovitata. [12]

Mittespetsiifiline alaseljavalu. Mittefarmakoloogiline ravi on esimene valik; vajadusel on vastuvõetav lühike kuur mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Skeletilihaste lõõgastajad võivad esimestel päevadel valu vähendada, kuid need ei paranda funktsiooni oluliselt ja põhjustavad sageli kõrvaltoimeid, seega peaks nende kasutamine olema valikuline ja lühiajaline. [13]

Krooniline laialt levinud valu ja fibromüalgia. Süsteemsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on tavaliselt ebaefektiivsed; kaaluge duloksetiini või tritsüklilisi antidepressante osana multimodaalsest lähenemisviisist, eelistades mittefarmakoloogilisi meetodeid. [14]

Tabel 3. Kiire valik olukorra järgi

Olukord	Mis saab esimesena?	Millal tablette lisada	Mida valida
Osteoartriit	Treening, liikumine, kaalujälgimine	Valu segab tegevust	Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) lühiajaliselt; kui on seedetrakti tüsistuste oht, lisada prootonpumba inhibiitor; püsiva valu korral duloksetiin
Äge pehmete kudede vigastus	Kohalikud mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, puhkus, järkjärguline koormus	Pole piisavalt mõju	Lühike suukaudsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite või paratsetamooli kuur
Alaseljavalu	Aktiivsus, kuumtöötlused, treening	Lühiajaline farmakoteraapia	Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid; lühiajaliselt lihasrelaksandid valitud patsientidel
Fibromüalgia	Füüsiline aktiivsus, kognitiiv-käitumuslikud meetodid	Tugeva valu korral	Duloksetiin või tritsüklilised antidepressandid, individuaalne valik

Praeguste soovituste kokkuvõtlik tabel. [15]

Adjuvantravimid: vajadusel

Duloksetiin on võimeline vähendama kroonilist notsitseptiivset ja segatüüpi valu osteoartriidi ja kroonilise alaseljavalu korral, eriti samaaegse depressiooni või hüperalgeesia korral; seda kasutatakse lisaks baasravile. [16]

Tritsüklilistel antidepressantidel ja serotoniini-norepinefriini tagasihaarde inhibiitoritel on tõendeid efektiivsuse kohta mitmesugustes kroonilise valu sündroomides, kuid nende puhul on vaja hinnata talutavust ja ravimite koostoimete riski. [17]

Neuropatilise valu ravimid sobivad pigem patsientidele, kellel on selge neuropaatiline komponent, mitte ainult notsitseptiivne lihasluukonna valu; neuropaatilise valu kohta vaadake spetsiaalseid juhiseid [18].

Tabel 4. Adjuvanttabletid ja põhimärkused

Klass	Millal kaaluda	Märkused
Duloksetiin	Püsiva valuga osteoartriit, krooniline alaseljavalu	Võib vähendada valu ja parandada funktsiooni, hinnata taluvust
Amitriptüliin ja teised tritsüklilised antidepressandid	Kroonilised valusündroomid koos unehäiretega	Suurendage kõrvaltoimete riski, tiitrige annust
Neuropaatilise valu ravimid	Neuropatiline komponent	Järgige neuropaatilise valu kohta spetsiaalseid juhiseid

Üldistamine tänapäevastest allikatest. [19]

Turvalisus: riskid ja interaktsioonid, mida sageli tähelepanuta jäetakse

Kõik suukaudsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid suurendavad kardiovaskulaarsete sündmuste riski, võimalik, et esimestel kasutamisnädalatel; risk on suurem patsientidel, kellel on olemasolev kardiovaskulaarne haigus. Kasutage minimaalseid annuseid lühiajaliselt ja hinnake oma individuaalset riski. [20]

Neerukahjustuse risk suureneb angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori või angiotensiini retseptori blokaatori, diureetikumi ja mittesteroidse põletikuvastase ravimi kombinatsiooni korral – see on teadaolev kombinatsioon, millel on suur ägeda neerukahjustuse risk. Vältige seda kolmikkombinatsiooni, eriti ravi esimestel nädalatel, ning jälgige tundlikel patsientidel kreatiniini ja kaaliumi taset. [21]

Ibuprofeen võib valel ajal võttes vähendada väikese annuse aspiriini antitrombootilist toimet; kui samaaegne manustamine on vajalik, tuleb aspiriini kardioprotektiivse toime säilitamiseks pidada kinni intervallidest.[22]

Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) suurendavad koos seedetrakti verejooksu riski; sellistel patsientidel peaks prootonpumba inhibiitori väljakirjutamise lävi olema madal.[23]

Paratsetamool on üldiselt ohutu, kuid päevase koguannuse ületamine ja selle kombineerimine alkoholi või kroonilise maksahaigusega suurendab maksatoksilisuse riski; arvutage hoolikalt kõigi ravimite koguannus.[24]

Tabel 5. Ohtlikud kombinatsioonid ja mida teha

Kombinatsioon	Milline on risk?	Kuidas riski vähendada
Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor või angiotensiini retseptori blokaator + diureetikum + mittesteroidne põletikuvastane ravim	Äge neerukahjustus, hüperkaleemia	Vältida; vajadusel jälgida kreatiniini ja kaaliumi taset, säilitada hüdratsiooni
Mittesteroidne põletikuvastane ravim + selektiivne serotoniini tagasihaarde inhibiitor	Seedetrakti verejooks	Lisage prootonpumba inhibiitor, kaaluge alternatiivi
Ibuprofeen koos väikese annuse aspiriiniga ilma intervallideta	Aspiriini kardioprotektsiooni kaotus	Jagage annused vastavalt soovitustele.
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ateroskleroosiga patsientidel	Kardiovaskulaarsed sündmused	Minimaalne annus, lühike kuur, individuaalne riskihindamine
Paratsetamool suures koguannuses	Hepatotoksilisus	Arvutage rangelt koguannus, piirang maksahaigustega patsientidel

Kokkuvõte regulatiivsetest hoiatustest ja koostoimete kokkuvõtetest. [25]

Erirühmad: kus on vaja täiendavaid ettevaatusabinõusid

Rasedus. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on raseduse teises pooles vastunäidustatud oligohüdramnioni ja loote neerukahjustuse ohu tõttu; paratsetamool jääb lühiajaliseks valu ja palaviku leevendamiseks pärast arstiga konsulteerimist eelistatud ravimiks. [26]

Krooniline neeruhaigus. Kehtivad juhised soovitavad vältida süsteemseid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid või kasutada neid väga ettevaatlikult ja lühiajaliselt, jälgides neerufunktsiooni, kuna need võivad süvendada haiguse progresseerumist ja põhjustada ägedat vigastust. [27]

Südame-veresoonkonna haigused. Iga süsteemne mittesteroidne põletikuvastane ravim suurendab kardiovaskulaarsete sündmuste suhtelist riski, seega tehakse valik minimaalsete annuste kasuks lühima perioodi jooksul pärast riskiprofiili hindamist. [28]

Maksahaigus ja alkoholitarbimine. Paratsetamooli päevane annus on piiratud, arvestades hoolikalt kõiki allikaid, ja raske maksafunktsiooni häire korral valitakse individuaalne valuvaigistamise plaan. [29]

Tabel 6. Erirühmad ja praktilised juhised

Olukord	Mida arvestada	Praktiline lahendus
Rasedus	Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite riskid alates 20. nädalast	Paratsetamooli eelistatakse, lühidalt näidustuste põhjal
Krooniline neeruhaigus	Neerufunktsiooni halvenemise oht	Vältige mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid või kasutage neid lühiajaliselt ja jälgides
Südame-veresoonkonna haigused	Suurenenud südameataki ja insuldi risk	Minimaalsed annused, lühikesed ravikuurid, alternatiivide hindamine
Maksahaigused	Paratsetamooli hepatotoksilisuse oht	Piira päevast tarbimist, arvesta kõigi allikatega

Vastavalt kehtivatele kliinilistele juhistele ja regulatiivsetele hoiatustele. [30]

Kuidas tablette õigesti võtta

Alustage madalaima efektiivse annusega ja hinnake toimet sagedaste intervallidega, vähendades sagedust paranemise ilmnemisel. Vältige kahe mittesteroidse põletikuvastase ravimi samaaegset kasutamist ja arvutage hoolikalt kõigi ravimite paratsetamooli koguannus. Kui teil on seedetrakti verejooksu riskitegureid, kaitske oma magu prootonpumba inhibiitoriga ja vältige alkoholiga kombineerimist. [31]

Kui MSPVA-sid on vaja kasutada koos väikese annuse aspiriiniga, tuleb nende vahel hoida ajavahemikke, et vältida aspiriini kardioprotektiivse toime kahjustamist. Krooniliste haigustega patsientidele ravi määramisel tuleb jälgida ohutusprofiili ja vältida kõrge riskiga kombinatsioone, sh neerukahjustuse „kolmekordset ohtu“. [32]

Lühike valiku algoritm

1. 1) Kõrvaldage „punased lipud“. 2) Maksimeerige mittefarmakoloogilisi meetmeid ja paikseid vorme. 3) Süsteemse ravi korral alustage lühikese kuuriga mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, kui esineb põletikuline komponent, või paratsetamooliga, kui see on vastunäidustatud. 4) Kroonilise, püsiva valu korral kaaluge adjuvantidena duloksetiini või tritsüklilisi antidepressante. 5) Hinnake alati riske ja koostoimeid, sh kardiovaskulaarset ja neeruprofiili. [33]