Nina murdumine

Ninaluu murd on ninavigastus, mille korral on häiritud ninaluupüramiidi terviklikkus koos luufragmentide nihkumisega või ilma. Ninaluu murrud või kõhre kahjustus võivad põhjustada turset, valu, ebanormaalset liikuvust, krepitatsiooni, ninaverejooksu ja verevalumeid silmaümbruse piirkonnas. Diagnoos pannakse tavaliselt kliinilise pildi põhjal. Ravi hõlmab ümberpaigutamist, stabiliseerimist sisemise tamponaadi või lahasega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Erinevate autorite andmetel on 43–53% kõrva-nina-kurguhaiguste vigastustest nina ja ninakõrvalkoobaste vigastused, mida täheldatakse kõige sagedamini 15–40-aastastel meestel.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Põhjused ninamurd

Nina murd võib tuleneda mitmesugustest vigastustest:

• kodune (kurjategija, kukkumine omaenda kõrguselt, kukkumine epilepsiahoo tagajärjel või joobes olekus);
• sport (peamiselt poksi, mitmesuguste võitluskunstide jms harrastamisel):
• transport (liiklusõnnetuse tagajärjel);
• tööstuslik (peamiselt ohutusnõuete eiramise tõttu);
• sõjaväelised vigastused.

[ 11 ], [ 12 ]

Pathogenesis

Näoskeleti luudest on nina luud oma tsentraalse asukoha ja näo pinnast kõrgemale ulatuvuse tõttu kõige vastuvõtlikumad murdudele. Sõltuvalt vigastusmehhanismist on võimalikud ülalõualuu, silmakoopa, kriibriformplaadi murrud ja nina-pisarakanali kahjustus.

Tugev löök välisele ninale põhjustab ninaluude, ülalõualuu otsmikujätkete, nina külgmiste kõhrede ja enamasti ka ninavaheseina murru nii kõhrelises kui ka luulises osas. Kõige levinuma välise nina külgnihke tüübiga kaasneb ninaluude ja ülalõualuu otsmikujätkete vahelise õmbluse eraldumine või ninaluude murd. Isegi kui ninapüramiidi nihet ei esine, täheldatakse peaaegu alati luufragmentide teatavat nihkumist üksteise suhtes. Kõigil juhtudel esineb ka nina pehmete kudede teatud määral turset, verevalumeid ja marrastusi. Ninavaheseina murru korral täheldatakse limaskestal verevalumeid koos võimaliku rebendiga. Ninavaheseina murrujoonele tekivad mikrohematoomid, mis võivad põhjustada ninavaheseina ulatusliku hematoomi koos abstsessi tekkega.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sümptomid ninamurd

Trauma tagajärjel kurdavad patsiendid alati valu nina piirkonnas, mis intensiivistub nina palpeerimisel; enamasti avastatakse luukildude krepitus. Nina luude ja etmoidse labürindi kombineeritud murru korral tekib periorbitaalses piirkonnas nahaalune emfüseem, mida kinnitab õhukrepituse olemasolu palpeerimisel. Trauma ajal nina limaskesta rebenemise tõttu tekib alati ninaverejooks, mis reeglina peatub iseenesest. Tõsise kahjustuse korral võib see aga olla tugev, pikaajaline ja korduv ninaverejooks.

Nina traumaatiline deformatsioon võib avalduda ninaselja nihkumisena paremale või vasakule (tavaliselt paremale), nina nõlva vajumisena paremale või vasakule (tavaliselt vasakule), ninaselja luu- ja/või kõhreosa vajumisena koos sadulakujulise nina moodustumisega ("avatud raamatu" murd). Äärmiselt tugeva otsese löögi korral on võimalik ninaselja täielik kaltsineerumine, nn. pug-nina.

Kribriformplaadi murru korral koos kõvakesta rebendiga tekib ninavedeliku eritus, mis ilmneb pea ettepoole kallutamisel. Kaasuv ninaverejooks võib tserebrospinaalvedeliku lekke diagnoosimist raskendada. Esimesel päeval on iseloomulik "topeltlaigu" sümptom, mis väljendub verelaigu ümber oleva välise heleda rõnga ilmumises. Pärast ninaverejooksu peatumist muutub ninavedeliku eritus koos ninaeritusega heledaks.

Näovigastuste tagajärjel tekib sageli verejooks silma eeskambrisse (hüfeem), silmamuna nihkumine (enoftalmos), silmamotoorika lihaste kokkusurumine ( diploopia ), millega kaasneb nägemise vähenemine kuni täieliku kadumiseni (amauroos).

Vormid

Sõltuvalt traumaatilise teguri toime tugevusest ja omadustest, selle suunast ja läbitungimissügavusest võivad ninavigastused olla avatud (nahakahjustusega) või suletud (ilma nahakahjustuseta).

Nina väliste deformatsioonide klassifikatsioon:

• rinoskolioosi korral - nina külgmine nihkumine;
• rinokifoos - nina deformatsioon küüru moodustumisega;
• rinolordoos - nina silla (sadulnina) depressioon;
• platüriiniin - lai ja suhteliselt lühike nina;
• brachyrinia - liiga lai nina.
• leptorhinia - liiga kitsas (õhuke) nina.

Tüsistused ja tagajärjed

Tüsistuste hulka kuuluvad ninaõõne kosmeetilised deformatsioonid ja funktsionaalne obstruktsioon. Vaheseina hematoom võib viia kõhre aseptilise nekroosini koos järgneva deformatsiooniga. Kribriformplaadi murrud võivad põhjustada meningiiti ja ajuabstsessi.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika ninamurd

Anamneesi kogumisel selgitatakse välja, kui kaua aega tagasi vigastus saadi, kes selle tekitas ja millise esemega (käsi, jalg, kepp jne), vigastuse iseloom (sport, olme, transport jne), ninaverejooksu raskusaste ja kestus, teadvusekaotuse, iivelduse ja oksendamise esinemine. Lisaks selgitatakse välja kaasuvad haigused ja varasemad ninavigastused.

[ 20 ]

Füüsiline läbivaatus

Nina luude palpeerimisel on näha valu, luufragmentide krepitatsiooni, õhku ja välise nina liikuvust luuosas. Määratakse nina pehmete kudede turse aste ja ninapüramiidi deformatsiooni tüüp. Eesmise rhinoskoopia abil selgub nina limaskesta turse aste, limaskesta rebendi asukoht nina eesmistes osades ja ninaverejooksu allikas, samuti nina vaheseina võimalik kõverus.

[ 21 ]

Laboratoorsed uuringud

Läbi viiakse üldised kliinilised uuringud, sealhulgas üldine vereanalüüs, uriinianalüüs, biokeemiline vereanalüüs, EKG ja muud meetodid. Need uuringud näitavad verekaotuse astet, muutusi teistes organites ja süsteemides, mis võimaldab patsiendi ravi taktikat kohandada.

Glükoosi tuvastamine ninaeritises nende uurimise ajal näitab tserebrospinaalvedeliku olemasolu, mis on iseloomulik kribriformplaadi murrule koos dura mater rebendiga. Sellisel juhul tuleb patsienti ravida neurokirurgias.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentaalne uuring

Kiiritusuuringute meetodid, näiteks radiograafia ja eriti kompuutertomograafia, on ninatraumade korral väga informatiivsed. Nina luude või kolju röntgenograafia külgprojektsioonis näitab alati nina luumurru olemasolu: nähtavad on murrujooned, luufragmentide nihkumine üksteise suhtes sagitaalses tasapinnas. Koronaalses ja aksiaalses projektsioonis tehtud kompuutertomograafia näitab täpsemalt murrujooni, luufragmentide nihkumist erinevates tasapindades ning paljastab ka nina vaheseina murru asukoha koos nihke suunaga. Lisaks ilmnevad paranasaalsete siinuste, silmakoobastes, kolju luudes, hematosinuses jne seinte kombineeritud kahjustused.

Mõnel juhul aitab ultraheli ehhograafia selgitada traumaatilise vigastuse ulatust.

Ninaõõne endoskoopiline uuring võimaldab uurida ninaõõne tagumisi osi ja vaheseina. Sellisel juhul on täheldatud ninavaheseina murrujoontele vastavaid mikrohematoomjooni, samuti limaskesta rebendeid kõhre või luu paljastumisega.

Kolju näoosa traumaga kaasneb sageli silmalaugude ja silmakoopa ümbruse verejooks (nn prillialuse sümptom), kuid see sümptom võib viidata ka koljupõhja murrule või kavernoosse siinuse vigastusele. Sellisel juhul on diagnoosi selgitamiseks vajalik selgroo punktsioon. Koljupõhja murdu iseloomustab vere olemasolu tserebrospinaalvedelikus (subarahnoidaalne verejooks). Koljupõhja murdu kahtlustatakse, kui patsient on teadvuseta, uimane, krampides jne. See nõuab arstilt patsiendi pea keha suhtes fikseerimist (selleks on spetsiaalsed korsetid) ja patsiendi transportimist kõval kanderaamil. Isegi röntgenuuringut ei saa kohe teha, kuna see nõuab pea pööramist.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Igasugune ninatrauma nõuab neurokirurgi konsultatsiooni, et välistada või kinnitada ajutrauma. See on eriti vajalik patsiendi raske seisundi korral, millega kaasneb teadvusekaotus ja muud neuroloogilised sümptomid.

Orbiidi ja sarnaluu kombineeritud kahjustuse korral on vajalik konsulteerida silmaarsti ja näo-lõualuu kirurgiga.

Epilepsiahoo ajal kukkumisest või teadvusekaotusest tingitud ninavigastuse korral on näidustatud neuroloogi konsultatsioon.

Kardiovaskulaarsüsteemi, kopsuarteri ja teiste süsteemide samaaegse patoloogia esinemisel on vajalik konsulteerida terapeudi, kardioloogi jne.

[ 28 ], [ 29 ]

Sõelumine

Nina traumaatiliste vigastustega isikute tuvastamisel võetakse arvesse valu kaebusi, nina deformatsioone, anamneesi andmeid (nina trauma) ja uuringuandmeid (nina pehmete kudede turse, välise nina deformatsioon, valu, luufragmentide krepitatsioon palpeerimisel).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferentseeritud diagnoos

On vaja eristada nina luude ägedaid ja konsolideeritud luumurde, mille puhul esineb ninapüramiidi deformatsioon, kuid puudub ninaõõne pehmete kudede ja limaskesta turse, valu ja luufragmentide krepitatsioon palpeerimisel.

[ 33 ], [ 34 ]

Ravi ninamurd

Erakorraline abi seisneb sümptomaatilises ravis külma ja valu leevendamisega. Repositsioon on näidustatud ainult luumurdude korral, millel on nina nähtav deformatsioon või ninakäikude obstruktsioon. Repositsioonimeetmete peatamise aluseks on nina kuju taastamine või hingamise paranemine. Seetõttu lükatakse mõnel juhul repositsioon 3-5 päeva edasi, mis võimaldab tursel väheneda. Täiskasvanute ninamurde vähendatakse tavaliselt kohaliku tuimestuse all; lastele on näidustatud üldnarkoos. Ninakäiku sisestatakse nüri lift ja asetatakse see allapoole vajunud ninaluu alla, tõstes seda ette ja küljele, samal ajal vajutades nina teisele küljele, andes ninaseljale keskjoonele vastava asendi. Nina saab stabiliseerida, paigaldades ninakäikudesse tampoone (antibiootikumidega niisutatud marliribad), asetades need kõrgele nina eeskojas või kasutades välist lahast. Sisemine tampoon kestab 4-7 päeva, väline lahas - kuni 7-14 päeva.

Kui kõhr on kahjustatud, pole ümberpaigutamine sageli vajalik. Kui deformatsioon püsib ka pärast turse taandumist, tehakse ümberpaigutamine ja lahase paigaldamine kohaliku tuimestuse all. Ninavaheseina hematoom tuleb koheselt dreneerida, et vältida nakkust ja kõhre nekroosi. Murdunud vaheseina on raske õigesse asendisse kinnitada ja sageli tuleb seda hiljem opereerida.

Ninaluumurru ravi eesmärk on taastada välise nina kuju ja sisemise nina funktsioon.

[ 35 ]

Näidustused haiglaraviks

1. Nina luude murd koos väljendunud välise deformatsiooniga.
2. Nina luude murd koos paranasaalsete siinuste, silmakoopa ja aju kahjustusega.
3. Nina luude murd, millega kaasneb tugev või korduv traumaatiline ninaverejooks.

[ 36 ]

Ravimivaba ravi murtud nina korral

Esimese 5-6 tunni jooksul pärast vigastust kantakse vigastuskohale jääd; ninaverejooksu korral võib kasutada eesmist aasa või tagumist ninatamponaadi.

[ 37 ]

Murdunud nina ravimitega ravimine

Teetanusevastase seerumi sissetoomine vastavalt skeemile on kohustuslik. Välja on kirjutatud valuvaigistid (metamisooli naatrium, tramadool, ketorolak jne), rahustid (oksasepaam, fenobarbitaal jne). Haavainfektsiooni vastu võitlemiseks ja sekundaarsete tüsistuste vältimiseks kasutatakse üldist ja lokaalset antibakteriaalset ravi, hemostaatilist ravi ja sümptomaatilisi aineid.

[ 38 ]

Murdunud nina kirurgiline ravi

Ravi taktika sõltub vigastuse iseloomust ja sügavusest, üldiste ja neuroloogiliste sümptomite raskusastmest. Pehmete kudede verevalumite ja haavade, näo skeleti luustruktuuride kahjustamata hõõrdumiste korral tehakse esmane kirurgiline ravi ja peatatakse verejooks. Sellisel juhul on vaja püüelda kudede maksimaalse säilitamise poole ja eemaldada ainult eluvõimetud. Näo rikkaliku verevarustuse tõttu toimub haavade paranemine hästi. Nina esmane õmblus (tavaliselt kosmeetiline) paigaldatakse 24 tunni jooksul pärast vigastust.

Nina luude murru korral, millega kaasneb luufragmentide nihkumine ilma nina vaheseina kahjustuseta ja väliste kosmeetiliste defektideta, on peamiseks ravimeetod nina luude ümberpaigutamine (repositsioneerimine), millele järgneb luufragmentide sisemine ja harvemini väline fikseerimine. Optimaalseks meetodiks peetakse ümberpaigutamist esimesel päeval, kuid seda saab teha ka kolme nädala jooksul pärast vigastust. Kui anamneesi ja objektiivse uuringu kohaselt diagnoositakse raske ajupõrutus (peavalu, iiveldus, oksendamine, nõrkus, neuroloogilised sümptomid), lükatakse nina luude ümberpaigutamine hilisemale ajale (5-6 päeva pärast).

Nina luufragmentide vähendamine toimub patsiendi istudes või lamades, kasutades paikset anesteesiat (limaskesta määrimine 10% lidokaiini lahusega, 2% tetrakaiini lahusega jne) või infiltratsioonianesteesiat, süstides luumurru piirkonda 1% prokaiini lahust (2% lidokaiini lahus) annuses 2-3 ml.

Välise nina külgnihke ümberpaigutamine toimub nn sõrmede ümberpaigutamise meetodil, st vajutades parema käe pöialt, kui kõverus on vasakule, ja vastavalt vasakut kätt, kui kõverus on paremale. Sõrmede surve jõud võib olla märkimisväärne. Fragmentide normaalasendisse nihkumise hetkel on tavaliselt kuulda iseloomulikku krõmpsu.

Nina luude süvenenud murdude korral kasutatakse ümberpaigutamiseks Yu.N. Volkovi järgi ninatõstukeid. Pärast piisavat anesteesiat sisestatakse parempoolne või vasakpoolne ninatõstuk ninaõõnde eelnevalt mõõdetud sügavusele ning ninaselja normaalne anatoomiline asend taastatakse ette- ja ülespoole suunatud veojõu abil.

Kui diagnoositakse luufragmentide samaaegne nihkumine tahapoole ja küljele, teostatakse sõrme-instrumendi repositsioon ettepoole veojõu abil sobiva liftiga ja samaaegselt vähendatakse külgnihet pöidlaga. Liftide puudumisel teostatakse ninaluude repositsioon sirgete pintsettide või klambritega, mille otsad mähitakse marli sisse või pannakse neile kummist toru.

Pärast nina luude ümberpaigutamist on mõnikord vajalik luufragmentide fikseerimine ninatamponaadiga. Selle näidustuseks on luufragmentide liikuvus, mis määratakse palpatsiooni teel. Nina luude mitmete luumurdude korral on vaja tugevamat ja pikemaajalist fikseerimist, mille saab tagada sulatatud parafiiniga (sulamistemperatuur 50–54 °C) leotatud turundatamponaadiga vahetult enne ninna sisestamist. Pärast anesteesia manustamist tampoonitakse ninaõõne ülemine ja keskmine osa; parafiin kõvastub kiiresti ja fikseerib ninaluud hästi, samal ajal kui nina alumiste osade kaudu on võimalik säilitada ninahingamist. Parafiinitampoon eemaldatakse 7 päeva pärast, kuid see võib ninna jääda kuni 12 päevaks, mis on oluline fragmentide korralikuks sulamiseks.

Enamasti kaasneb nina luumurruga ka nina vaheseina murrud. Olemasolevad ägedate nina luumurdude ravimeetodid ilma nina vaheseina murru arvestamata põhjustavad suurt hulka nina traumajärgse deformatsiooni juhtumeid (14–50%) ja ninahingamise häireid, mis sunnib patsiente uuesti arsti poole pöörduma hilinenult.

See asjaolu selgitab nina luude suletud repositsiooni ebapiisavat efektiivsust patsientidel, kellel on nina luude ja nina vaheseina kombineeritud luumurd, ning näitab vajadust töötada välja piisav algoritm nina luude ägeda luumurruga patsientide raviks.

Ninatrauma korral, millega kaasneb välise nina deformatsioon ja nina vaheseina kõverusega luumurd, mis häirivad ninahingamist, on soovitatav kasutada intranasaalsete struktuuride üheastmelise korrigeerimise ja välise nina kosmeetilise defekti kõrvaldamise taktikat - ägedat rinoseptoplastikat. Operatsioonid tehakse tavaliselt endotrahheaalse anesteesia all. Esimeses etapis tehakse endonasaalseid operatsioone ninahingamise taastamiseks (erinevat tüüpi septoplastika). Teises etapis kõrvaldatakse välise nina kosmeetilised defektid. Välise nina operatsiooni ligipääs võib olla nii avatud kui ka suletud: defektide kõrvaldamiseks kasutatakse laialdaselt erinevate materjalide (autokõhr, konserveeritud kõhr, polümeersed materjalid, silikoon jne) implanteerimist. Ninatrauma, millega kaasnevad püsivad defektid ja deformatsioonid, vajab kirurgilist (kosmeetilist, plastilist, esteetilist) korrektsiooni, mida praegu tehakse paljudes otolarüngoloogia kliinikutes.

[ 39 ], [ 40 ]

Edasine haldamine

Kirurgilist ravi läbinud patsiendid peavad haiglas viibima 7–10 päeva. Kui pärast tampoonide ja/või fikseerivate (kips)sidemete eemaldamist ei teki 24 tunni jooksul ninaverejooksu ja kirurgilise ravi tulemus on rahuldav, võib patsiendi koju kirjutada.

[ 41 ], [ 42 ]

Patsiendi teave

Patsient peaks vigastusest möödunud kuu aja jooksul järgima leebe raviskeemi. Füüsiline aktiivsus, vanni või sauna külastamine on välistatud. Prillide kandmine kolme nädala jooksul pärast vigastust on ebasoovitav. Mõnel juhul on soovitatav kasutada vasokonstriktoorseid ninatilku 7-10 päeva jooksul pärast vigastust. Sinupretit on soovitatav võtta vastavalt skeemile ühe kuu jooksul pärast vigastust, et peatada nina limaskesta traumaatilisi muutusi.

[ 43 ]

Prognoos

Ninaluumurrul on soodne prognoos. Raske kombineeritud trauma korral sõltub prognoos ajukahjustuse astmest. Ninaluumurru ligikaudne töövõimetuse periood on vigastuse hetkest 14–28 päeva.

[ 44 ], [ 45 ]