B-rakkude lümfoomid nahal: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Naha B-rakulised lümfoomid moodustavad ligikaudu 25% kõigist lümfoproliferatiivsetest protsessidest selles organis ning mis väga oluline, naha primaarsetele B-rakulistele lümfoomidele on iseloomulik suhteliselt soodne kulg võrreldes lümfisõlmede analoogidega. B-lümfoomid arenevad B-seeria lümfotsüütidest ja peegeldavad enamasti plasmarakkude ja germinaalsete rakkude - tsentrotsüütide ja tsentroblastide - tsütoloogilisi omadusi. See on tingitud asjaolust, et B-lümfotsüüdi arenemisel tüvirakust toimub kaks erinevat antigeenist sõltuvat B-rakkude reaktsiooni. Ühes transformeeruvad nad immunoblastideks - lümfoplasmatsütoidrakkudeks - plasmarakkudeks, määrates plasmarakkude reaktsiooni. Teises on tegemist B-rakkude süsteemi antigeeni indutseeriva reaktsiooniga, mis on tavaline tsentraalne reaktsioon, mille käigus indutseeritakse tsentroblaste - tsentrotsüüte - mälurakke (B2).

B-lümfoomide kliinilised variandid on mitmekesised. Kasvaja kasvukiirus ja selle kalduvus metastaseeruda sõltuvad otseselt kasvaja morfoloogilisest tüübist, eriti prolifereeruva lümfotsüütide klooni diferentseerumisastmest.

Naha B-rakuliste lümfoomide põhjused ja patogenees. Nagu naha T-rakuliste lümfoomide puhul, on ka naha B-rakuliste lümfoomide (CBCL) põhjuseks ebanormaalsete B-lümfotsüütide proliferatsioon.

VKL-i korral esineb kiiresti progresseeruv naha, lümfisõlmede ja siseorganite kahjustus. Infiltraati esindavad B-lümfotsüüdid. Erinevalt T-lümfotsüütidest ei ole B-rakkudel epidermotropismi ja seetõttu paiknevad nad peamiselt dermise retikulaarses kihis.

Naha B-rakuliste lümfoomide sümptomid. Kliinilise kulgu iseloomu ja raskusastme järgi eristatakse kolme tüüpi naha B-rakulisi lümfoome.

Esimene, madala astme pahaloomuline naha B-rakulise lümfoomi tüüp on iseloomulik suhteliselt healoomulise kulguga, esineb igas vanuserühmas, kuid sageli eakatel inimestel. Kliinilist pilti esindavad naastud ja sõlmelised elemendid.

Naha B-rakulise lümfoomi nodulaarset vormi iseloomustab ühe või mitme poolkerakujulise sõlme ilmumine ilma eelnevate laikude ja naastude moodustumiseta. Sõlmed on tiheda konsistentsiga, läbimõõduga kuni 3 cm või rohkem, kollase või pruunika värvusega, sileda pinnaga ja sageli kaetud telangiektaasiaga. Sageli sellised sõlmed ei lagune, vaid taanduvad, jättes maha atroofia ja hüperpigmentatsiooni. Protsessi edenedes suurenevad nad järsult. Naastuvormi (naha primaarne retikuloos) korral algab protsess pruunide või kollakasroosade, ümarate kontuuridega ja follikulaarse mustriga laikude ilmumisega. Laik infiltreerub järk-järgult, muutudes peeneteralise koorumisega naastudeks. Näonaha väljendunud infiltratsiooni korral võib tekkida faatsio lõvi. Subjektiivsed aistingud selle tüübi puhul sageli puuduvad.

Teine, mõõdukalt pahaloomuline B-rakuliste nahalümfoomide tüüp esineb Gottgroni retikulosarkoomina. Kliiniliselt on lööve esindatud mitmete suurte tihedate sõlmedena, mille läbimõõt on 3-5 cm, värvuselt tumepunased või lillad, nõrgalt väljendunud koorumisega. Haigus saavutab oma haripunkti 2-5 aastat pärast esimeste ilmingute ilmnemist. Täheldatakse sõlmede levikut. Paralleelselt täheldatakse pahaloomuliste rakkude penetratsiooni lümfisõlmedesse ja siseorganitesse.

Kolmas, kõrge pahaloomulisuse astmega naha B-rakulise lümfoomi tüüp esineb sagedamini üle 40-aastastel inimestel ja seda iseloomustab sügaval nahas paikneva sõlme (kasvaja) moodustumine. Sõlm on 3-5 cm läbimõõduga, sinakaslilla värvusega ja tiheda konsistentsiga. 3-6 kuu pärast levib protsess arvukate sõlmede kujul ja täheldatakse B-lümfotsüütide kõige väljendunumat pahaloomulisust. Täheldatakse lümfisõlmede adenopaatiat ja kasvajaelementide lagunemist. Haiguse kestus on 1-2 aastat. Subjektiivsed aistingud väljenduvad nõrga, vahelduva sügeluse kujul, kahjustatud piirkondades valu ei esine.

Follikulaarne tsentraalne rakuline lümfoom (sün. follikulaarne lümfoom) on naha primaarne lümfoom.

Kliiniliselt avaldub follikulaarne tsentraalne rakuline lümfoom üksikute, sagedamini mitmete sõlmede või naastudena peanahal ja tüvel. Aja jooksul võivad elemendid haavanduda.

Patomorfoloogia. Nahas paikneb dermise alumistes osades tihe proliferatsioon, mis levib nahaalusesse rasvkoesse. Prolifereeruvate rakkude seas on nähtavad follikulaarsed struktuurid nõrgalt ekspresseeritud või puuduva mantlitsooniga. Selgelt piiritletud marginaalne tsoon tavaliselt puudub. Folliikulid sisaldavad erinevates proportsioonides tsentrotsüüte ja tsentroblaste. Folliikulitevahelistes tsoonides on reaktiivsete väikeste lümfotsüütide klastrid, histiotsüüdid teatud hulga eosinofiilide ja plasmarakkude seguga. Fenotüüp: kasvajarakud demonstreerivad pan-B antigeene CD19, CD20, CD79a, mõnes variandis CD10. CD21 antigeeni vastased antikehad paljastavad follikulaarsed dendriitrakud, mis võimaldab diferentseeruda lümfotsütoomist. BCL-2 valgu ekspressiooni puudumine primaarsete B-lümfoomi rakkudel follikulaarse tsentri rakkudest võimaldab seda eristada seda tüüpi süsteemsest lümfoomist, mille rakkudel on t(14;18) translokatsiooni tagajärjel BCL-2+ fenotüüp.

Immunotsütoom. Immunotsütoomid on madala astme lümfoomid, mis on teine levinuim follikulaarse tsentraalse raku lümfoom.

WHO klassifikatsiooni järgi - lümfoplasmatsüütiline lümfoom/immunotsütoom; EORTC klassifikatsiooni järgi - immunotsütoom/marginaalse tsooni lümfoom.

Kliiniliselt erinevad nende haiguste nahakahjustused vähe B-lümfoomide tüüpilistest ilmingutest: ilmuvad üksikud kasvajad, tavaliselt suured, sinakaspunase värvusega, sfäärilised, lokaliseeritud kõige sagedamini alajäsemetes.

Patomorfoloogia. Dermises esinevad hüpodermisesse levivad suurefookuslikud või difuussed proliferatsioonirakud, mis koos lümfotsüütidega sisaldavad teatud arvu plasmotsütoidseid ja plasmarakke, väikest arvu immunoblaste ja makrofaage. Lümfoplasmotsütoidsed rakud nappide, teravalt basofiilsete tsütoplasmadega, ekstsentriliselt paikneva tuumaga, millel on jämedalt hajutatud kromatiin. Plasmotsütoidsete või plasmarakkude tuumades võivad sageli esineda PAS-+ inklusioonid gloobulite kujul (nn Dutcheri kehad). Immunotsütokeemiliselt vastavad need immunoglobuliinidele, peamiselt IgM-k-le. Fenotüüp: CD19+, CD02+, CD22+, CD79a-, CD5-, CD10-. Kasvajarakud demonstreerivad immunoglobuliini IgM-k kergete ahelate monoklonaalset ekspressiooni. Kasvajakolded sekundaarsetes nahakahjustustes on laialdasemalt levinud ja hajutatud kui primaarses immunotsütoomis; histoloogiliselt, erinevalt primaarsetest immunotsütoomidest, on lümfoplasmotsütoidse iseloomuga monotüüpsed proliferatiivsed rakud jaotunud kogu infiltraadis; Süsteemsete protsesside veres määratakse suurenenud immunoglobuliinide (tavaliselt IgM), paraproteiinide ja leukeemia (30–40% juhtudest) tase, mis on põhjustatud lümfoplasmatsütoidsete rakkude sisenemisest kahjustatud organitest perifeersesse verre. Nendel rakkudel on fenotüübilised markerid: CD20+, CD45RO+. Süsteemse lümfoplasmatsütoidse lümfoomiga patsientidel esineb sageli autoimmuunhaigusi: Sjögreni tõbi, trombotsütopeenia, bulloosne epidermolüüs, mida tuleks arvesse võtta ka primaarsete ja sekundaarsete protsesside diferentsiaaldiagnostikas.

Plasmotsütoom areneb erineva küpsusega plasmarakke meenutavatest rakkudest. Valdaval enamikul juhtudest on see seotud müeloomiga. Naha ekstramedullaarne müeloom (plasmotsütoom) esineb erinevalt müeloomist ilma spetsiifilise luuüdi kahjustuseta, samuti teiste organite (põrn, lümfisõlmed) kahjustuseta, mis tavaliselt osalevad süsteemses protsessis. Nahakahjustus ekstramedullaarsete müeloomide korral esineb 4% juhtudest. Naha primaarne plasmatsütoom on B-lümfoom, millel on suhteliselt soodne kliiniline kulu. Luuüdi hõlmavate metastaaside ja hüperkaltseemia puudumisel ulatub eluiga 40% patsientidest 10 aastani.

Kliiniliselt ilmuvad nahale üksikud või mitu tumepunast sinaka varjundiga sõlme, millel on kalduvus haavanduda. Kasvaja koosneb peamiselt monomorfsetest, tihedalt üksteise kõrval paiknevatest küpsetest plasmarakkude kompleksidest. Tsütoplasmas määratakse PAS-positiivsed, diastaasiresistentsed inklusioonid, mis on eriti märgatavad elektronmikroskoopia abil. Immunoblastid, plasmablastid ja lümfotsüüdid reeglina puuduvad. Mõnikord on kasvajarakkude seas või veresoonte seintes täheldatud amüloidladestusi. Mitmetes vaatlustes on kirjeldatud pseudoangiomatoossete struktuuride esinemist, mis sisaldavad erütrotsüüte lakunataolistes moodustistes ilma endoteeli vooderdamata. Immunoglobuliine tuvastatakse plasmatsütaarsete rakkude tsütoplasmas otsese immunofluorestsentsmeetodi abil. Plasmotsütoomi fenotüübilised omadused: CD20-; CD79a±; CD38+; LCA-; p63+. Geneetilised uuringud on näidanud immunoglobuliinide kergeid ja raskeid ahelaid kodeerivate geenide monoklonaalse ümberpaigutuse olemasolu.

Marginaaltsooni lümfoom. WHO klassifikatsiooni järgi - B-rakuline marginaaltsooni lümfoom; EORTC klassifikatsiooni järgi - immunotsütoom/marginaaltsooni lümfoom.

Marginaaltsooni lümfoom areneb lümfotsüütidest, millel on lümfisõlme marginaaltsooni lümfotsüütide tsütoloogilised, immunoloogilised ja geneetilised omadused. See on haruldane. Oma morfoloogiliste omaduste poolest on marginaaltsooni rakud monotsütoidsete B-rakkudega nii sarnased, et K. Lennart ja A. Feller (1992) lisasid marginaaltsooni lümfoomi monotsütoidsete B-rakkude lümfoomi hulka.

Kliiniliselt esinevad nahamanifestatsioonid papulaarsete, naastude või sõlmeliste elementidena, tavaliselt jäsemetel või pagasiruumis.

Patomorfoloogia. Rakkude proliferatsioon võib olla pealiskaudne või sügav, difuusne või sõlmeline. Epidermis on tavaliselt terve ja proliferatsioonist eraldatud kitsa kollageenikiudude ribaga. Proliferatsioon sisaldab erinevas koguses tsentrotsüütidetaolisi rakke, lümfoplasmatsütoidseid ja plasmarakke ning üksikuid immunoblaste. Iseloomulikeks tunnusteks on makrofaage sisaldavate reaktiivsete germinaaltsentrite olemasolu ja follikulaarsete struktuuride koloniseerimine marginaaltsooni neoplastiliste rakkudega. Plasmarakkude suure sisalduse korral on protsessi immunotsütoomist väga raske eristada. Marginaalrakkude B-lümfoomi fenotüüpilised omadused on järgmised: CD20+; CD79a+; CD5-; KiMlp+; CDw32+. Immunoglobuliini kergete ahelate monotüüpilist ekspressiooni määratakse 40–65% juhtudest. bcl-2 positiivne ekspressioon, välja arvatud reaktiivsetes germinaaltsentri rakkudes. Mõnedel patsientidel tuvastati kasvajarakkudes HHV-8 või Borrelia burgdorferi genoom.

Mantlitsooni lümfoom moodustab umbes 4% kõigist B-lümfoomidest ja ligikaudu 1% kõigist nahalümfoomidest. Arvatakse, et kasvaja ei koosne germinaaltsentri tsentrotsüütidest, vaid CD5+ rakkude alampopulatsioonist, millel on mantlitsüütide tunnused. Reeglina mõjutab nahk süsteemse protsessi arenedes sekundaarselt. Primaarse lümfoomi tõenäosus on endiselt küsitav.

Kliinilised ilmingud naastude ja sõlmede kujul, kõige sagedamini näol, ülajäsemetel ja pagasiruumis.

Patomorfoloogia. Esinevad väikeste või keskmise suurusega rakkude monomorfsed klastrid ebakorrapärase kujuga tuumadega, mõnikord kitsendustega, peenelt hajutatud kromatiini ja väikese tuumakesega. Rakkude tsütoplasma on praktiliselt määramata. Tsentroblasti ja immunoblasti tüüpi basofiilsed rakud on haruldased. Polütüptilisi blastrakke (tsentroblaste ja immunoblaste) võib leida germinaaltsentrite jäänustest. Kasvajarakkude hulgas on makrofaage, follikulaarse keskuse dendriitrakke, mis moodustavad hõredalt rakulise võrgustiku, ja plasmablaste - reaktiivsete plasmarakkude eelkäijaid.

Mantelrakulise B-lümfoomi fenotüübilised omadused: CD19+, CD20+; CD79a+; CD5+. Tsentroblast-tsentrotsütaarse lümfoomi diferentseerumine follikulaarse tsentri rakkudest on võimalik genotüüpimise abil. Mantelrakulise lümfoomi korral toimub translokatsioon, millega kaasneb bct-1 lookuse ümberpaigutus. Follikulaarse tsentri rakulise lümfoomi korral toimub translokatsioon t(l4;18) koos bcl-2 lookuse ümberpaigutusega.

Hajus suurerakuline B-rakuline lümfoom. WHO klassifikatsiooni järgi - hajus suurerakuline B-rakuline lümfoom; EORTC klassifikatsiooni järgi - alajäsemete hajus suurerakuline B-rakuline lümfoom.

Haigus võib olla süsteemne või areneda peamiselt nahas. EORTC grupp, mis täpsustab nimes lokaliseerimist, kinnitab selle protsessi agressiivsemat kulgu alajäsemetel, kuigi selline põhjendus selle eraldamiseks iseseisva nosoloogilise vormina on vastuoluline.

Kliiniliselt - lööbed naastude või sõlmede kujul, millel on kalduvus haavanduda.

Patomorfoloogia. Dermises esineb difuusne proliferatsioon, mis levib nahaalusesse rasvkoesse, koosnedes suurtest immunoblasti- ja tsentroblastitüüpi lümfotsüütidest. Nende hulgas on suuri rakke mitme sagaraga, erodeerunud tuumadega, anaplastilisi rakke. Mitootiline aktiivsus on kõrge. Fenotüüp: kasvajarakud ekspresseerivad tavaliselt CD20, CD79a antigeene ja immunoglobuliini kergeid ahelaid. Alajäsemetel lokaliseeritud haiguse agressiivsete vormide korral esineb BCL-2 valgu ekspressioon. Geneetiliselt määratakse JH geenide ümberkorraldus. Mõnedel patsientidel tuvastati translokatsioon t(8;l4).

Intravaskulaarne B-rakuline lümfoom. Vananenud nimetus on "pahaloomuline angioendoteliomatoos". Seda tüüpi lümfoomi korral vohavad klonaalsed lümfotsüüdid veresoontes. Primaarsed nahakahjustused on äärmiselt haruldased ja tavaliselt kombineeritakse neid siseorganite ja kesknärvisüsteemi kasvajatega. Kliiniliselt sarnanevad muutused pannikuliitiga. Kere ja jäsemete nahale võivad ilmuda naastud ja sõlmelised elemendid.

Patomorfoloogia. Dermis näitab suurenenud veresoonte arvu koos atüüpiliste lümfoidrakkude proliferatsiooniga, mõnikord valendiku täieliku sulgumise ja rekanalisatsiooniga. Fenotüüp: kasvajarakud ekspresseerivad CD20, CD79a ja ühist leukotsüütide antigeeni (LCA). Endoteelirakkude markerid - faktor VIII ja CD31 - eristavad selgelt endoteeli limaskesta ja intravaskulaarset kasvaja proliferatsiooni. Geneetiliselt on enamikul juhtudel registreeritud Jh geenide monoklonaalne ümberkorraldus.

B-rakuline lümfoblastne lümfoom areneb B-lümfotsüütide eellasrakkudest (lümfoblastidest) ja seda iseloomustab äärmiselt agressiivne kulg. Primaarseid nahakahjustusi peaaegu kunagi ei esine.

Kliiniliselt iseloomustab seda mitmete naastude-nodulaarsete elementide ilmumine pea ja kaela nahale, peamiselt noortel.

Patomorfoloogia. Dermises määratakse keskmise suurusega lümfotsüütide difuusne proliferatsioon ümarate või oakujuliste tuumadega, peenelt hajutatud kromatiini ja napi tsütoplasmaga. Mitootiline aktiivsus on kõrge. Lisaks lümfotsüütide rakkude kogumile on suur hulk makrofaage. Fenotüüp: CD19+, CD79a+, TdT+, dgM+, CD10+, CD34+. Geneetiliselt tuvastatakse JH geenide monoklonaalne ümberkorraldus ja kromosomaalsed anomaaliad: t(l;19), t(9;22), l lql3.

B-rakuline lümfoom, rikas T-rakkude poolest. Seda tüüpi lümfoomi iseloomustab lisaks klonaalsetele B-rakkudele ka suure hulga reaktiivsete T-lümfotsüütide olemasolu proliferatsioonis, mis moonutavad protsessi tegelikku olemust. Enamasti on haigus süsteemse iseloomuga, primaarsed nahakahjustused on erandiks, kuigi viimaste kulg on soodsam.

Kliiniliselt ilmuvad näo ja pagasiruumi nahale papulaar-naastud ja sõlmelised elemendid, mis mõnikord imiteerivad nodosumi erüteemi.

Patomorfoloogia. Dermises difuusne proliferatsioon koosneb peamiselt väikestest lümfotsüütidest, mille hulgas on ka suuri blastseid vorme. Protsessi B-rakulist olemust ei ole võimalik tavaliste värvimiste abil tuvastada. Fenotüüp: kasvajarakud ekspresseerivad CD20 ja CD79a antigeene. Reaktiivsed lümfotsüüdid on T-abistajad CD3+, CD4+, CD43+, CD45RO+, CD8-.

Geneetiliselt tuvastatakse JH geenide monoklonaalne ümberkorraldus, mis kinnitab B-lümfotsüütide kasvajaklooni olemasolu.

Histopatoloogia. Histoloogiliselt ilmnevad naha B-rakuliste lümfoomide infiltraatides peamiselt erineva pahaloomulisuse astmega B-lümfotsüüdid. Naha B-rakuliste lümfoomide naastulise vormi korral leidub infiltraadis lisaks lümfotsüütidele ka palju histiotsüüte ja fibroblaste ning väike arv lümfoblaste, samas kui naha kõrge pahaloomulisuse astmega B-rakuliste lümfoomide korral koosneb proliferaat peamiselt immunoblastidest.

Naha B-rakuliste lümfoomide ravi. Ravi sõltub pahaloomulisuse astmest. Naha B-rakuliste lümfoomide naastulise vormi korral on kõige efektiivsem elektronkiireteraapia fokaalse koguannusega 30–40 g. Mõõduka ja raske pahaloomulisuse astme korral kasutatakse polükemoteraapiat – CVP-tsüklofosfamiid, adriomütsiin, vinkristiin ja prednisoloon või CVP-tsüklofosfamiid, vinkristiin ja prednisoloon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]