Röga mikroskoopiline analüüs

Natiivsete ja fikseeritud värvitud röga preparaatide mikroskoopiline uurimine võimaldab üksikasjalikult uurida selle rakulist koostist ja teatud määral peegeldada kopsude ja bronhide patoloogilise protsessi olemust, selle aktiivsust, tuvastada erinevaid kiulisi ja kristallilisi moodustisi, millel on ka oluline diagnostiline väärtus, ning lõpuks hinnata ligikaudselt hingamisteede mikroobse floora seisundit (bakterioskoopia).

Mikroskoopia abil kasutatakse natiivseid ja värvitud rögapreparaate. Mikroobse floora uurimiseks (bakterioskoopia) värvitakse rögapreparaate tavaliselt Romanovsky-Giemsa ja Grami meetodi järgi ning Mycobacterium tuberculosis'e tuvastamiseks Ziehl-Neelseni meetodi järgi.

Rakulised elemendid ja elastsed kiud

Kopsupõletikuga patsientide rögas tuvastatavatest rakulistest elementidest on diagnostiline väärtus epiteelirakkudel, alveolaarsetel makrofaagidel, leukotsüütidel ja erütrotsüütidel.

Epiteelirakud. Suuõõne, ninaneelu, häälepaelte ja kõripealise lameepiteel ei oma diagnostilist väärtust, kuigi suure hulga lameepiteelirakkude tuvastamine näitab reeglina laborisse toimetatud rögaproovi madalat kvaliteeti ja märkimisväärset süljesegu.

Kopsupõletikuga patsientidel peetakse röga uurimiseks sobivaks, kui väikese suurendusega mikroskoopia abil ei ületa epiteelirakkude arv vaateväljas 10. Suurem epiteelirakkude arv näitab orofarüngeaalse sisu vastuvõetamatut domineerimist bioloogilises proovis.

Alveolaarsed makrofaagid, mida võib väikestes kogustes leida ka igas rögas, on suured retikulohistiotsütaarse päritoluga rakud, millel on ekstsentriliselt paiknev suur tuum ja arvukad inklusioonid tsütoplasmas. Need inklusioonid võivad koosneda pisikestest tolmuosakestest (tolmurakkudest), mida absorbeerivad makrofaagid, leukotsüüdid jne. Alveolaarsete makrofaagide arv suureneb kopsu parenhüümis ja hingamisteedes esinevate põletikuliste protsesside, sealhulgas kopsupõletiku ajal.

Sammas-ripsepiteeli rakud vooderdavad kõri, hingetoru ja bronhide limaskesta. Nad näevad välja nagu piklikud rakud, mis on ühest otsast laienenud, kus asuvad tuum ja ripsmed. Sammas-ripsepiteeli rakke leidub igas rögas, kuid nende suurenemine viitab bronhide ja hingetoru limaskesta kahjustusele (äge ja krooniline bronhiit, bronhoektaasia, trahheiit, larüngiit).

Väikeses koguses (2–5 nägemisväljas) leukotsüüte leidub igas rögas. Kopsukoe või bronhide ja hingetoru limaskesta põletiku korral, eriti mädaste protsesside (gangreen, kopsuabstsess, bronhoektaasia) korral suureneb nende hulk märkimisväärselt.

Romanovsky-Giemsa meetodil rögapreparaatide värvimisel on võimalik eristada üksikuid leukotsüüte, millel on mõnikord oluline diagnostiline väärtus. Seega kopsukoe või bronhide limaskesta väljendunud põletiku korral suureneb nii neutrofiilsete leukotsüütide koguarv kui ka nende degeneratiivsete vormide arv koos tuumade killustumise ja tsütoplasma hävimisega.

Leukotsüütide degeneratiivsete vormide arvu suurenemine on põletikulise protsessi aktiivsuse ja haiguse raskema kulgemise kõige olulisem märk.

Erütrotsüüdid. Üksikuid erütrotsüüte võib leida peaaegu igast rögast. Nende olulist suurenemist täheldatakse kopsupõletikuga patsientidel veresoonte läbilaskvuse häire korral, kopsu- või bronhikoe hävimise, kopsuvereringe ummistuse, kopsuinfarkti jms korral. Erütrotsüüte leidub rögas suurtes kogustes mis tahes tekkepõhjusega hemoptüüsi korral.

Elastsed kiud. Veel üks röga element on plastkiud, mis ilmuvad rögasse kopsukoe hävimise ajal (kopsuabstsess, tuberkuloos, lagunev kopsuvähk jne). Elastsed kiud esinevad rögas õhukeste, kahekordse kontuuriga, keerdunud niitide kujul, mille otstes on dihhotoomiline jaotus. Elastsete kiudude ilmumine rögasse raske kopsupõletikuga patsientidel viitab haiguse ühe tüsistuse - kopsukoe abstsessi - tekkele. Mõnel juhul, kui kopsuabstsess tekib, saab rögas elastseid kiude tuvastada isegi mõnevõrra varem kui vastavad radiograafilised muutused.

Sageli võib lobar-kopsupõletiku, tuberkuloosi, aktinomükoosi ja fibriinse bronhiidi korral röga preparaatides leida õhukesi fibriinkiude.

Aktiivse põletikulise protsessi tunnused kopsudes on järgmised:

1. röga iseloom (mukopurulentne või mädane);
2. neutrofiilide arvu suurenemine rögas, sealhulgas nende degeneratiivsed vormid;
3. alveolaarsete makrofaagide arvu suurenemine (mitmest vaateväljas olevast rakust koosnevatest üksikutest klastritest ja rohkem);

Elastsete kiudude ilmumine rögas näitab kopsukoe hävimist ja kopsuabstsessi teket.

Lõplikud järeldused kopsukoe põletiku ja hävimise olemasolu ja aktiivsuse astme kohta tehakse alles siis, kui neid võrreldakse haiguse kliinilise pildi ja teiste laboratoorsete ja instrumentaalsete uurimismeetodite tulemustega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mikroobne floora

Grami abil värvitud rögaproovide mikroskoopia ja mikroobse floora uuring (bakterioskoopia) mõnedel kopsupõletikuga patsientidel võimaldavad meil ligikaudselt määrata kopsuinfektsiooni kõige tõenäolisema tekitaja. See lihtne tekitaja kiirdiagnostika meetod ei ole piisavalt täpne ja seda tuleks kasutada ainult koos teiste (mikrobioloogiliste, immunoloogiliste) röga uurimise meetoditega. Värvitud rögaproovide immersioonmikroskoopia on mõnikord väga kasulik kiireloomuliseks valikuks ja piisava antibakteriaalse ravi määramiseks. Siiski tuleb meeles pidada võimalust, et bronhide sisule lisatakse ülemiste hingamisteede ja suuõõne mikrofloorat, eriti kui röga on valesti kogutud.

Seetõttu peetakse röga edasiseks uurimiseks (bakterioskoopia ja mikrobioloogiline uuring) sobivaks ainult siis, kui see vastab järgmistele tingimustele:

• Grami värvimine näitab rögas suurt hulka neutrofiile (mikroskoobi madala suurenduse korral vaateväljas üle 25);
• orofarünksi sisule iseloomulikumate epiteelirakkude arv ei ületa 10;
• preparaat sisaldab ülekaalus ühte morfoloogilist tüüpi mikroorganisme.

Grami järgi röga määrdumise värvimisel on mõnikord võimalik üsna hästi tuvastada grampositiivseid pneumokokke, streptokokke, stafülokokke ja rühma gramnegatiivseid baktereid - Klebsiella, Pfeifferi batsill, Escherichia coli jne. Samal ajal omandavad grampositiivsed bakterid sinise värvuse ja gramnegatiivsed bakterid punase.

Kopsupõletiku bakteriaalsed patogeenid

Grampositiivne	Gramnegatiivne
Pneumokokid Streptococcus pneumoniae. Streptokokid Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans. Stafülokokid: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolüütiline.	Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae (Pfeifferi batsill) Haemophilius influenzae Pseudomonas aeruginosa Legionella pneumofiilia Escherichia coli

Esialgne röga bakterioskoopia on kopsupõletiku tekitaja kindlakstegemise lihtsaim meetod ning sellel on teatav tähtsus optimaalse antibiootikumravi valimisel. Näiteks kui Grami järgi värvitud määrdproovides avastatakse grampositiivseid diplokokke (pneumokokke) või stafülokokke, võib laia toimespektriga antibiootikumide asemel, mis suurendavad antibiootikumiresistentsete mikroorganismide selektsiooni ja leviku riski, määrata pneumokokkide või stafülokokkide vastu aktiivne sihipärane ravi. Muudel juhtudel võib määrdproovides domineeriva gramnegatiivse floora tuvastamine viidata sellele, et kopsupõletiku tekitajaks on gramnegatiivsed enterobakterid (Klebsiella, Escherichia coli jne), mis nõuab sobiva sihipärase ravi määramist.

Tõsi, kopsuinfektsiooni tõenäolise tekitaja kohta saab mikroskoopia abil ligikaudse järelduse teha ainult röga bakterite olulise suurenemise põhjal, kontsentratsioonil 106–107 ^mc/ ml ja rohkem (LL Vishnyakova). Mikroorganismide madal kontsentratsioon (< 103 mc ^/ ml) on iseloomulik kaasnevale mikrofloorale. Kui mikroobikehade kontsentratsioon kõigub vahemikus 104 ^kuni 106 ^mc /ml, ei välista see selle mikroorganismi etioloogilist rolli kopsuinfektsiooni tekkimisel, kuid ei tõesta seda ka.

Samuti tuleb meeles pidada, et "atüüpilised" rakusisesed patogeenid (mükoplasma, legionella, klamüüdia, riketsia) Grami järgi ei värvu. Nendel juhtudel võib tekkida kahtlus "atüüpilise" infektsiooni esinemise kohta, kui rögaproovis tuvastatakse suure hulga neutrofiilide ja äärmiselt väikese arvu mikroobsete rakkude dissotsiatsioon.

Kahjuks on bakterioskoopia meetodil üldiselt üsna madal tundlikkus ja spetsiifilisus. Mitte-ennustusväärtus isegi hästi visualiseeritud pneumokokkide puhul ulatub vaevu 50%-ni. See tähendab, et pooltel juhtudel annab meetod valepositiivseid tulemusi. See on tingitud mitmest põhjusest, millest üks on see, et umbes 1/3 patsientidest on enne haiglaravi juba saanud antibiootikume, mis vähendab oluliselt röga bakterioskoopia efektiivsust. Lisaks ei saa isegi positiivsete testitulemuste korral, mis näitavad "tüüpiliste" bakteriaalsete patogeenide (nt pneumokokid) üsna suurt kontsentratsiooni määrdes, täielikult välistada kaasinfektsiooni esinemist "atüüpiliste" rakusiseste patogeenidega (mükoplasma, klamüüdia, legionella).

Grami järgi värvitud rögaproovide bakterioskoopia meetod aitab mõnel juhul kopsupõletiku tekitajat kindlaks teha, kuigi üldiselt on selle ennustusväärtus väga madal. "Atüüpilisi" rakusiseseid patogeene (mükoplasma, legionella, klamüüdia, riketsia) bakterioskoopia üldse ei kinnita, kuna neid Grami järgi ei värvita.

Väärib märkimist mikroskoopilise diagnostika võimalus seeninfektsiooniga kopsupõletikuga patsientidel. Laia toimespektriga antibiootikumidega pikaajalist ravi saavate patsientide jaoks on kõige olulisem Candida albicansi tuvastamine pärmilaadsete rakkude ja hargnenud seeneniidistiku kujul natiivsete või värvitud rögapreparaatide mikroskoopia abil. Need näitavad trahheobronhiaalse sisu mikrofloora muutust, mis tekib antibiootikumravi mõjul ja nõuab ravi olulist korrigeerimist.

Mõnel juhul peavad kopsupõletikuga patsiendid eristama olemasolevat kopsukahjustust tuberkuloosist. Selleks kasutatakse röga värvimist Ziehl-Neelseni meetodil, mis mõnel juhul võimaldab tuvastada tuberkuloosi mükobaktereid, kuigi sellise uuringu negatiivne tulemus ei tähenda, et patsiendil tuberkuloosi ei ole. Ziehl-Neelseni meetodil värvimisel värvuvad tuberkuloosi mükobakterid punaseks ja kõik muud röga elemendid siniseks. Tuberkuloosi mükobakterid on õhukesed, sirged või kergelt kõverad, erineva pikkusega vardad, millel on individuaalsed paksenemised. Need paiknevad preparaatis rühmadena või üksikult. Isegi üksikute tuberkuloosi mükobakterite tuvastamine preparaatis on diagnostilise väärtusega.

Tuberkuloosi mükobakterite mikroskoopilise avastamise efektiivsuse suurendamiseks kasutatakse mitmeid lisameetodeid. Neist kõige levinum on nn flotatsioonimeetod, mille puhul homogeniseeritud röga loksutatakse tolueeni, ksüleeni või bensiiniga, mille ülespoole hõljuvad tilgad püüavad mükobakterid kinni. Pärast röga settimist kantakse ülemine kiht pipeti abil klaasslaidile. Seejärel preparaat fikseeritakse ja värvitakse Ziehl-Neelseni meetodi järgi. On ka teisi tuberkuloosibakterite akumuleerimismeetodeid (elektroforees) ja mikroskoopiat (luminestsentsmikroskoopia).

Röga mikroskoopiline uurimine (analüüs) võimaldab tuvastada lima, rakulisi elemente, kiulisi ja kristallilisi moodustisi, seeni, baktereid ja parasiite.

Rakud

• Alveolaarsed makrofaagid on retikulohistiotsütaarse päritoluga rakud. Suur hulk röga makrofaage avastatakse krooniliste protsesside ja bronhopulmonaalsüsteemi ägedate protsesside lahenemise staadiumis. Hemosideriini ("südamerikke rakud") sisaldavaid alveolaarseid makrofaage avastatakse kopsuinfarkti, hemorraagia ja kopsuvereringe ummikute korral. Lipiidipiiskadega makrofaagid on märk obstruktiivsest protsessist bronhides ja bronhioolides.
• Ksantomatoosseid rakke (rasvamakrofaage) leidub kopsude abstsessides, aktinomükoosis ja ehhinokokoosis.
• Kolonaarsed ripsmelised epiteelirakud on kõri, hingetoru ja bronhide limaskesta rakud; neid leidub bronhiidi, trahheiidi, bronhiaalastma ja kopsude pahaloomuliste kasvajate korral.
• Lame epiteel tuvastatakse sülje sattumisel rögasse ja sellel puudub diagnostiline väärtus.
• Leukotsüüte leidub igas rögas erinevates kogustes. Suur hulk neutrofiile leidub mukopurulentses ja mädases rögas. Röga on eosinofiilide rikas bronhiaalastma, eosinofiilse kopsupõletiku, helmintiliste kopsukahjustuste ja kopsuinfarkti korral. Eosinofiilid võivad rögas esineda tuberkuloosi ja kopsuvähi korral. Lümfotsüüte leidub suures koguses läkaköha ja harvemini tuberkuloosi korral.
• Punased verelibled. Üksikute punaste vereliblede leidmine rögas ei oma diagnostilist väärtust. Kui rögas on värsket verd, avastatakse muutumatul kujul punaseid vereliblesid, kuid kui rögaga vabaneb verd, mis on pikka aega hingamisteedes olnud, avastatakse leostunud punaseid vereliblesid.
• Pahaloomuliste kasvajate rakud esinevad pahaloomulistes kasvajates.

Kiud

• Elastsed kiud ilmuvad kopsukoe lagunemise ajal, millega kaasneb epiteelikihi hävimine ja elastsete kiudude vabanemine; neid leidub tuberkuloosis, abstsessis, ehhinokokoosis ja kopsude neoplasmades.
• Korallikujulised kiud esinevad krooniliste kopsuhaiguste, näiteks kavernoosse tuberkuloosi korral.
• Kaltsifitseeritud elastsed kiud on kaltsiumisooladega immutatud elastsed kiud. Nende tuvastamine rögas on iseloomulik tuberkuloosse kivistumise lagunemisele.

Spiraalid, kristallid

• Kurshmani spiraalid tekivad bronhide spastilise seisundi ja neis oleva lima korral. Köhahoo ajal paiskub viskoosne lima suurema bronhi luumenisse, mis keerdub spiraaliks. Kurshmani spiraalid esinevad bronhiaalastma, bronhiidi ja kopsukasvajate korral, mis suruvad bronhi kokku.
• Charcot-Leydeni kristallid on eosinofiilide lagunemissaadused. Tavaliselt esinevad need eosinofiile sisaldavas rögas; need on iseloomulikud bronhiaalastmale, allergilistele seisunditele, kopsudes esinevatele eosinofiilsetele infiltraatidele ja kopsukaanile.
• Kolesterooli kristallid esinevad abstsessides, kopsu ehhinokokoosis ja kopsude neoplasmades.
• Hematoidiini kristallid on iseloomulikud kopsuabstsessile ja gangreenile.
• Aktinomütseedidruuseneid leidub kopsuaktinomükoosi korral.
• Ehhinokoki elemendid esinevad kopsu ehhinokokoosi korral.
• Dietrichi korgid on kollakashallid tükid ebameeldiva lõhnaga. Need koosnevad detriidist, bakteritest, rasvhapetest ja rasvapiiskadest. Need on iseloomulikud kopsuabstsessile ja bronhoektaasiale.
• Ehrlichi tetraad koosneb neljast elemendist: kaltsifitseeritud detriit, kaltsifitseeritud elastsed kiud, kolesterooli kristallid ja tuberkuloosi mükobakterid. See ilmneb kaltsifitseeritud primaarse tuberkuloosikahjustuse lagunemise ajal.

Seeneniidistik ja punguvad seenrakud ilmuvad bronhopulmonaalsüsteemi seeninfektsioonide ajal.

Pneumocystis bakterid esinevad Pneumocystis pneumoonias.

Kopsude koktsidioidomükoosi korral tuvastatakse seente sferuleid.

Askaariaasiga avastatakse askariaaside vastseid.

Angerjasussi vastseid leidub strongüloidiaasi korral.

Paragonimiaasi ajal avastatakse kopsukane munad.

Bronhiaalastma korral rögas leiduvad elemendid. Bronhiaalastma korral eritub tavaliselt väike kogus limast, viskoosset röga. Makroskoopiliselt on näha Curschmanni spiraale. Mikroskoopilisel uuringul ilmnevad tavaliselt eosinofiilid, silindriline epiteel ja Charcot-Leideni kristallid.