Porfüüria

Porfüriini olemasolu ja selle ainevahetuse häire avastati enam kui 100 aastat tagasi. H. Guntcr (1901) nimetas porfüriini ainevahetuse häirega kaasnevaid haigusi "hemoporfüüriaks" ja J. Waldenstrom (1937) terminiks "porfüüria".

Porfüriinid (kreeka keeles porphyreis - tumepunane) on tetrapüroolide rühma kuuluvad orgaanilised ühendid. Inimorganismis sünteesitakse hemoglobiini tume osa porfüriinidest ja taimedes klorofüllidest. Organismis koosneb hemoglobiin valgust globiinist ja valguvabast heemist. Puhtal kujul on porfüriinid punased kristallid. See värvus sõltub kaksiksidemest pürroolitsüklis ja metüülrühmas. Organismis täidavad porfüriinid bioloogilise oksüdeerimise, hapniku transpordi ja muid olulisi funktsioone. Eksogeensed porfüriinid sisenevad organismi koos liha ja taimsete saadustega, imenduvad vere kaudu, tungivad maksa ja muutuvad koproporfüriinideks. Koproporfüriinide põhiosa eritub sapiga soolde, ülejäänud osa aga verre ja eritub neerude kaudu uriiniga.

Endogeensed vabad porfüriinid tekivad heemide ja müoglobiinide lagunemise tulemusena. Kõik porfüriinid tekivad organismis etüülporfüriini keemilise muutuse tõttu. Porfüriin IX, mis on üks organismi peamisi porfüriine, ühineb rauaga, moodustades heemi. Luuüdis sünteesitakse päevas 250–300 mg porfüriini, mida kasutatakse heemi sünteesil. Suurim kogus vabu porfüriine (50 mg) tungib erütrotsüütidesse. Patoloogilises seisundis suureneb porfüriinide hulk erütrotsüütides 10–15 korda. Maksa funktsionaalse seisundi häire tagajärjel väheneb porfüriini muundumine sapphappeks ja selle neutraliseerimine. See viib porfüriinide sisalduse suurenemiseni. Hemoglobiini lagunemise tõttu soolestikus võivad tekkida ka porfüriinid. Bakterite mõjul muundub porfüriin aga deuterporfüriinideks IX (III) ja lüsoporfüriiniks IX (III). Kõik porfüriinitsükliga ühendid neelavad 400 nm lainepikkusega kiiri. Kõik porfüriinid fluorestseeruvad, kiirgades punaseid kiiri.

Päikesekiirguse mõjul võivad erütrotsüüdid hemolüüsi läbida ja moodustuvad porfüriinid. See protsess toimub histamiini sisalduse suurenemisega, mille tagajärjel suureneb organismi tundlikkus päikesevalguse suhtes. Porfüriinide võime tõttu põhjustada veresoonte spasme täheldatakse selle haiguse korral kõhuvalu, kõhukinnisust ja oliguuriat.

Rahhiidi, hüpokaleemia, hüpotensiooni ja depressiivsete seisundite sümptomite kompleksis täheldatakse porfüriinide sisalduse vähenemist.

Sõltuvalt porfüriinide sünteesikohast eristatakse porfüüria erütropoeetilisi ja maksavorme. Erütropoeetiliste porfüüriate rühma kuuluvad kaasasündinud Guntheri porfüüria, erütropoeetiline protoporfüüria ja erütropoeetiline koproporfüüria. Maksaporfüüriate rühma kuuluvad ägedalt muutuv ehk pürroloporfüüria (manifestsed, latentsed vormid); kirju ehk protokoprofüüria (esineb nahalööbega, nahal esinevad, latentsed vormid - ilma lööbeta), hiline nahaporfüüria (urokaporfüüria) ja pärilikud koproporfüüriad.

[ 1 ], [ 2 ]

Porfüüria põhjused

Hilisfaasilise nahaporfüüria etioloogias ja patogeneesis mängivad suurt rolli etüülitud bensiin, plii, mürgistus raskmetallide sooladega, alkoholism, östrogeeni, barbituraadi, griseofulviini pikaajaline tarvitamine, rasked hepatiidi vormid jne.

Uuringute tulemusena leiti porfüüriaga patsientidel vereseerumis ja maksa parenhüümis kõrgenenud rauasisaldus, Kupfferi rakkude sideroos ja erineva raskusastmega maksakahjustus.

On tõestatud, et lipiidide peroksüdatsiooni progresseerumine on seotud haiguse patogeneesiga. Ultraviolettkiirte mõjul intensiivistub lipiidide peroksüdatsiooni protsess. Selle tulemusena pärsitakse singleti ja tripleti hapniku, superoksiiddismutaasi, katalaasi, peroksidaasi ja glutatioonreduktaasi aktiivsust ning väheneb alfa-tokoferooli ja sulfhüdrüülrühmade sisaldus. Lipiidide peroksüdatsiooni protsessi intensiivistumise tõttu suureneb membraanides paiknevate malondialdehüüdi ja rauaioonide hulk. Selle tulemusena hävivad liniidid. Hilisfaasis nahaporfüüriaga patsientidel väheneb erütrotsüüdi membraanis kergesti oksüdeeruvate fosfolipiidide fraktsiooni sisaldus ja suureneb raskesti oksüdeeruvate fosfolipiidide sisaldus. Suurenenud lüsofosfatidüülkoliini sisalduse vähendamiseks osalevad transmutaasi ja fosfolipaasi reaktsioonid. Nende reaktsioonide kulgu organismis kinnitab fosfolipaaside A ja C sisalduse suurenemine. Selle tulemusena muutub rakumembraani kuju ja mõnikord rakk hävib, erituvad hüdrolaasensüümid ja tekib patoloogiline protsess (põletik). Porfüriinihaiguse tekkes on varasema A-, B- ja C-hepatiidi tähtsus suur.

Nagu viimastel aastatel läbi viidud teaduslikud uuringud näitavad, on hiline nahaporfüüria pärilik ja seda haigust esineb kõige sagedamini inimestel, kes on HLA A3 ja HLA B7 antigeeni kandjad. Haiguse kujunemisel on oluline patogeneetiline tähtsus ensüümi uroporfürinogeendekorboksülaasi puudulikkusel.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Porfüüria sümptomid

Porfüüria on haigus, mis esineb kõige sagedamini meestel, kuna nad suitsetavad ja tarbivad alkoholi rohkem kui naised. Haigusele on iseloomulik traumaatiliste või aktiiniliste villide teke nahal, uroporfüriinide sisalduse liigne suurenemine uriinis võrreldes normiga, koproporfüriinide sisalduse mõningane suurenemine ning mitmesugused funktsionaalsed ja orgaanilised muutused maksas. Haigus algab peamiselt kevad- ja suvekuudel, kui päikesekiirgus on suurenenud.

Dermatoosi kliinilised tunnused ilmnevad keha avatud piirkondadel (näol, kaelal, kätel) pigmentatsiooni, vesiikulite (või villide), hüpertrichoosi, mikrotsüstide ja naha kiire haavatavuse kujul.

Haigusele on iseloomulik villide ilmumine tervele või hüperpigmenteerunud nahale, mis on päikesevalguse käes või sageli kahjustatud. Villid on ümmargused või munajad, neid on vähe, läbimõõduga 15-20 cm ja sisaldavad kollakat või seroosset vedelikku (infektsiooni korral). Villid ei kipu omavahel sulanduma ja ümbritseval nahal ei ole põletiku märke. Väiksema kahjustuse tagajärjel lõhkevad villid kiiresti, jättes nende asemele erosiooni või pindmised haavandid.

Hilise nahaporfüüria korral võib 1/3 patsientidest täheldada positiivset Nikolsky sündroomi. Erosiooni või pindmiste haavandite kohas tekivad 10–15 päeva pärast pigmendilaigud, roosakas-sinakas armid ja mõnikord ka miliumilaadne akne. Mõnikord on naha pigmentatsioon ainus kliiniline tunnus, kuid see pigmentatsioon esineb enamasti koos teiste sümptomitega. Pigmentatsioon võib olla määrdunudhall, punakaspruun või pronksjas. Pikaajalise hilise nahaporfüüriaga patsientide nahal võib koos pigmendilaikudega näha vitiligo valgete laikudega sarnaseid laike või pseudopoikilodermilist tüüpi akroomilisi laike. Mõnikord tekivad väiksemate vigastuste või traumade (sõrmuse eemaldamisel, käte rätikuga pühkimisel jne) tagajärjel keha avatud piirkondadele (kõige sagedamini käte külgpindadele) erosioonid või eskoriatsioonid. Pea oimuspiirkondades on nähtav hüpertrichoos, st ripsmed ja kulmud kasvavad kiiresti, nende värvus tumeneb. Haiguse kliinilise remissiooni perioodil need tunnused kaovad. Pikaajaliselt porfüüria all kannatanud patsientide kätel ja sõrmede välisküljel, näol ja kõrvadel võib leida miliumilaadseid mikrotsüste. Selliste elementide värvus on valkjas, läbimõõt 2-3 cm, nad paiknevad rühmadena ja välimuselt meenutavad nad valgepeasid.

Hilise nahaporfüüria korral võivad sõrmedel esineda patoloogilised muutused. Küünte all täheldatakse hüperkeratoosi, need deformeeruvad ja hävivad (fotoonühholüüs).

Hilise nahaporfüüria puhul eristatakse lihtsaid (healoomulisi) ja düstroofseid vorme.

Lihtsa porfüüria korral täheldatakse suvekuudel porfüüriale iseloomulikke villid, mis ei kesta kaua. Erosioonid epiteeliseeruvad lühikese aja jooksul. Haigus kordub üks kord aastas ja on kerge. Patsientide välimus ja üldine seisund ei muutu peaaegu üldse.

Düstroofse vormi korral jätkub haigus hilissügiseni ja villid püsivad pikka aega. Mõjutatud on dermise ülemised kihid, tekivad sügavad erosioonid ja haavandid. Seejärel tekivad haavandite kohale atroofilised armid ja erosiooni kohale miliumilaadsed tsüstid. Patoloogilisi koldeid tüsistatakse sageli sekundaarse infektsiooniga, küüned langevad välja ja on altid hävimisele. Patsientidel võib tuvastada mitmesuguseid muutusi (hüperkeratoos keha avatud piirkondadel, hüpertrihhoos, sklerodermialaadne nahk).

Lisaks ülalkirjeldatud hilise nahaporfüüria klassikalisele kliinilisele ilmingule võivad esineda ka atüüpilised vormid, nagu sklerodermia-laadne, sklerovitiligiinne, sklerolihhinoidne, porfüüria-melanoderma, infiltratiivse naastuga porfüüria või erütematoosse luupuse ja erosioonilise keiliidi tüüpi porfüüria. Atüüpilised vormid moodustavad 8–9% dermatoosi struktuurist.

Sklerodermia-sarnane dermatoosi vorm on levinud ja avaldub järgmiste kliiniliste tunnuste all:

• lööve tekib päikesevalguse käes olevatel kehapiirkondadel (näol, kaelal, jalgadel - sklerodaktüülias) ja mõnikord täheldatakse moonutusprotsessi;
• Koos düskroomia fookustega (hüperpigmenteerunud fookuste ilmnemise järjestus) võib täheldada sklerodermiale iseloomulikke paksenenud nahapiirkondi. Seejärel tekib naha atroofia;
• Nagu naha sklerodermia puhul, on kahjustused kollakashallid või kahvatukollased;
• haigus kordub kevad- ja suvekuudel, villid ilmuvad peamistesse kahjustustesse;
• naha haprus keha avatud aladel ja selle puudumine keha suletud aladel. See seisund ei ole sklerodermiale tüüpiline;
• kollageenikiudude suurenenud süntees fibroblastide poolt uroporfüriinide mõjul, mis selgitab sklerodermia-laadse porfüüria vormi arengut;
• 3%-l patsientidest esineb hiline nahaporfüüria, mis on vormilt sarnane vitiligoga. Seda iseloomustab suurte depigmenteerunud laigude ilmumine villide kohale. Mõnikord haiguse vitiligoosse vormi korral nahk kõvastub, pakseneb ja seda nimetatakse hilise nahaporfüüria sklerovitiligiformseks vormiks. Sklerodermia-laadsed ja vitiligoossed vormid tekivad raske dermatoosi perioodil. Patoloogiline protsess ilmneb otsmiku ja pea oimusosa nahal. Kolletes täheldatakse pigmenteerumata ja hüperpigmenteerunud laike, seejärel tekib siin nahaatroofia.

Kirjeldatakse juhtumit, kus samal patsiendil esines samaaegselt nii sklerovitiligiinseid kui ka sklerodermialaadseid porfüüria cutanea tarda vorme.

Erüteematoosse luupuse atüüpilise dermatoosi vormi korral meenutavad kolded laigud "liblikat", kaovad mõne päeva jooksul ega jäta endast maha atroofiat. Näol olevate erüteemiliste koldete ümber on täheldatud infiltratiivset padjakest ja keskel aeglaselt arenevat nahaatroofiat. Selle vormiga patsientide naha uurimisel ei leita aga erütematoossele luupusele iseloomulikke tunnuseid. Kirjeldatakse erütematoosse luupuse ja hilise nahaporfüüria samaaegse esinemise juhtu.

10,7% patsientidest täheldatakse porfüüria atüüpilist vormi, mis esineb erosioonilise keiliitina, millega kaasneb huule alumise piiri turse, koorumine ja erosiooni ilmnemine.

Hilise nahaporfüüria korral tekivad mitmesugused muutused siseorganites, närvi- ja kardiovaskulaarsüsteemis. Patsiendid kurdavad südamevalu, südamepekslemist (tahhükardiat), peavalu, valu vasakul küljel, vererõhu tõusu või langust. Patsientide hoolikal uurimisel täheldatakse südamepiiride laienemist, teise tooni suurenenud rõhuasetust aordi kohal, automatismi, erutuvuse ja läbitavuse halvenemist ning südamelihase kontraktiilsete funktsionaalsete omaduste muutumist. Südames esinevad düstroofsed muutused tekivad kahjulike ainete toimel, mis tekivad porfüriinide metabolismi häire tagajärjel.

Kõigi patsientide silmis avastatakse erineva arenguastmega spetsiifilisi muutusi (veresoonte laienemine, konjunktiviit, kõvakesta ja nägemisnärvi ketta pigmentatsioon, villide teke sarvkestas, dissemineerunud koroidiit ja muud düstroofiad).

Hilise nahaporfüüria korral on maksa muutused (spetsiifiline porfüriinihepatiit) sekundaarsed patoloogiliste porfüriini metaboliitide toime tagajärjel maksa parenhüümile. Mõnede teadlaste sõnul tekib algperioodil prekerroosi ja seejärel maksatsirroos. Patoloogilised muutused maksas viitavad patsientidele ainevahetushäirele. Valkude ainevahetuse häire avaldub albumiini ja albumiini-globuliini koefitsiendi vähenemisena ning gammaglobuliinide suurenemisena. Parema hüpohondriumi ja ülakõhu piirkonna palpeerimisel on maksa konsistents kõva, maks on suurenenud, valulik, naha pigmentatsioon suureneb, väikesed kapillaarid rindkere piirkonnas on laienenud.

Porfüüria naha hilishommikuses haiguses võib esineda psoriaasi, erütematoosluupuse, sklerodermia ja teiste nahahaiguste, samuti maksavähi, maovähi, kopsusarkoidoosi, hemokromatsütoosi ja müeloomi korral.

Histopatoloogia

Epidermise all on näha auk või mullid. Õhenenud epidermis moodustab mulli kaane, dermise papillaarne kiht on selle alumine. Epidermise ogakihis täheldatakse siledat akantoosi, vähearenenud spongioosi, nahapapillide papillomatoosi, veresoonte endoteeli kahjustusi, kollageenide degeneratsiooni, rakuliste kiudude hõrenemist ja nende fragmentatsiooni. Mulli vedelikus rakulisi elemente ei tuvastata, mõnikord võib leida leukotsüüte.

Diferentsiaaldiagnostika

Hilist nahaporfüüriat tuleks eristada bulloosse epidermolüüsi, vulgaarse pemfiguse, Dühringi herpetiformse dermatiidi ja pellagra hulgast.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kaasasündinud erütropoeetiline porfüüria (Linteri tõbi)

Selle haiguse kliinilisi tunnuseid kirjeldas esmakordselt H. Gunter 1911. aastal. Kaasasündinud erütropoeetilist porfüüriat esineb kõigi rahvaste esindajatel kõigis Euroopa ja Aafrika riikides, Jaapanis ja USA-s. Haiguse suurim levimus on täheldatud Indias.

Nagu teaduslikud uuringud näitavad, esineb kaasasündinud porfüüria samasse põlvkonda kuuluvate õdede ja vendade seas. On kirjeldatud porfüriini metabolismi häirete juhtumeid lastel, kes on sündinud kaasasündinud erütropoeetilise porfüüriaga patsientidel. On tuvastatud dermatooside autosomaalne retsessiivne edasikandumine. Kaasasündinud erütropoeetilise porfüüriaga patsiendid on patoloogilise geeni suhtes homosügootid ja lähedased sugulased on heterosügootid.

Fluorestsentsmikroskoopia ja radioisotoopide abil tuvastati kaasasündinud erütropoeetilise porfüüriaga patsientide luuüdis normaalsete ja patoloogiliste erütroblastide olemasolu. Patoloogiliste erütroblastide sees toodetakse porfüriine normist rohkem ja pärast erütrotsüütide hävimist satuvad need ained vereseerumisse ning seejärel akumuleeruvad kudedes. On tõestatud, et erütrotsüütide sees kontrollivad heemi sünteesi nn ensüümid porfobilinogeeni deaminaas (urokorfüriin I süntees) ja uroporfürinogeeni isomeraas (uroporfüriin III).

Patsiendi patoloogilistes erütroblastides paikneva ensüümi uroporfürinogeen III kosüntaasi päriliku puudulikkuse (defitsiidi) tõttu on heemi biosüntees häiritud ja uroporfürinogeen I sisaldus patsiendi kehas suureneb.

Kaasasündinud erütropoeetiline porfüüria tekib lapse sünniga või tema esimesel eluaastal. Mõnikord võivad haiguse esmased tunnused ilmneda 3-4-aastaselt ja vanemalt. Haigus esineb võrdselt nii meestel kui ka naistel. Haiguse esmane tunnus on punane uriin.

Dermatoos algab peamiselt kevad- ja suvekuudel. Päikesevalguse käes olevatele avatud kehapiirkondadele tekivad villid, millega kaasneb sügelus. Villid sisaldavad seroosset või seroos-hemorraagilist vedelikku. Villid võivad tekkida ka mitmesuguste mehaaniliste tegurite mõjul. Teisese infektsiooni lisandumise tagajärjel muutuvad villid ja erosioonid haavanditeks ning nende asemele (kõige sagedamini käte sirutajalihastel) tekivad armid. Pika ja kroonilise haiguse kulgu tagajärjel kaasatakse patoloogilisse protsessi sügavad koed ning täheldatakse kõrvade moonutamist. Küüned on altid düstroofiale, paksenevad, deformeeruvad ja kukuvad välja. Luu- ja liigesesüsteemi röntgenülesvõte näitab osteoporoosi, sidemete täielikku või osalist kontraktuuri. Muutused patsiendi silmades väljenduvad konjunktiviidina, sarvkesta ja pupillide hägustumisena. Lööbe värvus sõltub porfüriinide kogunemisest emailile ja dentiinile, kogu hammaste pind võib olla roosa, roosakollane või tumepunane. Ultraviolettkiirgusele avatud hammastel on tumepunane läige. Näonahal täheldatakse hüpertrichoosi! Kulmudel ja silmalaugudel.

Mõnedel tervetel lastel võib igemetes ja hammastes näha roosakaspunast fluorestsentsi. Selle fluorestsentsi põhjustavad suus elavate bakterite eritavad porfüriinid.

Kaasasündinud erütropoeetilist porfüüriat iseloomustab suurenenud põrn, mis võib kaaluda 1,5 kg. Samal ajal täheldatakse poikilotsütoosi, anisotsütoosi, sferotsütoosi, trombotsütopeeniat jne.

Varem oli kaasasündinud erütropoeetilise porfüüria prognoos ebasoodne, alla 30-aastased patsiendid surid mitmesuguste kaasuvate haiguste ja hemolüütilise aneemia tõttu. Praegu on haiguse prognoos soodne, kuid patsiendid ei parane täielikult.

Patsientide päevases uriinis suureneb uroporfüriinide sisaldus normiga võrreldes mitu sada korda, ulatudes 140–160 mg-ni, ja koproporfüriinide sisaldus 30–52 mg-ni. Sellised kõrged näitajad uriinis, erinevalt porfüriinide maksavormist, on iseloomulikud ainult kaasasündinud erütropoeetilisele porfüüriale.

Histopatoloogiliselt suureneb melanotsüütide arv epidermise basaalkihis ja kiudude arv väheneb dermises, täheldatakse fibroblastide proliferatsiooni ning veresoonte, rasu- ja higinäärmete ümber tuvastatakse lümfotsüütidest koosnev infiltratsioon. Epidermise basaalkihis ja papillaarses kihis tuvastatakse porfüriinide asukoht, pindmiste veresoonte seinad ning positiivne Schicki ja diastaasi märk, resistentsed rukkopolüsahhariidid ja immunoglobuliinid.

Kaasasündinud erütropoeetilise porfüüria ravis soovitatakse patsientidel vältida päikese käes viibimist, võtta beetakaroteeni preparaate ja palavikualandajaid. Mõnikord annab splenektoomia häid tulemusi.

[ 12 ]

Erütropoeetiline protoporfüüria

Erütropoeetilist protoporfüüriat kirjeldasid esmakordselt aastatel 1953–1954 W. Kosenow ja L. Treids. Autorid märkisid protoporfüriini taseme tõusu väljaheites, kahel haigel imikul valgustundlikkuse märke ja punaste vereliblede fluorestsentsi ning nimetasid selle haiguse protoporfüreemiliseks fotodermatoosiks. Pärast selle haiguse metabolismi täielikku uurimist lisas L. Magnus selle 1961. aastal porfüüria rühma. Erütropoeetiline porfüüria on pärilik haigus ja see pärandub autosomaalselt dominantsel viisil.

Dermatoos esineb peamiselt Euroopa ja Aasia elanikkonna ning Aafrika mandril elavate eurooplaste seas. Erütropoeesi porfüüria korral on erütrotsüütides ja erütroblastides oleva ensüümi ferrokelataasi puudulikkuse tõttu protoorfüriini muundumine heemiks nõrgenenud ning selle metaboliidi sisaldus erütrotsüütides ja erütroblastides suureneb järsult. Patsiendid on eriti tundlikud kiirte suhtes, mille lainepikkus on üle 400 nm. Maksal on erütropoeetilise porfüüria tekkes oluline roll. Nagu fütroblastides, sünteesitakse protoporfüriine maksas patoloogilises suunas ja need akumuleeruvad maksarakkudes, mille tulemusel halvasti lahustuvad protoporfüriinid peetuvad ja avaldavad maksale toksilist toimet. Vereplasmas suures koguses esinevad porfüriinid sisenevad seejärel dermisse, tekivad fotodünaamilised reaktsioonid, rakud ja rakuorganellid saavad kahjustada, neist vabanevad lüsosomaalsed ja tsütolüütilised ensüümid, mis kahjustavad kudesid ja rakke. Seega ilmnevad nahal fütropoeetilisele porfüüriale iseloomulikud kliinilised tunnused. Päikesekiirguse algusest kuni haiguse kliiniliste sümptomite tekkeni kuluv periood sõltub toimivate kiirte tugevusest ja porfüriinide kontsentratsioonist ergastatud koes.

Erütropoeetilise protoporfüüriaga patsientide lähisugulaste biokeemiline uuring näitas latentses vormis esinevat dermatoosi.

Erütropoeetilise protoporfüüria latentse vormi diagnoosimisel on väljaheites proto- ja koproporfüriinide suhteline koefitsient väga oluline.

Erütropoeetiline protoporfüüria on meestel kõige sagedasem ja seda iseloomustab krooniline, retsidiveeruv kulg.

Erinevalt teistest porfüüriatest on erütropoeetilise protoporfüüriaga patsiendid päikesevalguse suhtes väga tundlikud. Isegi nõrgad aknaklaasist läbi tungivad kiired põhjustavad 2-3 tunni pärast nahal difuusset turset ja erüteemi.

Patoloogiline protsess toimub selliste subjektiivsete sümptomitega nagu sügelus, valu, kipitus. Nahale ilmuvad villid.

Haiguse kliinilised tunnused ei piirdu ainult erüteemi ja tursega, seejärel tekivad purpura ja villid. Rasketel juhtudel tekivad sügavad marrastused ja kliiniline pilt meenutab pellagroiddermatiiti. Erütropoeetilisel porfüürial ei ole spetsiifilisi kliinilisi tunnuseid ja see on oma kliinilises kulguses väga sarnane selliste fotodermatoosidega nagu päikesevalguse käes viibimisest tingitud urtikaaria, prurigoeksematoosne fotodermatoos ja Bazini valgusrõuged.

Peaaegu kõigil patsientidel on silmade, suu, nina ülaosa ja käte ümbritsev nahk kare, paksenenud ja nahamuster väljendunud. Kevad- ja suvekuudel võib mõnel patsiendil täheldada hüperkeratoosi ja lõhesid huulte punasel äärel, piiratud helepruune laike ja pindmisi atroofilisi ovaalseid arme.

Peaaegu kõigi patsientide erütrotsüütides on protoporfüriinide sisaldus järsult suurenenud. Uroporfüriinide sisalduse suurenemist täheldatakse harva. On andmeid protoporfüriinide sisalduse suurenemisest vereseerumis, koproporfüriinide sisalduse suurenemisest mõnedel patsientidel ja uroporfüriinide sisalduse (või selle väikese sisalduse) määramise võimatusest. Haiguse diagnoosimisel mängib olulist rolli proto- ja koproporfüriinide suhe.

Histopatoloogiliselt iseloomustavad haiguse ägedas perioodis naha muutusi ägeda põletiku tunnused. Veresoonte ümber oleva dermise ülemistes kihtides paiknevad hüaliinsed ained, mis avalduvad positiivse Schicki sümptomina.

[ 13 ]

Erütropoeetiline koproporfüüria

Erütropoeetiline koproporfüüria on vähem levinud ja pärandub autosomaalselt dominantsel viisil. Haigus põhineb koproporfüriinide sisalduse suurenemisel erütrotsüütides. Dermatoosile on iseloomulik valgustundlikkuse tunnuste avaldumine ning haiguse kliinilise pildi sarnasuse tõttu erütropoeetilise protoporfüüriaga on neid väga raske üksteisest eristada.

Erütropoeetilisi porfüüriaid tuleks eristada teistest porfüüria vormidest, naha atroofiast.

Erütropoeetilise proto- ja koproporfüüria ravis on soovitatav võtta iga päev päikesepaistelistel päevadel (või kuudel) 60-180 mg beetakaroteeni. Ravi efektiivsus hakkab avalduma 1 ja 3 päeva pärast. Maksa patoloogiliste muutuste korrigeerimine on keeruline ülesanne. Selleks on soovitatav konsulteerida hepatoloogi, gastroenteroloogiga, teha punaste vereliblede ülekannet, kolesteroolamiini, hematiini ja teiste hepatotroopsete ravimitega.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Segatüüpi porfüüria

Segatüüpi porfüüria kuulub kaasasündinud maksaporfüüriate rühma ja kandub edasi dominantsel viisil.

Põhjused ja patogenees. Haigus põhineb ensüümi protoporfürinogeenoksüdaasi puudulikkusel, mille tagajärjel ei suuda protoporfürinogeen muutuda protoporfüriiniks. Hoo ajal suureneb aminolevulaanhappe sisaldus järsult. Segatud porfüüria korral on andmeid normoblastide hulka kuuluvate ferrodelataaside aktiivsuse vähenemisest.

Haiguse kõhu- ja neuroloogilisi tunnuseid võivad peamiselt põhjustada ravimid (barbituraadid, sulfoonamiidid, valuvaigistid, palavikualandajad jne), alkohoolsed joogid ja muud hepatotoksilised ained. Haiguse esinemisel on teatud tähtsus viirushepatiidil, rasedusel, madalal süsivesikute sisaldusel toidus.

Sümptomid

Haigus esineb peamiselt Lõuna-Aafrikas elavate 20–30-aastaste valgenahaliste inimeste seas. Haiguse nahailmingud on väga sarnased porfüüria naha hilishaigusega (valgustundlikkus paljastatud nahal, villid, erosioon, armid). Lisaks täheldatakse vaimseid häireid, kesk- ja perifeerse närvisüsteemi talitlushäireid ning kõhuvalu. Eespool kirjeldatud kliinilised tunnused ei ilmne alati samaaegselt. 113 segatüüpi porfüüriaga patsiendi uurimisel esines 50%-l neist ägedaid hooge ja nahalöövet, 3,4%-l oli ainult nahalööve ja 15%-l ainult hooge. Mõnede autorite sõnul on segatüüpi porfüüria Inglismaal ja Soomes Lõuna-Aafrikaga võrreldes kerge, nahalööve on haiguse esialgne märk.

Proto- ja koproporfüüria sisaldus väljaheites võib järsult suureneda. Rünnaku ajal tuvastatakse uriinis porfobilinogeeni, aminolevuliini ja X-porfüriine.

Histopatoloogia

Patoloogilised muutused nahal ei erine hilisest nahaporfüüriast.

Ravi

Sümptomaatilise ravi meetmeid rakendatakse. Rünnaku ajal on ette nähtud glükoos, adenosiinmonofosfaat, riboksiin ja haiguse rasketel juhtudel hematiin. Soovitatav on kasutada antioksüdante.

Hepatoerütropoeetiline porfüüria

Hepatoerütropoeetilise porfüüria põhjused ja patogenees ei ole täielikult teada. On tõendeid, et see geen on ainus, mis põhjustab hepatoerütropoeetilist porfüüriat ja hilise nahaporfüüria segavormi, mille puhul protoporfürogeendekarboksülaasi aktiivsus on pärsitud.

Protoporfüriinide sisaldus suureneb erütrotsüütides ja seerumis, uroporfüriini sisaldus uriinis ja koproporfüriini sisaldus väljaheites.

Sümptomid

Haigus algab sünnihetkel või varases lapsepõlves. Hepatoerütropoeetiline porfüüria hõlmab selliseid kliinilisi tunnuseid nagu porfüüria cutanea tarda, kaasasündinud erütropoeetiline porfüüria.

Histopatoloogia

Epidermise all on täheldatud villi, dermises - kollageenikiudude hemogeniseerumine, veresoonte seinte paksenemine ja nende ümber - hüaliini kogunemine.

Diferentsiaaldiagnoos

Haigust tuleks eristada kaasasündinud elidermolüüsist, kiirtest tekkivast Bazini fotopoksist ja teistest porfüüria vormidest.

Ravi

Kasutatakse kaasasündinud erütropoeetilise porfüüria ravis kasutatavaid ravimeid.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pärilik koproporfüüria

Päriliku koproporfüüria põhjused ja patogenees: tekib ensüümi koproporfürinogenaasi puudulikkuse tõttu.

Sümptomid

Kliiniliselt on haigus, mis on lähedane segatüüpi porfüüriale, kerge. Soolevalu on sagedasem. Neuroloogilised ja psühholoogilised muutused on harvemad. Kuna koproporfüriinidel on madalam fototoksiline võime kui uroporfürinogeenil, kogunevad nad nahale vähe. Nahamuutused esinevad vaid 1/3 patsientidest. Vigastuskohale tekivad villid ja kliiniline pilt meenutab hilist nahaporfüüriat.

Patsiendi väljaheites on näha koproporfüriini III taseme järsk tõus. Mõnikord võib seda ainet uriinis tuvastada.

Histopatoloogia

Patoloogiliselt ei erine naha muutused hilise nahaporfüüria omadest.

Ravi

Kasutatakse samu meetmeid nagu segatüüpi porfüüria ravis.

Porfüüria ravi

Porfüüria naha hilissüdamehaigusele spetsiifilist ravi ei ole. Ravi käigus on vaja normaliseerida organismis häiritud ainevahetust, eemaldada organismist suurenenud hulk ringlevaid porfüriine. Terapeutilistes annustes on soovitatav kasutada B-vitamiine (B1, B6, B12) ja nikotiinhapet. Vitamiine on soovitatav võtta ülepäeviti, vitamiine B1 ja B6 ei saa samal päeval samaaegselt manustada. Lisaks on soovitatav võtta foolhapet (0,01 g 3 korda päevas), riboflaviini (3 korda 0,005 g), askorbiinhapet (3 korda päevas 0,1 g), aevit'i (2-3 korda 1 kapsel), metioniini (0,5-0,75 g päevas), sirepar'i (intramuskulaarselt 2-3 ml, 50-60 süsti 1 kuuri kohta) jne.

Hilise nahaporfüüria korral puudub üksmeel malaariavastaste (palavikualandajate) ravimite kasutamise osas. Mõned dermatoloogid usuvad, et delagili või teiste palavikualandajate kasutamine hilise nahaporfüüria korral on võimatu, kuna nende ravimite mõjul tekivad sageli retinopaatia, agranulotsütoos, oksendamine, toksiline psühhoos, juuste depigmentatsioon ja muud negatiivsed tagajärjed. Lisaks sellele soovitavad teised teadlased palavikualandajaid kasutada väikestes annustes (125 mg klorikiini 2 korda nädalas 8-18 kuu jooksul). Teadlaste sõnul moodustavad palavikualandajad porfüüridega vees lahustuvaid komplekse ja need erituvad organismist kergesti uriiniga. Palavikualandajaid on soovitatav soovitada pärast vitamiiniravi, 15-20 päeva pärast.

Lipiidide peroksüdatsiooni pärssimiseks on ette nähtud antioksüdandid, beetakaroteen, alfa-tokoferool (100 mg üks kord päevas).

Raske haiguse korral määratakse prednisoloon 2 nädala jooksul annuses 5 mg 2 korda päevas, samuti B-vitamiine, askorbiinhapet, kaltsiumkloriidi (10% lahus, üks supilusikatäis 3 korda päevas).

Päikesekiirte eest kaitsmiseks on soovitatav kasutada päikesekaitsekreemi. Patsientidele on keelatud võtta järgmisi ravimeid: sulfonamiidid, griseofulviin, barbituraadid (barbitaal, tiopentaal, fenobarbitaal jne).

Soovitatav on dieettoit. Toit ei tohiks sisaldada rasvast liha (lamba- või sealiha), praetud kala ega rikkalikke suppe.

Erütropoeetilist porfüüriat iseloomustavad järgmised tunnused:

• haigus algab tavaliselt lapsepõlves;
• haiguse põhjuseks on geneetiline (pärilik) ensüümipuudulikkus;
• enne haiguse kliiniliste sümptomite teket ei ole provotseerivatel teguritel mingit mõju;
• porfüriini metabolismi häire esineb luuüdi erütroblastides;
• Perifeerses veres leiduvate erütrotsüütide ja erütroblastide fluorestsentsmikroskoopia käigus võib täheldada porfüriinidele iseloomulikku punast fluorestsentsi (helendust);
• Perifeerses veres olevad punased verelibled sisaldavad alati palju porfüriine.

Eristatakse kaasasündinud erütropoeetilist porfüüriat, erütropoeetilist proto- ja koproporfüüriat.