Reumaatiline palavik

Reumapalavik (RF) on A-streptokoki tonsilliidi või farüngiidi järgne infektsioonijärgne tüsistus eelsoodumusega inimestel, millega kaasneb autoimmuunvastuse teke A-rühma streptokokkide epitoopide suhtes ja ristreaktsioon inimese kudede (süda, liigesed, KNS) sarnaste epitoopidega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Reumaatilise palaviku epidemioloogia

Reumaatilise palaviku epidemioloogia on tihedalt seotud A-streptokokkide põhjustatud ülemiste hingamisteede infektsioonide epidemioloogiaga. Reumaatilise palaviku kõrge esinemissagedus hakkas langema juba enne antibiootikumide kasutamist kliinilises praktikas ning antibiootikumide kasutamine alates 1950. aastast on seda protsessi kiiresti kiirendanud. Seega on arenenud riikides reumaatilise palaviku esinemissagedus vähenenud 100-250-lt 0,23-1,88-le 100 000 elaniku kohta. Sellest hoolimata kannatab maailmas praegu reumaatilise palaviku ja reumaatilise südamehaiguse all umbes 12 miljonit inimest. Enamik neist elab arengumaades, kus reumaatilise palaviku esinemissagedus ulatub 1,0-st 100 000 elaniku kohta Costa Ricas, 72,2-st 100 000 elaniku kohta Prantsuse Polüneesias, 100-st 100 000 elaniku kohta Sudaanis kuni 150-ni 100 000 elaniku kohta Hiinas. Mõnes piirkonnas, näiteks Havannas (Kuubal), Costa Ricas, Kairos (Egiptuses), Martinique'il ja Guadeloupe'il, kus on kasutusele võetud ennetusprogrammid, on täheldatud reumaatilise palaviku ja reumaatilise palaviku suremuse, levimuse ja raskusastme märkimisväärset vähenemist. Sotsiaalmajanduslikud näitajad ja keskkonnategurid mängivad reumaatilise palaviku ja reumaatilise palaviku levimuses ja raskusastmes kaudset, kuid olulist rolli. Sellised tegurid nagu kvaliteetse tervishoiu tagamiseks vajalike ressursside puudumine, haiguse madal teadlikkus kogukonnas ja rahvastiku tihe asustus võivad oluliselt mõjutada haiguse esinemissagedust elanikkonnas. Samal ajal ei ole reumaatiline palavik probleem ainult sotsiaalselt ja majanduslikult ebasoodsas olukorras olevatele elanikkonnarühmadele. Seda näitasid 20. sajandi 80.–90. aastatel USA, Jaapani ja mitmete teiste arenenud riikide mõnes piirkonnas registreeritud reumaatilise palaviku kohalikud puhangud.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ägeda reumaatilise palaviku põhjused

GABHS-nakkuste ja järgneva ägeda reumaatilise palaviku (ARF) tekke vaheline etioloogiline seos on hästi teada. Kuigi puuduvad tõendid A-rühma streptokokkide otsese seotuse kohta ägeda reumaatilise palavikuga patsientide koekahjustustega, on olemas märkimisväärsed epidemioloogilised immunoloogilised tõendid GABHS-i kaudse seotuse kohta haiguse algatamisega:

• reumaatilise palaviku puhangud järgnevad tihedalt igale kurguvalu või sarlakite epideemiale;
• Dokumenteeritud streptokokk-farüngiidi piisav ravi vähendab oluliselt reumaatilise palaviku järgnevate hoogude esinemissagedust;
• Sobiv antimikroobne profülaktika hoiab ära haiguse ägenemised patsientidel, kellel on olnud ARF;
• enamikul ARF-iga patsientidest on vähemalt ühe antistreptokoki antikeha tiitrid kõrgenenud.

Reumapalavikku ja reumaatilist südamehaigust täheldatakse alles pärast A-rühma streptokokkide põhjustatud ülemiste hingamisteede infektsioone. Kuigi serogruppide B, C, O ja P beetahemolüütilised streptokokid võivad põhjustada farüngiiti ja vallandada peremeesorganismi immuunvastuse, ei ole need seotud RL etioloogiaga.

Streptokokkne farüngiit/tonsilliit on ainus ägeda neerupuudulikkusega seotud infektsioon. Näiteks on palju kirjeldusi naha streptokokkinfektsioonide (impetiigo, erüsiipel) puhangutest, mis olid küll poststreptokokilise glomerulonefriidi põhjuseks, kuid mitte kunagi reumaatilise palaviku põhjuseks.

Nahka koloniseerivad A-rühma streptokokkide tüved erinesid reumaatilist palavikku põhjustavatest. Bakteriaalsed geneetilised tegurid võivad olla A-rühma streptokokkide infektsiooni alguskoha oluliseks määrajaks. M- ja M-tüüpi streptokokkide pinnavalke kodeeriv antigeeni struktuur tuntakse ära ja märgistatakse tähtedega A kuni E. Farüngeaalsetel tüvedel on AC struktuur, samas kui kõigil naha tüvedel on D ja E struktuur.

Teine neelu lokaliseerumist mõjutav tegur võib olla CD44 retseptor, hüaluroonhappega seotud valk, mis toimib A-rühma streptokokkide neeluretseptorina. Ühes katses näidati, et A-rühma streptokokid koloniseerivad pärast intranasaalset manustamist normaalsete hiirte orofarünksi, kuid mitte transgeensetel hiirtel, kes ei ekspresseeri CD44.

Ägeda reumaatilise palaviku ainult streptokokk-farüngiidiga seostamise selgitamiseks on pakutud välja palju teooriaid, kuid lõplikku seletust pole veel leitud. A-rühma streptokokid jagunevad kahte põhiklassi, mis põhinevad M-valgu C-järjestuste erinevustel. Üks klass on seotud streptokokk-farüngeaalse infektsiooniga, teine (mõningate eranditega) tüvedega, mis põhjustavad kõige sagedamini impetiigo. Seega võivad streptokokitüvede omadused olla haiguse algatamisel määravad. Farüngeaalne infektsioon, mis hõlmab suurt hulka lümfoidkoet, võib ise olla oluline mikroobsete antigeenide suhtes ebanormaalse humoraalse reaktsiooni algatamisel, millel on ristreaktsioon peremeesorganismi kudedele. Nahatüved võivad neelu koloniseerida, kuid nad ei suuda M-valgu suhtes esile kutsuda nii tugevat immunoloogilist vastust kui farüngeaalsed tüved.

Reumapalavik tekib A-rühma streptokokkide põhjustatud farüngiidi suhtes ebanormaalse immuunvastuse tagajärjel. Selle reaktsiooni kliinilised ilmingud ja raskusaste konkreetsel inimesel sõltuvad mikroobi virulentsusest, peremeesorganismi geneetilisest vastuvõtlikkusest ja "sobivatest" keskkonnatingimustest.

Üks hästi uuritud bakteriaalse virulentsuse määrajaid on M-valk. Streptokoki M-valk asub streptokoki raku pinnal ja omab struktuurilist homoloogiat kardiomüotsüütide müosiiniga, aga ka teiste molekulidega: tropomüosiini, keratiini, laminiiniga. Eeldatakse, et see homoloogia vastutab histoloogiliste muutuste eest ägeda reumaatilise kardiidi korral. Näiteks laminiin, südameklappe vooderdavate endoteelirakkude poolt eritatav rakuvälise maatriksi valk, on klapi struktuuri oluline komponent. See toimib ka sihtmärgina polüreaktiivsetele antikehadele, mis "ära tunnevad" M-valku, müosiini ja laminiini.

Enam kui 130 tuvastatud M-valgu tüübist seostatakse reumaatilise palavikuga M-tüüpe 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 ja 24. Nendel A-rühma streptokokkide M-tüüpidel on oletatavalt reumatogeenne potentsiaal. Need serotüübid on tavaliselt halvasti kapseldatud ja moodustavad suuri, M-valgurikkaid limaseid kolooniaid. Need omadused suurendavad kudede adhesiooni ja resistentsust peremeesorganismi fagotsütoosi suhtes.

Teine virulentsustegur on streptokokkide superantigeenid. See on ainulaadne glükoproteiinide rühm, mis suudab siduda peamise koesobivuskompleksi II klassi molekule T-lümfotsüütide V-retseptoritega, simuleerides antigeeni sidumist. Seega muutuvad T-rakud vastuvõtlikuks antigeeni mittespetsiifilisele ja autoreaktiivsele stimulatsioonile. Reumaatilise palaviku patogeneesis peetakse superantigeenideks mõningaid M-valgu fragmente ja streptokokkide erütrogeenset eksotoksiini. Streptokokkide erütrogeenne toksiin võib toimida ka B-rakkude superantigeenina, mis viib autoreaktiivsete antikehade tekkeni.

Makroorganismi geneetiline eelsoodumus on vajalik ka reumaatilise palaviku tekkeks. See on praegu ainus seletus asjaolule, et reumaatilist palavikku esineb vaid 0,3–3%-l ägeda A-streptokokk-farüngiidiga inimestest. Geneetilise eelsoodumuse kontseptsioon RF-ile on teadlasi paelunud enam kui 100 aastat. Kogu selle aja arvati, et haigusgeenil on autosoom-domineeriv ülekandetee, autosoom-retsessiivne piiratud penetratsiooniga või ülekanne toimub veregrupi sekretoorse staatusega seotud geeni kaudu. Huvi ARF-i geneetika vastu on taas suurenenud pärast histosobivuskompleksi avastamist inimestel. Uuringutulemused näitavad, et immuunvastus on geneetiliselt kontrollitud, kusjuures kõrge reaktiivsus streptokoki rakuseina antigeeni suhtes avaldub eraldi retsessiivse geeni kaudu ja madal reaktiivsus eraldi dominantse geeni kaudu. Praegused andmed kinnitavad, et geneetiline kontroll madala streptokoki antigeeni suhtes esineva vastuse suhtes on tihedalt seotud II klassi histosobivusantigeenidega. Reumaatilise palaviku vastuvõtlikkuse ja II klassi HLA antigeenide vaheline seos on aga etnilistest teguritest olenevalt väga erinev. Näiteks DR4 esineb sagedamini valgetel RL patsientidel; DR2 neegriidsetel patsientidel; DR1 ja DRw6 Lõuna-Aafrika patsientidel; DR3 esineb sagedamini India RL patsientidel (kellel on ka DR2 madal esinemissagedus); DR7 ja DW53 Brasiilia patsientidel; DQW2 Aasia patsientidel. Tõenäoliselt asuvad need geenid reumaatilise palaviku vastuvõtlikkuse geeni lähedal, võimalik, et samas lookuses, kuid ei ole sellega identsed.

Veidi hiljem identifitseeriti reumaatilise palavikuga patsientidel B-lümfotsüütide pinna alloantigeenid; neid nimetati D8/17 alloantigeenideks monoklonaalsete antikehade klooni järgi, millega need eraldati. Maailma andmetel identifitseeritakse D8/17 B-lümfotsüütide alloantigeeni 80–100%-l ARF-iga patsientidest ja ainult 6–17%-l tervetest inimestest. Patsientide B-lümfotsüütide alloantigeeni osalust reumaatilise palaviku patogeneesis uuritakse jätkuvalt. On kõige tõenäolisem, et ARF-i eelsoodumus on polügeenne ning D8/17 antigeen võib olla seotud ühe eelsoodumuse eest vastutava geeniga; teine võib olla DR-antigeene kodeeriv histosobivuskompleks. Kuigi täpset seletust pole, on D8/17-positiivsete B-rakkude arvu suurenemine märk ägeda reumaatilise palaviku tekke erilisest riskist.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Reumaatilise palaviku patogenees

Streptokokkinfektsioon algab bakteriaalsete pinnaligandide seondumisega peremeesrakkude spetsiifiliste retseptoritega ning sellele järgnevate spetsiifiliste adhesiooni-, koloniseerimis- ja invasiooniprotsesside algatamisega. Bakteriaalsete pinnaligandide seondumine peremeesorganismi pinnaretseptoritega on peremeesorganismi koloniseerimise võtmesündmus ning selle algatavad fibronektiin ja streptokoki fibronektiini siduvad valgud. Streptokoki lipoteihohape ja M-valk mängivad samuti olulist rolli bakterite adhesioonis. Peremeesorganism reageerib streptokokkinfektsioonile opsonisatsiooni ja fagotsütoosi teel. Streptokokkinfektsioon geneetiliselt vastuvõtlikus organismis sobivates keskkonnatingimustes viib T- ja B-lümfotsüütide aktiveerumiseni streptokoki antigeenide ja superantigeenide poolt, mis omakorda soodustab streptokoki N-atsetüül-beeta-D-glükoosi (süsivesikute) ja müosiini vastu suunatud tsütokiinide ja antikehade tootmist.

Arvatakse, et süsivesikutevastaste antikehade poolt tekitatud klapi endoteeli kahjustus põhjustab adhesioonimolekulide suurenenud tootmist ja aktiveeritud CD4+ ja CD8+ T-rakkude sissevoolu. Klapi endoteeli terviklikkuse häire toob kaasa subendoteliaalsete struktuuride (vimentin, laminin ja klapi interstitsiaalsed rakud) paljastumise, mis aitab kaasa klapi hävimise "ahelreaktsiooni" tekkele. Pärast klapilehtede kaasamist põletikulisse protsessi infiltreeruvad äsja moodustunud mikroveresooned T-rakkudega klapi endoteeli, säilitades klapi hävimise protsessi. T-rakkude infiltratsiooni esinemine isegi vanades mineraliseerunud kahjustustes on haiguse püsimise ja klapikahjustuse progresseerumise näitaja. Põletikuliste tsütokiinide mõjul viivad klapi interstitsiaalsed rakud ja muud klapikomponendid klapi "ebanormaalse taastumiseni".

Eespool kirjeldatud patogeneetiline mehhanism on kõige tõenäolisem, kuid tänaseni puuduvad otsesed ja veenvad tõendid ristreageerivate antikehade patogeneetilise rolli kohta in vivo ning puudub sobiv loommudel reumaatilise palaviku uurimiseks.

Aastatel 2000–2002 avaldas Euroopa Kardioloogiaühing andmed viiruste ja kuumastressi valkude võimaliku käivitava rolli kohta reumaatilise palaviku ja reumaatilise kardiidi ägenemiste tekkes, kuid see teooria vajab veel edasist uurimist.

Seega on reumaatilise palaviku tänapäevaste kontseptsioonide aluseks GABHS-i etioloogilise rolli ja päriliku eelsoodumuse tunnustamine haigusele, mis realiseerub organismi immuunvastuse anomaalia kaudu.

Reumapalaviku sümptomid

Reumapalavik esineb hoogudena. 70%-l patsientidest vaibub reumahoog kliiniliste ja laboratoorsete andmete kohaselt 8–12 nädala jooksul, 90–95%-l 12–16 nädala jooksul ja ainult 5%-l patsientidest kestab hoog kauem kui 6 kuud ehk võtab pikaleveninud või kroonilise kulgu. Teisisõnu, enamasti on reumaatilisel protsessil tsükliline kulg ja hoog lõpeb keskmiselt 16 nädala jooksul.

Rohkem kui pooltel juhtudel kurdavad patsiendid õhupuudust, ebaregulaarset südamelööki, südamepekslemist, mis tekivad reumaatilise palaviku üldiste sümptomite taustal: kiire väsimus, letargia, higistamine, kehatemperatuuri tõus. Täiskasvanutel võib esineda määratlemata iseloomuga valu südame piirkonnas.

Ägeda reumaatilise palaviku peamised diagnostilised tunnused on reumaatiline südamehaigus, reumatoidartriit, korea, rõngasrüteem ja nahaalused sõlmed.

Nahaalused sõlmed ja rõngakujuline erüteem

Nahaalused sõlmed ja rõngakujuline erüteem on reumaatilise palaviku haruldased ilmingud, esinedes vähem kui 10% juhtudest.

Nahaalused sõlmed on ümmargused, tihedad, kergesti nihkuvad, valutud moodustised läbimõõduga 0,5–2 cm, mis paiknevad kõige sagedamini küünarnuki, põlve ja teiste liigeste sirutajapindadel, kuklapiirkonnas ja kõõluste tupe ääres ning esinevad reumaatilise palaviku esimese hoo ajal äärmiselt harva. Sõlmede arv varieerub ühest kuni mitmekümneni, kuid tavaliselt on neid 3–4. Arvatakse, et neid on lihtsam palpeerida kui näha. Need püsivad mitmest päevast kuni 1–2 nädalani, harvemini – rohkem kui kuu. Nahaalused sõlmed on peaaegu alati seotud südamekahjustusega ja neid esineb sagedamini raske kardiidiga patsientidel.

Rõngakujuline erüteem on mööduv, rõngakujuline makule kahvatu keskosaga, mis esineb tavaliselt kerel, kaelal ja proksimaalsetel jäsemetel. Rõngakujuline erüteem ei paikne kunagi näol. Muutuste mööduva iseloomu ja kaasnevate sümptomite puudumise tõttu võib rõngakujuline erüteem jääda märkamata, kui seda spetsiaalselt ei otsita, eriti tumedanahalistel patsientidel. Üksikud kahjustused võivad ilmneda ja kaduda minutite või tundide jooksul, muutes mõnikord uurija silme all kuju, sulandudes külgnevate kahjustustega, moodustades keerukaid struktuure (seetõttu kirjeldatakse neid mõnes allikas kui "sigaretisuitsurõngaid"). Rõngakujuline erüteem ilmneb tavaliselt reumaatilise palaviku alguses, kuid see võib püsida või korduda kuid või isegi aastaid, püsides pärast haiguse muude ilmingute taandumist; põletikuvastane ravi seda ei mõjuta. See nahanähtus on seotud kardiidiga, kuid erinevalt nahaalustest sõlmedest ei ole see tingimata raske. Sõlmed ja rõngakujuline erüteem esinevad sageli koos.

Rõngakujuline erüteem ei ole reumaatilisele palavikule ainuomane ning seda on kirjeldatud ka sepsise, ravimallergiate, glomerulonefriidi ja teadmata haigusega laste puhul. Seda tuleb eristada toksilisest erüteemist palavikuga patsientidel ja juveniilse idiopaatilise artriidi lööbest. Lyme'i tõve rõngakujuline erüteem (erythema chronicum migrans) võib samuti sarnaneda reumaatilise palaviku rõngakujulise erüteemiga.

Reumaatilise palaviku kliinilised väiksemad kriteeriumid

T. Jonesi diagnostilistes kriteeriumides nimetatakse artralgiat ja palavikku reumaatilise palaviku "väiksemateks" kliinilisteks ilminguteks mitte seetõttu, et need esinevad harvemini kui viis peamist kriteeriumi, vaid seetõttu, et neil on madalam diagnostiline spetsiifilisus. Palavikku täheldatakse peaaegu kõigi reumaatiliste hoogude alguses ja see on tavaliselt 38,4–40 °C. Reeglina esineb päeva jooksul kõikumisi, kuid iseloomulikku temperatuurikõverat ei ole. Lastel, kellel on ainult kerge kardiit ilma artriidita, võib olla subfebriilne temperatuur ja "puhta" koreaga patsiendid on palavikuta. Palavik püsib harva kauem kui paar nädalat. Objektiivsete muutusteta artralgiat esineb sageli reumaatilise palaviku korral. Valu tekib tavaliselt suurtes liigestes ja võib olla ebaoluline või väga tugev (kuni liikumisvõimetuseni), see võib kesta mitmest päevast nädalani, intensiivsuse muutudes.

Kuigi kõhuvalu ja ninaverejooksu esineb ligikaudu 5%-l LC-ga patsientidest, ei loeta neid T. Jonesi kriteeriumide osaks nende sümptomite spetsiifilisuse puudumise tõttu. Siiski võivad need olla kliiniliselt olulised, kuna ilmnevad mitu tundi või päeva enne LC peamiste ilmingute teket. Kõhuvalu lokaliseerub tavaliselt epigastriumis või periumbilikaalses piirkonnas, sellega võivad kaasneda lihaskaitse sümptomid ja see simuleerib sageli mitmesuguseid kõhuorganite ägedaid haigusi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kliiniline vaatlus

Patsient S., 43-aastane, konsulteeriti Moskva linna reumatoloogiakeskuses 20. jaanuaril 2008, kuhu ta suunati linnakliinikust diagnoosi selgitamiseks.

Läbivaatusel kurtis ta üldise nõrkuse, higistamise, kiire väsimuse ja füüsilise koormuse ajal tekkiva õhupuuduse üle. 2007. aasta detsembris põdes ta ägedat neelupõletikku, mille raviks ta antibakteriaalset ravi ei saanud. 3-4 nädala pärast ilmnesid kerge füüsilise koormuse ajal õhupuudus ja südamepekslemine, mitmesugust laadi valu südame eesosas, kehatemperatuuri tõus 37,2 °C-ni ja ESR-i tõus 30 mm/h-ni.

Anamneesist on samuti teada, et ta on lapsepõlvest saati olnud kardioloogi järelvalve all mitraalklapi primaarse prolapsi tõttu; südame auskultatsiooni ajal oli pidevalt kuulda keskdiastoolset klõpsu ja hilissüstoolset kahinat tipu kohal. Viimase kuu jooksul märkis kardioloog süstoolse kahina suurenemist koos pansüstoolse heli omandamisega, mis sai aluseks ARF-i kahtlustamiseks ja tema suunamiseks reumatoloogiakeskuse konsultatsioonile.

Objektiivselt: nahk on normaalse värvusega, toitumine on normaalne. Perifeerset turset ei ole. Mandlid on hüpertrofeerunud, lõdvenenud. Kopsudes on vesikulaarne hingamine, vilistavat hingamist ei ole. Suhtelise südametuimuse piirid ei ole laienenud. Esimese südametoonuse nõrgenemine tipu kohal, kuulda on pansüstoolset kahinat, mis kiirgub vasakusse kaenlaalusesse piirkonda ja V astme abaluuvahesesse piirkonda, samuti süstoolset kahinat trikuspidaalklapi ja III astme kopsuarteri klapi kohal. Ekstrasüstoolia. Pulss on 92 lööki minutis, vererõhk on 130/70 mm Hg. Kõht on palpeerimisel pehme ja valutu. Löökpillidel selgub, et maks ja põrn ei ole suurenenud.

Kliiniline vereanalüüs alates 16.01.08: Hb ~ 118 g/l, leukotsüüdid - 9,4x109 ^/ l, ESR - 30 mm/h

Uriini üldanalüüs alates 16.01.08 ilma patoloogiliste muutusteta. Immunoloogilises vereanalüüsis alates 16.01.08: C-reaktiivne valk - 24 mg/l, antistreptolüsiin-O - 600 U.

EKG näitab südame elektrilise telje normaalset asendit, siinusrütmi, pulssi - 70 minutis, isoleeritud kodade ekstrasüstoolid, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

20.01.08 tehtud Doppler-ehhokardiograafia näitas mõlema mitraalklapi lehekese prolapsi vasakusse kotta, eesmise lehekese marginaalset paksenemist, nende liikumist antifaasis. Kiuline rõngas - 30 mm, ava suurus 39x27 mm, tippgradient - 5,8 mmHg, 3. astme mitraalregurgitatsioon. Vasak koda 44 mm, vasaku vatsakese dilatatsioon: lõppdiastoolne mõõde (EDD) - 59 mm, lõppsüstoolne mõõde (ESD) - 38 mm, lõppdiastoolne maht (EDV) - 173 ml, lõppsüstoolne maht (ESV) - 62 ml, löögimaht - 11 ml, väljutusfraktsioon (EF) - 64%. Aort 28 mm, muutumatu. Aordiklapp on trikuspidaalne, cuspside kerge marginaalse paksenemisega, kiuline rõngas on 24 mm ja tipprõhugradient on 4 mm Hg. Parem koda on 48 mm, parem vatsake on kergelt laienenud (mahult võrdne vasakuga), arvutuslik rõhk on 22 mm Hg. Kopsuarter on mõõdukalt laienenud, kopsuklapp on muutumatu, kiuline rõngas on 29 mm, süstoolne rõhugradient kopsuarteri klapil on 3 mm Hg, regurgitatsiooni ei ole. Trikuspidaalklapp on prolapseerunud, kiuline rõngas on 30 mm ja regurgitatsioon on I astme. Järeldus: mõlema mitraalklapi tipu prolaps, mitraal- ja aordiklapi tipu marginaalne paksenemine, 3. astme mitraalregurgitatsioon, 1. astme trikuspidaalregurgitatsioon ja südameõõnsuste laienemine.

Võttes arvesse seost patsiendi seisundi halvenemise ja varasema ägeda farüngiidi vahel ning varasema A-streptokokkinfektsiooni tunnuseid (kõrgenenud antistreptolüsiin-O tiitri tuvastamine), olemasoleva süstoolse nurina suurenemist südame tipu kohal, samuti ehhokardiograafiaga tuvastatud kardiomegaaliat, C-reaktiivse valgu taseme tõusu ja ESR-i suurenemist, tehti järgmine diagnoos: "Äge reumaatiline palavik: mõõdukas kardiit (mitraal- ja aordiklapi põletik). Mitraalregurgitatsioon 3. aste. Trikuspidaalregurgitatsioon 1. aste. Supraventrikulaarne ekstrasüstool. Südamepuudulikkus 1. staadium, FC II."

Patsient hospitaliseeriti Linna Kliinilisse Haiglasse nr 52, kus teda raviti streptokokkinfektsiooni vastu amoksitsilliiniga annuses 1500 mg päevas 10 päeva jooksul, diklofenakiga annuses 100 mg päevas 14 päeva jooksul ning järgiti ranget voodirežiimi 2 nädala jooksul, millele järgnes treeningrežiimi laiendamine. Patsiendi seisund paranes, südame suurus vähenes. Haiglast ambulatoorsele järelravile kirjutamisel ei olnud patsiendil kaebusi. Vereanalüüsid näitasid ESR-i 7 mm/h, C-reaktiivset valku 5 mg/l ja antistreptolüsiin-O-d alla 250 Ü. Reumaatilise palaviku sekundaarset profülaktikat alustati bensatiinbensüülpenitsilliiniga annuses 2,4 miljonit Ü intramuskulaarselt üks kord iga 4 nädala järel, mida soovitati läbi viia järgmise 10 aasta jooksul.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Reumaatilise palaviku klassifikatsioon

Praegu on Vene Föderatsioon vastu võtnud reumaatilise palaviku riikliku klassifikatsiooni.

Reumaatilise palaviku klassifikatsioon (APR, 2003)

Kliinilised variandid	Kliinilised sümptomid		Väljasõda	Vereringepuudulikkuse staadiumid
	Peamine	Lisateave		SWR*	NYHA**
Äge reumaatiline palavik Korduv reumaatiline palavik	Kardiit Artriit Korea Rõngakujuline erüteem	Palavik Artralgia Abdominaalne sündroom Serosiit	Taastumine Reumaatiline südamehaigus ilma südamerikketa*** südamerike****	0	0
				Mina	Mina
				IIA	II
				IIB	III
				III	IV

• * ND Strazhesko ja V. Kh. Vasilenko klassifikatsiooni järgi.
• ** Südamepuudulikkuse funktsionaalne klass vastavalt New Yorgi klassifikatsioonile.**
• *** Võimalik on klapilehtede põletikujärgne marginaalne fibroos ilma regurgitatsioonita, mida selgitatakse ehhokardiograafia abil.
• **** „Esmakordselt avastatud südamerikke” korral on vaja võimaluse korral välistada selle tekke muud põhjused (nakkuslik endokardiit, primaarne antifosfolipiidsündroom, degeneratiivse tekkega klappide kaltsifikatsioon jne).

[ 22 ], [ 23 ]

Reumaatilise palaviku diagnoosimine

Reumaatilise kardiidi kahtlusega patsientide anamneesis on vaja üksikasjalikult kirjeldada perekondlikku ja seksuaalset anamneesi reumaatilise palaviku esinemise kohta lähisugulastel ja selle diagnoosi dokumenteeritud kinnitust, samuti tuleb kindlaks teha dokumenteeritud tonsillofarüngiidi, sarlakite, keskkõrvapõletiku, riniidi ja eesmiste emakakaela lümfisõlmede lümfadeniidi olemasolu või puudumine viimase 2-3 nädala jooksul. Samuti tuleks arvesse võtta riskitegurite olemasolu:

• pärilik eelsoodumus (spetsiifilise B-lümfotsüütide antigeeni D8/17 tuvastamine, samuti HLA-süsteemi II klassi antigeenide kõrge levimus);
• "haavatav" vanus;
• ülerahvastatus;
• ebarahuldavad eluaseme- ja sanitaar-hügieenilised elutingimused (väike elamispind, suured pered);
• madal arstiabi tase,

Praegu kasutatakse WHO soovituste kohaselt rahvusvaheliste kriteeriumidena T. Jonesi reumaatilise palaviku diagnostilisi kriteeriume, mis on läbi vaadatud 2004. aastal.

Reumaatilise palaviku diagnostilised kriteeriumid

Suured kriteeriumid		Väiksemad kriteeriumid				Tõendid varasema streptokokk A-infektsiooni kohta
Kardiit, rändav polüartriit, Sydenhami korea (väike korea), rõngakujuline erüteem, nahaalused reumaatilised sõlmed.		Kliinilised: artralgia, palavik Laboratoorsed: ägeda faasi reagentide taseme tõus - ESR, C-reaktiivne valk PQ-intervalli pikenemine EKG-l				Positiivne streptokokk A-tüüpi kurgukultuur või positiivne streptokokk A-tüüpi antigeeni kiirtest. Kõrgenenud või tõusvad streptokoki antikehade tiitrid.

Haiguse primaarse hoo kinnitamiseks on vaja WHO 2004. aasta soovituste kohaselt reumaatilise palaviku peamisi ja väiksemaid kriteeriume, laboratoorseid kõrvalekaldeid ja varasema streptokokkinfektsiooni tunnuseid. Varasema streptokokkinfektsiooni kontekstis piisab ARF-i diagnoosimiseks kahest peamisest kriteeriumist või ühe peamise ja kahe väiksema kriteeriumi kombinatsioonist. Korduva reumaatilise palaviku diagnoosi patsiendil, kellel on väljakujunenud RHD, saab panna väiksemate kriteeriumide alusel koos hiljutise streptokokkinfektsiooni tunnustega.

Reumaatilise palaviku ja reumaatilise südamehaiguse diagnostilised kriteeriumid (WHO, 2004, T. Jonesi muudetud kriteeriumide põhjal)

Diagnostilised kategooriad

Kriteeriumid

0RL (a) Korduvad reumaatilise palaviku hood patsientidel, kellel puudub väljakujunenud RHD (i) Korduvad reumaatilise palaviku hood patsientidel, kellel on väljakujunenud RHD Reumaatiline korea; latentne reumaatiline kardiit (i)

Kaks peamist või üks peamist ja kaks vähemolulist kriteeriumi + tõendid varasema A-rühma streptokokkinfektsiooni kohta Kaks peamist või üks peamist ja kaks vähemolulist kriteeriumi + tõendid varasema A-rühma streptokokkinfektsiooni kohta Kaks vähemolulist kriteeriumi + tõendid varasema A-rühma streptokokkinfektsiooni kohta (c) Muud peamised kriteeriumid ega A-rühma streptokokkinfektsiooni tõendid ei ole vajalikud

(a) - Patsientidel võib esineda polüartriit (või ainult polüartralgia või monoartriit) ja mitu (3 või enam) muud väiksemat ilmingut, samuti hiljutise GABHS-infektsiooni tunnused. Mõned neist juhtudest võivad hiljem progresseeruda kopsuveeniks (LC). Neid võib pidada "võimaliku kopsuveeni" juhtudeks (kui muud diagnoosid on välistatud). Nendel juhtudel on soovitatav regulaarne sekundaarne profülaktika. Selliseid patsiente tuleb jälgida ja neil tuleb regulaarselt südameuuringuid teha. See ettevaatlik lähenemine on eriti oluline "haavatavas" vanuses patsientide puhul.

(b) - Tuleb välistada infektsioosne endokardiit.

(c) - Mõned korduvate hoogude all kannatavad patsiendid ei pruugi neile kriteeriumidele täielikult vastata.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Reumaatilise palaviku laboratoorne diagnostika

Reumaatilise palaviku korral aktiivses faasis näitab vereanalüüs mittespetsiifiliste "ägeda faasi näitajate" suurenemist, mille hulka kuuluvad:

• neutrofiilne leukotsütoos (mitte rohkem kui 12 000–15 000);
• düsproteineemia koos a-2 ja gammaglobuliinide suurenenud tasemega;
• suurenenud ESR (juba haiguse esimestel päevadel);
• C-reaktiivse valgu taseme tõus (haiguse esimestest päevadest alates).

Kurguproovi bakterioloogiline uuring võimaldab tuvastada GABHS-i, kuid ei erista aktiivset infektsiooni streptokoki kandlusest.

Hiljuti põdetud streptokokknakkuse tunnuseks on paarisseerumites määratud streptokoki antikehade tiitrite suurenemine, mida täheldatakse haiguse algusest esimese kuu jooksul, püsib tavaliselt 3 kuud ja normaliseerub 4-6 kuu pärast.

Normaalne, piirtasemel ja kõrge streptokoki antikehade tase

Antikehad	Tiitrid, U/ml
	Tavaline	Ääris	Pikk
ASL-0	<250	313-500	>625
ASG	<250	330–500	>625
KÜSI	<200	300–500	>600
ADNK-8	<600	800–1200	>1200

Reumaatilise palaviku instrumentaalne diagnostika

EKG-uuringul võivad ilmneda rütmi- ja juhtivushäired: mööduv atrioventrikulaarne blokaad (PQ pikenemine) I, harvemini II astmes, ekstrasüstoolia, T-laine muutused selle amplituudi vähenemise näol kuni negatiivsete lainete ilmnemiseni. Ülaltoodud EKG muutusi iseloomustab ebastabiilsus ja need kaovad ravi ajal kiiresti.

Fonokardiograafiline uuring aitab selgitada südame auskultatsiooni andmeid ja seda saab kasutada toonide ja mürade muutuste objektiseerimiseks dünaamilise vaatluse ajal.

Kardiomegaalia ja kopsuvereringe ummikute tunnuste kindlakstegemiseks tehakse rindkere röntgenülesvõte.

Mitraalklapi endokardiidi ehhokardiograafia kriteeriumid on järgmised:

• mitraalklapi klubikujuline marginaalne paksenemine;
• tagumise mitraalklapi hüpokineesia;
• mitraalregurgitatsioon;
• Mitraalklapi eesmise lehe mööduv kumerdumine diastoolse painutuse ajal.

Aordiklapi reumaatilist endokardiiti iseloomustavad:

• klapilehtede marginaalne paksenemine;
• mööduv klapi prolaps;
• aordi regurgitatsioon.

Tuleb meeles pidada, et isoleeritud aordiklapi kahjustus ilma mitraalregurgitatsiooni mürata ei ole ägeda reumaatilise kardiidi puhul iseloomulik, kuid ei välista selle esinemist.

Diagnoosi formuleerimise näide

• Äge reumaatiline palavik: mõõdukas kardiit (mitraalklapi põletik), I astme MR, rändav polüartriit. NC 0, 0 FC.
• Äge reumaatiline palavik: kerge kardiit, korea. NC 0, 0 FC.
• Korduv reumaatiline palavik: kardiit, raske RHD: kombineeritud mitraalklapihaigus: kerge mitraalklapi puudulikkus, kerge vasaku atrioventrikulaarse stenoos. NC IIA, FC II.

Reumaatilise palaviku ravi

Reumaatilise palaviku ravi peamine eesmärk on beeta-hemolüütilise streptokoki hävitamine ninaneelust, samuti reumaatilise protsessi aktiivsuse pärssimine ja reumaatilise palaviku (RHD südamehaigustega) raskete puuet põhjustavate tüsistuste ennetamine.

Kõik patsiendid, kellel kahtlustatakse ägedat reumaatilist palavikku, tuleb diagnoosi ja ravi saamiseks hospitaliseerida.

Reumaatilise palaviku ravimravi

Alates reumaatilise palaviku tekkimisest määratakse ravi penitsilliinidega, et tagada BGS-i eemaldamine ninaneelust. Penitsilliinidest kasutatakse kõige sagedamini bensatiinbensüülpenitsilliini või fenoksümetüülpenitsilliini. Bensotitiinbensüülpenitsilliini soovitatavad päevased annused on: lastele - 400 000–600 000 RÜ, täiskasvanutele - 1,2–2,4 miljonit RÜ intramuskulaarselt üks kord. Fenoksümetüülpenitsilliini soovitatakse täiskasvanutele annuses 500 mg suu kaudu 3 korda päevas 10 päeva jooksul.

Streptokokk-farüngiidi ravi algoritm:

• Fenoksümetüülpenitsilliin (Ospen 750) 1,5 g/päevas, 10 päeva: 500 mg (tabletid) 3 korda päevas suu kaudu või 750 000 RÜ/5 ml (siirup) 2 korda päevas.
• Amoksitsilliin 1,5 g/päevas, 10 päeva: - 500 tuhat (tabletti) 2-3 korda päevas suu kaudu, olenemata toidu tarbimisest.
• Bensüülpenitsilliin 1,2–2,4 miljonit ühikut intramuskulaarselt üks kord. Soovitatav on määrata järgmistel juhtudel:
  • küsitav patsiendi ravijärg suukaudsete antibiootikumide võtmise osas;
  • reumaatilise palaviku esinemine patsiendi haigusloos või lähedastel sugulastel;
  • ebasoodsad sotsiaalsed ja elutingimused;
  • A-streptokokknakkuse puhangud lasteaedades, koolides, internaatkoolides, kolledžites, sõjaväeosades jne.
• Tsefaleksiin - 10 päeva: - 500 mg 2 korda päevas suu kaudu.
• S-laktaamantibiootikumide - makroliidide - talumatuse korral - 10 päeva (sh asitromütsiin - 5 päeva).
• S-laktaamantibiootikumide ja makroliidide talumatuse korral - klindamütsiin 300 mg 2 korda päevas suu kaudu, rohke veega, 10 päeva jooksul.

ARF-i ravis tuleks alati eelistada penitsilliine, välja arvatud individuaalse talumatuse korral, kui on ette nähtud makroliidid või linkosamiidid. Makroliididest kasutatakse kõige sagedamini erütromütsiini annuses 250 mg suu kaudu 4 korda päevas.

Patsientidele, kellel esineb talumatus nii ß-laktaamide kui ka makroliidide suhtes, määratakse linkosaniidid, eelkõige lipomütsiin 0,5 g suu kaudu 3 korda päevas (10 päeva).

Reumaatilise palaviku pikaajalise prognoosi uurimisel ja südamerikete esinemissageduse analüüsimisel aasta jooksul pärast hoogu ei leitud Cochrane'i ülevaate kohaselt põletikuvastase ravi usaldusväärset toimet. Siiski ei ole selle toime ebaefektiivsuse kohta tehtud järeldus piisavalt põhjendatud, kuna autorite viidatud kaheksa uuringu metaanalüüsis pärines enamik neist 50.–60. aastatest. XX a. Nendes töödes puudusid kvaliteetse kliinilise praktika kõige olulisemad põhimõtted, näiteks randomiseerimise põhimõte. Sellega seoses peavad metaanalüüsi autorid vajalikuks läbi viia mitmekeskuselised randomiseeritud platseebokontrolliga uuringud, et uurida põletikuvastaste toimete efektiivsust reumaatilise kardiidi korral.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Reumaatilise palaviku ennetamine

Ennetamise eesmärk on vältida reumaatilise palaviku taastekkimist. Retsidiivid esinevad kõige sagedamini 5 aasta jooksul pärast esimest hoogu. Kuigi ägenemiste arv väheneb patsiendi vanuse kasvades, võivad need tekkida igal ajal.

Reumaatilise palaviku esmane ennetamine hõlmab mitmeid strateegilisi aspekte:

• streptokokk-infektsiooni diagnoosimine;
• streptokokk-infektsiooni ravi;
• streptokokkide immuniseerimine;
• sotsiaal-majanduslik tegevus;
• Haiguse ennustamise meetodite väljatöötamine.

Teisene ennetamine on meetmete kogum, mille eesmärk on ennetada ägeda respiratoorse streptokoki infektsiooni reumaatilist rünnakut põdevatel patsientidel.

Reumaatilise palaviku ägenemise ennetamine tuleb haiglas koheselt määrata pärast 10-päevase penitsilliiniravi (makroliidid, linkosamiidid) lõpetamist. Klassikaline parenteraalne raviskeem on bensatiinbensüülpenitsilliin 1,2-2,4 miljonit ühikut intramuskulaarselt üks kord iga 3-4 nädala järel. Penitsilliiniallergia korral võib kasutada 250 mg erütromütsiini kaks korda päevas.

Reumaatilise palaviku sekundaarne ennetamine

Ettevalmistus		Annustamine
Benzagina bensüülpenitsillium		1,2–2,4 miljonit RÜ iga 3–4 nädala järel intramuskulaarselt
Penitsilliiniallergia korral - erütromütsiin		250 mg 2 korda päevas

Reumaatilise südamehaiguse tõttu südameoperatsiooni läbinud patsiendid läbivad eluaegse sekundaarse ennetuse.

Reumaatilise palaviku sekundaarse ennetamise kestus

Patsientide kategooria	Kestus
RL koos kardiidi ja klapihaigusega	Vähemalt 10 aastat pärast viimast episoodi ja vähemalt kuni 40. eluaastani. Mõnikord eluaegne profülaktika.
RL kardiidiga, kuid ilma klapikahjustusteta	10 aastat või kuni 21 aastat
RL ilma kardiidita	5 aastat või kuni 21 aastat

Nakkusliku endokardiidi ennetamine on näidustatud kõigile patsientidele, kellel on olnud reumaatiline palavik koos südamerikke tekkega järgmistel juhtudel:

• hambaraviprotseduurid, mis põhjustavad verejooksu;
• operatsioonid ENT-organitel (tonsillektoomia, adenoidektoomia);
• protseduurid hingamisteedel (bronhoskoopia, limaskesta biopsia);
• kirurgilised sekkumised kõhuõõnes, urogenitaaltraktis, günekoloogilises sfääris.

Reumaatilise palaviku prognoos

Reumaatilise palaviku ägenemised on sagedasemad lapsepõlves, noorukieas ja noore täiskasvanueas ning esinevad peamiselt inimestel, kellel on olnud mõõdukas kuni raske kardiit, eriti reumaatilise südamehaiguse tekke korral.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Reumapalavik - probleemi ajalugu

Reuma on üks iidsemaid inimhaigusi: seda mainitakse Hiina, India ja Egiptuse varases kirjanduses. Hippokratese (460–377 eKr) haiguste raamat kirjeldas esmakordselt tüüpilist reumaatilist artriiti: paljude liigeste vahelduv põletik koos turse ja punetusega, tugev valu, mis ei ole patsientidele eluohtlik ja mida täheldatakse peamiselt noortel inimestel. Mõiste "reuma" esmakordne kasutamine artriidi kirjeldamiseks on omistatud 2. sajandi Rooma arstile Galenosele. Mõiste "reuma" pärineb kreekakeelsest sõnast "rheumatismos" ja tähendab "levikut" (kogu kehas). Olles mitmesuguste haiguste, sealhulgas artriidi päritolu humoraalse kontseptsiooni aktiivne esindaja, pidas Galenos neid haigusi omamoodi katarriks. Galeni suur autoriteet ja teadmiste aeglane areng selles valdkonnas aitasid kaasa asjaolule, et Galeni arusaam haiguse kliinilise pildi olemusest kestis kuni 17. sajandini, mil ilmus Baillou (Bayou), kes nimetas end Balloniuseks, töö. Uuring "Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal" avaldati tema vennapoja poolt postuumselt alles 1642. aastal. See sisaldas haiguse kirjeldust. "Reuma esineb kogu kehas ja sellega kaasneb valu, pinge, kuumus, higistamine... artriidi korral korduvad valud teatud intervallide ja perioodide järel."

17. sajandi silmapaistev arst Sydenham kirjeldas reumaatilist artriiti selgelt, elades veidi hiljem kui Baililou: „Kõige sagedamini tekib haigus sügisel ja mõjutab noori ja keskealisi inimesi – elu parimas eas... patsiendid kogevad liigestes tugevat valu; see valu liigub kohast kohta, omakorda kõigis liigestes ja lõpuks mõjutab ühte liigest punetuse ja tursega.“ Sydenhamile omistatakse korea esimene kirjeldus ja tunnustamine reumaatilise haigusena.

Esimesed teated südamekahjustustest reumaatiliste liigesehaiguste korral ilmusid 18. sajandi lõpus, kuid neid fakte peeti kahe erineva haiguse tavaliseks kombinatsiooniks, mitte üheks haiguseks.

Inglise arst Pitcairn (1788) oli üks esimesi, kes märkas reumaatilise palaviku ja südamehaiguste vahelist seost. Pitcairn oli esimene, kes märkis reuma korral sagedast südamehaigust. Ta eeldas südame- ja liigesehaiguste sagedast põhjust ning võttis kasutusele termini "südamereuma".

N.I. Sokolsky ja J. Bouillaud lõid samaaegselt, kuid teineteisest sõltumatult otsese orgaanilise seose reumaatilise polüartriidi ja reumaatilise kardiidi vahel. Enamik tolleaegseid teadlasi pidas esmatähtsaks endokardiidi ja perikardiidi teket reuma korral. Moskva Ülikooli professor G.I. Sokolsky tuvastas oma teoses „Südame lihaskoe reumaatikast“ (1836) reumaatilise südamehaiguse kliinilised ja anatoomilised vormid – müokardiit, endokardiit ja perikardiit, pöörates erilist tähelepanu reumaatilisele müokardiidile. ßouillaud märkis oma teostes „Südamehaiguste kliinilises juhendis“ (Pariis, 1835) ja „Artikulaarse reuma kliinilises juhendis ja südamepõletiku kokkulangevuse seaduses selle haigusega“ (Pariis, 1840) reumaatilise südamehaiguse suurt levimust valvuliidi ja perikardiidi kujul ning sõnastas oma kuulsa reumaatilise polüartriidi ja südamehaiguste kokkulangevuse seaduse.

Bouillaud' ja G. I. Sokolsky tööd reumaatilise palaviku teooria arengu ajaloos olid teadusliku saavutuse tähtsusega ja said pöördepunktiks selle haiguse mõistmisel. Ajaloolisest ja teaduslikust vaatepunktist on reumaatilise palaviku määratlemine Sokolsky-Builloti tõvena täiesti õigustatud.

1894. aastal leidis Romberg kahel surnud patsiendil klapi kinnituskohas olulisi infiltraate ja arvukalt väikeseid sidekoe kalluseid müokardis, mis kinnitasid reumaatilist müokardi kahjustust. Seda tõestasid hiljem Aschoffi klassikalised tööd, kus ta kirjeldas müokardis reumaatilisi granuloome 1904. aastal. V. T. Talalajev (1929) väärib erilist tunnustust reumaatilise protsessi arenguetappide uurimise eest. „Aschoffi ja V. T. Talalajevi väljatöötatud reumaatilise kardiidi morfoloogiliste kriteeriumide tähtsus on nii suur,“ kirjutas A. I. Nesterov, „et reumaatilisi granuloome nimetatakse õigustatult Aschoff-Talajevi granuloomideks.“

Paljud 20. sajandi silmapaistvad arstid pühendusid reumaatilise palaviku ja reumaatilise südamehaiguse (RSH) probleemide uurimisele (Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI jt). M. A. Skvortsovi uuringud on laste reumaatilise kardiidi kliiniliste ja anatoomiliste tunnuste seisukohalt väga olulised. 1944. aastal esitas T. Jones esimese RH klassifikatsiooni, mida täiustatud kujul kasutatakse tänaseni. Kodumaise kirjanduse uurimisel oli aga võimalik kindlaks teha, et 5 aastat enne T. Jonesi töö ilmumist kirjeldas silmapaistev Nõukogude lastearst A. A. Kisel T. Jonesi 5 peamist kriteeriumi, nimetades neid "reuma absoluutseteks tunnusteks". Ta väitis, et "reuma absoluutseteks tunnusteks on reumaatilised sõlmed, ringikujuline erüteem, korea ja eriline artriidi vorm, mis kandub kiiresti ühelt liigeselt teisele. Ainult ühe neist tunnustest olemasolu lahendab lõpuks küsimuse reuma esinemisest lapsel. Võib-olla peaksid absoluutsete tunnuste hulka kuuluma ka täiesti ainulaadne südamekahjustus reuma korral, kuna me ei tähelda sarnast kliinilist pilti lastel, kellel on südamekahjustus muudel põhjustel. Reumaatilise päritoluga südamekahjustust iseloomustab südamerikke pidev progresseerumine ja sageli ei kurda patsient millegi üle. See tunnus ei esine peaaegu kunagi muude päritoluga südamekahjustuse korral."

Prantsuse teadlase J. Dassi poolt 1958. aastal avastatud peamine histosobivussüsteem ja 1967. aastal alanud teema "HLA seos erinevate haigustega" kliiniline arendus said eelduseks HLA ja reumaatilise palaviku seose uurimiseks. 1976. aastal kirjutas akadeemik A. I. Nesterov, et "reuma tänapäevastel kontseptsioonidel puudub midagi väga olulist, intiimset, mis on tõenäoliselt kinnistunud lümfotsüütide molekulaarstruktuuri individuaalsetesse iseärasustesse või individuaalse geenivaramu iseärasustesse". See Venemaa suurima teadlase, maailmakuulsa reumatoloogi väide osutus prohvetlikuks. Alates 1978. aastast on nii välismaal kui ka meie riigis tekkinud uus suund reumaatilise palaviku eelsoodumuse mehhanismide uurimisel.

Tänu silmapaistva teadlase ja meie õpetaja, akadeemiku A. I. Nesterovi tööle töötati välja reumaatilise palaviku diagnostiliste kriteeriumide täiendused, suurendades nende diferentsiaaldiagnostilist tähtsust. Reumaatilise palaviku etioloogia, kliinilise pildi ja diagnostika põhjalik uurimine võimaldas A. I. Nesterovil esitada aktiivse patoloogilise protsessi probleemi ja töötada välja reumaatilise protsessi aktiivsuse astmete klassifikatsiooni, mis kiideti heaks 1964. aastal sotsialistlike riikide sümpoosionil ja oli aluseks sarnaste klassifikatsioonide loomisele teiste reumaatiliste haiguste jaoks. Ta kirjutas: "Iga uus klassifikatsioon ei ole täielikult valmis teadmiste ja kogemuste süsteem, vaid ainult teadusliku progressi võtmeetapp, mis teadmiste kogunedes asendub uue etapiga, mis paljastab ja selgitab uusi fakte ning uusi teaduslikke ja praktilisi silmaringe." Võttes arvesse streptokoki etioloogilist rolli reumaatilise palaviku tekkes, töötati akadeemik A. I. Nesterovi asutatud NSVL Meditsiiniteaduste Akadeemia Reumatoloogia Instituudis (riigiasutus "Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Reumatoloogia Instituut") välja originaalne meetod bitsilliini-aspiriini ennetamiseks haiguse ägenemiste korral.

Erinevates riikides väljakujunenud ideed reumaatilise palaviku olemuse ning selle kliiniliste ja anatoomiliste vormide kohta on ajaloolisest aspektist lähtuvalt andnud alust haiguse mitmesugustele nimetustele: anglosaksi autorite poolt "reumaatiline palavik" (rheumatic fever), prantsuse autorite poolt "äge liigesereuma" (rhumatisme arreiculaire aigu) või harvemini Bouillaud' tõbi (maladie de Bouillaud), saksa autorite poolt reumaatiline polüartriit või äge reumaatiline palavik. Praegu on haigust üldiselt aktsepteeritud nimetada reumaatiliseks palavikuks.

Tänapäeval on äge reumaatiline palavik üks väheseid reumaatilisi haigusi, mille etioloogia on tõestatud. Kahtlemata põhjustab seda haigust A-grupi beetahemolüütiline streptokokk (GABHS). Akadeemik A. I. Nesterovi kujundliku väljendi kohaselt "ilma streptokokita pole reumat ega selle ägenemisi".