Mädanenud tubo-ovarioloogilised massid

Mikroobne tegur: erinevalt mädasest salpingiidist, mis on tavaliselt põhjustatud spetsiifilisest infektsioonist, vabaneb mädaste tubo-munasarjade moodustistega patsientidel agressiivne assotsiatiivne floora.

Mädaste tubo-munasarja moodustiste arenguks on kaks peamist varianti:

1. võib olla ägeda salpingiidi tagajärg hilinenud või ebapiisava ravi korral (põletikulise protsessi kolmas etapp vastavalt G. Monifi (1982) klassifikatsioonile - äge salpingo-ooforiit koos munajuhade oklusiooniga ja tubo-munasarjade moodustiste tekkega);
2. moodustuvad peamiselt ilma ägeda mädase salpingiidi ilmseid kliinilisi etappe läbimata.

Äkiline haiguste algus, millega kaasneb väljendunud kliiniline pilt, üldised ja lokaalsed muutused, mis on iseloomulikud sisemiste suguelundite ägedale põletikule, esineb vaid ühel kolmandikul esmakordselt haigestunutest naistest. 30% naistest, kellel on juba krooniliseks muutunud jäsemete põletik, pöördub esmakordselt arsti poole.

Viimase kümnendi jooksul on arvukate autorite sõnul täheldatud varjatud põletikuvormide domineerimist, millel puuduvad ägeda põletiku tüüpilised kliinilised ja laboratoorsed tunnused.

Põhjused mädanenud tubo-ovariidimassid

Mikroobne tegur: erinevalt mädasest salpingiidist, mis on tavaliselt põhjustatud spetsiifilisest infektsioonist, vabaneb mädaste tubo-munasarjade moodustistega patsientidel agressiivne assotsiatiivne floora.

Riskitegurid

Provotseerivad tegurid on järgmised:

1. VMC.
2. Eelnevad operatsioonid.
3. Spontaanne sünnitus.

Pathogenesis

Mädaste tubo-munasarja moodustiste arenguks on kaks peamist varianti:

1. võib olla ägeda salpingiidi tagajärg hilinenud või ebapiisava ravi korral (põletikulise protsessi kolmas etapp vastavalt G. Monifi (1982) klassifikatsioonile - äge salpingo-ooforiit koos munajuhade oklusiooniga ja tubo-munasarjade moodustiste tekkega);
2. moodustuvad peamiselt ilma ägeda mädase salpingiidi ilmseid kliinilisi etappe läbimata.

Äkiline haiguste algus, millega kaasneb väljendunud kliiniline pilt, üldised ja lokaalsed muutused, mis on iseloomulikud sisemiste suguelundite ägedale põletikule, esineb vaid ühel kolmandikul esmakordselt haigestunutest naistest. 30% naistest, kellel on juba krooniliseks muutunud jäsemete põletik, pöördub esmakordselt arsti poole.

Viimase kümnendi jooksul on arvukate autorite sõnul täheldatud varjatud põletikuvormide domineerimist, millel puuduvad ägeda põletiku tüüpilised kliinilised ja laboratoorsed tunnused.

Põletikulised haigused kulgevad esialgu primaarsete krooniliste haigustena ja neile on iseloomulik pikk, korduv kulg koos ravimteraapia äärmise ebaefektiivsusega.

Sümptomid mädanenud tubo-ovariidimassid

Selle patsientide rühma peamine kliiniline sümptom lisaks valule ja palavikule on esialgu raske mädase endogeense joobe tunnuste olemasolu. Mädane leukorröa on tüüpiline patsientidele, kelle abstsessid tekkisid sünnituse, abordi ja emakasisese menstruatsiooni tagajärjel. Need ei ole tavaliselt seotud manusme tühjenemisega, vaid käimasoleva mädase endometriidi esinemisega.

Tuleb märkida, et esineb väljendunud neurootilisi häireid ja koos agitatsiooni sümptomitega (suurenenud ärrituvus) joobeseisundi taustal ilmnevad ka kesknärvisüsteemi depressiooni sümptomid - nõrkus, kiire väsimus, une- ja isuhäired.

Samuti tuleb märkida, et mädase protsessi kulg spiraali taustal on eriti raske ning konservatiivne (isegi intensiivne) ravi on ebaefektiivne. Spiraali eemaldamine, sealhulgas emaka manuste mädase põletiku arengu varases staadiumis, mitte ainult ei aidanud kaasa põletiku leevendamisele, vaid sageli, vastupidi, süvendas haiguse raskust.

Patsientidel, kellel on pärast varasemaid operatsioone tekkinud mädased tüsistused, on tüüpilised järgmised kliinilised sümptomid: mööduva soole pareesi esinemine, intensiivravi taustal esinevate joobeseisundi peamiste tunnuste püsimine või suurenemine, samuti nende jätkamine pärast lühikest "selget" perioodi.

Sünnitusabi patsientidele on lisaks emaka manustes esinevatele muutustele iseloomulikud märgid, mis viitavad mädase endometriidi, panmetriidi või hematoomide (infiltraatide) esinemisele parameetriumis või retrovesikaalses koes. Esiteks on see suure emaka olemasolu, mille ajastus ei vasta selgelt normaalsele sünnitusjärgsele involutsioonile. Samuti on tähelepanuväärne emakakaela moodustumise kalduvuse puudumine ja lohia mädane või roiskuv iseloom.

Üks mädaste tubo-munasarjade moodustiste kliinilise kulgemise eripära on protsessi lainekujuline olemus, mis on seotud teostatava raviga, muutustega mikroobse patogeeni olemuses, vormis, kaasnevas floora, immuunseisundis ja paljudes muudes tegurites.

Selliste patsientide protsessi ägenemise või aktiveerimise perioodid vahelduvad remissiooniperioodidega.

Põletikulise protsessi remissiooni staadiumis ei ole kliinilised ilmingud selgelt väljendunud, kõigist sümptomitest jääb alles vaid kerge või mõõdukas joove.

Ägedas staadiumis ilmnevad ägeda mädase põletiku peamised tunnused ja sageli tekivad uued tüsistused.

Kõige sagedamini kaasneb ägenemisega äge vaagna peritoniit, mida iseloomustab patsiendi heaolu ja üldise seisundi halvenemine, hüpertermia, joobeseisundi süvenemine, valu ilmnemine alakõhus, nõrgalt positiivsed kõhukelme ärrituse sümptomid ja muud vaagna peritoniidi spetsiifilised tunnused.

Äge vaagna peritoniit patsientidel, kellel on mädased tubo-munasarja moodustised, võib igal ajal põhjustada edasisi tõsiseid tüsistusi, nagu abstsessi perforatsioon külgnevatesse organitesse või bakteriaalne šokk.

Sellistel patsientidel tekib difuusne mädane peritoniit äärmiselt harva, kuna krooniline mädane protsess piirdub reeglina vaagnaõõnega arvukate tihedate adhesioonide, vaagna kõhukelme ja sidemete, omentumi ja külgnevate organite tõttu.

Mädaste manusmoodustiste korral esinevad alati iseloomulikud muutused külgnevates soolesektsioonides (limaskesta turse ja hüpereemia, täpsed hemorraagiad, mõnikord koos erosioonidega) ning juba haiguse algstaadiumis on häiritud soole erinevate sektsioonide normaalne funktsioon. Soolestiku muutuste iseloom ja sügavus (kuni valendiku ahenemiseni) sõltuvad otseselt emaka manustes esineva põletikulise protsessi kestusest ja raskusastmest.

Seetõttu on ägeda vaagna peritoniidi kulgu üheks olulisemaks tunnuseks mädase protsessi esinemisel manustes tõsiste tüsistuste tekkimise võimalus abstsessi perforatsiooni näol õõnesorganitesse koos fistulite moodustumisega. Praegu on peaaegu kolmandikul vaagna peritoniidi keeruliste vormidega patsientidest vaagna abstsesside üks või mitu perforatsiooni. Abstsessi ühekordne perforatsioon soolestikku ei vii reeglina toimiva fistuli moodustumiseni ja määratakse operatsiooni ajal kui "mädased-nekrootilised kiulised destruktiivsed muutused sooleseinas".

Mitmed perforatsioonid külgnevasse soolesektsiooni viivad suguelundite fistulite moodustumiseni. Oluline on rõhutada, et abstsessi perforatsiooni vaagnaelunditesse täheldatakse patsientidel, kellel on emaka manustes pikaajaline ja korduv mädane protsess. Meie tähelepanekute kohaselt tekivad fistulid kõige sagedamini jämesoole erinevates osades, sagedamini ülemises ampullaosas või pärasoole nurgas, harvemini pimesooles ja sigmasooles. Nende soolesektsioonide lähedane otsene lähedus tubo-munasarja abstsessi kapslile ja tselluloosikihi puudumine nende vahel viib sooleseina kiirema hävimiseni ja fistulite moodustumiseni.

Paravesikaalsed fistulid on palju haruldasemad, kuna vesikuteriinse voldi kõhukelme ja prevesikaalse koe sulavad palju aeglasemalt. Selliseid fistuleid diagnoositakse sageli nende tekkimise staadiumis (nn kusepõie perforatsiooni oht).

Kõigil patsientidel tekivad apendovaginaalsed fistulid ainult vaagnapõhja fistulite raviks teostatud instrumentaalsete manipulatsioonide (vaagnaabstsesside mitmekordne punktsioon, kolpotoomia) tagajärjel.

Reeglina moodustuvad parietaal-abdominaalsed fistulid vaagna abstsessidega patsientidel eesmise kõhuseina armi olemasolul (varasema mitteradikaalse operatsiooni tagajärjel vaagna abstsessidega patsientidel või teiste operatsioonide mädaste tüsistuste tekke tagajärjel).

Abstsessi läbimurdele õõnsasse organisse eelneb nn "eelperforatsiooni" seisund. Seda iseloomustab järgmiste kliiniliste ilmingute ilmnemine:

• üldise seisundi halvenemine olemasoleva mädase põletikulise protsessi remissiooni taustal;
• temperatuuri tõus 38-39°C-ni;
• külmavärinate ilmumine;
• valu ilmnemine alakõhus, millel on "pulseeriv", "tõmblev" iseloom, mille intensiivsus aja jooksul märkimisväärselt suureneb ja mis muutuvad pulseerivast konstantseks;
• tenesmuse ilmnemine, lahtised väljaheited (perforatsiooni oht soole distaalsetes osades, harvemini abstsessiga külgnevates peensoole osades);
• sagedase urineerimise, mikrohematuuria või püuuria ilmnemine (põie perforatsiooni oht);
• infiltraadi ja valu ilmumine postoperatiivse õmbluse piirkonnas.

Abstsessi mis tahes asukoha perforatsiooniohu korral peegeldavad laboratoorsed testid infektsiooni aktiveerumist ja põletikulise protsessi järsku ägenemist; läbimõeldud perforatsiooni korral kroonilist mädast joovet.

Parameetri esinemist patsientidel, kellel on mädased tubo-munasarjade moodustised, võivad näidata järgmised kliinilised tunnused:

• valu urineerimisel, püuuria (eesmine parametriit);
• kõhukinnisus, roojamisraskused (tagumine parametriit);
• neerufunktsiooni häire - kuseteede sündroomi, turse, diureesi vähenemise (külgparameetrit) ilmnemine;
• naha infiltraadi ja hüpereemia ilmnemine kubeme sideme kohal (eesmine parameetriit);
• välise niudeluu veeni periflebiit, mis avaldub reie naha turses ja tsüanoosis, jala venivas valus (ülemine külgmine parametriit);
• paranefriit, mida kliiniliselt iseloomustavad varases staadiumis psoiidi nähtused - patsiendi sundasend jalaga addukteeritud asendis (ülemine külgmine parametriit);
• paranefrilise koe flegmon - kõrge hüpertermia, külmavärinad, raske joove, neerupiirkonna turse ilmnemine, vöökoha kontuuride silumine (ülemine külgmine parametriit).

Valu ilmnemine kõhuõõne mesogastrilistes piirkondades, millega kaasnevad mööduva soole pareesi või osalise soole obstruktsiooni (iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus) nähtused, võib kaudselt viidata soolestikuvaheliste abstsesside esinemisele.

Subfreenilise abstsessi tekke kaudseks tõendiks võib olla valu rinnus kahjustatud küljel, valulikkus ribide kaare ja kaela piirkonnas diafragma närvi projektsiooni piirkonnas.

Perifeerse vere indeksid peegeldavad põletikulise protsessi ägedat staadiumi ja joobe sügavust. Seega, kui ägeda põletiku staadiumis on iseloomulikeks muutusteks leukotsütoos (peamiselt neutrofiilide bänd- ja noorte vormide tõttu), suurenenud erütrotsüütide settimiskiirus (ESR) ja järsult positiivse C-reaktiivse valgu olemasolu, siis põletikulise protsessi remissioonis märgatakse esmalt erütrotsüütide ja hemoglobiini arvu vähenemist, lümfopeeniat normaalsete neutrofiilide valemiindeksitega ja suurenenud ESR-i.

Mädaste manusvormide kliinilised tunnused erinevates vanuseperioodides

• Noorukitel:

Tuboovariantsete abstsesside tekke põhjuseks peetakse seksuaalselt aktiivsetel noorukitel esinevat mädase salpingiidi tüsistust. Valusündroom ei ole alati väljendunud, palpatsioon ja laboriandmed on napid (leukotsütoosi pole). Diagnoosi kinnitamiseks aitavad kõrgenenud ESR ja ehhoskoopilised andmed. Noorukieas patsientidel, kellel on moodustunud tuboovariantsed abstsessid, on ägeda põletiku tunnused harvemad kui emaka manustes põletikuliste moodustiste puudumisel (mädane salpingiit). Haigus kulgeb sageli ebatüüpiliselt, mis viib raskete tüsistuste tekkeni.

• Raseduse ajal:

N. Sukcharoen jt (1992) kirjeldasid juhtumit, kus naisel, kes oli varem 2 aastat kasutanud spiraali, tekkis 40. nädalal raseduse ajal suur parempoolne mädane tubo-munasarja moodustis. Mikrobioloogiline uuring näitas aktinomükoosi.

P. Laohaburanakit ja P. Treevijitsilp (1999) kirjeldasid 32. rasedusnädalal tekkinud tubo-munasarja abstsessi rebenemisest tingitud peritoniidi juhtu. Emaka koos manustega eemaldati. Vastsündinul ja emal postoperatiivseid tüsistusi ei olnud.

• Postmenopausis:

GHLipscomb ja FWLing (1992) kirjeldasid 20 tubo-munasarja abstsessi juhtu postmenopausis. 45%-l patsientidest olid eelnevalt tehtud emakasiseseid sekkumisi, 40%-l patsientidest esines pahaloomuliste ja mädaste protsesside kombinatsioon. 60%-l patsientidest olid abstsessid ühepoolsed ja 55%-l oli väljendunud adhesioonprotsess. Igal kolmandal patsiendil (35%) oli abstsessi rebend. Oma tähelepanekute põhjal jõudsid autorid järeldusele, et tubo-munasarja abstsesside diagnoosimine postmenopausis nõuab ulatuslikku kliinilist kogemust, kuna isegi abstsessi rebenemise ja peritoniidi tekkega ei kaasne tüüpilisi kliinilisi tunnuseid ning diagnoosi saab panna ainult leukotsüütide arvu dünaamika uuring. Lisaks ei ole kliiniline mõtlemine traditsiooniliselt suunatud mädaste haiguste tuvastamisele postmenopausis patsientidel, kuna neid peetakse nende reproduktiivse perioodi eesõiguseks.

Pikaajalise mädase protsessiga kaasneb alati peaaegu kõigi organite talitlushäire ehk mitme organi puudulikkus. See puudutab eelkõige parenhüümseid organeid.

Kõige sagedamini kannatab maksa valgu moodustav funktsioon. Mädaste tubo-munasarja moodustiste pikaajalisel esinemisel tekib raske düsproteineemia koos albumiini puudulikkusega, valgu globuliinifraktsiooni suurenemisega, haptoglobiini (valgu, mis on sidekoe põhiaine depolümerisatsiooni produkt) hulga suurenemisega ja albumiini/globuliini koefitsiendi järsu langusega (näitajad olid enne operatsiooni 0,8, pärast operatsiooni 0,72 ja väljakirjutamisel 0,87, normiga vähemalt 1,6).

Mädase protsessi pikaajaline kulg mõjutab oluliselt neerude ja kuseteede funktsiooni. Peamised neerufunktsiooni häired põhjustavad tegurid on uriini läbimise häire, kui kusejuha alumine kolmandik on põletikulises protsessis kaasatud, organismi mürgistus mädase koe lagunemisproduktidega ja ulatuslik antibiootikumravi põletikulise protsessi peatamiseks, arvestamata ravimite nefrotoksilist toimet. Põletikulise tekkega kusejuhade struktuuri leidub uuringute andmetel (1992) 34%-l patsientidest, kellel esinevad sisemiste suguelundite mädaste põletikuliste haiguste keerulised vormid.

Neerufunktsiooni häire esmase astme hindamiseks peame sobivaks kasutada terminit "isoleeritud kuseteede sündroom" või "kuseteede sündroom". Seda terminit kasutavad terapeudid laialdaselt neerupatoloogia esmaste ilmingute tähistamiseks. Mõnede arstide sõnul avaldub isoleeritud kuseteede sündroom kõige sagedamini proteinuuriana, mõnikord koos mikrohematuuria, silindruria või leukotsütuuriaga, ja see võib olla "... raske neerukahjustuse debüüt koos järgneva arteriaalse hüpertensiooni ja neerupuudulikkusega". Reeglina kulgeb selline neerukahjustus aga soodsalt, ilma kiire progresseerumise kalduvuseta ja kaob täielikult, kui põhihaigus on kõrvaldatud. Samal ajal võib isegi septilise infektsiooniga tekkiv neeruamüloidoos pikka aega avalduda ainult kuseteede sündroomina ja see kulgeb peaaegu alati ilma vererõhu tõusuta. Viimast asjaolu seletatakse selliste hüpotensiivsete tegurite nagu infektsioon, joove ja palavik toimega.

Emaka manuste mädaste põletikuliste haigustega patsientidel esinev kuseteede sündroom avaldub proteinuurias kuni 1% (1 g/l), leukotsütuurias - üle 20 nägemisväljas, erütrotsütuurias (rohkem kui 5 erütrotsüüti nägemisväljas) ja silindruurias (1-2 granuleeritud ja hüaliinset silindrit nägemisväljas). Meie andmetel kõigub kuseteede sündroomi esinemissagedus emaka manuste mädaste kahjustustega naistel praegu 55,4–64% vahel. Tuleb lisada, et neerufunktsiooni üksikasjalikum uuring (neerude ultraheli, Zimnitski, Roberg-Tarejevi testid, radioisotooprenograafia) võimaldab meil tuvastada selle esialgset ja latentset vormi. Leidsime neerude funktsionaalse võimekuse rikkumise 77,6%-l patsientidest, kellel esinesid keerulised mädase põletiku vormid.

Eelneva põhjal võime järeldada, et emaka manusteede mädased haigused on polüetioloogiline haigus, mis põhjustab homöostaasi süsteemis ja parenhüümorganites tõsiseid häireid.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostika mädanenud tubo-ovariidimassid

Emaka manustes kapseldatud abstsessidega patsientidel tuleb vaginaalse läbivaatuse käigus pöörata erilist tähelepanu sellistele haiguse sümptomitele nagu põletikulise moodustise kontuurid, konsistents, liikuvus, valulikkus ja asukoht vaagnaõõnes. Ägeda põletikulise protsessi käigus vaginaalse läbivaatuse käigus tekkivat manustes esinevat mädast moodustist iseloomustavad ebaselged kontuurid, ebaühtlane konsistents, täielik liikumatus ja tugev valulikkus. Samal ajal on see alati emakaga ühes konglomeraadis, mida on raske määrata ja palpeerida. Manuste mädaste moodustiste suurus on väga varieeruv, kuid põletiku ägedas staadiumis on need alati mõnevõrra suuremad kui tegelikud.

Remissiooni staadiumis on konglomeraadil selgemad kontuurid, kuigi konsistentsi ebaühtlus ja selle täielik liikumatus jäävad püsima.

Samaaegse parameetriga patsientidel leitakse protsessi staadiumist olenevalt erineva konsistentsiga infiltraate - alates puitunud tihedusest infiltratsiooni staadiumis kuni ebaühtlaseni pehmenemispiirkondadega suppuratsiooni ajal; infiltraadid võivad olla erineva suurusega (rasketel juhtudel ulatuvad nad mitte ainult väikese vaagna, ristluu ja häbemeluu külgseinteni, vaid levivad ka eesmise kõhuseina ja paranefrilise koe külge).

Parameetriumi, eelkõige selle tagumiste osade kahjustus on eriti hästi tuvastatav rekto-vaginaalse uuringu käigus, mis hindab kaudselt pärasoole osalemise astet protsessis (limaskest on liikuv, piiratud liikuvus, liikumatu).

Peamine täiendav diagnostiline meetod on ehhograafia. Praegu diagnoositakse abstsessid ehhograafia abil varem kui kliiniliselt. Järgmised ehhograafia tunnused on iseloomulikud mädaste tubo-munasarja moodustistega patsientidele:

1. Samaaegne endomüometriit, mis avaldub mitmete heterogeensete ehhopositiivsete struktuuride olemasolus emakaõõnes, ehhopositiivsete struktuuride olemasolus emakaõõne seintel, mille paksus on üle 0,5 cm, müomeetriumi struktuuri difuussetes muutustes mitmete vähenenud ehhogeensusega ja ebaselgete kontuuridega kaasasündinud inklusioonide kujul (mis peegeldab mädase endomüometriidi esinemist mikroabstsessioonidega). Kui endomüometriit on tekkinud spiraali kandmise tagajärjel, on rasestumisvastane vahend emakaõõnes selgelt nähtav.
2. Vaagnaõõnes on täheldatud väljendunud adhesiooniprotsessi. Kõigil juhtudel kinnituvad patoloogilised manusmoodustised roide ja emaka tagaseina külge. 77,4%-l patsientidest on vaagnaõõnes tuvastatud üksik selgete kontuurideta konglomeraat, mis koosneb emakast, patoloogilisest(test) moodustisest(test), soolesilmustest ja nendega kokku sulanud rasklihasest.
3. Põletikuliste moodustiste kuju keerulistel juhtudel on sageli ebakorrapärane, kuigi see läheneb munakujulisele.
4. Moodustiste suurus varieerub 5–18 cm, pindala vastavalt 20–270 ^cm2.
5. Mädaste põletikuliste moodustiste sisemist struktuuri iseloomustab polümorfism - see on heterogeenne ja seda esindab keskmise hajuvusega ehhopositiivne suspensioon suurenenud helijuhtivuse taustal. Ühelgi juhul ei õnnestunud ehhoskoopiliste meetodite abil selgelt eristada munajuha ja munasarja tubo-munasarja moodustise struktuuris; ainult 3 patsiendil (8,1%) määrati munasarjakoele sarnaseid koefragmente.
6. GVZPM-i kontuure saab esitada järgmiste valikutega:
   • ehhopositiivne paks (kuni 1 cm) kapsel selgete kontuuridega;
   • ebaühtlase paksusega piirkondadega ehhopositiivne kapsel;
   • ehhopositiivne kapsel teravate hõrenemispiirkondadega;
   • selgete kontuurideta moodustis (kapsel ei ole kogu pikkuses selgelt nähtav).
7. Mädaste tubo-munasarja moodustiste verevarustuse uurimisel ilmnes moodustise sees veresoonte võrgustiku puudumine. Munasarjaarteri verevooluindeksitel olid järgmised vaskulaarse takistuse arvväärtused: S/D - 5,9+/-0,7 ja IR - 0,79+/-0,08. Lisaks ei leitud nendes indeksites usaldusväärseid erinevusi patsientide rühmades, kellel esinesid tubo-munasarja moodustised koos abstsessi perforatsiooniga külgnevatesse organitesse ja ilma selleta.

Pärasoole täiendava kontrasteerimise meetod lihtsustab oluliselt vaagnaabstsesside ja soole distaalsete osade kahjustuste diagnoosimist. Pärasoole täiendav kontrasteerimine ultraheliuuringu ajal viiakse läbi õhukeseinalise ballooni (kondoomi) abil, mis on kinnitatud polüetüleenist rektaalsondi külge. Vahetult enne uuringut sisestatakse sond pärasoolde ja ultraheli kontrolli all viiakse see "huvipiirkonda" - enamasti pärasoole ülemisse ampullaarsesse ossa või pärasoole-sigmasoole ossa. Seejärel täidetakse balloon süstla abil vedelikuga (350-400 ml). Teise akustilise akna (kontrasteeritud pärasoole) ilmumine (koos põiega) võimaldab täpsemalt orienteeruda muutunud anatoomilistes suhetes ja määrata vaagnaabstsessi seina ja soole distaalsete osade positsioone.

Kompuutertomograafia diagnostilised võimalused suguelundite mädaste haigustega patsientidel on kõigi mitteinvasiivsete uurimismeetodite seas kõrgeimad; KT-meetodi informatiivsus emaka manusteede abstsesside diagnoosimisel läheneb 100%-le. Madala kättesaadavuse ja kõrge hinna tõttu on uuring siiski näidustatud piiratud arvule kõige raskematele patsientidele - pärast varasemaid operatsioone või palliatiivseid sekkumisi, samuti perforatsioonieelse või perforatsiooni kliiniliste tunnuste esinemisel.

Tomogrammil defineeritakse tubo-munasarja moodustisi kui ühe- või kahepoolseid mahulisi patoloogilisi struktuure, mille kuju on lähedane ovaalsele või ümarale. Moodustised paiknevad emaka kõrval ja nihutavad seda, neil on ebaselged kontuurid, ebaühtlane struktuur ja tihedus (16 kuni 40 Hounsfieldi ühikut). Need sisaldavad vähendatud tihedusega õõnsusi, mis visuaalselt ja densitomeetrilise analüüsi kohaselt vastavad mädasele sisule. Meie uuringutes esines moodustise struktuuris gaasimulle 16,7%-l patsientidest. Mädaste õõnsuste arv varieerus 1 kuni 5, mõnel juhul olid õõnsused omavahel ühenduses. Kapsli paksus oli erinev - järsult paksenenud (kuni 1 cm) kuni hõrenenud. Perifokaalset põletikku - tselluloosi infiltratsiooni (tselluliit) ja külgnevate organite kaasatust protsessi - täheldati 92,7%-l patsientidest. Veerandil (24,4%) patsientidest oli emaka-rektaalses ruumis väike kogus vedelikku. Peaaegu pooltel patsientidest (41,5%) täheldati suurenenud lümfisõlmi, mida kompuutertomograafia abil kergesti tuvastada.

Erinevalt ägedast mädasest salpingiidist ei anna mädaste tubo-munasarja moodustiste invasiivsed diagnostikameetodid piisavalt teavet ja neil on mitmeid vastunäidustusi. Ühekordne punktsioon, millele järgneb kolpotoomia ja aspiratsioon-pesudrenaaž, on näidustatud ainult osana preoperatiivsest ettevalmistusest, et selgitada eksudaadi olemust, vähendada joovet ja vältida mädaste suguelundite fistulite teket.

Sama kehtib laparoskoopia kohta, millel mõnel juhul on vastunäidustused ja millel on väljendunud adhesiiv-infiltratiivse protsessi tõttu madal diagnostiline väärtus.

Raskused, mis on tingitud emaka manusteede põletikuliste haiguste korral erinevate vaagnaelundite kaasamisest põletikulisse protsessi või laparoskoopia enda tegemisega seotud tüsistustest nendel patsientidel, sunnivad günekolooge mõnel juhul üle minema kiireloomulisele laparotoomiale, mis muidugi piirab laparoskoopia kasutamist. Seega esitavad AA Yovseyev jt (1998) järgmised andmed: 18 patsiendist 7-l (38,9%) "läks" laparoskoopia laparotoomiale adhesiooniprotsessi raskusastme ja vaagnaelundite uurimise võimatuse tõttu.

Diferentseeritud diagnoos

Mädase tubo-ovariaalse moodustise parempoolse lokaliseerimise korral tuleks teha diferentsiaaldiagnostika pimesooleinfiltraadiga. Seega leiti uuringuandmete kohaselt pimesooleabstsessi 15%-l günekoloogiliste haiguste tõttu opereeritud patsientidest. Anamneesi hoolikas kogumine võimaldab kahtlustada kirurgilise haiguse võimalust enne operatsiooni, kuid isegi laparotoomia korral on kaugelearenenud juhtudel raske välja selgitada esmast põhjust (parempoolne tubo-ovariaalne moodustis sekundaarse pimesoolepõletikuga või vastupidi). Taktikaliselt pole see põhimõttelise tähtsusega, kuna mõlemal juhul on operatsiooni piisav maht pimesoole eemaldamine ja vastav günekoloogiline kirurgilise sekkumise maht koos järgneva kõhuõõne drenaažiga.

Protsessi valdavalt vasakpoolse lokaliseerimise korral tuleb meeles pidada divertikuliidi võimalust. Meckkeli divertikuli põletik on noortel naistel haruldane haigus, mida praktiliselt ei tuvastata enne, kui see on tüsistunut perforatsiooni või fistuli moodustumisega. Vasaku munasarja läheduse tõttu sigmakäärsoolele on võimalik divertikuli perforatsioon munasarja, mille tagajärjel tekib tubo-munasarja abstsess, mida on raske eristada "tavalisest". Diagnoosi panemisel võib aidata "ärritunud" käärsoole sümptomi ja divertikuloosi esinemine.

Diferentsiaaldiagnoosi tegemisel on alati vaja meeles pidada primaarset munajuhakartsinoomi, eriti suguelundite tuberkuloosi esinemise korral.

Soole kaasamine põletikulisse protsessi kaasneb sageli adhesioonide ja põletikuliste striktuuride tekkega koos osalise või (harvemini) täieliku soolesulgusega, samas kui tubo-munasarja abstsesse on raske eristada munasarjavähist või endometrioosist.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ravi mädanenud tubo-ovariidimassid

Keeruliste mädaste haigustega patsientide ravi koosneb samuti kolmest põhikomponendist, kuid emaka manustes kapseldatud mädase moodustumise korral on haiguse tulemust määravaks põhikomponendiks kirurgiline ravi.

Enamasti ei ole antibakteriaalne ravi näidustatud keeruliste vormidega patsientidele( krooniline mädane-produktiivne protsess).Erandiks sellest reeglist on patsientidel ilmsete kliiniliste ja laboratoorsete infektsiooni aktiveerumise tunnuste olemasolu, sealhulgas abstsessi preperforatsiooni või infektsiooni üldistamise kliiniliste, laboratoorsete ja instrumentaalsete sümptomite olemasolu.

Nendel juhtudel määratakse antibakteriaalne ravi kohe, jätkatakse intraoperatiivselt (bakteriaalse šoki ja postoperatiivsete tüsistuste ennetamine) ja postoperatiivsel perioodil.

Kasutatakse järgmisi ravimeid:

• beetalaktaamantibiootikumide kombinatsioonid beetalaktamaasi inhibiitoritega - tikartsilliin/klavulaanhape (timentiin) ühekordse annusena 3,1 g, päevase annusena 12,4 g ja kuuriannusena 62 g;
• linkosamiinide ja aminoglükosiidide kombinatsioonid, näiteks linkomütsiin + gentamütsiin (netromütsiin) või klindamütsiin + gentamütsiin (netromütsiin) (linkomütsiin ühekordse annusena 0,6 g, päevase annusena 2,4 g, kuuriannusena 12 g, klindamütsiin ühekordse annusena 0,15 g, päevase annusena 0,6 g, kuuriannusena 3 g, gentamütsiin ühekordse annusena 0,08 g, päevase annusena 0,24 g, kuuriannusena 1,2 g), netromütsiin päevase annusena 0,3–0,4 g intravenoosselt; linkosamiinide ja netromütsiini kombinatsioon on efektiivsem, sellel on vähem kõrvaltoimeid ja patsiendid taluvad seda hästi;
• kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid või nende kombinatsioonid nitroimidasoolidega, näiteks tsefotaksiim (klaforan) + metronidasool või tseftasidiim (fortum) + metronidasool (tsefotaksiim ühekordse annusena 1 g, päevane annus 3 g, kuuriannus 15 g, tseftasidiim ühekordse annusena 1 g, päevane annus 3 g, kuuriannus 15 g, metronidasool (metrogüül) ühekordse annusena 0,5 g, päevane annus 1,5 g, kuuriannus 4,5 g);
• monoteraapia meropeneemidega, näiteks meroneem ühekordse annusena 1 g, päevase annusena 3 g, kuuriannusena 15 g.

Tuleb meeles pidada, et linkosamiine (bakteriostaatikumid) ja aminoglükosiide (mis loovad lihasrelaksantidega konkureeriva blokaadi) ei saa intraoperatiivselt manustada.

Preoperatiivses ettevalmistuses on esmatähtis detoksifitseeriv ravi infusioonlahustega.

1. Raske joobe korral tuleb transfusioonravi läbi viia 7-10 päeva jooksul (esimese kolme päeva jooksul iga päev, seejärel ülepäeviti) mahus 1500-2000 ml päevas. Mõõduka joobe korral vähendatakse igapäevaste transfusioonide mahtu poole võrra (500-1000 ml-ni päevas).

Infusioonravi peaks hõlmama järgmist:

• kristalloidid - 5 ja 10% glükoosi ja asendajate lahused, mis aitavad taastada energiavarusid, samuti elektrolüütide tasakaalu korrektorid - isotooniline naatriumkloriidi lahus, Ringer-Locke lahus, laktasool, ionosteriil;
• plasmaasendajad kolloidid - reopolüglütsiin, hemodez, želatiinool. Infusioonravi osana on soovitatav kasutada etüülitud 6% tärkliselahust HAES-STERIL-6 mahus 500 ml / ülepäeviti;
• valgupreparaadid - värskelt külmutatud plasma; 5, 10 ja 20% albumiini lahused.

2. Vere reoloogilisi omadusi parandavad desagregandid (trental, curantil). Viimaseid lisatakse infusioonikeskkonda intravenoosselt vastavalt 10 või 4 ml.
3. Antihistamiinikumide kasutamine koos rahustitega on õigustatud.
4. Soovitav on kasutada immunomodulaatoreid: tümaliini või T-aktiviini, 10 mg päevas 10 päeva jooksul (100 mg ravikuuri kohta).
5. Vastavalt asjakohastele näidustustele on ette nähtud südame- ja hepatotroopsed ained, samuti aju funktsiooni parandavad ravimid (südameglükosiidid individuaalses annuses, Essentiale 5-10 ml intravenoosselt ja Nootropil 5-10 ml intravenoosselt).

Mädase eritise evakueerimine suurendab oluliselt patsientide detoksifitseerimise ja operatsiooniks ettevalmistamise efekti. Drenaaži tuleks käsitleda ainult kompleksse preoperatiivse ettevalmistuse elemendina, mis võimaldab operatsiooni läbi viia põletikulise protsessi remissiooni tingimustes. Palliatiivsete operatsioonide (punktsioon või kolpotoomia) drenaažinäidusteks keeruliste mädase põletiku vormidega patsientidel on abstsessi perforatsiooni oht kõhuõõnde või õõnesorganisse, raske joove ja ägeda vaagna peritoniidi esinemine, mille vastu kirurgiline ravi on kõige ebasoodsam.

Kolpotoomiat on soovitatav teha ainult juhtudel, kui eeldatakse järgnevat aspiratsiooni-pesudrenaaži.

Preoperatiivse ettevalmistuse kestus peaks olema rangelt individuaalne. Optimaalseks operatsiooni staadiumiks peetakse mädase protsessi remissiooni staadiumi. Abstsessi moodustumise korral väikeses vaagnas ei tohiks intensiivne konservatiivne ravi kesta kauem kui 10 päeva ja perforatsiooniohu kliiniliste tunnuste tekkimisel - mitte rohkem kui 12-24 tundi, kui perforatsiooniohu kõrvaldamiseks ei ole võimalik läbi viia palliatiivset sekkumist.

Kiireloomuliste operatsiooninäidustuste korral viiakse preoperatiivne ettevalmistus läbi 1,5–2 tunni jooksul. See hõlmab rangluualuse veeni kateetri paigaldamist ja transfusioonravi tsentraalse venoosse rõhu kontrolli all vähemalt 3200 ml kolloidide, valkude ja kristalloidide mahus suhtega 1:1:1.

Erakorralise sekkumise näidustused on järgmised:

• abstsessi perforatsioon kõhuõõnde koos difuusse mädase peritoniidi tekkega (foto 3 värvilisel sisestusel);
• abstsessi perforatsioon põide või selle oht;
• septiline šokk.

Kõigil muudel juhtudel tehakse plaaniline operatsioon pärast asjakohast täielikku preoperatiivset ettevalmistust. Näidustatud on laparotoomia. Optimaalne valuvaigistav meetod, mis tagab täieliku valuvaigistava toime usaldusväärse neurovegetatiivse kaitsega ja piisava lõõgastuse, on kombineeritud anesteesia - intubatsioonianesteesia ja pikaajalise epiduraalanesteesia kombinatsioon.

Kirurgilise sekkumise ulatus sõltub mädase protsessi alguse iseärasustest (ebasoodsaks teguriks on põletiku teke emakasisese menstruatsiooni taustal, pärast aborte ja sünnitust mädase endometriidi või panmetriidi püsimise tõttu isegi intensiivse preoperatiivse ravi taustal), selle raskusastmest (ebasoodsateks teguriteks on kahepoolsete mädaste tubo-munasarja abstsesside esinemine, samuti tüsistused väljendunud ulatusliku mädase-destruktiivse protsessi näol väikeses vaagnas koos mitmete abstsesside ja vaagna- ja parameetrilise koe infiltraatidega, fistulid, ekstragenitaalsed mädased fookused) ja patsientide vanusest.

Raskendavate tegurite puudumisel tehakse elundi säilitamise operatsioone.

Kui menstruaal- ja reproduktiivfunktsioone ei ole võimalik säilitada, on vaja patsiendi hormonaalse funktsiooni säilitamiseks "võidelda" - emaka ekstirpatsioon tuleks läbi viia, jättes võimaluse korral vähemalt osa muutmata munasarjast.

Mädase-infiltratiivse protsessi tingimustes toimingute teostamise tehnilised omadused.

1. Kõhuseina sisselõike valikumeetodiks on alumise keskjoone laparotoomia, mis tagab mitte ainult piisava juurdepääsu revisiooniks ja kirurgiliseks sekkumiseks, vaid ka võimaluse (näiteks kui on vaja tühjendada soolevahelisi ja subdiafragmaatilisi abstsesse, intubeerida peensoolt või tuvastada kirurgilist patoloogiat) sisselõike vabalt jätkata.
2. Emaka manuste põletikuliste moodustiste mis tahes operatsiooni esimene ja kohustuslik etapp on kõhu- ja vaagnaelundite normaalsete anatoomiliste suhete taastamine. Adhesioonide eraldamist on soovitatav alustada suure rasvkesta vaba serva täieliku vabastamisega, mida põletikuline protsess peaaegu alati mõjutab. Selleks on vaja esmalt eraldada rasvkest parietaalsest ja vistseraalsest kõhukelmest käsitsi saagimisliigutustega ja seejärel järsult visuaalse kontrolli all ning seejärel kahjustatud manustest. Eraldatud rasvkest on sageli suuremal või vähemal määral infiltreerunud, seega tuleks selle resektsioon tervete kudede sees pidada õigustatuks. Mädase-infiltratiivse rasvkesta põletiku korral koos abstsessi tekkega on rasvkesta resektsioon "tervete" kudede sees kohustuslik. Rasvkesta resektsiooni ajal tuleks pöörata tähelepanu hoolika hemostaasi vajadusele. Soovitatav on kännud eelnevalt õmmelda, kuna turse kõrvaldamisel võib tekkida niitide libisemine või nõrgenemine, mis põhjustab rasket postoperatiivset tüsistust kõhuõõnesisese verejooksu näol.
3. Järgmine etapp on põletikuliste moodustiste vabastamine jämesoole ja peensoole aasadest, mis on nendega kokku sulanud. Juhime günekoloogiliste kirurgide erilist tähelepanu vajadusele eraldada kõik adhesioonid ainult teravate vahenditega. Marlitampoonide ja -vatitupsude kasutamine sellistel juhtudel adhesioonide vabastamiseks on peamine sooleseina trauma põhjus: selle deseroosi ja mõnikord ka valendiku avanemist. Õhukeste, pikkade lahkamiskääride kasutamine võimaldab neil patsientidel sooletraumasid vältida. Tuleb rõhutada, et ei saa piirduda ainult sooleaasade eraldamisega põletikulisest moodustisest. Jämesoole ja peensoole aasadevaheliste abstsesside puudumise tagamiseks on vaja läbi viia kogu peensoole revisioon. Operatsiooni käigus on kohustuslik ka ussitapi revisioon.
4. Emaka manuste mädase moodustise eraldamine adhesioonidest tuleks võimaluse korral alustada emaka tagaseinast. Tuleb meeles pidada, et enamasti on emaka manuste mädased moodustised "mähitud" emaka laia sideme tagumisse lehte, eraldudes seeläbi vaagna ja kõhuõõne ülejäänud osadest. Selline eraldamine toimub paremal pool vastupäeva ja vasakul pool päripäeva. Selle tulemusena paikneb põletikuline moodustis pseudo-intraligmentaalselt. Sellega seoses tuleks mädaste põletikuliste moodustiste eraldamist alustada emaka tagapinnalt, justkui keerates moodustist nürilt vastassuunas lahti. Parempoolsete manuste põletikuline moodustis tuleks eraldada päripäeva (paremalt vasakule) ja vasakpoolsete vastupäeva (vasakult paremale).
5. Operatsiooni järgmine etapp on kusejuhade topograafia määramine. Hüsterektoomia teostamisel muutunud anatoomiliste suhete tingimustes (endometrioos, tubo-munasarja moodustised, atüüpilised müoomid) vigastatakse kusejuhasid 1,5% juhtudest (parietaalsest vigastusest kuni täieliku ristumise või ligeerimiseni). Vasak kusejuha vigastatakse sagedamini, ühepoolsete ja kahepoolsete vigastuste suhe on 1:6. Operatsiooni käigus tuvastatakse mitte rohkem kui kolmandik kõigist vigastustest.

Uretero-suguelundite fistulitel on alati traumaatiline genees, st kõigil juhtudel võime rääkida kirurgilise tehnika rikkumisest kui selle patoloogia ainsast põhjusest.

Nagu teada, paiknevad kusejuhade kõhuosad retroperitoneaalselt.

Kusejuhad läbivad ühiseid niudeluu veresooni oma hargnemiskoha lähedal, seejärel liiguvad mööda vaagnaseina tahapoole ja küljele alla põideni. Siin paiknevad kusejuhad emaka laiade sidemete aluses munasarjade ja munajuhade taga, seejärel läbivad nad emaka veresoonte alt ja asuvad emakakaelast 1,5–2 cm kaugusel. Seejärel lähevad nad paralleelselt emakaarteriga, ületavad seda ja liiguvad edasi ja ülespoole ning veresoontega ristumiskohas ja enne põide sisenemist on kusejuhad emakakaelast vaid 0,8–2,5 cm kaugusel. Loomulikult suureneb mädase-infiltratiivse protsessi tingimustes kusejuha vigastamise või ligeerimise oht mitu korda.

Järgmised manipulatsioonid kujutavad endast kusejuha vigastamise ohtu:

• a. hypogastrica ligeerimine
• infundibuloplvilise sideme ligeerimine,
• emaka veresoonte ligeerimine,
• parameetritega manipuleerimine,
• tupe ja põie seinte eraldamine.

Operatsiooni põhietappidega ei tohiks kunagi kiirustada ilma kohustusliku eelneva ülevaatuse ja mõnikord ka kahjustatud poole kusejuha isoleerimiseta. Sellistel juhtudel peaks operatsioon algama emaka ümarsideme dissekteerimisega kahjustatud manuste küljel (eelistatavalt emakast kaugemal) ja parameetriumi laia avamisega kuni infundibulevaalse sidemeni. Vajadusel tuleks side läbi lõigata ja ligeerida. Infundibulevaalse sideme taga asub kusejuha, mis määratakse palpatsiooni või visuaalselt. Kusejuha eraldatakse järk-järgult emaka laia sideme tagumisest lehest kusepõie suunas. Kusejuha tuleks eraldada ainult palpeeritava põletikulise moodustise piires, mis välistab täielikult selle trauma hilisema adhesioonide eraldamise ajal.

Kusejuha vigastuse kahtluse korral ei tohiks operatsiooni jätkata ilma veendumata, et siht-kusejuha on vaba. Selleks tuleb veeni süstida metüleensinise lahust. Kui kusejuha on vigastatud, ilmub värvaine haava. Tekkinud tüsistus korrigeeritakse intraoperatiivselt.

• Kusejuha nõelaga läbistades tühjendatakse parameetrium.
• Parietaalse haava korral õmblused kantakse õhukese katgutiga ristisuunas, kusejuhasse sisestatakse uriini äravooluks kateeter või stent ja parameetrium tühjendatakse.
• Lühiajalise ligeerimise või klambriga kokkusurumise korral (kuni 10 min) sisestatakse pärast ligatuuri eemaldamist kusejuhasse uriini äravooluks kateeter või stent. Parameetrium drenatakse. Pikemaajalise kokkusurumise korral eemaldatakse vigastatud piirkond ja rakendatakse ureterotsüstoanastomoosi V. I. Krasnopolsky antirefluksmeetodil.
• Kusejuha ületamisel tehakse ureterotsüstoanastomoosi, kasutades VI Krasnopolsky antireflukstehnikat.

6. Edasi viiakse manus eemaldamise operatsioon läbi tüüpilisel viisil. Üks peamisi põhimõtteid on destruktiivse fookuse, st põletikulise moodustise enda, kohustuslik täielik eemaldamine. Ükskõik kui õrn operatsioon nendel patsientidel ka poleks, on alati vaja täielikult eemaldada kõik põletikulise moodustise koed. Isegi väikese kapsliosa säilitamine põhjustab sageli raskeid tüsistusi operatsioonijärgsel perioodil, põletikulise protsessi taastekkimist ja keerukate fistulite teket. Mädase põletiku korral on soovitatav sidemete isoleeritud ligeerimine "pöördega" ja nende esialgne õmblemine imenduva õmblusmaterjaliga.
7. Peritoniseerimist on kõige parem teha eraldi katguti või vicryli õmbluste abil, sidemete kännude täieliku kastmisega.

Emaka eemaldamine patsientidel, kellel on selle manustes mädased kahjustused, on seotud suurte tehniliste raskustega. Need tekivad väljendunud turse ja infiltratsiooni või vastupidi, raskete destruktiivsete muutuste tõttu kudedes, mis põhjustavad veresoonte kimpude ja venoossete põimiku ebatüüpilist paigutust, põie ja kusejuhade deformatsioone ja nihkeid.

Emaka väljatõmbamise tunnused mädase-infiltratiivse protsessi tingimustes.

1. Adhesioonide eraldamine ja emaka ning manusteede mobiliseerimine toimub vastavalt eespool kirjeldatud põhimõtetele.
2. Emaka ekstirpatsioon on soovitatav läbi viia ilma uterosakraalsete sidemete ja emaka veresoonte eelneva dissektsiooni ja ligeerimiseta. Selleks, pärast ümarsidemete, vastava infundibulevellaarse sideme, munasarja ja munajuha õige sideme (ja vajadusel kahe infundibulevellaarse sideme) dissekteerimist ning kusepõie eraldamist ja nihutamist mööda emakakaela, paigaldatakse sellele võimalikult lähedale sirged pikad Kocheri klambrid, dissekteeritakse kardinaalsed sidemed ning seejärel õmmeldakse ja ligeeritakse koed. Manipulatsioon viiakse läbi kusepõie topograafia range kontrolli all. Kusepõie ja kusejuhade vigastuste täiendavaks ennetamiseks eraldatakse prevesikaalne fastsia (tavaliselt infiltreerunud) ligeeritud kardinaalsete sidemete tasandil ja selle nihutamine koos kusepõiega. Manipulatsioon jätkub seni, kuni tupe mõlemad või üks külgseinad on paljastunud, mille järel emaka lõikamine ja eemaldamine ei tekita raskusi.
3. Kusejuha isoleerimise otstarbekuse küsimus on vaieldav.

Kusejuha isoleerimist peetakse õigustatuks allpool kirjeldatud kliinilistes olukordades.

• Raskete infiltratiivsete protsesside esinemisel parameetriumis, millega kaasneb uriini läbilaskvuse häire ning hüdronefroosi ja hüdroureteri teke (vastavalt preoperatiivsele uuringule või intraoperatiivsele revisioonile). Uriini läbilaskvuse varajane taastamine postoperatiivsel perioodil toimib ennetava meetmena neeruvaagna ja -tasside põletikuliste protsesside vastu ning soodustab ka mürgiste ainete täielikumat evakueerimist patsiendi kehast.
• Kusejuha vigastuse suure riski korral, kui kusejuha on põletikulise infiltraadi poolt „üles tõmmatud“ ja asub sekkumistsoonis (peamiselt emaka veresoontega ristumiskoha tasemel). Suguelundite vähi radikaalsete operatsioonide ajal, kui parameetriumis on ka infiltratiivne protsess, ulatub kusejuha intraoperatiivne vigastus 3%-ni. Soovitatav on alustada kusejuha eraldamist infiltraadist pärast infundibulopelvilise sideme dissektsiooni ja ligeerimist peaaegu selle tekkekohast. Just siit on kõige lihtsam leida kusejuha muutumatu osa, kuna kusejuha kokkusuruvad parameetrilised infiltraadid asuvad tavaliselt alumises ja äärmiselt harva keskmises kolmandikus. Seejärel tuleks kusejuha eraldada laia emaka sideme tagumisest lehest, mille järel infiltraadi ja kusejuha piirid muutuvad selgelt nähtavaks ning viimase vabastamine pole enam keeruline.

4. Vaginaalne kuppel õmmeldakse eraldi või Z-kujuliste katguti- või vicryl-õmblustega, kusjuures eesmised õmblused haaravad plica vesicouterina ja tagumised õmblused plica rectouterine ja sacrouterine sidemed, kui viimased pole täielikult hävinud. Vaginaalse toru kitsendamist pinguldavate õmblustega ei tohiks lubada, kuna avatud vaginaalne kuppel on suurepärane loomulik patoloogilise eritise koguja ja evakueerija kõhuõõnest ja parameetritest patsiendi igas asendis.
5. Tursete, infiltreerunud ja põletikuliselt muutunud kudede korral ei soovita me pidevat kõhukelmeõmblust. Selline õmblus lõikab sageli läbi, vigastab kõhukelme, ei taga selle tihedat istuvust ja kirurgilise haava täielikku isoleerimist. Sellega seoses tuleks kõhukelme avamiseks kasutada eraldi õmblusi ja õmblusmaterjalina imenduvaid ligatuure. Peritoniseeritakse ainult parameetrid, tupejuha peaks jääma avatuks igas olukorras.
6. Erilist tähelepanu tuleks pöörata kõhu eesmise seina õmblemisele. Mädaste haiguste korral on regeneratsiooni- ja paranemisprotsessid alati enam-vähem häiritud, mistõttu on oht õmbluste osaliseks ja mõnikord täielikuks lahknemiseks ning seejärel kõhu eesmise seina postoperatiivsete songade tekkeks. Postoperatiivsete songade usaldusväärseks ennetamiseks varases ja hilises postoperatiivses perioodis on soovitatav õmmelda kõhu eesmine sein eraldi nailonist või kaproagist õmblustega läbi kõigi kihtide kahes astmes (kõhukelme-aponeuroosi ja nahaaluse koe-naha). Juhtudel, kui kiht-kihilt õmblemine on võimalik, tuleks aponeuroosile kanda ainult eraldi nailonõmblusi ja nahale eraldi siidõmblusi.

Bakteriaalse toksilise šoki vältimiseks operatsiooni ajal manustatakse kõigile patsientidele ühekordne antibiootikumide annus, mis toimib peamiste patogeenide vastu.

• Penitsilliinide kombinatsioonid beetalaktamaasi inhibiitoritega - näiteks timentiin, mis on tikartsilliini ja klavulaanhappe kombinatsioon annuses 3,1 g.

Või

• Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid - näiteks tsefotaksiim (klaforan) annuses 2 g või tseftasidiim (fortum) samas koguses kombinatsioonis metronidasooliga (metrogil) - 0,5 g.

Või

• Meropeneem (meroneem) annuses 1 g (üldistatud infektsiooni korral).

Piisav drenaaž peaks tagama patoloogilise substraadi täieliku eemaldamise kõhuõõnest. Kasutatakse järgmisi drenaažitorude sisestamise meetodeid:

• transvaginaalselt läbi avatud tupe kupli pärast emaka eemaldamist (drenaaž läbimõõduga 11 mm);
• transvaginaalselt tagumise kolpotoomia kaudu, säilitades emaka (soovitatav on kasutada 11 mm läbimõõduga dreene).

Optimaalne vaakumrežiim aparaadis kõhuõõne drenaaži ajal on 30–40 cm H2O. Peritoniidiga patsientidel on drenaaži keskmine kestus 3 päeva. Drenaaži peatamise kriteeriumid on patsiendi seisundi paranemine, soolefunktsiooni taastumine, kõhuõõne põletikulise protsessi leevenemine ning kliiniliste vereanalüüside ja kehatemperatuuri normaliseerumise kalduvus. Drenaaži võib peatada, kui loputusvesi on täiesti läbipaistev, kerge ja ei sisalda setteid.

Intensiivravi põhimõtted postoperatiivsel perioodil.

1. Antibiootikumravi. Kuna mädase-septilise infektsiooni tekitajateks on mikroorganismide ühendused, kus domineerib kolibatsillaarne floora, mitte-eostavad anaeroobid ja grampositiivsed mikroobid, on valitud antibiootikumideks laia toimespektriga ravimid või ravimite kombinatsioonid, mis mõjutavad peamisi patogeene. Sõltuvalt haiguse raskusastmest viiakse ravi läbi keskmise või maksimaalse lubatud üksik- ja päevase annusega, järgides rangelt manustamissagedust 5-7 päeva jooksul.

Soovitatav on kasutada järgmisi antibakteriaalseid ravimeid või nende kombinatsioone:

• beetalaktaamantibiootikumide kombinatsioonid beetalaktamaasi inhibiitoritega - tikartsilliin/klavulaanhape (timentiin) ühekordse annusena 3,1 g, päevase annusena 12,4 g ja kuuriannusena 62 g;
• linkosamiinide ja aminoglükosiidide kombinatsioonid, näiteks: linkomütsiin + gentamütsiin (netromütsiin) või klindamütsiin + gentamütsiin (netromütsiin);
  • linkomütsiin ühekordse annusena 0,6 g, päevane annus 2,4 g, kuuriannus 12 g;
  • klindamütsiin ühekordse annusena 0,15 g, päevane annus 0,6 g, kuuriannus 3 g;
  • gentamütsiin ühekordse annusena 0,08 g, päevane annus 0,24 g, kuuriannus 1,2 g;
  • netromütsiin ühekordse päevase annusena 0,3–0,4 g, kuuriannusena 1,5–2,0 g intravenoosselt;
  • antibakteriaalsete ravimite kombinatsioon netilmitsiiniga on väga efektiivne, vähem toksiline ja patsientide poolt mugavamalt talutav;
• kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid või nende kombinatsioonid nitroimidasoolidega, näiteks:
  • tsefotaksiim (klaforaan) + Klion (metronidasool) või tseftasidiim (Fortum) + Klion (metronidasool);
  • tsefotaksiim (klaforan) ühekordse annusena 1 g, päevane annus 3 g, kuuriannus 15 g;
  • tseftasidiim (Fortum) ühekordse annusena 1 g, päevase annusena 3 g, kuuriannusena 15 g;
  • klion (metronidasool) ühekordse annusena 0,5 g, päevane annus 1,5 g, kuuriannus 4,5 g;
• monoteraapia meropeneemidega, näiteks:
  • meronem ühekordse annusena 1 g, päevane annus 3 g, kuuriannus 15 g.

Pärast antibakteriaalse ravi lõpetamist peaksid kõik patsiendid läbima biotsenoosi korrigeerimise probiootikumide terapeutiliste annustega: laktobakteriin või atsüülakt, 10 annust 3 korda koos normaalse soole mikrofloora kasvu stimulantidega, näiteks hilak forte, 40-60 tilka 3 korda päevas ja ensüümid (festal, mezim forte), 1-2 tabletti iga toidukorraga.

2. Piisav valuvaigistus. Optimaalne meetod on pikaajalise epiduraalanesteesia kasutamine. Kui operatsiooni ajal ei kasutatud kombineeritud anesteesiat mingil põhjusel, mis ei ole seotud vastunäidustuste olemasoluga, tuleks seda valuvaigistus- ja ravimeetodit kasutada operatsioonijärgsel perioodil.

Kui DEA meetodi kasutamisel on vastunäidustusi, tuleks esimese kolme päeva jooksul valu leevendada narkootiliste valuvaigistitega, mida manustatakse piisavate intervallidega (4-6-8-12 tundi). Toime võimendamiseks ja narkootiliste ainete vajaduse vähendamiseks tuleks neid kombineerida antihistamiinikumide ja rahustitega.

Narkootiliste ja mitte-narkootiliste valuvaigistite koosmanustamine on sobimatu, kuna narkootiliste ainete valuvaigistav toime väheneb järsult, kui neid kasutatakse koos mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega.

3. Infusioonravi. Mitme organi düsfunktsiooni korrigeerimiseks postoperatiivsel perioodil on oluline nii infusioonikeskkonna kvaliteet kui ka infusioonide maht.

Näidustatud on kolloidide (400–1000 ml/päevas) ja valgupreparaatide manustamine kiirusega 1–1,5 g natiivset valku/1 kg kehakaalu kohta (rasketel juhtudel võib valguannust suurendada 150–200 g-ni/päevas); ülejäänud maht asendatakse kristalloididega.

Manustatava vedeliku kogus, eeldusel, et neerufunktsioon on säilinud, peaks olema 35–40 ml/kg kehakaalu kohta päevas.

Kui kehatemperatuur tõuseb 1 kraadi võrra, tuleks päevas manustatud vedeliku kogust suurendada 5 ml/kg kehakaalu kohta. Seega on päevas manustatud vedeliku koguhulk normaalse urineerimise korral vähemalt 50 ml/h keskmiselt 2,5-3 liitrit.

Raskete tüsistuste korral (peritoniit, sepsis) võib manustatud vedeliku kogust suurendada 4-6 liitrini (hüpervoleemia režiim) koos uriinierituse reguleerimisega (sunddiurees). Septilise šoki korral ei tohiks manustatud vedeliku kogus ületada eritunud uriini hulka rohkem kui 800-1000 ml.

Infusioonikeskkondade olemus on sarnane preoperatiivsel perioodil kasutatavatega, välja arvatud rühmas domineerivalt etüülitud tärklisekolloidide kasutamine, millel on normovoleemiline ja šokivastane toime.

Infusioonravi osana on soovitatav kasutada etüülitud 6- ja 10% tärkliselahust: HAES-STERIL-6 või HAES-STERIL-10 (plasmaasendavat kolloidi) mahus 500 ml/päevas.

Mikrotsirkulatsiooni normaliseerimiseks on infusioonikeskkondadesse soovitatav lisada disagregante (trental, curantil).

4. Soole stimulatsioon. Piisav on soolestiku "pehme", füsioloogiline stimulatsioon, mis on tingitud esiteks epiduraalse blokaadi kasutamisest, teiseks - piisavast infusioonravist normo- või kerge hüpervoleemia mahus, kolmandaks - metoklopramiidi preparaatide (tserukal, reglan) valdavast kasutamisest, millel on reguleeriv toime seedetrakti motoorikale.

Soole pareesi ravis mängib olulist rolli ka hüpokaleemia korrigeerimine. Kaaliumipreparaate tuleb manustada aeglaselt, lahjendatud kujul, eelistatavalt eraldi veeni, kontrollides selle sisaldust vereseerumis. Keskmiselt manustatakse 6-8 g kaaliumi päevas, võttes arvesse selle sisaldust teistes lahustes (värskelt külmutatud plasma, hemodez jne).

5. Proteaasi inhibiitorid. Soovitatav on kasutada 100 000 ühikut gordoksi, 75 000 ühikut trasülooli või 30 000 ühikut kontrakali, mis parandab vere proteolüütilist aktiivsust ja võimendab antibiootikumide toimet.
6. Hepariinravi. Kõigile patsientidele tuleb vastunäidustuste puudumisel manustada hepariini keskmise päevase annusega 10 000 ühikut (2,5 tuhat ühikut kõhu naha alla nabapiirkonda), annuse järkjärgulise vähendamise ja ravimi kasutamise lõpetamisega, kui seisund ja koagulogrammi parameetrid paranevad.
7. Glükokortikoididega ravi on vaieldav küsimus. On teada, et prednisoloonil ja selle analoogidel on mitmeid positiivseid omadusi:
   • pärssida immuunkomplekside liigset moodustumist endotoksiiniga;
   • omavad endotoksiini detoksifitseerivat toimet;
   • omavad antihistamiinilist toimet;
   • stabiliseerida rakumembraane;
   • avaldavad positiivset mõju müokardile;
   • Vähendada dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi raskust.

Lisaks on prednisoloonil apürogeenne toime ja see pärsib neutrofiilide funktsionaalset aktiivsust vähem kui teised steroidhormoonid. Kliiniline kogemus näitab, et prednisolooni määramine päevases annuses 60–90 mg koos ravimi järkjärgulise vähendamise ja ärajätmisega 5–7 päeva pärast parandab oluliselt postoperatiivse perioodi kulgu.

8. Patogeneetiliselt on õigustatud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine, millel on põletikuvastane, valuvaigistav ja trombotsüütide agregatsioonivastane toime. Ravimid määratakse pärast antibiootikumide ja hepariini ärajätmist. Soovitatav on kasutada diklofenaki (Voltaren) 3 ml intramuskulaarselt päevas või ülepäeviti (5 süsti kuuri kohta).

Samal ajal on soovitatav välja kirjutada ravimeid, mis kiirendavad reparatiivseid protsesse: aktovegiini 5-10 ml intravenoosselt või solkoserüüli 4-6 ml intravenoosselt tilguti teel, seejärel 4 ml intramuskulaarselt päevas.

9. Elundite häirete ravi hepatotroopsete (essentiale, spasmolüütikumid) ja kardioloogiliste ainetega viiakse läbi vastavalt näidustustele.

Ärahoidmine

Nagu juba öeldud, esineb valdav enamus sisemiste suguelundite mädaste haiguste keerulistest vormidest IUD kandmise taustal, seetõttu peame selles suunas tehtavat tööd peamiseks haigestumuse vähendamise reserviks ja eelkõige:

• hormonaalsete ja barjäärimeetodite kasutamise laiendamine;
• IUD-de kasutamise riski mõistlik hindamine;
• spiraalide kasutamise piiramine noortel ja mittesünnitanud naistel;
• IUD-de kasutamise piiramine pärast sünnitust ja aborte;
• keeldumine spiraali kasutamisest suguelundite krooniliste põletikuliste haiguste, sugulisel teel levivate infektsioonide korral;
• IUD kandmise tingimuste järgimine;
• IUDi eemaldamine ilma emakaõõne kuretaažita;
• põletikulise protsessi tekkes, IUD eemaldamine antibakteriaalse ravi taustal ilma emakaõõne kuretaažita (haiglas).