Parametritis

Parametriit on emakakaela näärmete kudede põletik.

Diagnoos ei ole keeruline. Ravi sõltub haiguse staadiumist: ägedas staadiumis - antibiootikumravi, suppuratsiooni staadiumis - kirurgiline ravi. Prognoos, välja arvatud septiline vorm, on soodne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Põhjused parametriseerimine

Kõige sagedamini esineb see abortide (peamiselt haiglaväliste) ja sünnituse tüsistusena. Parameetriit võib tekkida emakaga külgnevate organite (pärasoole, pimesoole jne) põletiku korral. Sellisel juhul tungivad patogeenid paraeuteriinkoesse, tavaliselt lümfogeensel teel. Paraeuteriinkoe hematogeense infektsiooni korral võib parametriit olla üldiste nakkushaiguste (gripp, tonsilliit jne) tüsistus.

Riskitegurid

Haiguse arengut võivad soodustada kirurgilised sekkumised (nii vaginaalsed - emakasisese rasestumisvastase vahendi sisestamine, emakakaela kanali laiendamine, diagnostiline kuretaaž kui ka kõhuõõne - sisemiste suguelundite sidemetevaheliste kasvajate, mädaste kasvajate eemaldamine).

[ 4 ], [ 5 ]

Pathogenesis

Enamasti areneb parameetriit emaka manuste mädaste kahjustuste taustal, mis on tingitud parameetrilise koe kaasamisest põletikulisse protsessi. Nakatumistee on valdavalt per continuitatem. Sünnitusjärgne ja abordijärgne parameetriit on praegu äärmiselt haruldane. Koe nakatumistee on lümfogeenne. Põletikuline protsess koes levib edasi mööda lümfisooni, samuti mööda veene.

Sümptomid parametriseerimine

Parameetriidi sümptomid vastavad enamasti raskele põletikulisele protsessile. Varajane sümptom on tugev pidev valu alakõhus, mis kiirgub ristluusse ja alaseljale. Haiguse progresseerudes patsientide seisund halveneb. Kehatemperatuur tõuseb 38–39 °C-ni; esineb nõrkust, janu, peavalu. Patsiendid võtavad sundasendi – nad painutavad ja toovad jala kahjustatud poole kõhule.

Pulss vastab temperatuurile. Urineerimine ja roojamine võivad olla raskendatud.

Vaginaalse läbivaatuse käigus avastatakse emaka küljel tihe, liikumatu, valulik infiltraat, mis algab emakast ja ulatub vaagna seina. Emakas on kaldus tervele poole.

Etapid

Parameetriti areng ja progresseerumine läbib mitu etappi.

1. Eksudatsiooni etapp vastab parameetri algperioodile.
2. Infiltratsioonistaadium (eksudaadi tihenemine) on eksudaadi järkjärguline asendamine tiheda (mõnikord äärmiselt tiheda) infiltraadiga. See toimub fibriini ladestumise tõttu. Reeglina peatab teostatud ravi ägeda põletiku manuses ja aitab vähendada kaasuva parameetriidi sümptomeid. Parameetriidi kulg nendel patsientidel piirdub infiltratsioonistaadiumiga. Parameetriumi piirkonnas olev infiltraat väheneb järk-järgult, kuid jätab alati maha jääkinfiltratsiooni alasid.
3. Mädanemise staadiumi iseloomustab sagedamini mitmete mikroabstsesside esinemine infiltraadi struktuuris. Harvadel juhtudel (3,1%) esineb parameetrilise koe täielik mädane sulamine.

Parameetriidi ajal eristatakse infiltratsiooni, eksudatsiooni ja tihenemise (armistumise) etappe. Eksudatsiooni staadiumis võib infiltraat mädaneda, mille tagajärjel tekib mädane parameetriit.

Vormid

Esinevad eesmised, tagumised ja külgmised parameetrid. Viimased on eriti levinud (umbes 90%).

Tüsistused ja tagajärjed

Parameetrilise infiltraadi mädanemisel patsiendi seisund halveneb, valu suureneb järsult, temperatuur tõuseb, tekivad külmavärinad, leukotsüütide valemis on nihe vasakule ja LII suurenemine ning düsuurilised nähtused süvenevad. Vaginaalsel uuringul ilmneb infiltraadi pehmenemine ja kõikumine, tupevõlvi ülerippumine. Patsiendi seisundi lühiajaline paranemine, mäda ilmumine tupes (uriinis või väljaheites) viitab abstsessi läbimurdele.

Abstsessi moodustumine süvendab alati oluliselt põhihaiguse kulgu ja võib areneda erinevates suundades.

• Kõige sagedamini mõjutab mädane sulamine parameetriumi alumisi osi ja emaka retinakulum uteri piirkonda. Protsessis osaleb kusepõie sein, urineerimisel tekib valu, püuuria, mis on mädaniku perforatsiooni alguse eelkäijaks kusepõide.
• Harvemini liigub abstsessi teke ja mäda levik "keelena" üles ja ette ümara sideme suunas, seejärel laia infiltraadi kujul mööda vaagna külgseina ja kubeme (puparti) sideme kohal. Seda abstsessi lokaliseerimist nimetatakse "Dupuytreni abstsessiks". Kubeme sideme kohal on nendel patsientidel alati tihe, teravalt valulik infiltraat, mis tekitab kõhu eesseina nähtava asümmeetria ja ilmneb naha hüpereemia.
• Emaka manuste mädaste haigustega patsientidel on parameetrilise koe mädanemise kõige ohtlikum variant muidugi plexus lymphaticus spermaticus'e piirkonnas abstsessi teke - nn ülemine lateraalne parametriit. See on tingitud asjaolust, et efusioon ja mäda levivad mööda parameetrilise koe tagumist osa väikese ja seejärel suure vaagna seintele ning sealt edasi, suundudes pimesoole või sigmasoole taha, võivad paranefrootilise koe kaudu neeruni "keelega" liikuda, moodustades paranefrootilise ja mõnikord subdiafragmaalse abstsessi. Sellise parameetri kliinilised ilmingud algavad tavaliselt välise niudeveeni periflebiidi tekkega, samas võivad tekkida rasked tromboosi vormid. Kahjustatud poolel suureneb reie suurus, alustades kubemesideme piirkonnast, ilmneb väljendunud tsüanoos, mis suureneb perifeeria suunas, jalas tekivad lõhkevad valud. Turse ja valu vähenevad mõnevõrra 2-3 päeva pärast, mis langeb kokku külgmise väljavoolu tekkega. Loetletud sümptomite raskusaste sõltub tromboosi levimusest ja veresoone oklusiooni sügavusest. Tuleb märkida, et selliste tüsistuste korral välise niudeveeni täielikku obstruktsiooni praktiliselt ei esine, kuid trombemboolia oht on alati olemas. Sellega seoses on selliste naiste ravi eriti keeruline ja peaks hõlmama kõiki meetmeid, mille eesmärk on flebiidi ja flebotromboosi peatamine ning emboolia ennetamine.
• Teine sama tõsine tüsistus on mädase protsessi levik neerupeelikutesse. Alguses tekib paranefriit piiratud protsessina, kuid seejärel haarab see kiiresti kogu rasvkapsli, mille tulemuseks on flegmoni teke. Kliiniliselt avaldub paranefriit algstaadiumis psoiidi sümptomitega. Kahjustatud poolel olev jalg on põlve- ja puusaliigesest painutatud ning kergelt kõhu poole viidud. Sirgendamisel süvenevad teravad valud niudeluu piirkonnas. Samal ajal tõuseb kehatemperatuur üha enam (kuni 39–40 °C-ni), algab leukotsüütide arvu kiire tunnitõus, täheldatakse ka neutrofiilide nihet ja joobe raskusaste suureneb. Neerupiirkonnas tagaosas ilmub teravate piirideta turse, talje kontuurid siluvad.

Diagnostika parametriseerimine

Vaginaalse läbivaatuse käigus määratakse patsientidel peamine günekoloogiline patoloogia, st põletikuline moodustiste (emakas, manused ja külgnevad elundid) konglomeraat ilma elundite selge identifitseerimiseta. Kahepoolse protsessi korral on emakas üldiselt nõrgalt kontuuritud. Parameetriumi uurimisel määratakse infiltraate, mille konsistents olenevalt protsessi staadiumist on erinev - alates puitunud tihedusest infiltratsiooni staadiumis kuni ebaühtlase tiheduseni pehmenemispiirkondadega suppuratsiooni ajal; infiltraadid võivad olla erineva suurusega, olenevalt protsessi raskusastmest või selle faasist. Seega algstaadiumis või resorptsiooni staadiumis mansetikujulised infiltraadid "ümbritsevad" emakakaela ja emakat, infiltratsiooni staadiumis raskete protsesside korral võivad nad ulatuda vaagna, ristluu ja häbemeluu külgseinteni. Tupevõlvi (võlvide) limaskest rakulise koe infiltratsiooni piirkonnas on liikumatu, võlvid on lühenenud.

Opereeritud patsientidel asub infiltraat vaagna keskel emakakaela kännu kohal või hõivab poole väikesest vaagnast. Määratakse kogu moodustise täielik liikumatus ja selgete kontuuride puudumine.

Parameetriumi abstsessi moodustumise tunnusteks on lõhkev või pulseeriv valu, hüpertermia ja sageli külmavärinad.

Parameetrilised abstsessid (eriti need, mis tekivad postoperatiivsete tüsistuste tagajärjel) võivad perforeeruda külgnevatesse õõnesorganitesse (soole või põie distaalsed osad), sellistel juhtudel ilmnevad eelperforatsiooni sümptomid ja kui ravi ei ole õigeaegne, siis abstsessi perforatsiooni sümptomid vastavatesse organitesse.

Vaginaalse läbivaatuse käigus määratakse vaagnaõõnes ka elundite konglomeraat, mis hõlmab kahjustatud manuseid, emakat, rasvkoe, soolesilmuseid ja infiltreerunud põit. Palpatsioon ei võimalda määrata sellesse konglomeraati kuuluvate elundite suhtelist asukohta, kuid alati on võimalik tuvastada tekkinud tüsistusele iseloomulikke märke:

1. kahjustatud parameetrium on infiltreerunud, ägedalt valulik, infiltraat võib ulatuda vaagna luudeni ja levida eesmise kõhuseina suunas;
2. külgmine kaar on järsult lühenenud;
3. emakakael paikneb keskjoone suhtes asümmeetriliselt ja nihkub parameetriumi kahjustuse ja abstsessi moodustumise vastasküljele;
4. Vaagnaelundeid (konglomeraati) on praktiliselt võimatu nihutada.

On vaja läbi viia rektovaginaalne uuring, mis on vajalik infiltraadi või abstsessi prolapsi tuvastamiseks pärasoole suunas ja selle kohal oleva limaskesta seisundi määramiseks (liikuv, piiratud liikuvusega, liikumatu), mis peegeldab pärasoole esi- või külgseinte kaasamise fakti ja astet põletikulises protsessis.

Peamine täiendav diagnostiline meetod on ehhograafia.

Lisaks ülalkirjeldatud ultrahelikriteeriumidele emaka ja manusteede kahjustuse korral on parameetriidiga patsientidel ka järgmised vaagna rakuliste ruumide kahjustuse ehhograafilised tunnused:

• Ehhogrammil määratakse väikese vaagna põletikulised infiltraadid ebakorrapärase kujuga ehhopositiivsete moodustistena, millel puudub selge kapsel ja täpsed kontuurid ja piirid; nende suurused on erinevad, mõnel juhul ulatuvad infiltraadid vaagna luudeni;
• Infiltraate iseloomustab vähenenud ehhogeensus ümbritsevate kudede suhtes ja suppureerimisel sisaldavad nad oma struktuuris ühte või mitut tsüstilist moodustist, millel on selge kapsel ja paks heterogeenne sisu.

Meie andmetel oli kompuutertomograafia meetodi infosisu parameetriliste abstsesside diagnoosimisel 80% ning panmetriidi ja pancelluliidi tuvastamisel 68,88%.

Lisaks peamisele patoloogiale näitab röntgenülesvõte parameetrilise koe vähenenud ehhogeensust, mis võib sisaldada vähendatud tihedusega õõnsusi (mädane sisu).

Infiltratiivse parameetriidi teke viib mõnikord oluliste deformatsioonide, kusejuha kokkusurumiseni ning väljendunud hüdroureteri ja hüdronefroosi tekkeni, mis nõuab kusejuha kateetri paigaldamist ja kusiti stendi paigaldamist. Infiltratiivne parameetriit põhjustab ureetropüeloektaasi teket mitte ainult uriini väljavoolu mehaanilise takistuse tekkimise tagajärjel, vaid ka seetõttu, et nendel juhtudel on põletikulise protsessi mõjul kusejuha neuromuskulaarse aparaadi funktsiooni rikkumine. Tuleb rõhutada, et täiendavate meetoditega uurimise käigus avastati 78% patsientidest püelonefriit, millel puuduvad klassikalised kliinilised ilmingud.

Sekundaarsete neerukahjustuste raskusaste sõltub otseselt põhihaiguse kestusest, selle raskusastmest, sagedusest ja ägenemiste kestusest. Oluline on rõhutada, et kõigil progresseeruva mädase protsessi juhtudel halveneb neerude funktsionaalne võimekus järk-järgult, kuni tekib selline hirmuäratav haigus nagu krooniline neerupuudulikkus.

Seetõttu on kõigil patsientidel, kellel esinevad parameetriliste infiltraatide juuresolekul keerulised mädase põletiku vormid, näidatud neerude ehhograafiat.

Kui hüdronefroos tekib kusejuha põletikulise striktuuri või püelonefriidi tagajärjel, ületab neeruvaagna läbimõõt reeglina normi (3 cm), samas kui parenhüümi ja vaagnapõhja paksuse suhe nihkub viimase poole ja on 1,5:1 või 1:1 (norm on 2:1). Hüdroureteri diagnoos pannakse, kui kusejuha läbimõõt on 1 cm või rohkem.

Ekskretoorne urograafia on vajalik patsientidel, kellel esineb neerude erineva raskusastmega hüdronefrootiline transformatsioon või hüdroureter, mis avastatakse neerude ultraheliuuringu käigus. Kusejuha ahenemise tunnusteks ekskretoorse urograafia ajal on selgelt piiratud viimase ahenemine vaagnapiirkonnas.

Neerufunktsiooni uurimiseks on soovitatav kõigil sisemiste suguelundite raskete mädaste-septiliste haigustega patsientidel teha radioisotoop-renograafia nii enne kui ka pärast operatsiooni. Raskete mädaste kahjustuste korral domineerib isostenuuriline või afunktsionaalne renograafilise kõvera tüüp.

Tsüstoskoopia on näidustatud patsientidele, kellel esineb parameetriit ja põie perforatsiooni ohu kliinilisi sümptomeid. Sellisel juhul tuvastatakse põie limaskesta bulloosne turse, mis vastab põletikulisele infiltraadile ja prolapseerub põie suunas, ning veresoonte laienemine.

Diferentseeritud diagnoos

Vaagnainfiltraatidega patsientidel tehakse diferentsiaaldiagnostikat peamiselt emaka ja selle derivaatide pahaloomuliste kasvajate korral. Haiguse kiire progresseerumine, põhjuslik seos riskiteguritega (eriti IUDi kasutamisel), mädase põletiku valdavad laboratoorsed kriteeriumid, palpeeritavate patoloogiliste struktuuride ja laboratoorsete parameetrite väljendunud regressioon keerulise põletikuvastase ja infusioonravi mõjul võimaldavad eeldada haiguse põletikulist teket, vastasel juhul on vajalik õigeaegne konsultatsioon onkogünekoloogiga, samuti füsioterapeutiliste ravimeetodite täielik välistamine kuni diagnoosi selgitamiseni.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ravi parametriseerimine

Parameetriidiga patsiendid peavad haiglaravile minema. Parameetriidi ravi sõltub haiguse staadiumist. Ägedas staadiumis määratakse alakõhule jääkott. Viiakse läbi kompleksne konservatiivne ravi. Lahutuse (tihenduse) staadiumis täiendatakse ravi füsioteraapia protseduuridega (ultraheli, elektroforees jne), biogeensete stimulantidega.

Parameetriidi suppuratsiooni korral on näidustatud kirurgiline ravi - abstsessi avamine läbi tupevõlvi (kolpotoomia), drenaaž.

Ülekantud parameetriit jätab endast märku andvad armi muutused, nihutades emaka haiguse poole ning millega mõnikord kaasneb valu ja menstruaaltsükli häire.