Nahavähi ilmingud dermatomüosiidi korral

Dermatomüosiit (sünonüüm: polümüosiit, Wagneri tõbi) on sidekoehaigus, mis esineb valdavalt naha ja skeletilihaste kahjustusega, raske ebaselge etioloogiaga haigus, mida iseloomustavad düstroofsed muutused, peamiselt vöötlihaskude ja nahamanifestatsioonid. On juhtumeid, mis esinevad ainult lihaskahjustusega. Haiguse patogeneesis on peamine tähtsus rakkude vahendatud sensibiliseerimisel erinevate antigeenide suhtes. See areneb igas vanuses, sealhulgas lastel, kuid peamiselt pärast 50. eluaastat, sagedamini naistel.

Dermatomüosiidi põhjused ja patogenees

Dermatomüosiidi arengut selgitavad mitmed teooriad (nakkuslik, viiruslik, autoimmuunne). Praegu toetavad paljud dermatoloogid dermatomüosiidi arengu autoimmuunset hüpoteesi, mida tõendab süsteemne iseloom, lümfotsüütide sensibiliseerimine antigeenide suhtes lihaskoes, lümfotsüütide tsütotoksilisus auto-, homo- ja heteroloogsete lihaskultuuride suhtes, tuumavastaste antikehade olemasolu, ringlevad immuunkompleksid. Perekondlike juhtumite esinemine, haiguse teke kaksikute seas, muud sidekoehaigused perekondades, seosed antigeenide ja histosobivusega (HLA D8 ja DRW3) võimaldasid teadlastel esitada teooria haiguse geneetilise eelsoodumuse kohta.

Esineb paraneoplastiline dermatomüosiit. Dermatomüosiidi seost kasvajatega ei ole veel kindlaks tehtud. Arvatakse, et kasvajaproduktide allergeenne toime organismile ja immuunmehhanismide kaasamine on võimalik. Dermatomüosiidi tekkes mängivad olulist rolli siseorganite, närvi- ja endokriinsüsteemi haigused. Skleroatroofset samblikku võivad provotseerida ravimid, nakkushaigused, insolatsioon jne.

Dermatomüosiidi sümptomid

Dermatomüosiit jaguneb primaarseks (idiopaatiliseks), mis areneb kõige sagedamini lastel, ja sekundaarseks (tavaliselt paraneoplastiliseks), mida täheldatakse peamiselt täiskasvanutel, ning vastavalt kulule - ägedaks, subakuutseks ja krooniliseks.

Naha manifestatsioonidest on kõige iseloomulikum sirelililla varjundiga turse erüteem, mis paikneb peamiselt keha avatud osadel, eriti näol, eriti silmaümbruses, ning käte, kaela, rindkere ülaosa ja selja taga. Sklerodermia-sarnaseid muutusi võib täheldada käsivartel ja käte tagaküljel. Mõnikord on lööve polümorfne, mis muudab kliinilise pildi sarnaseks süsteemse erütematoosluupusega, eriti kui tuvastatakse tuumavastaseid antikehi ja immuunkomplekside ladestumist epidermise basaalmembraani alla. Pikaajalise haiguse kulgemise korral tekivad naha atroofilised muutused poikiloderma (poikilodermatomüosiit) korral. Kõige sagedamini on mõjutatud õla- ja vaagnavöötme lihased. Märgitakse valu, turset, nõrkust, atroofiat, progresseeruvat hüpotensiooni ja adünaamiat. Kui söögitoru lihased on mõjutatud, on neelamine raskendatud; kui protsessis on kaasatud diafragma lihased, on hingamine häiritud.

Haigus esineb sageli naistel. Enamikul patsientidest algab haigus prodromaalsete sümptomitega. Mõnedel patsientidel areneb protsess aeglaselt, millega kaasneb kerge valu jäsemetes, halb enesetunne ja kerge palavik. Kuid on võimalik ka haiguse äge algus (tugev valu, eriti jäsemetes, peavalu, pearinglus, iiveldus ja oksendamine, tugevad külmavärinad koos kõrge palavikuga). Enamikul patsientidest esineb näo turse ja punetus lillaka varjundiga, eriti silmaümbruse piirkonnas. Erüteem on eriti väljendunud ülemistel silmalaugudel ja nende ümbruses ("prillide" sümptom). Mõnikord hõlmab see näo keskosa, seejärel meenutades erütematoosluupuse "liblikat". Mitmete telangiektaasiate esinemine muudab värvuse küllastunumaks.

Punetust ja turset täheldatakse tavaliselt ka kaela külgpindadel, vähemal määral ülajäsemete, kere ja mõnikord ka mõne muu piirkonna sirutajapindadel. Jäsemetel on nahk kahjustatud peamiselt suurte lihaste ja liigeste piirkonnas. Punetus ja turse võivad levida kaelalt õlgadele, rinnale ja seljale nagu keep. Suhteliselt harva tekivad punetuse taustal või sellest väljaspool sõlmelised lihhenoidsed lööbed. Mõnikord tekivad erüteemi taustal urtikaaria, vesikulaar-, bulloossed, papulaarsed ja hemorraagilised lööbed. On teateid naha nekrootiliste muutuste, erosioonide ja haavandite juhtudest. Mõnedel patsientidel omandab dermatomüosiit erütrodermia iseloomu (Miliani "müasteeniline erütrodermia"). Sklerodermia-sarnased muutused võivad ilmneda kätel ja käsivartel. Nendes piirkondades on nahk kuiv, täheldatakse juuste väljalangemist ja küünte kahjustusi. Hiljem võib tekkida poikilodermia kliiniline pilt. Ligikaudu 25% kõigist dermatomüosiidiga patsientidest esineb limaskestade kahjustusi stomatiidi, glossiidi, konjunktiviidi ja keele leukoplaakia kujul.

Subjektiivsed sümptomid väljenduvad tavaliselt väga teravalt, kuid patsiendid ei kurda peaaegu kunagi sügelust, ainult mõnel juhul on see intensiivne.

Lisaks nahale mõjutab dermatomüosiit, nagu haiguse nimigi ütleb, ka lihaskonda, mis avaldub tavaliselt juba alguses. Patsiente häirib progresseeruv lihasnõrkus, peamiselt jäsemete proksimaalsetes osades, adünaamia. Protsessis võib osaleda ükskõik milline lihas. Patsiendid kurdavad enam-vähem tugeva valu üle, eriti valulik on jäsemete passiivne sirutamine. Skeletilihaste kahjustuse tõttu muutub kõnnak ebakindlaks, pead on võimatu sirgelt hoida, riideid on raske seljast võtta ("särgi sümptom"), trepist ronida ("trepi sümptom"), juukseid kammida ("kammi sümptom"). Silmatorkav on pisarais ilme, mis on näolihaste kahjustuse tagajärg. Nägu näeb välja tugevalt kortsus ("karnevalimask"), kurb ("pisarais meeleolu").

Kui neelulihased on kahjustatud, lämbuvad patsiendid kergesti; kõrilihaste kahjustuse korral tekib afoonia. Aja jooksul lihased atroofeeruvad, neisse ladestuvad kaltsiumisoolad ja tekivad kontraktuurid. Mõnedel patsientidel avaldub reumatomüosiit kliiniliselt ainult lihasmuutustena ("polümüosiit").

Dermatomüosiit põhjustab ka vistseraalseid kahjustusi - seedetrakti, ülemiste hingamisteede, bronhide ja kopsude, müokardi ja endokardi, kesk- ja perifeerse närvisüsteemi haaratust, naha manusteede troopilisi häireid, osteoporoosi. Levinud sümptomiteks on sageli tahhükardia, raske hüperhidroos, märkimisväärne kaalulangus ja suurenenud valgustundlikkus.

Tavaliselt tuvastatakse kiirendatud ESR, sageli kreatinuuria, albumiinuuria ja seerumi albumiini hulk väheneb.

Dermatomüosiiti kombineeritakse suhteliselt sageli siseorganite pahaloomuliste kasvajatega (vähk, palju harvemini - muud kasvajad: sarkoom, leukeemia, emakakaelavähk jne).

Pahaloomulise kasvaja eemaldamine viib dermatomüosiidi kiire kliinilise paranemiseni ja mõnikord isegi täieliku remissioonini.

Dermatomüosiidi histopatoloogia

Epidermise ja dermise muutused sarnanevad sklerodermia ja osaliselt ka erütematoosse luupuse omadega. Sügavlihasbiopsia ei näita põiktriibu. Tuvastatakse fragmentatsiooni, erinevat tüüpi lihaskiudude düstroofiat ja interstitsiumi infiltraate, mis on perivaskulaarsed või difuussed, peamiselt lümfoidrakkudest.

Dermatomüosiidi patomorfoloogia

Nahas võib pilt varieeruda sõltuvalt protsessi intensiivsusest. Algstaadiumis täheldatakse nõrgalt väljendunud lümfohistiotsütaarse iseloomuga perivaskulaarseid infiltraate ja kapillaariiti. Hiljem tekib epidermise atroofia koos basaalkihi rakkude vakuoolse degeneratsiooniga, dermise ülemise osa turse, põletikuline reaktsioon, sageli fibrinoidsete muutustega kapillaaride ümbruses ja dermoepidermaalse ühenduskoha piirkonnas. Vanemate kahjustuste korral täheldatakse vaskulaarse poikiloderma nähtusi, mille korral epidermise all leitakse lümfotsüütide ja histiotsüütide ribataoline infiltraat. Epidermis on atroofiline, epidermise väljakasvud on silutud, dermises võib sageli näha mütsiinse degeneratsiooni koldeid glükosaminoglükaanide ladestumise näol, sagedamini põletikuliste infiltraatide kohtades. Mutsiinse degeneratsiooni koldeid leidub ka nahaaluses koes. Protsessi hilisemates etappides võib täheldada kaltsiumisoolade ladestumist.

Mõjutatud lihastes domineerivad düstroofsed ja destruktiivsed muutused, mille aste sõltub protsessi raskusastmest, mis väljendub põikitriibu kadumises, sarkoplasma hüalinosis koos selle tuumade proliferatsiooniga. Mõnikord muutuvad lihaskiud struktuurituks, lagunevad eraldi fragmentideks, mis seejärel alluvad fagotsütoosile. Interstitsiumis leitakse erineva raskusastmega põletikulisi infiltraate, mis koosnevad lümfotsüütidest, plasmarakkudest, histiotsüütidest ja fibroblastidest. Lihaskiudude kõige ilmekamate destruktiivsete muutuste (infarkt) korral põletikuline reaktsioon intensiivistub. Sellisel juhul paiknevad infiltraadirakud kahjustatud lihaskiudude vahel ja veresoonte ümber märkimisväärsete klastrite kujul. Mõnikord näitavad histokeemilised meetodid lihaskiududes ainult düstroofseid ja nekrobiootilisi muutusi, millega kaasneb oksüdatiivse metabolismi ensüümide aktiivsuse ja lihaste kokkutõmbumise järsk vähenemine ja kadumine. Vanade kahjustuste korral täheldatakse ülejäänud lihaskiudude atroofiat, mida ümbritseb surnud kiude katv kiuline kude. Põletikulises protsessis osalevad ka interstitsiaalsed veresooned; ägedas perioodis tuvastatakse neis seinte turse ja enloteliotsüütide proliferatsioon. Mõnikord trombovaskuliit. Hilisemates staadiumides täheldatakse seinte skleroosi koos luumenite hävimisega,

Dermatomüosiidi histogenees on ebaselge. Mõned autorid liigitavad seda autoimmuunhaiguseks, teised aga peavad dermatomüosiiti (keha sensibiliseerimise tagajärg erinevatele antigeenidele: nakkuslikud, bakteriaalsed, viiruslikud jne). Kahtlemata osalevad põletikulise reaktsiooni tekkes nii humoraalsed kui ka rakulised immuunsusfaktorid. Eeldatakse, et humoraalsed immuunfaktorid kahjustavad mikrotsirkulatsiooni veresoonte kahjustusi, mille tulemuseks on lihaskiudude düstroofsed ja nekrobiootilised muutused. Immuunsuse rakulise sideme häireid näitab aktiveeritud mononukleaarsete leukotsüütide agregatsioon skeletilihastes, millel kultuuris on lihasrakkude vastu suunatud tsütotoksiline toime ja mis on võimelised ka lümfoblastiliseks transformatsiooniks. Peaaegu pooltel dermatomüosiidiga patsientidest on autoantikehad. Varem suurt tähtsust omavate müosiini ja müoglobiini vastaste antikehade tootmine on tõenäoliselt skeletihiirte nekroosi tagajärg. Tõenäolisem, kuigi mitte tõestatud, on angiotsüütsete antikehade heterogeense rühma, näiteks PM-1 (PM-Scl), Kn, PA-1, Mi-2, patogeneetiline roll. Otsese immunofluorestsentsi reaktsioonis ja 35% juhtudest nahakahjustustes tuvastatakse naha-epidermise piiri tsoonis immunoglobuliinide (IgG, IgM, IgA) ja komplemendi granuleeritud ladestusi. Dermise põletikulistes infiltraatides domineerivad aktiveeritud T-abistajarakud ja makrofaagid, millele on lisatud üksikuid Langerhansi rakke.

Dermatomüosiidi tekkeks on teatud geneetiline eelsoodumus - on avastatud seos HLA-B8 ja HLA-DR3 süsteemide antigeenidega ning kirjeldatud haiguse perekondlikke juhtumeid.

K. Hashimoto jt (1971) leidsid elektronmikroskoopia abil kahjustatud lihaskiududelt viirusetaolisi osakesi. On tõendeid dermatomüosiidi ja toksoplasmoosi vahelise seose kohta. Dermatomüosiidiga sarnast sündroomi täheldatakse retsessiivselt päritaval X-kromosoomiga seotud hüpogammaglobulineemial; lihaskahjustus võib tekkida L-trüptofaani poolt põhjustatud ravimite põhjustatud patoloogias, nn "eosinofiilia-müalgia" sündroomis.

Diferentsiaaldiagnoos

Haigust tuleks eristada erütematoosluupusest, sklerodermiast ja spontaansest pannikuliitist.

Dermatomüosiidi ravi

Glükokortikosteroide määratakse annuses 0,5-1 mg/kg/päevas. Ebaefektiivsuse korral suurendatakse annust 1,5 mg-ni päevas.

Hea efekt on täheldatud prednisolooni ja asotiopriini kombinatsiooniga (2-5 mg/kg/päevas suu kaudu). On vaja vältida steroidmüopaatiat, mis tekib sageli 4-6 nädalat pärast ravi algust. Positiivseid tulemusi annavad immunosupressandid - metotreksaat ja tsüklofosfamiid. On teateid immunoglobuliini intravenoossete süstide efektiivsusest suurtes annustes (0,4 g/kg/päevas 5 päeva jooksul) monoteraapiana ja kombinatsioonis kortikosteroididega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]