Nystagmus

Nüstagmus on silmamotoorika häirete raske vorm, mis avaldub silmade spontaansete võnkuvate liigutustena ja millega kaasneb nägemisteravuse märkimisväärne langus - madal nägemine.

Nüstagmus on silmade korduv tahtmatu pendlilaadne võnkumine, mis võib olla füsioloogiline ja patoloogiline. Seega on nüstagmus, mis tekib optokineetilise trumli või keha pöörlemise tagajärjel ruumis, normaalne ja aitab säilitada head nägemist. Objektile fikseeruvaid silmaliigutusi nimetatakse foveatsiooniks ja neid, mis liigutavad fovea objektist eemale, nimetatakse defoveatsiooniks. Patoloogilise nüstagmuse korral algab iga liikumistsükkel tavaliselt silma tahtmatu kõrvalekaldumisega objektist, millele järgneb vastupidine refiksatsiooniline tõmblev liikumine. Suuna poolest võib nüstagmus olla horisontaalne, vertikaalne, torsioon- või mittespetsiifiline. Amplituudilt võib nüstagmus olla väikese kaliibriga või suure kaliibriga (nüstagmuse amplituudi määrab silmade kõrvalekalde aste) ja nüstagmuse sagedus võib olla kõrge, keskmine ja madal (määratakse silma võnkumiste sageduse järgi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mis põhjustab nüstagmi?

Nüstagmuse teket võib põhjustada tsentraalsete või kohalike tegurite mõju.

Nüstagmus tekib tavaliselt kaasasündinud või varakult omandatud nägemiskaotuse korral, mis on tingitud erinevatest silmahaigustest (nägemisnärvi hägusus, nägemisnärvi atroofia, albinism, võrkkesta düstroofia jne), mille tagajärjel on häiritud visuaalse fikseerimise mehhanism.

Füsioloogiline nüstagmus

1. Adaptatsiooninüstagmus on väike, tõmblev ja madala sagedusega nüstagmus äärmise pilgu abduktsiooni korral. Kiire faas on pilgu suunas.
2. Optokineetiline nüstagmus on tõmblev nüstagmus, mille põhjustavad objekti korduvad liigutused nägemisväljas. Aeglane faas on silmade jälitusliikumine objekti järele; kiire faas on sakaadiline liikumine vastassuunas, nii et silmad fikseeruvad järgmisele objektile. Kui optokineetiline lint või trummel liigub paremalt vasakule, kontrollib vasakpoolne parieto-oktsipitaalne piirkond aeglast (jälitus) faasi vasakule ja vasak otsmikusagar kontrollib kiiret (sakaadilist) faasi paremale. Optokineetilist nüstagmust kasutatakse pimedust teesklevate võltsijate tuvastamiseks ja nägemisteravuse määramiseks väikelastel. See võib olla kasulik ka isoleeritud homonüümse hemianopsia põhjuse kindlakstegemisel (vt allpool).
3. Vestibulaarne nüstagmus on tõmblev nüstagmus, mille põhjustab vestibulaarsete tuumade muutunud sisendsignaal horisontaalsetesse silmaliikumise keskustesse. Aeglase faasi algatavad vestibulaarsed tuumad ja kiire faasi ajutüvi ja frontomesentsefaalne rada. Pöörlev nüstagmus on tavaliselt seotud vestibulaarse patoloogiaga. Vestibulaarset nüstagmust saab esile kutsuda kalorilise stimulatsiooni abil:
   • Kui paremasse kõrva valatakse külma vett, ilmub vasakpoolne tõmblev nüstagm (st kiire faas vasakule).
   • Kui paremasse kõrva valatakse sooja vett, tekib paremal pool tõmblev nüstagm (st kiire faas paremale). Nüstagmuse suunda aitab meelde jätta mnemoonika "COWS" (külm - vastas, soe - sama).
   • Kui mõlemasse kõrva valatakse samaaegselt külma vett, tekib kiire ülespoole suunatud faasiga tõmblev nüstagm; soe vesi mõlemas kõrvas põhjustab kiire allapoole suunatud faasi nüstagmi.

Motoorse tasakaalutuse nüstagm

Motoorse tasakaalutuse nüstagm tuleneb eferentsete mehhanismide primaarsetest defektidest.

Kaasasündinud nüstagm

Pärimine võib olla X-kromosoomiga seotud retsessiivne või autosomaalselt dominantne.

Kaasasündinud nüstagm ilmneb 2-3 kuud pärast sündi ja püsib kogu elu.

Kaasasündinud nüstagmuse sümptomid

• Horisontaalne nüstagm, tavaliselt tõmblevat tüüpi.
• Võib nõrgeneda lähenemise tõttu ja seda une ajal ei täheldata.
• Tavaliselt on olemas täpploend – pilgu suund, milles nüstagmus on minimaalne.
• Kui silmad on nullpunktis, võib täheldada pea ebanormaalset asendit.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Noogutamise spasm

See on haruldane seisund vanuses 3 kuni 18 kuud.

Sümptomid

• • Ühe- või kahepoolne väikese amplituudiga kõrgsageduslik horisontaalne nüstagmus koos pea noogutusega.
  • Nüstagmus on sageli asümmeetriline, abduktsiooni ajal suureneb amplituud.
  • Võivad esineda vertikaalsed ja väändekomponendid.

Põhjused

• Idiopaatiline noogutamisspasm kaob iseenesest 3-aastaseks saades.
• Eesmine nägemisnärvi glioom, tühja sella sündroom ja porentsefaalne tsüst.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Latentne nüstagmus

Seotud infantiilse esotroopiaga ja mitte seotud vertikaalse hälbega. Iseloomustab järgmine:

• Kui mõlemad silmad on avatud, siis nüstagmust ei esine.
• Horisontaalne nüstagmus tekib siis, kui üks silm on kaetud või silma siseneva valguse hulk on vähenenud.
• Kiire faas avatud fikseeriva silma suunas.
• Mõnikord lisandub manifestsele nüstagmusele latentne element, seega kui üks silm on kaetud, suureneb nüstagmuse amplituud (latentne-manifestne nüstagmus).

Perioodiline vahelduv nüstagm

Sümptomid

• Samaaegne horisontaalne tõmblev nüstagm, mis perioodiliselt muudab suunda vastassuunas.
• Iga tsükli saab jagada aktiivseks faasiks ja statsionaarseks faasiks.
• Aktiivse faasi ajal suureneb nüstagmuse aeglase faasi amplituud, sagedus ja kiirus esmalt järk-järgult ja seejärel väheneb.
• Sellele järgneb lühike, rahulik 4–20 sekundit kestev vaheperiood, mille jooksul silmad teevad väikese amplituudiga, sageli pendlilaadseid liigutusi.
• Sellele järgneb sarnane liigutuste jada vastassuunas, täistsükkel kestab 1-3 minutit.

Põhjused: väikeajuhaigused, demüelinisatsioon, ataksia-telangiektaasia (Louis-Bari sündroom), ravimid nagu fenütoiin.

Konvergentsi-retraktsiooni nüstagm

Tekib silmaväliste lihaste, eriti mediaalse sirglihase, samaaegsest kokkutõmbumisest.

Sümptomid

• OCN-i jälgimislindi allapoole liikumisest tingitud tõmblev nüstagm.
• Ülemine disfiksatsioonisakaad toob silmad koonduva liikumisega teineteise poole.
• Koos silma tagasitõmbumisega orbiidile.

Põhjused: Pretektaalsed kahjustused, näiteks pinealoomid ja veresoonkonna õnnetusjuhtumid.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Allapoole suunatud nüstagm

Sümptomid: vertikaalne nüstagm kiire faasiga, allapoole "pekslev" ehk mida on kergem esile kutsuda allapoole vaadates.

Põhjused

• Kranioservikaalsete ühenduskohtade patoloogiad foramen magnum'i tasandil, näiteks Aniold-Cliiari väärareng ja sningobulbia.
• Ravimid (liitiumiühendid, fenütoiin, karbamasepiin ja barbituraadid).
• Wernicke entsefalopaatia, demüelinisatsioon ja hüdrotsefaalia.

Nüstagmus, ülespoole "peksmine"

Sümptomid: vertikaalne nüstagm kiire faasiga, mis "peksab" ülespoole.

Põhjused: tagumise lohu patoloogia, ravimid ja Wernicke entsefalopaatia.

Maddoxi vastastikune nüstagmus

Sümptomid: Pendulaarne nüstagmus, mille puhul üks silm tõuseb ja pöördub sissepoole, samal ajal kui teine silm langeb ja pöördub väljapoole; seega pöörduvad silmad vastassuundades.

Põhjused: parasellaarsed kasvajad, mis sageli põhjustavad bitemporaalset hemianopsiat, syringobulbiat ja ajutüve insulti.

Ataksiline nüstagmus

Ataksiline nüstagmus on horisontaalne nüstagmus, mis esineb internukleaarse oftalmopleegiaga patsiendi abduktsioonitud silmas (vt allpool).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sensoorse deprivatsiooni nüstagm

Sensoorse deprivatsiooniga nüstagmus (okulaarne) on nägemiskahjustuse tagajärg. Seisundi raskusastet määrab nägemiskaotuse aste. Horisontaalne ja pendelnüstagmus võivad koondumisega väheneda. Nüstagmuse amplituudi vähendamiseks võib patsient võtta sundasendi peaasendisse. Sensoorse deprivatsiooniga nüstagmuse põhjuseks on raske tsentraalse nägemise kahjustus varases eas (nt kaasasündinud katarakt, makulaarne hüpoplaasia). Reeglina tekib nüstagmus alla 2-aastastel lastel, kellel on kahepoolne nägemiskaotus.

Nüstagmuse sümptomid

Mõne tüüpi nüstagmuse korral säilib üsna kõrge nägemisteravus; sellistel juhtudel peitub selle arengu põhjuseks okulomotoorse aparaadi regulatsiooni häired.

Sõltuvalt võnkuvate liigutuste suunast on horisontaalne (kõige sagedamini täheldatav), vertikaalne, diagonaalne ja pöörlev nüstagm; liigutuste olemuse järgi on pendlikujulised (võrdse võnkuva amplituudiga), tõmblevad (erineva võnkumiste amplituudiga: aeglane faas - ühes suunas ja kiire - teises suunas) ja segatüüpi (avalduvad kas pendlikujulised või tõmblevad liigutused). Tõmblevat nüstagmust nimetatakse vasak- või parempoolseks, olenevalt selle kiire faasi suunast. Tõmbleva nüstagmuse korral toimub pea sunnitud pööramine kiire faasi suunas. Selle pöördega kompenseerib patsient silmamotoorika lihaste nõrkust ja nüstagmuse amplituud väheneb; seetõttu, kui pea pööratakse paremale, peetakse "parempoolseid" lihaseid nõrgaks: parema silma välimist sirgliigutust ja vasaku silma sisemist sirgliigutust. Sellist nüstagmust nimetatakse parempoolseks.

Nüstagmus võib olla suure kaliibriga (silmade võnkuvate liigutuste amplituud on üle 15°), keskmise kaliibriga (amplituudiga 15–5°) või väikese kaliibriga (amplituudiga alla 5°).

Võnkuva nüstagmoidliigutuse amplituudi, sageduse ja iseloomu määramiseks kasutatakse objektiivset uurimismeetodit - nüstagmograafiat. Nüstagmograafi puudumisel saab nüstagmuse amplituudi olemust määrata oftalmoskoobi valgusrefleksi nihkeastme järgi sarvkestale. Kui valgusrefleks liigub võnkuva silmaliigutuse ajal sarvkesta keskelt pupilli keskpunkti ja serva vahelise kauguse keskele, siis räägitakse väikesekaliibrilisest, väikese kõikumisega nüstagmusest, kui see ületab need piirid - suurekaliibrilisest. Kui mõlema silma liigutused ei ole ühesugused, nimetatakse sellist nüstagmust dissotsieerunud. Seda täheldatakse äärmiselt harva.

Nüstagmuse tüübid

1. Tõmblev nüstagmus koos aeglase defoveeeriva "triiviva" liigutusega ja kiire korrigeeriva tagasifoveeeriva tõmbleva liigutusega. Nüstagmuse suunda näitab kiire komponendi suund, seega tõmblev nüstagmus võib olla parempoolne, vasakpoolne, ülemine, alumine või rotatoorne. Tõmblevat nüstagmust saab jagada korrigeerivaks (vestibulaarseks) ja pilkupüüdva pareesi nüstagmuseks (aeglane ja tavaliselt ajutüve kahjustuse märk).
2. Pendlikujuline nüstagmus, mille puhul nii foveatsiooni- kui ka defeatsiooniliigutused on aeglased (nüstagmuse kiirus on mõlemas suunas sama).
   • Kaasasündinud pendlilaadne nüstagmus on horisontaalne ja kipub küljele vaadates tõmblema.
   • Omandatud pendelnüstagmusel on horisontaalne, vertikaalne ja torsioonkomponent.
   • Kui pendulaarse nüstagmuse horisontaalsed ja vertikaalsed komponendid on faasis (st esinevad samaaegselt), paistab tajutav suund kaldus.
   • Kui horisontaalsed ja vertikaalsed komponendid on faasist väljas, näib suund elliptiline või pöörlev.

Segatüüpi nüstagmus hõlmab pendlilaadset nüstagmust primaarses asendis ja tõmblevat nüstagmust küljele vaadates.

Nüstagmuse diagnoosimine

Nüstagmusega patsientide uurimisel on olulised elektrofüsioloogiliste uuringute (elektroretinogramm, visuaalsed esilekutsutud potentsiaalid jne) tulemused, mis võimaldavad täpsemat diagnoosi panna, määrata orgaanilise kahjustuse astet, amblüoopia esinemist ja ravitaktikat.

Nüstagmuse korral uuritakse mõlema silma nägemisteravust prillidega ja ilma, pea sirges ja sundasendis. Selles asendis nüstagmuse amplituud tavaliselt väheneb ja nägemisteravus suureneb. Seda kriteeriumi kasutatakse silmamotoorika lihaste kirurgilise sekkumise otstarbekuse otsustamiseks. Oluline on määrata nägemisteravus mõlema avatud silmaga (prillidega ja ilma), kuna binokulaarse fikseerimise korral väheneb ka nüstagmuse amplituud ja nägemisteravus suureneb.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Nüstagmuse ravi

Nägemisfunktsioonide parandamise meetmete süsteem nüstagmuse korral hõlmab hoolikalt valitud optilist korrektsiooni nii kaugele kui ka lähedale. Albinismi, võrkkesta düstroofia ja nägemisnärvide osalise atroofia korral on soovitatav valida kaitsvad ja nägemisteravust parandavad värvifiltrid (neutraalne, kollane, oranž, pruun) tihedusega, mis tagab suurima nägemisteravuse.

Nüstagmuse korral on häiritud ka akommodatsioonivõime ja täheldatakse suhtelist amblüoopiat, seetõttu on ette nähtud pleoptiline ravi ja akommodatsioonitreeningu harjutused. Kasulikud on sähvatused läbi punase filtri (monobinoskoobi abil), võrkkesta kesktsooni selektiivne stimuleerimine, stimuleerimine kontrast-sageduse ja värvitesti objektidega (illusiooniaparaat, arvutiharjutused vastavalt programmidele "Sebra", "Ämblik", "Ristid", "SILMAD"). Neid harjutusi saab teha järjestikku iga silma jaoks ja mõlema silmaga avatud. Väga kasulikud on binokulaarsed harjutused ja diploptiline ravi ("dissotsiatsiooni" meetod, binaariummeetria), mis aitavad samuti vähendada nüstagmuse amplituudi ja suurendada nägemisteravust.

Nüstagmuse ravimite ravi kasutatakse silma ja võrkkesta kudede toitumise parandamiseks (vasodilataatorid, vitamiinikompleksid).

Nüstagmuse kirurgilist ravi teostatakse silma võnkuvate liigutuste vähendamiseks. Tõmbleva nüstagmuse korral, kui diagnoositakse sunnitud peapööre koos suurenenud nägemisteravuse ja vähenenud nüstagmuse amplituudiga selles asendis ("puhkevsoon"), on operatsiooni eesmärk nihutada "puhkevsoon" keskmisesse asendisse. Selleks nõrgestatakse tugevamaid lihaseid (aeglase faasi poolel) ja tugevdatakse nõrgemaid lihaseid (kiire faasi poolel). Selle tulemusena sirgendub pea asend, väheneb nüstagmus ja suureneb nägemisteravus.