Lipiidide ainevahetuse häired: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Hüperlipideemiat esineb 10–20%-l lastest ja 40–60%-l täiskasvanutest. See võib olla primaarne, geneetiliselt määratud või areneda sekundaarselt toitumishäirete, mitmesuguste ainevahetushäireteni viivate haiguste (insuliinsõltuv diabeet, krooniline pankreatiit, alkoholism, maksatsirroos, nefroos, düsglobulineemia jne) tõttu.

Lipoproteiinide ainevahetushäirete peamised vormid:

1. Perekondlikud lipoproteineemiad (geneetiliselt määratud)
   1. abetalipoproteineemia;
   2. hüpobetalipoproteineemia;
   3. analfalipoproteineemia (Tangieri tõbi)
2. Primaarne hüperlipoproteineemia (IV tüüp)
3. Teisene hüperlipoproteineemia
4. Lipidoosid
   1. sfingomüelinoos (Niemanni-Picki tõbi);
   2. glükotserebrosidoos (Gaucher' tõbi);
   3. metakromaatilised lipodüstroofiad (sulfatiidlipidoosid);
   4. tseremitriheksidoos (Fabry tõbi).

Dermatoloogilises praktikas on kõige olulisemad primaarsed hüperlipoproteineemiad ja lipiidide hulgas Fabry tõbi.

Primaarne hüperlipoproteineemia ehk perekondlik hüperlipoproteineemia tekib lipoproteiinide metabolismi geneetiliste häirete tagajärjel, mis viib kolesterooli ja triglütseriidide kontsentratsiooni suurenemiseni vereplasmas. DS Frederickson ja RJ Lewy (1972) jagavad seda tüüpi lipoproteiinide enüüme viieks tüübiks.

I tüüpi hüperlipoproteineemia - primaarne triglütserideemia ehk hüperkülomikroneemia on autosoom-retsessiivne haigus, mille põhjustab lipoproteiini lipaasi funktsionaalne puudulikkus või puudumine. See on haruldane ja tekib varases lapsepõlves.

II tüüpi hüperlipoproteineemia on geneetiliselt heterogeenne, mida iseloomustab II tüüpi kolesterooli sisalduse suurenemine vereplasmas normaalse triglütseriidide taseme (IIa tüüp) või selle suurenemise (IIb tüüp) taustal. Primaarne defekt on madala tihedusega lipoproteiinide retseptoreid kodeerivate geenide mutatsioon. Kliiniline pilt on kõige ilmekam homosügootidel, see areneb tavaliselt varases lapsepõlves mugulate, kõõluste, lamedate ksantoomide kujul, intertriginoossed ksantelasmid on raskema prognoosiga.

III tüüpi hüperlipoproteineemia päritakse ilmselt nii autosomaalselt retsessiivsel kui ka autosomaalselt dominantsel viisil. Peamiseks defektiks on apoproteiin E2 modifikatsioon või puudumine. Veres on järsk kolesterooli ja triglütseriidide taseme tõus, nahakahjustused peopesade lamedate ksantoomide kujul, harvemini muguljad, kõõluselised ksantoomid ja ksantelasmid.

IV tüüpi hüperlipoproteineemia võib olla süsivesikute poolt esile kutsutud või perekondlik, pärilik autosomaalselt dominantsel viisil. Seda iseloomustab triglütseriidide taseme märkimisväärne tõus ja eruptiivsete ksantoomide esinemine.

V tüüpi hüperlipoproteineemiat iseloomustab külomikronite ja triglütseriidide kogunemine plasmas. Kliiniline pilt on sarnane I tüüpi hüperlipideemia omaga. Pärilikkuse olemus on ebaselge, multifaktoriaalset olemust ei saa välistada.

Primaarse hüperlipoproteineemia korral leitakse nahas lipiidide ladestumist koos erinevat tüüpi ksantoomide moodustumisega. Lipiidide ladestused põhjustavad kerget põletikulist reaktsiooni ja uute kollageenkiudude teket.

Eristatakse järgmisi ksantoomide vorme: lame (sh ksantelasm), mitmekordne sõlmeline (eruptiivne), levinud, juveniilne ksantogranuloom, muguljas, kõõluseline.

Lame ksantoom võib olla piiratud või laialt levinud. Piiratud ksantoom paikneb kõige sagedamini silmalaugude nahal (ksantelasm) lameda kollase kahjustuse, munakujuliste või paelakujuliste kontuuride kujul. Generaliseerunud lamedate ksantoomide korral, kui hüperlipideemiat ei avastata, on vaja välistada lümfoproliferatiivsed haigused, müeloom ja muud süsteemsed haigused.

Patomorfoloogia. Dermise ülemistes osades leidub vahutaoliste rakkude klastreid, mis paiknevad nii hajusalt kui ka laiade kiudude kujul. Nende tsütoplasma on täidetud kaksikmurduvate lipiididega, mille tulemusena näevad nad hematoksüliini ja eosiiniga värvituna heledad välja ning sudaaniga värvituna oranžid. Ksatomrakkudel on tavaliselt üks tuum, kuid esineb ka mitmetuumalisi rakke, näiteks võõrkeharakke (Toutoni rakke). Nende hulgas võib esineda histiotsüüte ja lümfoidrakke. Fibroosi tavaliselt ei täheldata.

Mitmekordset sõlmelist (eruptiivset) ksantoomi iseloomustab arvukate valutute sõlmede purse, mis on tavaliselt poolkerakujulised, läätse suurused, kollakad või kollakasoranžid ja mille ümber on erüteemikroon. Kirjeldatud on perifollikulaarset ja follikulaarset ksantomatoosi koos tsüstiliste muutustega juuksefolliikulites.

Patomorfoloogia. Arengu algstaadiumis leitakse ksantomatoossete rakkude, histiotsüütide ja neutrofiilsete granulotsüütide klastreid. Vahtrakud on haruldased. Histiotsüüdid sisaldavad palju rasvhappeid ja triglütseriide ning vähemal määral kolesterooli estreid.

Dissemineerunud ksantoom sarnaneb eruptiivse keantoomiga. Lööve lokaliseerub peamiselt rühmadena nahavoltides, kombineerituna suuõõne, ülemiste hingamisteede, kõvakesta ja sarvkesta ning ajukelmete ksantoomidega. Nosoloogilise kuuluvuse küsimus pole veel lahendatud. Eeldatakse, et protsess on tundmatu päritoluga makrofaag-histiotsütaarse süsteemi reaktiivne proliferatsioon sekundaarse ksanthemisatsiooniga. Mõned autorid seostavad seda haigust histiotsütoosiga, eriti Hand-Schüller-Christiani tõvega.

Juveniilne ksantogranuloom esineb sünnist saati või ilmneb esimestel elukuudel mitmete, tavaliselt hajusate kuni 2 cm suuruste (harvemini suuremate) löövete kujul, mis on tiheda konsistentsiga, kollakad või kollakaspruunid. Enamasti piirdub protsess nahaga, kuid võivad esineda ka süsteemsed muutused, mis kahjustavad põrna, maksa, silmi, kopse ja verd. See võib esineda koos neurofibromatoosiga. Haiguse nosoloogilise olemuse küsimus pole veel lahendatud.

Patogenees on ebaselge. Mõned autorid peavad seda histiotsüütide reaktiivseks proliferatsiooniks, teised aga arvavad, et see on mitte-nevoidne ja sarnane histiotsütoos X-ile, kuid elektronmikroskoopia andmed ei näidanud juveniilse ksantogranulooma rakkudes Lalgertansi graanuleid.

Patomorfoloogia. Varajases staadiumis leitakse suuri histiotsüütide ja makrofaagide klastreid, mis on infiltreerunud lipiidide, lümfoidrakkude ja eosinofiilsete granulotsüütidega. Lipiide leidub histiotsüütide ja makrofaagide seas, samuti vahurakkude vakuoliseeritud tsütoplasmas. Küpsetes elementides esinevad granulomatoosse struktuuriga kolded, mis sulanduvad histiotsüütide, lümfotsüütide, eosinofiilsete granulotsüütide, vahurakkude ja Toutoni tüüpi hiiglaslike rakkude infiltraadiga. Nende hulgas on hiiglaslikke rakke, mille tuumad on paigutatud krooni kujul, mis on tüüpiline juveniilsele ksantogranuloomile. Vanemates koldetes täheldatakse fibroblastide proliferatsiooni ja fibroosi.

Juveniilne ksantogranuloom erineb Hand-Schüller-Christiani tõve algstaadiumist, mille puhul esineb massiliselt monomorfsete histiotsüütide kogunemist, ja selle granulomatoossest staadiumist, lipiididega dermatofibroomist. Viimasel puuduvad eosinofiilsed granulotsüüdid ja hiiglaslikud rakud, mille tuumad on ksantogranuloomile tüüpiliselt kroonlehes paiknenud.

Muguljad ksantoomid on üsna suured moodustised, mille suurus on 1–5 cm ja mis ulatuvad nahapinnast kõrgemale, on kollase või oranži värvusega.

Patomorfoloogia. Pikaajalistes fookustes leitakse ksantomatoossete rakkude difuusseid või fokaalseid kogunemisi, mis eemaldavad peaaegu kogu dermise paksuse. Aja jooksul domineerivad fibroblastid ja äsja moodustunud kollageenikiud, mis ümbritsevad vahurakkude rühmi ja asendavad need seejärel täielikult. Mõnikord täheldatakse fookustes koos kiuliste muutustega kaltsiumisoolade ladestumist.

Kõõluste ksantoomid on tihedad, aeglaselt kasvavad kasvajataolised moodustised, mis paiknevad küünarluu, põlvekedra ja kannaluu jätkete külge kinnitunud kõõluste piirkonnas. Harvadel juhtudel on kõõluste ksantoomid tserebrotendinoosse ksantomatoosi sündroom, mis on haruldane autosomaalselt retsessiivne haigus, mida iseloomustab kolesterooli kogunemine ajus, südames, kopsudes, võrkkestas jne ning neuroloogiliste ja endokriinsete häirete, vaimsete muutuste, koronaarskleroosi, katarakti jne teke.

Väga haruldane ksantoomide variant on nn perineuraalne ksantoom, mis avaldub kliiniliselt väikeste, valulike, punakate, tihedate, kergelt kõrgenenud naastudena jalgadel, mis tekivad koletsüstiidi, hepatiidi, suhkurtõve ja hüperlipoproteineemiaga patsientidel.

Histoloogiliselt leidub nahanärvide ümber kontsentriliselt paigutunud vahurakkude klastreid.

Histogenees. Kõikidel ksantoomitüüpidel on vahuse tsütoplasmaga rakkude klastrid, mis sisaldavad lipiide (sudanofiilsed inklusioonid). Need rakud on makrofaagid erinevates arenguetappides, mida tõestavad etümoloogilised meetodid. Nad on rikkad hüdrolüütiliste ensüümide (leutsiini aminopeptidaas, mittespetsiifiline esteraas ja happefosfaat) poolest ning neil puudub peroksidaasiaktiivsus. Lipoproteiinide ladestumise tõttu muutuvad aktiivsed makrofaagid erinevat tüüpi vahurakkudeks, olenevalt nende transformatsiooniastmest. Seega protsessi esimeses etapis ei ole makrofaagid veel muutunud, vaid on juba kolesterooli ja lipiididega koormatud (1. tüüpi rakud), teises etapis ilmuvad klassikalised vahurakud väikeste graanulite ja tiheda tuumaga (II tüüpi rakud), seejärel tuleb kolmas etapp - hiiglaslike vahurakkude moodustumine, milles elektronmikroskoopia käigus leiti lüsosoome ja fagolüsosoome, mis näitab nende funktsionaalset aktiivsust. Nad sünteesivad lipoproteiine ja fosfolipiide.

Patoloogilises protsessis osalevad ka anuma peritsüüdid, millest võivad moodustuda tüüpilised vahurakud. Lisaks vahurakkudele tuvastatakse fookustes suur hulk koebasofiile. Histokeemiliselt saab ksantomatoossetes rakkudes identifitseerida triglütseriide, rasvhappeid, fosfolipiide ja kolesterooli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]