Rinnavähi klassifikatsioon

Morfoloogiliste tunnuste mitmekesisus, kliiniliste ilmingute variandid ja reaktsioonid ravitoimele annavad igati alust määratleda rinnavähk heterogeense haigusena. Seetõttu ei ole tänapäeval olemas ühte rinnavähi klassifikatsiooni, vaid mitu. Ja igaüks neist põhineb oma põhimõtetel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rinnavähi TNM-klassifikatsioon

Rinnavähi staadiumid määratakse pahaloomuliste kasvajate TNM-klassifikatsiooni abil, mille WHO on vastu võtnud kõigi pahaloomuliste kasvajate jaoks. Onkoloogilise mammoloogia jaoks on seda juhtivate spetsialistide soovituste põhjal kohandatud koos üksikasjade lisamisega.

Rinnavähi TNM-klassifikatsioon mõõdab kasvaja anatoomilist astet, lähtudes selle suurusest, levikust kaenlaaluste, kaela ja rindkere lümfisõlmedesse ning metastaaside olemasolust. Selle rahvusvahelise rinnavähi klassifikatsiooni on kasutusele võtnud Rahvusvaheline Rinnavähi Assotsiatsioon ja Euroopa Meditsiinilise Onkoloogia Selts (EUSOMA).

TNM-i klassifikatsiooni kohaselt on rinnavähil järgmised staadiumid:

• T0 – rinnavähi tunnuseid ei tuvastata (pole tõestatud).
• Tis (kasvaja in situ) viitab kartsinoomidele ja seda dešifreeritakse järgmiselt: ebanormaalsed rakud leitakse in situ (invasiooni pole), lokaliseerumine piirdub piimanäärme juhadega (DCIS) või lobulitega (LCIS). Samuti on olemas Tis Paget'i ehk Paget'i tõbi, mis mõjutab rinna nibu ja isola kudesid.
• T1 – kasvaja läbimõõt kõige laiemas kohas on 20 mm või vähem;
  • T1a – kasvaja läbimõõt > 1 mm, kuid < 5 mm;
  • T1b – kasvaja läbimõõt on suurem kui 5 mm, kuid väiksem kui 10 mm;
  • T1c – kasvaja läbimõõt >10 mm, kuid ≤20 mm.
• T2 – kasvaja läbimõõt > 20 mm, kuid < 50 mm.
• T3 – kasvaja läbimõõt ületab 50 mm.
• T4 – kasvaja on mis tahes suurusega ja levinud: rindkerele (T4a), nahale (T4b), rinnale ja nahale (T4c), põletikuline rinnavähk (T4d).

Lümfisõlmede näitajad:

• NX – lümfisõlmi ei saa hinnata.
• N0 – lümfisõlmedes vähki ei leitud.
• N0 (+) – kaenlaaluste lümfisõlmedes leidub väikeseid „isoleeritud” kasvajarakkude alasid (alla 0,2 mm2).
• N1mic – kaenlaaluste lümfisõlmede kasvajarakkude piirkonnad, mis on suuremad kui 0,2 mm, kuid väiksemad kui 2 mm (võivad olla nähtavad ainult mikroskoobi all ja neid nimetatakse sageli mikrometastaasideks).
• N1 – vähk on levinud 1-2-3 kaenlaalusesse lümfisõlme (või sama palju rindkeresiseseid lümfisõlmi), maksimaalne suurus 2 mm.
• N2 – vähk on levinud 4–9 lümfisõlme: ainult kaenlaalusesse (N2a), ainult sisemisse piimanäärmesse (N2b).
• N3 – vähk on levinud 10 või enamasse lümfisõlme: kaenlaalustesse, rangluu alla või rangluu kohale asuvatesse lümfisõlmedesse (N3a); sisemistesse piimanäärme- või kaenlaalustesse lümfisõlmedesse (N3b); mõjutatud on rangluuülesed lümfisõlmed (N3c).

Kaugete metastaaside indikaatorid:

• M0 – metastaase pole;
• M0 (+) – kaugete metastaaside kliinilisi ega radioloogilisi tunnuseid ei ole, kuid kasvajarakke avastatakse veres või luuüdis või teistes lümfisõlmedes;
• M1 – tuvastatakse metastaase teistes organites.

[ 6 ], [ 7 ]

Rinnavähi histoloogiline klassifikatsioon

Rinnavähi praegune histopatoloogiline klassifikatsioon põhineb neoplasmide morfoloogilistel tunnustel, mida uuritakse kasvajakoe proovide – biopsiate – histoloogilisel uurimisel.

Praeguses versioonis, mille WHO kiitis heaks 2003. aastal ja mis on kogu maailmas aktsepteeritud, hõlmab see klassifikatsioon umbes kaks tosinat peamist kasvajatüüpi ja peaaegu sama palju vähem olulisi (haruldasi) alatüüpe.

Eristatakse järgmisi rinnavähi peamisi histotüüpe:

• mitteinvasiivne (mitteinfiltreeruv) vähk: intraduktaalne (duktaalne) kartsinoom; lobulaarne kartsinoom (LCIS);
• invasiivne (infiltreeruv) vähk: duktaalne (intraduktaalne) või lobulaarne vähk.

Euroopa Meditsiinilise Onkoloogia Ühingu (ESMO) statistika kohaselt moodustavad need tüübid 80% pahaloomuliste rinnakasvajate kliinilistest juhtudest. Muudel juhtudel diagnoositakse harvemini esinevaid rinnavähi tüüpe, eelkõige: medullaarne (pehmete kudede vähk); tubulaarne (vähirakud moodustavad torukujulisi struktuure); mütsiinne või kolloidne (limaga); metaplastiline (lamerakk-, näärme-lamerakk-, adenoid-tsüstiline, mükoepidermoidne); papillaarne, mikropapillaarne); Pageti tõbi (nibu ja nibuväli kasvaja) jne.

Standardse histoloogilise uuringu protokolli alusel määratakse normaalsete ja kasvajarakkude diferentseerumise (eristamise) tase ning seega võimaldab rinnavähi histoloogiline klassifikatsioon kindlaks teha kasvaja pahaloomulisuse astme (see ei ole sama mis vähi staadiumid). See parameeter on väga oluline, kuna kasvajakoe histopatoloogilise diferentseerumise tase annab aimu selle invasiivse kasvu potentsiaalist.

Sõltuvalt raku struktuuri kõrvalekallete arvust eristatakse astmeid (aste):

• GX – koe eristamise taset ei saa hinnata;
• G1 – kasvaja on väga diferentseerunud (madala astme), see tähendab, et kasvajarakud ja kasvajakoe organiseeritus on peaaegu normaalsed;
• G2 – mõõdukalt diferentseerunud (keskmine aste);
• G3 – madala diferentseerumisastmega (kõrge astme);
• G4 – diferentseerumata (kõrge astme).

G3 ja G4 astmed näitavad atüüpiliste rakkude olulist domineerimist; sellised kasvajad kasvavad kiiresti ja nende levikukiirus on suurem kui G1 ja G2 tasemel diferentseerunud kasvajatel.

Ekspertide sõnul on selle klassifikatsiooni peamised puudused piiratud võime rinnavähi heterogeensust täpsemalt kajastada, kuna ühte rühma kuulusid täiesti erineva bioloogilise ja kliinilise profiiliga kasvajad. Seetõttu on rinnavähi histoloogilisel klassifikatsioonil minimaalne prognostiline väärtus.

Rinnavähi immunohistokeemiline klassifikatsioon

Tänu uute molekulaarsete kasvajamarkerite – kasvajarakkude östrogeeni (ER) ja progesterooni (PgR) retseptorite ekspressiooni ning HER2 (epidermaalse kasvufaktori EGFR transmembraanse valgu retseptor, stimuleerib rakkude kasvu) staatuse – kasutamisele on tekkinud uus rahvusvaheline rinnavähi klassifikatsioon, millel on tõestatud prognostiline väärtus ja mis võimaldab ravimeetodeid täpsemalt määrata.

Lähtudes östrogeeni ja progesterooni retseptorite seisundist, mille aktivatsioon viib rakkude muutusteni ja kasvaja kasvuni, eristatakse rinnavähi immunohistokeemilises klassifikatsioonis hormoonpositiivseid (ER+, PgR+) ja hormoonnegatiivseid (ER-, PgR-) kasvajaid. Samuti võib EGFR-retseptorite staatus olla positiivne (HER2+) või negatiivne (HER2-), mis mõjutab põhimõtteliselt ravitaktikat.

Hormoonpositiivne rinnavähk reageerib hormoonravile ravimitega, mis alandavad östrogeeni taset või blokeerivad selle retseptoreid. Need kasvajad kipuvad kasvama aeglasemalt kui hormoonnegatiivsed.

Mammoloogid märgivad, et seda tüüpi neoplasmaga (mis tekib sageli pärast menopausi ja mõjutab kanalite vooderdavaid kudesid) patsientidel on lühiajaliselt parem prognoos, kuid ER+ ja PgR+ korral võib vähk mõnikord paljude aastate pärast korduda.

Hormoonnegatiivseid kasvajaid diagnoositakse palju sagedamini naistel, kes pole veel menopausi läbinud; neid kasvajaid ei ravita hormonaalsete ravimitega ja need kasvavad kiiremini kui hormoonpositiivsed vähid.

Lisaks eristab rinnavähi immunohistokeemiline klassifikatsioon kolmikpositiivset vähki (ER+, PgR+ ja HER2+), mida saab ravida hormonaalsete ainete ja HER2 retseptorite ekspressiooni pärssimiseks mõeldud monoklonaalsete antikehadega ravimitega (Herceptin või Trastuzumab).

Kolmiknegatiivne vähk (ER-, PgR-, HER2-), mis liigitatakse molekulaarseks basaaltüübiks, on tüüpiline noortele naistele, kellel on mutantne BRCA1 geen; peamine ravimravi on tsütostaatikumid (keemiaravi).

Onkoloogias on tavaks teha ravi määramise otsus, mis põhineb haiguse kõikidel võimalikel omadustel, mida iga rinnavähi klassifikatsioon arstile annab.