Mädased tubo-munasarjade moodustised

Mikroobne tegur: erinevalt mädast salpingiidist, mis on tavaliselt põhjustatud spetsiifilisest infektsioonist, on mädaste tubo-munasarjade moodustistega patsientidel agressiivne assotsiatiivne taimestik.

Mädaste tubo-munasarjade moodustamiseks on kaks peamist võimalust:

1. võib olla ägeda salpingiidi tulemus koos hilinenud või ebapiisava raviga (põletikulise protsessi kolmas arenguetapp vastavalt G. Monifi klassifikatsioonile (1982)- äge salpingo-ooforiit koos munajuhade oklusiooniga ja tuberkuloosi areng) munasarjade moodustumine);
2. moodustuvad peamiselt, läbimata ägeda mädase salpingiidi ilmselgeid kliinilisi etappe.

Äkiliselt ilmnenud kliinilise pildiga haigused, üldised ja kohalikud muutused, mis on iseloomulikud siseelundite ägedale põletikule, esinevad ainult ühel kolmel esmakordselt haigestunud naisel. Esimest korda pöördub arstiabi poole 30% naistest, kellel lisandite põletik on juba krooniliseks muutunud.

Viimasel kümnendil on paljude autorite sõnul täheldatud kustutatud põletiku vormide ülekaalu, millel puuduvad ägeda põletiku jaoks iseloomulikud kliinilised ja laboratoorsed tunnused.

Põhjused mädased tubo-munasarjade moodustised

Mikroobne tegur: erinevalt mädast salpingiidist, mis on tavaliselt põhjustatud spetsiifilisest infektsioonist, on mädaste tubo-munasarjade moodustistega patsientidel agressiivne assotsiatiivne taimestik.

Riskitegurid

Provotseerivad tegurid on järgmised:

1. VMK.
2. Eelnevad toimingud.
3. Spontaanne sünnitus.

Pathogenesis

Mädaste tubo-munasarjade moodustamiseks on kaks peamist võimalust:

1. võib olla ägeda salpingiidi tulemus koos hilinenud või ebapiisava raviga (põletikulise protsessi kolmas arenguetapp vastavalt G. Monifi klassifikatsioonile (1982)- äge salpingo-ooforiit koos munajuhade oklusiooniga ja tuberkuloosi areng) munasarjade moodustumine);
2. moodustuvad peamiselt, läbimata ägeda mädase salpingiidi ilmselgeid kliinilisi etappe.

Äkiliselt ilmnenud kliinilise pildiga haigused, üldised ja kohalikud muutused, mis on iseloomulikud siseelundite ägedale põletikule, esinevad ainult ühel kolmel esmakordselt haigestunud naisel. Esimest korda pöördub arstiabi poole 30% naistest, kellel lisandite põletik on juba krooniliseks muutunud.

Viimasel kümnendil on paljude autorite sõnul täheldatud kustutatud põletiku vormide ülekaalu, millel puuduvad ägeda põletiku jaoks iseloomulikud kliinilised ja laboratoorsed tunnused.

Põletikulised haigused kulgevad esialgu esmase kroonilise vormina ja neid iseloomustab pikaajaline korduv kulg, mis on äärmiselt ebaefektiivne.

Sümptomid mädased tubo-munasarjade moodustised

Selle patsientide kontingendi peamine kliiniline sümptom lisaks valule ja palavikule on esialgu raske mädase endogeense mürgistuse tunnuste olemasolu. Mädane leukorröa on iseloomulik patsientidele, kellel abstsesside moodustumise põhjuseks olid sünnitus, abort ja spiraal. Tavaliselt on need seotud mitte munandimanuse tühjenemisega, vaid käimasoleva mädase endometriidi esinemisega.

Tuleb märkida tõsiste neurootiliste häirete esinemist, samal ajal kui koos põnevuse sümptomitega (suurenenud ärrituvus) joobeseisundi taustal ilmnevad kesknärvisüsteemi depressiooni sümptomid - nõrkus, väsimus, une- ja isutushäired.

Samuti tuleb märkida, et mädase protsessi käik spiraali taustal on eriti raske ja konservatiivne (isegi intensiivne) ravi on ebaefektiivne. Spiraali eemaldamine, sealhulgas emaka lisandite mädase põletiku arengu varases staadiumis, mitte ainult ei aidanud kaasa põletiku leevendamisele, vaid sageli vastupidi, raskendas haiguse tõsidust.

Patsientidel, kellel on pärast eelnevaid operatsioone mädased tüsistused, on tüüpilised järgmised kliinilised sümptomid: mööduv sooleparesis, peamiste mürgistusnähtude säilimine või suurenemine intensiivravi taustal, samuti nende taasalustamine pärast lühikest "valgust" intervall.

Sünnitusabi patsientidel on koos emaka lisandite muutustega iseloomulikud märgid, mis näitavad mädase endomüometriidi, panmetriidi või hematoomide (infiltraatide) esinemist parameetrites või tagumises tsüstkoes. Esiteks on see suure emaka olemasolu, mis ilmselgelt ei vasta normaalsele sünnitusjärgse tahtmise perioodile. Tähelepanuväärne on ka emakakaela moodustumise kalduvuse puudumine, lochia mädane või mädane iseloom.

Mädaste tubo-munasarjade moodustiste kliinilise kulgu üks eripära on raviga seotud protsessi lainetus, muutused mikroobse patogeeni olemuses, kujus, kaasnev taimestik, immuunsus ja paljud teised tegurid.

Selliste patsientide protsessi ägenemise või aktiveerimise perioodid vahelduvad remissiooniperioodidega.

Põletikulise protsessi remissiooni staadiumis ei avaldata kliinilisi ilminguid, kõigist sümptomitest jääb praktiliselt ainult kerge või mõõdukas mürgistus.

Ägenemise staadiumis ilmnevad ägeda mädase põletiku peamised tunnused, samas kui sageli ilmnevad uued komplikatsioonid.

Kõige sagedamini kaasneb ägenemisega äge pelvioperitoniit, mida iseloomustab patsiendi heaolu ja üldise seisundi halvenemine, hüpertermia, joobeseisundi suurenemine, valu ilmumine alakõhus, nõrgalt positiivsed kõhukelme ärrituse sümptomid ja muud spetsiifilised sümptomid. Pelvioperitoniidi tunnused.

Äge pelvioperitoniit mädaste tubo-munasarjade moodustistega patsientidel võib igal ajal põhjustada tõsiseid tüsistusi, nagu abstsessi perforatsioon naaberorganitesse või bakteriaalne šokk.

Selliste patsientide väljavoolanud mädane kõhukelmepõletik areneb äärmiselt harva, kuna krooniline mädane protsess piirdub reeglina vaagnaõõnega tänu arvukatele tihedatele adhesioonidele, kõhukelmele ja väikese vaagna, kõhuõõne ja sellega külgnevate elundite sidemetele.

Mädaste lisanditega kaasnevad alati iseloomulikud muutused soole külgnevates osades (limaskesta turse ja hüperemia, punktverejooksud, mõnikord koos erosioonidega) ja juba haiguse varases staadiumis on erinevate soolestiku osad on häiritud. Soole muutuste olemus ja sügavus (kuni valendiku kitsendamiseni) on otseses proportsioonis emaka lisandite peamise põletikulise protsessi vanuse ja raskusastmega.

Seetõttu on ägeda pelvioperitoniidi kulgu üks olulisemaid tunnuseid, kui lisandites on mädane protsess, võimalus tõsiste komplikatsioonide tekkeks abstsessi perforatsiooni kujul õõnsatesse organitesse koos fistulite moodustumisega. Praegu on peaaegu kolmandikul HVRPM -i keeruliste vormidega patsientidest vaagna abstsesside üks või mitu perforatsiooni. Abstsessi ühekordne perforatsioon soolestikku reeglina ei põhjusta toimiva fistuli moodustumist ja on operatsiooni ajal määratletud kui “mädane-nekrootiline kiuline hävitav muutus sooleseinas”.

Mitu perforatsiooni külgnevasse soolestikku viib suguelundite fistulite moodustumiseni. Oluline on rõhutada, et abstsessi perforatsiooni vaagnaelunditesse täheldatakse patsientidel, kellel on emaka lisandite pikaajaline ja korduv mädane protsess. Meie tähelepanekute kohaselt moodustuvad fistulid kõige sagedamini käärsoole erinevates osades, sagedamini ülemises ampullaarses osas või rektosigmoidnurgas, harvem pimesooles ja sigmoidses käärsooles. Nende sooleosade intiimne kinnipidamine otse tubo-munasarjade abstsessi kapslile ja kiudkihi puudumine nende vahel põhjustavad sooleseina kiiremat hävitamist ja fistulite teket.

Adnexa-vesikulaarsed fistulid on palju vähem levinud, kuna vesicouterine voldiku ja vesikulaarse koe kõhukelme sulab palju aeglasemalt. Selliseid fistuleid diagnoositakse sagedamini nende moodustumise staadiumis (nn kusepõie perforatsiooni oht).

Kõigi patsientide adnexa-tupe fistulid tekivad ainult instrumentaalsete manipulatsioonide tulemusena, mis on tehtud HVPM-i (vaagna abstsesside mitu punktsiooni, kolpotoomiat) raviks.

Pryatkovo-kõhupiirkonna fistulid tekivad reeglina vaagnaabtsessidega patsientidel armi esinemisel kõhu esiseinal (eelneva mitteradikaalse operatsiooni tagajärjel SHRP-ga patsientidel või muude operatsioonide mädaste komplikatsioonide tekkimisel) ).

Abstsessi läbimurdele õõnsasse elundisse eelneb nn olek "eelperforatsioon". Seda iseloomustavad järgmised kliinilised ilmingud:

• üldise seisundi halvenemine olemasoleva mädase põletikulise protsessi remissiooni taustal;
• temperatuuri tõus 38-39 ° С;
• külmavärinate välimus;
• "pulseeriva", "tõmbleva" iseloomu valude ilmumine alakõhus, mille intensiivsus aja jooksul oluliselt suureneb ja need muutuvad pulseerivast püsivaks;
• tenesmuse, lahtiste väljaheidete ilmnemine (perforatsiooni oht distaalses sooles, harvemini abstsessi kõrval peensooles);
• sagedase urineerimise, mikrohematuuria või püuuria ilmnemine (põie perforatsiooni oht);
• infiltratsiooni ja valu ilmnemine operatsioonijärgse õmbluse piirkonnas.

Perforatsiooni ohu korral abstsessi mis tahes lokaliseerimisel peegeldavad laboratoorsed testid infektsiooni intensiivistumist ja põletikulise protsessi järsku ägenemist koos perforatsiooniga - krooniline mädane mürgistus.

Parameetriidi esinemist mädaste tubo-munasarjade moodustumisega patsientidel võivad näidata järgmised kliinilised tunnused:

• valu urineerimisel, püuuria (eesmine parameetriit);
• kõhukinnisus, defekatsiooni raskus (tagumine parameetriit);
• neerufunktsiooni kahjustus - kuseteede sündroomi ilmnemine, turse, uriinierituse vähenemine (külgmine parameetriit);
• naha infiltratsiooni ja hüperemia ilmumine nukusideme kohale (eesmine parameetriit);
• välise niudeluu veenide periflebiit, mis avaldub reie naha turse ja tsüanoosina, lõhkev valu jalas (ülemine külgmine parameetriit);
• paranefriit, kliiniliselt varases staadiumis, mida iseloomustavad psoiidi nähtused - haige sundasend kinnitatud jalaga (ülemine külgmine parameetriit);
• perinefrikoe flegmon - kõrge hüpertermia, külmavärinad, raske joove, turse ilmumine neerupiirkonnas, vöökoha kontuuride silumine (ülemine külgmine parameetriit).

Valu ilmnemine kõhuõõne mesogastrilistes osades, millega kaasnevad mööduva soole pareesi või osalise soole obstruktsiooni nähtused (iiveldus, oksendamine, väljaheite kinnipidamine), võib kaudselt viidata seedetraktivaheliste abstsesside olemasolule.

Välimus rindkerevalu kahjustuse küljelt, valu rannakaares ja kaelas peavalunärvi projektsiooni kohas võib olla kaudseks tõendiks subfreenilise abstsessi tekke kohta.

Perifeerse vere indeksid peegeldavad põletikulise protsessi staadiumi ja mürgistuse sügavust. Niisiis, kui ägeda põletiku staadiumis on iseloomulikud muutused leukotsütoos (peamiselt neutrofiilide torkivate ja noorte vormide tõttu), ESR-i suurenemine ja järsult positiivse C-reaktiivse valgu olemasolu, siis põletikulise protsessi remissioon, juhitakse tähelepanu eelkõige erütrotsüütide ja hemoglobiini arvu vähenemisele, neutrofiilse valemi normaalsete parameetritega lümfopeeniale ja suurenenud ESR -ile.

Mädaste lisandite kliinilised tunnused erinevatel vanuseperioodidel

• Noorukitel:

Arvatakse, et tubo-munasarjade abstsessid arenevad seksuaalselt aktiivsetel noorukitel mädase salpingiidi komplikatsioonina. Valusündroomi ei väljendata alati, palpatsiooni ja laboratoorseid andmeid napib (leukotsütoosi pole). Suurenenud ESR ja ehhoskoopilised andmed võivad aidata diagnoosimisel. Moodustatud tubo-munasarja abstsessiga noorukitel on ägeda põletiku tunnused harvemad kui emaka lisandite põletikuliste moodustiste puudumisel (mädane salpingiit). Sageli kulgeb haigus ebatüüpiliselt, mis põhjustab tõsiste tüsistuste tekkimist.

• Raseduse ajal:

N.Sukcharoen jt. (1992) teatavad juhtumist, kus 40-nädalase raseduse ajal esines suurte mõõtmetega parempoolne mädane tubo-munasarjade mass naisel, kes oli varem 2 aastat kasutanud spiraali. Mikrobioloogiline uuring näitas aktinomükoosi.

P. Laohaburanakit ja P. Trevijitsilp (1999) kirjeldasid peritoniidi juhtumit, mis oli tingitud tubo-munasarja abstsessi rebenemisest 32-nädalase raseduse ajal. Tehti emaka ekstirpatsioon koos lisanditega. Vastsündinul ja emal ei olnud operatsioonijärgseid tüsistusi.

• Postmenopausis:

GHLipscomb ja FWLing (1992) kirjeldasid menopausijärgsetel naistel 20 tubo-munasarja abstsessi juhtumit. 45% -l patsientidest oli varasem emakasisene sekkumine, 40% -l patsientidest oli pahaloomuliste ja mädaste protsesside kombinatsioon. 60% -l patsientidest olid abstsessid ühepoolsed, 55% -l oli väljendunud kleepumisprotsess. Igal kolmandal patsiendil (35%) oli abstsessi rebend. Vaatluste põhjal jõudsid autorid järeldusele, et menopausijärgsete naiste tubo-munasarjade abstsesside diagnoosimiseks on vaja palju kliinilisi kogemusi, kuna isegi abstsessi rebendiga ja peritoniidi tekkega ei kaasne tüüpilisi kliinilisi tunnuseid ja ainult uuring leukotsüütide arv dünaamikas võimaldab diagnoosida. Lisaks ei ole kliiniline mõtlemine traditsiooniliselt suunatud mädaste haiguste tuvastamisele postmenopausis patsientidel, kuna neid peetakse nende reproduktiivse perioodi eesõiguseks.

Mädase protsessi pikaajalise kulgemisega kaasneb alati peaaegu kõigi elundite talitlushäire, s.t. Mitme organi puudulikkus. See puudutab peamiselt parenhüümorganeid.

Kõige sagedamini kannatab maksa valku moodustav funktsioon. Mädaste tubo-munasarjade moodustiste pikaajalise esinemise korral areneb raske düsproteineemia koos albumiini puudusega, valgu globuliini fraktsiooni suurenemisega, haptoglobiini (valgu, mis on põhiaine depolümerisatsiooni produkt) koguse suurenemisega. Sidekoe) ja albumiini / globuliini suhte järsk langus (arvud olid enne operatsiooni 0,8, pärast operatsiooni 0, 72 ja tühjenemise korral 0,87).

Mädase protsessi pikaajaline kulg mõjutab oluliselt neerude ja kuseteede tööd. Peamised neerufunktsiooni kahjustust põhjustavad tegurid on uriini väljavoolu halvenemine, kui kusejuha alumine kolmandik on seotud põletikulise protsessiga, keha mürgistus mädaste kudede lagunemissaadustega ja massiline antibioskoopiaravi põletikulise protsessi peatamiseks, võtmata arvesse ravimite nefrotoksiline toime. Põletikulise geneesi kusejuhade struktuur, vastavalt uuringutele (1992), esineb 34% -l patsientidest, kellel on siseorganite mädaste põletikuliste haiguste keerulised vormid.

Neerufunktsiooni esialgse kahjustuse hindamiseks peame asjakohaseks kasutada sellist mõistet nagu "isoleeritud kuseteede sündroom" või "kuseteede sündroom". Seda terminit kasutavad laialdaselt terapeudid, tähistades neerupatoloogia esialgseid ilminguid. Mõnede arstide sõnul avaldub isoleeritud kuseteede sündroom kõige sagedamini proteinuuriana, mõnikord kombinatsioonis mikrohematuuria, silindruria või leukotsütuuriaga ning võib olla "... Raske neerukahjustuse debüüt, millele järgneb arteriaalse hüpertensiooni ja neerupuudulikkuse lisandumine". Kuid reeglina kulgeb selline neerukahjustus soodsalt, ilma kalduvuseta kiirele progresseerumisele ja kui põhihaigus kõrvaldatakse, kaovad need täielikult. Samal ajal võib isegi neerude amüloidoos, mis areneb septilise infektsiooni ajal, avalduda pikka aega ainult kuseteede sündroomina ja see kulgeb peaaegu alati ilma vererõhu tõusuta. Viimast asjaolu seletatakse selliste hüpotensiivsete tegurite nagu infektsioon, joobeseisund ja palavik.

Emaka lisandite mädaste põletikuliste haigustega patsientidel esineb kuseteede sündroomi proteinuuria kuni 1% (1 g / l), leukotsütuuria - vaateväljas üle 20, erütrotsütuuria (rohkem kui 5 erütrotsüüdi vaateväljas) ja silindruria (1-2 granuleeritud ja hüaliinsilindrit silmapiiril). Kuseteede sündroomi esinemissagedus emaka lisandite mädaste kahjustustega naistel kõigub meie andmetel praegu 55,4-64%. Sellele tuleb lisada, et neerufunktsiooni üksikasjalikum uurimine (neerude ultraheli, Zimnitski, Robert-Tareevi testid, radioisotoopide renograafia) võimaldab meil paljastada selle esialgse ja varjatud vormi. Avastasime neerude funktsionaalse võime rikkumise 77,6% -l mädase põletiku keeruliste vormidega patsientidest.

Eelneva põhjal võib järeldada, et emaka lisandite mädased haigused on polüetioloogiline haigus, mis põhjustab homöostaasi ja parenhüümorganite tõsiseid häireid.

[1], [2]

Diagnostika mädased tubo-munasarjade moodustised

Patsientidel, kellel on moodustunud emaka lisandite kapseldatud abstsessid, tuleb tupe uurimisel erilist tähelepanu pöörata sellistele haiguse sümptomitele nagu põletikulise moodustise kontuurid, selle konsistents, liikuvus, valu ja paiknemine vaagnaõõnes. Mädane lisandite moodustumine ägeda põletikulise protsessi käigus tupe uurimisel iseloomustab häguseid kontuure, ebaühtlast konsistentsi, täielikku liikumatust ja tugevat valulikkust. Pealegi on see alati emakaga ühes konglomeraadis, mis määratakse kindlaks ja palpeeritakse suurte raskustega. Lisandite mädaste moodustiste suurused on väga erinevad, kuid põletiku ägedas staadiumis on need alati mõnevõrra suuremad kui tegelikud.

Remissiooni staadiumis on konglomeraadil selgemad piirjooned, kuigi ebaühtlane konsistents ja selle täielik liikumatus jäävad alles.

Patsientide samaaegse parameetri korral määratakse erineva konsistentsiga infiltraadid sõltuvalt protsessi staadiumist - alates puitunud tihedusest infiltratsiooni staadiumis kuni ebaühtlase pehmenduspiirkondadeni suppuratsiooni ajal; infiltraadid võivad olla erineva suurusega (rasketel juhtudel ei jõua nad mitte ainult väikese vaagna, ristluu ja emaka külgseinteni, vaid levivad ka eesmise kõhu seina ja perirenaalse koe külge).

Parameetriumi, peamiselt selle tagumiste osade kahjustus on eriti hästi tuvastatav rektovaginaalse uuringu käigus, samas kui kaudselt hinnatakse pärasoole protsessi kaasamise astet (limaskest on liikuv, piiratud liikuv, liikumatu).

Peamine täiendav diagnostiline meetod on ehhograafia. Praegu tuvastatakse abstsessid ehhograafiliselt varem kui kliiniliselt. Mädaste tubo-munasarjade moodustistega patsientidele on iseloomulikud järgmised ehhograafilised tunnused:

1. Samaaegne endomüometriit, mis väljendub mitmete heterogeensete kajapositiivsete struktuuride olemasolus emakaõõnes, üle 0,5 cm paksuste kajapositiivsete struktuuride esinemisest emakaõõne seintel, hajusa müomeetriumi struktuuri muutusest vähenenud ehhogeensuse mitme kandmise vorm koos uduste kontuuridega (mis peegeldab mädase endomüometriidi esinemist mikroabsorptsiooni piirkondadega)... Kui spiraali kandmise tagajärjel on tekkinud endomüometriit, on rasestumisvastane vahend emakaõõnes selgelt määratletud.
2. Vaagnaõõnes määratakse kindlaks kleepuv protsess. Kõigil juhtudel kinnitatakse patoloogilised lisandid emaka ribi ja tagaseina külge. 77,4% -l patsientidest määratakse vaagnaõõnes üksik selgete kontuurideta konglomeraat, mis koosneb emakast, patoloogilisest moodustumisest (koosseisudest), soolestiku silmustest ja neile keevitatud omentumist.
3. Põletikuliste vormide vorm, millel on keeruline käik, on sageli vale, kuigi see läheneb munakujulisele.
4. Moodustiste mõõtmed varieeruvad 5–18 cm, pindala vastavalt 20–270 cm ².
5. Mädaste põletikuliste koosseisude sisemist struktuuri iseloomustab polümorfism-see on heterogeenne ja seda esindab keskmise hajutatud kajapositiivne suspensioon heli juhtivuse suurenemise taustal. Mingil juhul ei õnnestunud meil ehhoskoopiliselt selgelt eristada munajuha ja munasarja tubo-munasarjade moodustumise struktuuris, ainult 3 patsiendil (8,1%) määrati munasarjakoe sarnased koefragmendid.
6. GVZPM -i kontuure saab esitada järgmiste valikutega:
   • kajapositiivne paks (kuni 1 cm) selgete kontuuridega kapsel;
   • ebaühtlase paksusega piirkondadega kajapositiivne kapsel;
   • kajapositiivne kapsel, millel on terava hõrenemise piirkonnad;
   • haridus ilma selgete kontuurideta (kapslit ei saa kogu pikkuses selgelt jälgida).
7. Mädaste tubo-munasarjade moodustiste verevarustuse uuring näitas, et moodustises ei ole veresoonte võrku. Verevoolu näitajatel munasarjaarteris olid järgmised vaskulaarse resistentsuse arvväärtused: C/D - 5,9 +/- 0,7 ja IR - 0,79 +/- 0,08. Veelgi enam, nende näitajate osas ei esinenud olulisi erinevusi patsientide rühmades, kellel oli tubo-munasarjade moodustumine koos abstsessi perforatsiooniga külgnevatesse elunditesse ja ilma.

Pärasoole täiendava kontrastsuse meetod hõlbustab oluliselt vaagna abstsesside ja distaalsete soolte kahjustuste diagnoosimist. Täiendav pärasoole kontrastsus ultraheliuuringu ajal viiakse läbi õhukese seinaga õhupalli (kondoomi) abil, mis on kinnitatud polüetüleenist rektaalse sondi külge. Vahetult enne uuringut sisestatakse sond pärasoole ja viiakse ultraheli kontrolli all edasi "huvipakkuvasse tsooni" - kõige sagedamini ülemisse ampullaarse pärasoole või rektosigmoidaalsesse sektsiooni. Seejärel täidetakse õhupall süstla abil vedelikuga (350-400 ml). Teise akustilise akna (kontrastse pärasoole) välimus (koos põiega) võimaldab muutunud anatoomilistes suhetes selgemalt orienteeruda ja määrata vaagna abstsessi seina ja distaalse soole positsiooni.

Suguelundite mädaste haigustega patsientide kompuutertomograafia diagnostilised võimalused on kõigi mitteinvasiivsete uurimismeetodite seas kõrgeimad, CT-meetodi infosisu emaka lisandite abstsesside diagnoosimisel on peaaegu 100%. Kuid madala kättesaadavuse ja kõrge hinna tõttu on uuring näidustatud piiratud hulgal kõige raskematel patsientidel - pärast eelnevaid operatsioone või palliatiivseid sekkumisi, samuti preperforatsiooni või perforatsiooni kliiniliste tunnuste olemasolul.

Tomogrammil on tubo-munasarjade moodustised määratletud ühe- või kahepoolsete mahuliste patoloogiliste struktuuridena, mille kuju läheneb ovaalsele või ümmargusele. Moodustised külgnevad emakaga ja tõrjuvad selle välja, neil on hägused kontuurid, heterogeenne struktuur ja tihedus (16–40 Hounsfieldi ühikut). Need sisaldavad visuaalselt ja mädasele sisule vastava densitomeetrilise analüüsi järgi vähendatud tihedusega õõnsusi. Meie uuringutes olid moodustise struktuuris gaasimullid 16,7% patsientidest. Mädaste õõnsuste arv varieerus 1 kuni 5; mõnel juhul olid õõnsused suhtleva iseloomuga. Kapsli paksus varieerus järsult paksenenud (kuni 1 cm) kuni hõrenenud. 92,7% patsientidest täheldati perifokaalset põletikku - tselluloosi infiltratsiooni (tselluliiti) ja külgnevate elundite kaasamist protsessi. Veerandil (24,4%) patsientidest avastati emakasisese rektaalses ruumis väike kogus vedelikku. Lümfisõlmede suurenemine, mis on CT abil hästi tuvastatud, leiti peaaegu pooltel patsientidest (41,5%).

Vastupidiselt ägedale mädasele salpingiidile koos mädaste tubo-munasarjade moodustistega ei anna invasiivsed diagnostikameetodid piisavalt teavet ja neil on mitmeid vastunäidustusi. Ühekordne punktsioon, millele järgneb kolpotoomia ja aspiratsioonipesulahendus, on näidustatud ainult operatsioonieelse ettevalmistuse kompleksis, et selgitada eksudaadi olemust, vähendada joobeseisundit ja vältida mädaste suguelundite fistulite teket.

Sama kehtib ka laparoskoopia kohta, millel on mõnel juhul vastunäidustused ja millel on madal diagnostiline väärtus väljendunud adhesioonide-infiltratiivse protsessi tõttu.

Raskused, mis on põhjustatud erinevate vaagnaelundite kaasamisest emaka lisandite põletikulistesse haigustesse või nendel patsientidel laparoskoopia tegemisega seotud tüsistused, sunnivad günekolooge mõnel juhul üle minema kiirele laparotoomiale, mis muidugi piirab kasutamist laparoskoopiast. Niisiis, A. A. Yovseev jt. (1998) tsiteerivad järgmisi andmeid: seitsmel patsiendil 18 -st (38,9%) "läks" laparoskoopia "üle" laparotoomiale liimiprotsessi tõsiduse ja võimetuse tõttu vaagnaelundeid uurida.

Diferentseeritud diagnoos

Mädase tubo-munasarjade moodustumise parempoolsel lokaliseerimisel on vaja läbi viia diferentsiaaldiagnostika appendikulaarse infiltraadiga. Nii leiti uuringute kohaselt apendikulaarne abstsess 15% -l günekoloogiliste haiguste tõttu opereeritud patsientidest. Hoolikas anamneesi kogumine võimaldab enne operatsiooni kahtlustada kirurgilise haiguse võimalust, kuid isegi tsöliaakia korral kaugelearenenud juhtudel on raske välja selgitada algpõhjus (parempoolne tubo-munasarjade mass sekundaarse apenditsiidiga või vastupidi) ). Taktikaliselt ei ole see põhimõttelise tähtsusega, kuna mõlemal juhul on piisav operatsioonimaht apendektoomia ja vastav günekoloogiline kirurgilise sekkumise maht, millele järgneb kõhuõõne äravool.

Protsessi valdavalt vasakpoolse lokaliseerimise korral tuleb silmas pidada divertikuliidi võimalust. Meckeli divertikulaari põletik on noortel naistel haruldane haigus, mida vaevalt tunnustatakse, kuni see on keeruline perforatsiooni või fistuli moodustumise tõttu. Vasaku munasarja läheduse tõttu sigmoidsele käärsoolele on võimalik divertikulaari perforatsioon munasarja koos tubo-munasarja abstsessi moodustumisega, mida on raske eristada "tavalisest". "Ärritatud" käärsoole ja divertikuloosi sümptomi olemasolu võib aidata diagnoosimisel.

Diferentsiaaldiagnostika tegemisel on vaja alati silmas pidada tuubi esmast kartsinoomi, eriti suguelundite tuberkuloosi korral.

Soole kaasamisega põletikulisse protsessi kaasneb sageli adhesioonide ja põletikuliste kitsenduste teke koos osalise või (harvem) täieliku soolesulgusega, samas kui tubo-munasarja abstsessi on raske eristada munasarjavähist või endometrioosist.

[3], [4], [5], [6], [7],

Ravi mädased tubo-munasarjade moodustised

Mädaste haiguste keeruliste vormidega patsientide ravi koosneb samuti kolmest põhikomponendist, kuid emaka lisandite suletud mädase moodustise juuresolekul on haiguse tulemust määrav põhikomponent kirurgiline ravi.

Enamikul juhtudel ei ole antibiootikumravi näidustatud keeruliste vormidega patsientidele (krooniline mädane-produktiivne protsess). Sellest reeglist on erandiks infektsiooni intensiivistumise ilmsete kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste olemasolu patsientidel, sealhulgas abstsesside eelperforatsiooni või infektsiooni üldistamise kliiniliste, laboratoorsete ja instrumentaalsete sümptomite olemasolu.

Nendel juhtudel määratakse antibiootikumravi kohe, see jätkub operatsioonisiseselt (bakteriaalse šoki ja operatsioonijärgsete tüsistuste ennetamine) ja operatsioonijärgsel perioodil.

Kasutatakse järgmisi ravimeid:

• beeta-laktaamantibiootikumide kombinatsioonid beeta-laktamaasi inhibiitoritega-tikarsilliin / klavuloonhape (tümentiin) ühekordse annusena 3,1 g, ööpäevases annuses 12,4 g ja kursuseannuses 62 g;
• linkosamiinide ja aminoglükosiidide kombinatsioonid, näiteks linkomütsiin + gentamütsiin (netromütsiin) või klindamütsiin + gentamütsiin (netromütsiin) (linkomütsiin ühekordse annusena 0,6 g, ööpäevane annus 2,4 g, kursuse annus 12 g, klindamütsiin ühekordse annusena 0,15 g, päevane annus 0,6 g, kursuse annus 3 g, gentamütsiin ühekordse annusena 0,08 g, päevane annus 0,24 g, ravikuuri annus 1,2 g), netromütsiin ööpäevases annuses 0,3-0,4 g iv v; linkosamiinide ja netromütsiini kombinatsioon on tõhusam, sellel on vähem kõrvaltoimeid ja patsiendid taluvad seda hästi;
• III põlvkonna tsefalosporiinid või nende kombinatsioonid nitroimidasoolidega, näiteks tsefotaksiim (klaforaan) + metronidasool või tseftasidiim (fortum) + metronidasool (tsefotaksiim ühekordse annusena 1 g, päevane annus 3 g, ravikuur 15 g, tseftasidiim ühekordse annusena 1 g, ööpäevane annus 3 g, ravikuuri annus 15 g, metronidasool (metrogiil) ühekordse annusena 0,5 g, ööpäevane annus 1,5 g, ravikuuri annus 4,5 g);
• monoteraapia meropeneemidega, näiteks meronem ühekordse annusena 1 g, päevane annus 3 g, kuuriannus 15 g.

Tuleb meeles pidada, et linkosamiine (bakteriostaatikume) ja zminoglükosiide (mis loovad lihasrelaksantidega konkureeriva ploki) ei saa operatsioonisiseselt manustada.

Võõrutusravi infusioonikeskkonnaga on operatsioonieelse ettevalmistuse läbiviimisel ülimalt tähtis.

1. Tõsise mürgistuse korral on soovitatav vereülekanne läbi viia 7-10 päeva (esimesed kolm päeva iga päev ja seejärel igal teisel päeval) mahus 1500-2000 ml päevas. Keskmise joobeseisundi korral väheneb igapäevaste vereülekannete maht poole võrra (kuni 500-1000 ml päevas).

Infusioonravi peaks hõlmama järgmist:

• kristalloidid - 5 ja 10% glükoosi ja asendajate lahused, mis aitavad kaasa energiaressursside taastamisele, samuti elektrolüütide metabolismi korrektorid - isotooniline naatriumkloriidi lahus, Ringer -Locke lahus, laktasool, ionosteriil;
• plasmat asendavad kolloidid - reopolüglütsiin, hemodees, želatiin. Infusioonravi osana on soovitatav kasutada pliivärvi 6% tärkliselahust HAES -STERIL - 6 mahus 500 ml / igal teisel päeval;
• valgupreparaadid - värskelt külmutatud plasma; 5, 10 ja 20% albumiini lahused.

2. Vere reoloogiliste omaduste paranemist soodustab antiagregantide (trental, courantil) kasutamine. Viimaseid lisatakse infusioonikeskkonnas vastavalt 10 või 4 ml intravenoosselt.
3. Antihistamiinikumide määramine koos rahustitega on põhjendatud.
4. Soovitav on kasutada immunomodulaatoreid: tümaliini või T-aktiviini, 10 mg päevas 10 päeva jooksul (100 mg kursuse jaoks).
5. Vastavate näidustuste kohaselt on ette nähtud südame-, hepatotroopsed ained, samuti aju funktsiooni parandavad ravimid (südameglükosiidid individuaalses annuses, Essentiale 5-10 ml IV ja Nootropil 5-10 ml IV).

Mädase eksudaadi evakueerimisega suureneb detoksikatsiooni ja patsientide operatsiooniks ettevalmistamise mõju märkimisväärselt. Drenaaži tuleks käsitleda ainult tervikliku operatsioonieelse ettevalmistuse elemendina, mis võimaldab operatsiooni läbi viia põletikulise protsessi remissiooni tingimustes. Palliatiivsete operatsioonide (punktsioon või kolpotoomia) äravoolu näidustused mädase põletiku keeruliste vormidega patsientidel on abstsessi perforatsiooni oht kõhuõõnde või õõnsasse elundisse, raske mürgistus ja äge pelvioperitoniit, mille vastu kirurgiline ravi on kõige vähem soodne.

Soovitav on teha kolpotoomia ainult juhtudel, kui on oodata järgnevat aspiratsiooni-loputuse äravoolu.

Operatsioonieelse ettevalmistuse kestus peaks olema puhtalt individuaalne. Mädase protsessi remissiooni etappi peetakse operatsiooni jaoks optimaalseks. Abstsessi moodustumisel väikeses vaagnas ei tohiks intensiivne konservatiivne ravi kesta kauem kui 10 päeva ja kui tekib perforatsiooniohu kliinik, siis mitte rohkem kui 12–24 tundi, kui palliatiivset sekkumist ei saa teha. Perforatsiooni oht.

Operatsiooni erakorraliste näidustuste korral viiakse operatsioonieelne ettevalmistus läbi 1,5-2 tunni jooksul. See hõlmab subklaviaalse veeni kateteriseerimist ja transfusioonravi CVP kontrolli all vähemalt 3200 ml kolloidide, valkude ja kristalloidide suhtes suhtega 1: 1: 1.

Erakorralise sekkumise näidustused on järgmised:

• abstsessi perforatsioon kõhuõõnde koos difuusse mädase peritoniidi tekkega (foto 3 värvivalikul);
• abstsessi perforatsioon põide või selle oht;
• Septiline šokk.

Kõigil muudel juhtudel tehakse planeeritud operatsioon pärast vastavat operatsioonieelset ettevalmistust täielikult. Kuvatakse laparotoomia. Optimaalne anesteesia meetod, mis tagab täieliku analgeesia koos usaldusväärse neurovegetatiivse kaitsega, samuti piisava lõõgastuse, on kombineeritud anesteesia - kombinatsioon intubatsioonianesteesiast koos pikaajalise epiduraalanesteesiaga.

Kirurgilise sekkumise maht sõltub mädase protsessi alustamise omadustest (ebasoodne tegur on põletiku teke spiraali taustal, pärast aborti ja sünnitust mädase endomüometriidi või panmetriidi tõttu, mis püsib isegi intensiivse taustal operatsioonieelne ravi), selle raskusaste (ebasoodsateks teguriteks on kahepoolsete mädaste tubo-munasarjade abstsesside olemasolu, samuti tüsistused väljendunud ulatusliku mädase-hävitava protsessi vormis väikeses vaagnas, kus on mitu abstsessi ja vaagna- ja parameetrilise koe infiltraadid, fistulid), ekstragenitaalsed mädased fookused) ja patsientide vanus.

Raskendavate tegurite puudumisel tehakse elundite säästmise operatsioone.

Kui menstruaal- ja reproduktiivfunktsioone ei ole võimalik säilitada, on vaja "võidelda" patsiendi hormonaalse funktsiooni säilitamise eest - tuleks läbi viia emaka väljasuremine, jättes võimaluse korral vähemalt osa muutumatuks munasari.

Okaspuu-infiltratsiooniprotsessi tingimustes toimingute tegemise tehnilised omadused.

1. Kõhuseina sisselõike valimise meetodiks on alumine keskmine laparotoomia, kuna see ei anna mitte ainult piisavat juurdepääsu läbivaatamiseks ja kirurgiliseks sekkumiseks, vaid ka võimalust (näiteks kui on vaja tühjendada soolevahelisi ja subfreenilisi abstsesse, peensooles, tehke kindlaks kirurgiline patoloogia), et sisselõiget vabalt jätkata.
2. Emaka lisandite põletikuliste moodustiste mis tahes operatsiooni esimene ja kohustuslik etapp on kõhu- ja vaagnaelundite vaheliste normaalsete anatoomiliste suhete taastamine. Soovitav on alustada adhesioonide eraldamist suurema õõnsuse vaba serva täieliku vabastamisega, mida peaaegu alati mõjutab põletikuline protsess. Selleks on vaja esmalt käega saagimisliigutustega ja seejärel ägeda tee abil nägemise kontrolli all eraldada õõnsus parietaalsest ja vistseraalsest kõhukelmest ning seejärel kahjustatud lisanditest. Eraldatud omentum on sageli suuremal või vähemal määral infiltreerunud; seetõttu tuleks selle resektsiooni tervetes kudedes pidada põhjendatuks. Mädase-infiltratiivse omentiidi esinemisel koos abstsessi moodustumisega on kohustuslik omentumi resektsioon "terves" koes. Tähelepanu tuleb pöörata ettevaatliku hemostaasi vajadusele omentumi resektsiooni ajal. Soovitav on kände siduda nende esialgse õmblusega, kuna turse kõrvaldamisel võivad niidid libiseda või nõrgeneda, mis võib põhjustada tõsist operatsioonijärgset tüsistust kõhuõõnesisese verejooksu kujul.
3. Järgmine samm on põletikuliste koosseisude vabastamine neile keevitatud jämesoole ja peensoole silmustest. Soovime juhtida günekoloogide erilist tähelepanu vajadusele eraldada kõik adhesioonid ainult ägedal viisil. Marli tampoonide ja tufferite kasutamine sellistel juhtudel adhesioonide vabastamiseks adhesioonidest on soole seina trauma peamine põhjus: selle deseroos ja mõnikord valendiku avamine. Õhukeste pikkade lahakääride kasutamine väldib nende patsientide soolestiku vigastamist. Tuleb rõhutada, et ei saa piirduda ainult soolesilmuste eraldamisega põletikulisest moodustisest. Veendumaks, et puuduvad suured ja väikesed interloop soolestiku abstsessid, on vaja läbi vaadata kogu peensool. Operatsiooni ajal on vaja liide üle vaadata.
4. Emaka lisandite mädase moodustumise eraldamine adhesioonidest peaks võimaluse korral algama emaka tagaseinast. Tuleb meeles pidada, et enamikul juhtudel on emaka lisandite mädased moodustised "mähitud" emaka laia sideme tagumisse lehte, eraldades nii ülejäänud väikese vaagna ja kõhuõõne. Selline piiritlemine toimub paremal küljel vastupäeva ja vasakul - päripäeva. Selle tulemusena on põletikuline moodustumine pseudo-intraligamentary. Sellega seoses peaks mädaste põletikuliste koosseisude eraldamine algama emaka tagumisest pinnast, justkui pöörleks moodustis nüri viisil vastassuunas. Parema liite põletikuline moodustumine tuleb eraldada päripäeva (paremalt vasakule) ja vasakult - vastupäeva (vasakult paremale).
5. Operatsiooni järgmine etapp on kusejuhade topograafia määramine. Emaka ekstirpatsiooni läbiviimisel muutunud anatoomiliste suhete tingimustes (endometrioos, tubo-munasarjade moodustumine, ebatüüpilised fibroidid) vigastatakse kusejuhte 1,5% juhtudest (parietaalsest vigastusest kuni täieliku transektsiooni või ligeerimiseni). Vasak kusejuha on sagedamini vigastatud, ühe- ja kahepoolsete vigastuste suhe on 1: 6. Intraoperatiivselt ei tuvastata rohkem kui kolmandikku kõigist vigastustest.

Kuseteede-suguelundite fistulitel on alati traumaatiline päritolu, st. Kõigil juhtudel võime rääkida operatsioonitehnika rikkumisest, mis on selle patoloogia ainus põhjus.

Nagu teate, paiknevad kõhuõõne kusejuhid retroperitoneaalselt.

Kusejuhid ületavad hargnemiskoha läheduses harilikke niudelaevu, seejärel liiguvad mööda vaagna seina tahapoole ja külgsuunas alla põie. Siin asuvad kusejuhid emaka laiade sidemete aluses munasarjade ja torude taga, seejärel läbivad nad emaka veresoonte alla ja asuvad emakakaelast 1,5-2 cm kaugusel. Siis lähevad nad paralleelselt emakaarteriga, ületada see ja minna ees ja üles ning ristumisel veresoontega ja enne põie sissevoolu jäävad kusejuhid kaelast vaid 0,8-2,5 cm kaugusele. Kaugusel, seejärel tungige põikusse kaldus suunas ja avage Kasuta kolmnurga nurkades. Loomulikult suureneb mädase-infiltratiivse protsessi tingimustes kusejuha vigastamise või ligeerimise oht mitu korda.

Kusejuha vigastamise ohtu esindavad järgmised manipulatsioonid:

• riietumine a. Hüpogastriline,
• lehter-vaagna sideme sidumine,
• emaka veresoonte ligeerimine,
• manipulatsioonid parameetrites,
• tupe ja põie seinte eraldamine.

Te ei tohiks kunagi sundida operatsiooni põhietappide rakendamist ilma kohustusliku eelneva läbivaatamiseta ja mõnikord ka kusejuhi vabastamist kahjustuse küljel. Sellistel juhtudel peaks operatsioon algama ümara emaka sideme dissektsiooniga kahjustatud lisandite küljel (eelistatavalt emakast kaugemal) ja parameetri lai lõikamine kuni lehter-vaagna sidemeni. Vajadusel tuleb sideme ületada ja siduda. Lehter-vaagna sideme taga on kusejuha, mis määratakse palpatsiooni või visuaalselt. Kusejuha eraldatakse järk -järgult emaka laia sideme tagumisest lehest põie suunas. Kusejuha tuleks eraldada ainult käegakatsutava põletikulise moodustise piires, mis välistab täielikult selle trauma järgneva adhesioonide eraldamise ajal.

Kui kahtlustatakse kuseteede vigastusi, ei tohiks operatsiooni jätkata, veendumata, et sihtmärgi kusejuha on vaba. Selleks peaksite süstima metüleensinise lahuse veeni. Kui kusejuha on vigastatud, ilmub haavale värv. Tüsistus korrigeeritakse intraoperatiivselt.

• Kui kusejuha nõelaga torgatakse, tühjendatakse parameeter.
• Parietaalse haava korral kantakse õmblused õhukese katgutiga põikisuunas, kusejuhasse sisestatakse kateeter või stent uriini tühjendamiseks ja parameeter tühjendatakse.
• Lühiajalise ligeerimise või kompressiooni abil klambriga (kuni 10 minutit) pärast ligatuuri eemaldamist sisestatakse kusejuhasse kateeter või stent uriini tühjendamiseks. Parameetrid tühjendatakse. Pikema kompressiooni korral eemaldatakse vigastatud piirkond ja rakendatakse ureterotsütoanastomoosi vastavalt V.I. Krasnopolsky antireflukstehnikale.
• Kusejuha ristamisel rakendatakse ureterotsütoanastomoosi, kasutades V.I. Krasnopolsky.

6. Lisaks teostatakse tavaliselt lisandite eemaldamise toiming. Üks peamisi neist on hävitamise fookuse kohustusliku täieliku eemaldamise põhimõte, s.t. Kõige põletikulisem moodustis. Ükskõik kui õrn operatsioon neil patsientidel on, on alati vaja täielikult eemaldada kõik põletikulise moodustumise koed. Isegi väikese osa kapsli säilitamine põhjustab sageli operatsioonijärgsel perioodil tõsiseid tüsistusi, põletikulise protsessi kordumist ja keerukate fistulite teket. Mädase põletiku tingimustes on soovitav sidemete isoleeritud "käiguga" ligeerimine ja nende esialgne õmblemine imenduva õmblusmaterjaliga.
7. Parem on läbi viia peritoniseerimine eraldi katguti- või vikrüülõmblustega, sidemete kännud täielikult sukeldades.

Emaka väljasuremine patsientidel, kellel on selle lisandite mädased kahjustused, on seotud suurte tehniliste raskustega. Need on põhjustatud tugevast tursest ja infiltratsioonist või vastupidi tõsistest hävitavatest muutustest kudedes, mis põhjustab veresoonte kimpude, veenipõimikute ebatüüpilist asukohta, kusepõie ja kusejuhade deformatsioone ja nihkeid.

Emaka ekstirpatsiooni läbiviimise tunnused mädase-infiltratiivse protsessi korral.

1. Liimide eraldamine ning emaka ja lisandite mobiliseerimine viiakse läbi vastavalt ülalkirjeldatud põhimõtetele.
2. Soovitav on teha emaka ekstirpatsioon ilma eelneva lahkamiseta ja rist-emaka sidemete ja emaka veresoonte ligeerimiseta. Selleks tuleb pärast lehter-vaagna sidemele vastavate ümmarguste sidemete lahtilõikamist, munasarja ja toru enda sidemeid (ja vajadusel kahte lehter-vaagna sidet) ning põie eraldamist ja nihkumist mööda emakakaela sellele võimalikult lähedale kantakse otsesed pikad Kocheri klambrid, kardinaalsed sidemed ning seejärel õmmeldakse ja ligateeritakse kude. Manipuleerimine toimub põie topograafia range kontrolli all. Täiendav põie ja kusejuhade traumade ennetamine ning prevesikaalse fastsia (tavaliselt infiltreerunud) lahkamine ligeeritud kardinaalsete sidemete tasemel ja selle nihkumine koos põiega. Manipuleerimine jätkub seni, kuni mõlemad või üks tupe külgseintest on avatud, pärast avamist ei ole raske emaka ära lõigata ja eemaldada.
3. Küsimus kusejuha eritamise otstarbekusest on vaieldav.

Kusejuha tühjendamist peetakse põhjendatuks allpool kirjeldatud kliinilistes olukordades.

• Tõsiste infiltratiivsete protsesside esinemisel parameetriumis, kus on häiritud uriini väljavool ja hüdroonefroosi ja hüdroureteri areng (vastavalt operatsioonieelse uuringu või operatsioonisisese läbivaatamise andmetele). Uriini väljavoolu varajane taastamine operatsioonijärgsel perioodil aitab ennetada põletikuliste protsesside tekkimist vaagna- ja vaagnasüsteemis ning aitab kaasa ka toksiliste toodete täielikumale evakueerimisele patsiendi kehast.
• Suure kusejuhi vigastamise riskiga juhtudel, kui põletikuline infiltraat on "üles tõmmatud" ja asub sekkumispiirkonnas (peamiselt emaka veresoonte ristumiskohas). Suguelundite vähi radikaalsete operatsioonide läbiviimisel, kui parameetriumis on ka infiltratiivne protsess, ureetrite intraoperatiivne trauma ulatub 3%-ni. Kusejuha isoleerimine infiltraadist on soovitav alustada pärast lahkamist ja lehter-vaagna sideme ligeerimist peaaegu selle väljalaskekohas. Just siin on kõige lihtsam leida kusejuha muutumatut osa, kuna tavaliselt paiknevad kusejuha kokku suruvad parameetrilised infiltraadid selle alumises ja äärmiselt harva keskmises kolmandikus. Lisaks tuleks kusejuha eraldada emaka laia sideme tagumisest infolehest, misjärel saavad infiltraadi ja kusejuhi piirid selgelt nähtavaks ning viimase vabastamine pole enam keeruline.

4. Tupe kupli ümbris tehakse eraldi või Z-kujuliste katguti- või vikrüülõmblustega, püüdes plica vesicouterina eesmistesse õmblustesse ning plica rectouterine ja sacro-emaka sidemetesse tagumistesse õmblustesse, kui need ei ole täielikult hävitatud. Tupetoru kitsendamist pinguldavate õmblustega ei tohiks lubada, kuna tupe avatud kuppel on suurepärane looduslik koguja ja evakueeriv patoloogiline eksudaat kõhuõõnest ja parameetrid patsiendi mis tahes asendis.
5. Tursete, infiltreerunud ja põletikuliste muutustega kudede tingimustes ei soovita me kasutada pidevat peritoniseerivat õmblust. Selline õmblus puhkeb sageli, kahjustab kõhukelme, ei taga selle tihedat sobivust ja kirurgilise haava täielikku isoleerimist. Sellega seoses tuleks peritoniseerimiseks rakendada eraldi õmblusi ja õmblusmaterjalina kasutada imenduvaid ligatuure. Ainult parameetrid on kõhukelme, tupe toru peaks jääma avatuks mis tahes tingimustel.
6. Erilist tähelepanu tuleks pöörata kõhu eesmise seina õmblusele. Mädaste haiguste korral on suuremal või vähemal määral regenereerimis- ja paranemisprotsessid alati häiritud, seetõttu on oht õmbluste osaliseks ja mõnikord täielikuks lahknemiseks ning sellele järgneva kõhupiirkonna eesmise seina operatsioonijärgsete herniate tekkeks. Operatsioonijärgsete sündmuste usaldusväärse ennetamise tagamiseks varajaste ja operatsioonijärgsete herniate korral operatsioonijärgsel perioodil on soovitatav õmmelda kõhu eesmine sein eraldi nailon- või kaproagõmblustega läbi kõikide kihtide kahel tasandil (kõhukelme-aponeuroos ja nahaalune koe-nahk). Nendel juhtudel, kui on võimalik teostada õmblusi kihtide kaupa, tuleb aponeuroosile kanda ainult eraldi nailonõmblused ja nahale eraldi siidõmblused.

Bakteriaalse toksilise šoki vältimiseks operatsiooni ajal näidatakse kõigile patsientidele samaaegset antibiootikumide manustamist peamistele patogeenidele.

• Penitsilliinide kombinatsioonid beeta -laktamaasi inhibiitoritega - näiteks tümentiin, mis on kombinatsioon tikartsilliinist klavulaanhappega annuses 3,1 g.

Või

• Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid - näiteks tsefotaksiim (claforan) annuses 2 g või tseftasidiim (fortum) samas koguses kombinatsioonis metronidasooliga (metrogil) - 0,5 g.

Või

• Meropeneemid (meronem) annuses 1 g (üldise infektsiooni korral).

Piisav drenaaž peaks tagama patoloogilise substraadi täieliku eemaldamise kõhuõõnest. Drenaažitorude sisestamiseks kasutatakse järgmisi meetodeid:

• transvaginaalne läbi tupe avatud kupli pärast emaka väljasuremist (drenaaž 11 mm läbimõõduga);
• transvaginaalne tagumise kolpotoomia abil koos säilinud emakaga (soovitav on kasutada 11 mm läbimõõduga kanalisatsiooni).

Optimaalne tühjendusrežiim seadmes kõhu äravoolu ajal on 30-40 cm aq. Art. Drenaaži keskmine kestus peritoniidiga patsientidel on 3 päeva. Drenaaži peatamise kriteeriumid on patsiendi seisundi paranemine, soolestiku funktsiooni taastamine, kõhuõõne põletikulise protsessi leevendamine, kalduvus kliiniliste vereanalüüside ja kehatemperatuuri normaliseerumisele. Drenaaži saab peatada, kui pesuvesi on täiesti selge, kerge ja settevaba.

Intensiivravi põhimõtted operatsioonijärgsel perioodil.

1. Antibiootikumravi. Kuna mädase-septilise infektsiooni põhjustajad on mikroorganismide ühendused, kus on ülekaalus kolibatsillaarne floora, eoseid mitte moodustavad anaeroobid ja grampositiivsed mikroobid, on valitud antibiootikumid laia toimespektriga ravimid või ravimite kombinatsioonid, mis mõjutavad peamisi patogeene. Sõltuvalt haiguse tõsidusest viiakse ravi läbi keskmiste või maksimaalsete lubatud ühe- ja ööpäevaste annustega, järgides rangelt manustamissagedust 5-7 päeva jooksul.

Soovitatav on kasutada järgmisi antibakteriaalseid ravimeid või nende kombinatsioone:

• beeta-laktaamantibiootikumide kombinatsioonid beeta-laktamaasi inhibiitoritega-tikarsilliin / klavuloonhape (tümentiin) ühekordse annusena 3,1 g, ööpäevases annuses 12,4 g ja kursuseannuses 62 g;
• linkosamiinide ja aminoglükosiidide kombinatsioonid, näiteks: linkomütsiin + gentamütsiin (netromütsiin) või klindamütsiin + gentamütsiin (netromütsiin);
  • linkomütsiin ühekordse annusena 0,6 g, ööpäevane annus 2,4 g, kursuse annus 12 g;
  • klindamütsiin ühekordse annusena 0,15 g, päevane annus 0,6 g, kursuse annus 3 g;
  • gentamütsiin ühekordse annusena 0,08 g, päevane annus 0,24 g, kursuse annus 1,2 g;
  • netromütsiin ühekordse päevase annusena 0,3-0,4 g, kursuse annus 1,5-2,0 g intravenoosselt;
  • antibakteriaalsete ravimite kombinatsioon netilmitsiiniga on väga tõhus, vähem toksiline ja patsientidele mugavamalt talutav;
• III põlvkonna tsefalosporiinid või nende kombinatsioonid nitroimidasoolidega, näiteks:
  • tsefotaksiim (klaforaan) + klioon (metronidasool) või tseftasidiim (fortum) + klioon (metronidasool);
  • tsefotaksiim (klaforaan) ühekordse annusena 1 g, päevane annus 3 g, kursuseannus 15 g;
  • tseftasidiim (fortum) ühekordse annusena 1 g, päevane annus 3 g, kursuseannus 15 g;
  • klioon (metronidasool) ühekordse annusena 0,5 g, päevane annus 1,5 g, kursuse annus 4,5 g;
• monoteraapia meropeneemidega, näiteks:
  • meronem ühekordse annusena 1 g, päevane annus 3 g, kursuse annus 15 g.

Antibakteriaalse ravi lõpus tuleb kõiki patsiente korrigeerida probiootikumide terapeutiliste annustega: laktobakteriin või atsüülakt, 10 annust 3 korda koos normaalse soole mikrofloora kasvu stimulaatoritega, näiteks Khilak forte 40-60 tilka 3 korda päevas ja ensüümid (festal, mezym forte) 1-2 tabletti iga söögikorra ajal.

2. Piisav valu leevendamine. Optimaalne meetod on pikaajalise epiduraalanesteesia kasutamine. Kui mingil põhjusel, mis ei ole seotud vastunäidustuste olemasoluga, ei teostatud operatsiooni ajal kombineeritud anesteesiat, tuleks seda anesteesia- ja ravimeetodit kasutada operatsioonijärgsel perioodil.

Kui DEA-meetodi kasutamisel on vastunäidustusi, tuleb esimese kolme päeva jooksul anesteesia läbi viia narkootiliste analgeetikumidega ja neid tuleb sisestada sobivate ajavahemike järel (4-6-8-12 tundi). Toime tugevdamiseks ja ravimite vajaduse vähendamiseks tuleks neid kombineerida antihistamiinikumide ja rahustitega.

Narkootiliste ja mitte-narkootiliste analgeetikumide ühine määramine on sobimatu, kuna ravimite analgeetiline toime mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamise taustal on järsult vähenenud.

3. Infusioonravi. Mitme organi häire korrigeerimiseks operatsioonijärgsel perioodil on oluline nii infusioonikeskkonna kvaliteet kui ka infusioonide maht.

Kolloidide (400–1000 ml päevas) ja valgupreparaatide kasutuselevõtmist näidatakse kiirusega 1–1,5 g natiivset valku / 1 kg kehakaalu kohta (protsessi raske kulgu korral võib valgu annus suurendada 150-200 g-ni päevas); ülejäänud maht asendatakse kristalloididega.

Kui neerufunktsioon on säilinud, peaks süstitava vedeliku kogus olema 35–40 ml / kg kehakaalu kohta päevas.

Kui kehatemperatuur tõuseb 1 kraadi võrra, tuleb päevas süstitava vedeliku kogust suurendada 5 ml / kg kehakaalu kohta. Seega on süstitud vedeliku kogus päevas normaalse urineerimisega vähemalt 50 ml / h keskmiselt 2,5-3 liitrit.

Tüsistuste raskete vormide (peritoniit, sepsis) korral võib süstitava vedeliku kogust urineerimise reguleerimisega (sunnitud diurees) suurendada 4-6 liitrini (hüpervoleemiline režiim). Septilise šoki korral ei tohi süstitava vedeliku kogus ületada eritunud uriini kogust rohkem kui 800-1000 ml võrra.

Infusioonikeskkond on oma olemuselt sarnane nendega, mida kasutati operatsioonieelsel perioodil, välja arvatud valdav kasutamine etüleeritud tärkliste kolloidide rühmas, millel on normovoleemiline ja šokivastane toime.

Infusioonravi osana on soovitatav kasutada pliid sisaldavat 6 ja 10% tärkliselahust: HAES-CTERIL-6 või HAES-STERIL-10 (plasmat asendav kolloid) koguses 500 ml päevas.

Mikrotsirkulatsiooni normaliseerimiseks infusioonikeskkonnas on soovitatav lisada trombotsüütide vastaseid aineid (trental, courantil).

4. Soole stimuleerimine. Piisav on "pehme", soole füsioloogiline stimulatsioon, mis on tingitud esiteks epiduraalse blokaadi kasutamisest, teiseks - piisav infusioonravi normo - või kerge hüpervoleemia koguses, kolmandal - ülekaaluka tõttu. Metoklopramiidpreparaatide (cerucal, raglan) kasutamine, millel on regulatiivne toime seedetrakti motoorikale.

Hüpokaleemia korrigeerimine mängib olulist rolli ka soole pareesi ravis. On vaja süstida kaaliumipreparaate selle sisalduse kontrolli all vereseerumis aeglaselt, lahjendatud kujul, eelistatavalt eraldi veeni. Keskmiselt süstitakse päevas 6-8 g kaaliumi, võttes arvesse selle sisaldust teistes lahustes (värskelt külmutatud plasma, hemodez jne).

5. Proteaasi inhibiitorid. Soovitav on kasutada 100 000 U gordoxi, 75 000 U trasilooli või 30 000 U kontrikali, mis parandab vere proteolüütilist aktiivsust ja võimendab antibiootikumide toimet.
6. Hepariinravi. Kõigil patsientidel tuleb vastunäidustuste puudumisel hepariini kasutada keskmiselt 10 tuhande ühiku ööpäevas. (2,5 tuhat ühikut kõhupiirkonna naha all nabapiirkonnas) koos annuse järkjärgulise vähendamisega ja ravimi ärajätmisega koos koagulogrammi seisundi ja näitajate paranemisega.
7. Ravi glükokortikoididega on vastuoluline küsimus. On teada, et prednisoloonil ja selle analoogidel on mitmeid positiivseid omadusi:
   • pärssida immunokomplekside liigset moodustumist endotoksiiniga;
   • omavad detoksifitseerivat toimet endotoksiinile;
   • neil on antihistamiinne toime;
   • stabiliseerida rakumembraane;
   • on positiivne müokardi toime;
   • vähendada levinud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi raskust.

Lisaks on prednisoloonil mittepürogeenne toime ja pärsib vähem kui teised steroidhormoonid neutrofiilide funktsionaalset aktiivsust. Kliiniline kogemus näitab, et prednisolooni määramine ööpäevases annuses 60-90 mg koos ravimi järkjärgulise vähendamise ja lõpetamisega 5-7 päeva pärast parandab oluliselt operatsioonijärgse perioodi kulgu.

8. ... Põletikuvastase, analgeetilise ja antiagregatiivse toimega mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine on patogeneetiliselt põhjendatud. Ravimid määratakse pärast antibiootikumide ja hepariini kaotamist. Soovitatav on kasutada diklofenaki (voltaren), 3 ml / m päevas või igal teisel päeval (5 süsti jooksul).

Samal ajal on soovitav välja kirjutada ravimeid, mis kiirendavad parandavaid protsesse: Actovegin 5-10 ml IV või Solcoseryl 4-6 ml IV tilguti, seejärel 4 ml IM päevas.

9. Elundihäirete ravi hepatotroopsete (hädavajalikud, spasmolüütikumid) ja kardioloogiliste ainetega viiakse läbi vastavalt näidustustele.

Ärahoidmine

Nagu juba mainitud, tekib valdav enamus siseelundite mädaste haiguste keerukatest vormidest spiraali kandmise taustal, seetõttu peame sellesuunalist tööd esinemissageduse vähendamise peamiseks reserviks ja eelkõige:

• hormonaalsete ja barjääriliste rasestumisvastaste meetodite kasutamise laiendamine;
• mõistlik hinnang IUD -i kasutamise riskile;
• spiraalide kasutamise piiramine noortel ja ilma sünnitajatel;
• spiraali kasutamise piiramine pärast sünnitust ja aborti;
• keeldumine spiraali kasutamisest suguelundite krooniliste põletikuliste haiguste, suguhaiguste korral;
• spiraali kandmise tingimuste järgimine;
• spiraali ekstraheerimine ilma emakaõõnde kraapimata;
• põletikulise protsessi arenguga, spiraali eemaldamine antibakteriaalse ravi taustal ilma emakaõõne kraapimiseta (haiglas).