Südamerütmi ja -juhtimishäired: ravimid

Ravi ei ole alati vajalik; lähenemisviis sõltub arütmia ilmingutest ja raskusastmest. Asümptomaatilised arütmiad, mis ei ole seotud suure riskiga, ei vaja ravi, isegi kui need tekivad halvenevate uuringuandmete korral. Kliiniliste ilmingute korral võib patsiendi elukvaliteedi parandamiseks olla vajalik ravi. Potentsiaalselt eluohtlikud arütmiad on ravi näidustuseks.

Ravi sõltub olukorrast. Vajadusel määratakse antiarütmiline ravi, sh antiarütmikumid, kardioversioon-defibrillatsioon, südamestimulaatori implanteerimine või nende kombinatsioon.

Arütmiate raviks kasutatavad ravimid. Enamik antiarütmikume jagatakse nelja põhiklassi (Williamsi klassifikatsioon) olenevalt nende mõjust raku elektrofüsioloogilistele protsessidele. Digoksiin ja adenosiinfosfaat ei kuulu Williamsi klassifikatsiooni. Digoksiin lühendab kodade ja vatsakeste refraktsiooniperioodi ning on vagotonik, mille tulemusena pikendab see juhtivust läbi AV-sõlme ja selle refraktsiooniperioodi. Adenosiinfosfaat aeglustab või blokeerib juhtivust läbi AV-sõlme ja võib lõpetada tahhüarütmiaid, mis läbivad seda sõlme impulssringluse ajal.

1. klass

Naatriumikanali blokaatorid (membraani stabiliseerivad ravimid) blokeerivad kiireid naatriumikanaleid, aeglustades juhtivust kiirete ioonkanalitega kudedes (funktsioneerivad kodade ja vatsakeste müotsüüdid, His-Purkinje süsteem). Elektrokardiogrammil võib nende mõju avalduda P-laine laienemise, PR-kompleksi, intervalli pikenemise või nende tunnuste kombinatsioonina.

I klass jaguneb naatriumikanalite mõju arengu kiiruse järgi: lb klassi iseloomustab kiire kineetika, lc - aeglane, la - keskmine kiirus. Naatriumikanalite blokaadi kineetika määrab südame löögisageduse, mille juures ravimite alarühma elektrofüsioloogilised toimed ilmnevad. Kuna lb klassi iseloomustab kiire kineetika, ilmnevad nende elektrofüsioloogilised toimed ainult kõrge südame löögisageduse korral. Sel põhjusel ei kajasta normaalse rütmi ja normaalse südame löögisageduse korral registreeritud elektrokardiogramm juhtivuse aeglustumist südame "kiire kanali" koes. lb klassi ravimid ei ole tugevad antiarütmikumid ja neil on minimaalne mõju kodade koele. Kuna 1c klassi iseloomustab aeglane kineetika, ilmnevad selle elektrofüsioloogilised toimed mis tahes südame löögisageduse korral. Seega näitab normaalse rütmi ja normaalse südame löögisageduse korral registreeritud elektrokardiogramm tavaliselt juhtivuse aeglustumist "kiire kanali" koes. 1c klassi ravimid on tugevamad antiarütmikumid. Kuna 1a klassi ravimitel on vahepealne kineetika, võib nende mõju impulsi juhtivusele läbi "kiirekanali" koe olla nähtav, kuid normaalse rütmi ja normaalse südame löögisageduse korral saadud elektrokardiogrammil võib see ka puududa. 1a klassi ravimid blokeerivad ka repolariseerivaid kaaliumikanaleid, suurendades "kiirekanali" koe refraktsiooniperioodi. EKG andmete kohaselt avaldub see toime QT-intervalli pikenemisena isegi normaalse südame löögisageduse korral. 1b ja 1c klassi ravimid ei blokeeri kaaliumikanaleid otseselt.

Antiarütmikumid (Williamsi klassifikatsioon)

Ettevalmistus

Annused

Sihtkontsentratsioon

Kõrvaltoimed

Kommentaarid

1a klass. Rakendus: PES ja PVCS, SVT ja VT supressioon, kodade virvenduse, kodade laperduse ja VF supressioon

Disopüraniid	Intravenoosne manustamine: algul 1,5 mg/kg 5 minuti jooksul, seejärel jätkata infusiooni kiirusega 0,4 mg/kg tunnis. Suukaudne manustamine (kiiretoimeainega preparaat): 100 või 150 mg iga 6 tunni järel. Suukaudne manustamine (aeglaselt vabanev vorm): 200–300 mg iga 12 tunni järel.	2–7,5 mikrogrammi/ml	Antikolinergilised toimed (uriinipeetus, glaukoom, suukuivus, kahelinägemine, seedetrakti häired), hüpoglükeemia, torsades de pointes, VT	Ravimit tuleb LV funktsioonihäirega patsientidel kasutada ettevaatusega. Neerupuudulikkuse korral vähendatakse annust. Kõrvaltoimed võivad viia ravimi ärajätmiseni. Kui QRS-kompleks laieneb (>50% algtaseme <120 ms või >25% algtaseme >120 ms korral), tuleb infusioonide arvu või annust vähendada (või ravimi manustamine lõpetada). Intravenoosne ravimvorm ei ole USA-s saadaval.
Prokaiinamiid	Intravenoosne manustamine: 10–15 mg/kg boolusannus kiirusega 25–50 mg/min, seejärel pidev infusioon kiirusega 1–4 mg/min. Suukaudne manustamine: 250–625 mg (mõnikord kuni 1 g) iga 3–4 tunni järel.	4–8 g/ml	Arteriaalne hüpotensioon (intravenoosse manustamise korral), seroloogilised muutused (peamiselt AHA) peaaegu 100%-l 12 kuud ravi saanud patsientidest, ravimist tingitud luupus (artralgia, palavik, pleuriit) 15–20%-l patsientidest; agranulotsütoos vähem kui 1%-l, pirouette-tüüpi tahhükardia, ventrikulaarne tahhükardia.	Aeglaselt vabanevad ravimvormid võimaldavad teil vältida sagedast annustamist. Kui kompleks laieneb (rohkem kui 50% algtaseme <120 ms või >25% algtaseme >120 ms korral), tuleb infusioonide arvu või annust vähendada (või ravimi manustamine lõpetada).
Kinidiin	Suukaudne manustamine: 200–400 mg iga 4–6 tunni järel	2–6 mikrogrammi/ml	Kõhulahtisus, koolikud ja kõhupuhitus, palavik, trombotsütopeenia, maksafunktsiooni häire, pirouette-tüüpi tahhükardia, VT, kõrvaltoimete koguosakaal on 30%.	Kui kompleks laieneb (rohkem kui 50% algtaseme <120 ms või >25% algtaseme >120 ms korral), tuleb infusioonide arvu või annust vähendada (või ravimi manustamine lõpetada).

L b klass. Rakendus: vatsakeste rütmihäirete (VES, VT, VF) pärssimine

Lidokaiin	Intravenoosne manustamine: 100 mg 2 minuti jooksul, millele järgneb infusioon kiirusega 4 mg/min (2 mg/min üle 65-aastastel patsientidel)	2–5 mcg/l	Treemor, krambid; väga kiire manustamise korral unisus, deliirium, paresteesia	Toksilisuse riski vähendamiseks tuleb annust või manustamiskordade arvu vähendada 2 mg-ni minutis iga 24 tunni järel. Ulatuslik esmane metabolism läbi maksa.
Meksiletiin	Suukaudne manustamine (kiirelt vabanev ravimvorm): 100–250 mg iga 8 tunni järel. Suukaudne manustamine (pikendatud vabanemisega ravimvorm): 360 mg iga 12 tunni järel. Intravenoosne manustamine: 2 mg/kg kiirusega 25 mg/min, seejärel jätkata manustamist 250 mg 1 tunni jooksul, 250 mg järgmise 2 tunni jooksul ja pidevalt kiirusega 0,5 mg/min	0,5–2 mikrogrammi/ml	Iiveldus, oksendamine, värisemine, krambid	Pikatoimelised suukaudsed ja intravenoossed ravimvormid ei ole Ameerika Ühendriikides saadaval.

1c klass. Rakendus: PES-i ja PVC-de, SVT ja VT, kodade virvenduse ehk kodade laperduse ja VF supressioon.

Flekainiid

Suukaudne manustamine: 100 mg iga 8-12 tunni järel. Intravenoosne manustamine: 1-2 mg/kg 10 minuti jooksul.

0,2–1 m kg/ml

Mõnikord kahekordne nägemine ja paresteesia; suurendab suremust patsientidel, kellel on olnud müokardiinfarkt asümptomaatilise või minimaalselt sümptomaatilise VES-iga

Intravenoosne ravimvorm ei ole USA-s saadaval. Kui QRS-kompleks laieneb (>50% algtasemel <120 ms või >25% algtasemel >120 ms) või QTk-intervall pikeneb >550 ms, tuleb infusioonikiirust või annust vähendada (või ravimi manustamine lõpetada).

II klass (β-blokaatorid). Kasutamine: SVT (PES, ST, SVT, AF, kodade laperdus) ja ventrikulaarsed arütmiad (sageli adjuvantravimina).

Propranolool

Suukaudne manustamine 10–30 mg 3–4 korda päevas. Intravenoosne manustamine 1–3 mg (vajadusel võib korrata 5 minuti pärast).

III klass (membraani stabiliseerivad ravimid). Kasutamine: igasugune tahhüarütmia, välja arvatud piruett-tüüpi VT.

Amiodaroon	Suukaudne annus 600–1200 mg päevas 7–10 päeva jooksul, seejärel 400 mg päevas 3 nädala jooksul, seejärel säilitusannus (ideaaljuhul 200 mg päevas). Intravenoosne annus 150–450 mg 1–6 tunni jooksul (sõltuvalt tungivast vajadusest), seejärel säilitusannus 0,5–2,0 mg/min.	1–2,5 mikrogrammi/ml	Kopsufibroos (umbes 5%-l patsientidest, keda raviti üle 5 aasta), mis võib lõppeda surmaga; QTk-intervalli pikenemine; mõnikord torsades de pointes, bradükardia	Ravimil on mittekonkureeriv b-adrenoblokeeriv toime, see blokeerib kaltsiumi- ja naatriumikanaleid pikaks ajaks. Refraktaarsuse pikenemise tõttu võib amiodaroon viia kogu südame piisava repolarisatsioonini. Intravenoosset vormi saab kasutada rütmi taastamiseks.
Asimiliid	Suukaudne manustamine 100-200 mg üks kord päevas	200–1000 ng/ml	Piruett-tüüpi VT
Dofetiliid	Intravenoosne manustamine 2,5–4 μg/ml. Suukaudne manustamine 500 μg 2 korda päevas, kui kreatiniin > 60 ml/min; 250 μg 2 korda päevas, kui kreatiniin 40–60 ml/min; 125 μg 2 korda päevas, kui kreatiniin 20–40 ml/min.	Pole määratletud	Piruett-tüüpi VT	Ravim on vastunäidustatud, kui OTc on pikenenud üle 440 ms või kui kreatiniini kliirens on < 20 ml/min.
Ibutiliid	Intravenoosne manustamine patsientidele, kes kaaluvad 60 kg või rohkem, mg intravenoosse infusiooni teel, patsientidele, kes kaaluvad alla 60 kg, 0,01 mg/kg 10 minuti jooksul, seejärel korrake 10 minuti pärast, kui esimene manustamine ei ole efektiivne	Pole määratletud	Piruett-tüüpi VT (2% juhtudest)	Ravimit kasutatakse kodade virvenduse sageduse vähendamiseks (mõju avaldub südame löögisageduse langusega 40%) ja kodade laperduse (vastavalt 65%) korral.
Sotalool	Suukaudne manustamine 80–160 mg iga 12 tunni järel. Intravenoosne manustamine 10 mg 1–2 minuti jooksul.	0,5–4 mikrogrammi/ml	Sarnane II klassiga; võib pärssida LV funktsiooni ja põhjustada torsades de pointes'i	Ravim on b-adrenoblokaator; ratseemilisel (DL) vormil on II klassi omadused, D-isomeeril on valdav III klassi aktiivsus. Kliinilises praktikas kasutatakse ainult sotalooli ratseemilist vormi. Ravimit ei tohiks neerupuudulikkuse korral välja kirjutada.
Bretülliumtosülaat	Intravenoosne manustamine: algannus 5 mg/kg, seejärel 1-2 mg/min pideva infusioonina. MI korral: algannus 5-10 mg/kg, mida võib korrata kuni koguannuseni 30 mg/kg. MI säilitusannus 5 mg/kg iga 6-8 tunni järel.	0,8–2,4 mikrogrammi/ml	Arteriaalne hüpotensioon	Ravimil on II klassi omadused. Toime võib tekkida 10–20 minuti jooksul. Bretiiliumtosülaati kasutatakse potentsiaalselt surmaga lõppevate refraktaarsete ventrikulaarsete tahhüarütmiate (resistentne VT, korduv VF) raviks, mille puhul see on tavaliselt efektiivne 30 minuti jooksul pärast manustamist.

IV klass (kaltsiumikanali blokaatorid). Kasutamine: südame löögisageduse häire (SVH) lõpetamine, kodade virvenduse ja kodade laperduse sageduse aeglustamine.

Verapamiil	Suukaudne manustamine 40–120 mg 3 korda või pikaajalise vormi kasutamisel 180 mg 1 kord päevas kuni 240 mg 2 korda päevas. Intravenoosne manustamine 5–15 mg 10 minuti jooksul. Suukaudne manustamine profülaktilistel eesmärkidel 40–120 mg 3 korda päevas.	Pole määratletud	Võib provotseerida VT-ga patsientidel VF teket; omab negatiivset inotroopset toimet	Intravenoosset vormi kasutatakse kitsa vatsakeste kompleksiga tahhükardia, sealhulgas AV-sõlme tahhükardia peatamiseks (efektiivsuse sagedus on peaaegu 100%, kui intravenoosselt manustatakse 5-10 mg 10 minuti jooksul).
Diltiaseem	Suukaudne manustamine (aeglaselt vabanev preparaat) 120-360 mg 1 kord päevas. Intravenoosne manustamine kiirusega 5–5 mg tunnis kuni 24 tunni jooksul	0,1–0,4 mikrogrammi/ml	Võib VT-ga patsientidel esile kutsuda VF-i; omab negatiivset inotroopset toimet	Artikulaarset vormi kasutatakse kõige sagedamini vatsakeste löögisageduse vähendamiseks kodade virvenduse või kodade laperduse korral.

Muud antiarütmikumid

Adenosiinfosfaat	6 mg kiire intravenoosne boolus, vajadusel korrake 2 korda kuni 12 mg-ni. Lahustage boolus 20 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses.	Pole määratletud	Mööduv õhupuudus, ebamugavustunne rinnus, näo punetus (30–60% juhtudest), bronhospasm	Ravim aeglustab või blokeerib juhtivust AV-sõlme tasandil. Toime kestus on äärmiselt lühike. Vastunäidustuste hulka kuuluvad bronhiaalastma ja kõrge astme AV-blokaad. Dipüridamool võimendab ravimi toimet.
Digoksiin	Intravenoosne manustamine: löökannus 0,5 mg. Suukaudne manustamine (säilitusannus) 0,125–0,25 mg/päevas	0,8–1,6 mikrogrammi/ml	Anoreksia, iiveldus, oksendamine ja sageli tõsised arütmiad (vatsakeste ekstrasüstoolia, ventrikulaarne tahhükardia; kodade ekstrasüstoolia, siinustahhükardia; II ja III astme AV-blokaad ja nende arütmiatüüpide kombinatsioonid)	Vastunäidustuste hulka kuuluvad antegraadne juhtivus või toimivate abijuhtivuse radade olemasolu (WPW sündroomi ilming); võib tekkida liigne mõju vatsakeste müokardile (digoksiin vähendab abijuhtivuse radade rakkudes refraktaarset perioodi).

1a ja 1c klassi ravimite peamine näidustus on südame rütmihäire (SVT) ning kõigi I klassi ravimite puhul VT. Kõige ohtlikum kõrvaltoime on proarütmiline, st ravimi võtmisest tingitud arütmia, mis on eelmisest raskem. 1a klass võib provotseerida "piruett" tüüpi VT teket, 1a ja 1c klassi ravimid - põhjustavad kodade tahhüarütmiaid piisaval määral, et saavutada atrioventrikulaarne juhtivus vahekorras 1:1, millega kaasneb vatsakeste juhtivuse sageduse märkimisväärne suurenemine. Kõik I klassi ravimid võivad VT-d süvendada. Samuti kipuvad nad pärssima vatsakeste kontraktiilsust. Kuna need I klassi antiarütmikumide kõrvaltoimed tekivad sagedamini orgaanilise südamehaigusega patsientidel, ei ole neid ravimeid sellistele patsientidele üldiselt soovitatav. Neid ravimeid määratakse tavaliselt ainult patsientidele, kellel puudub struktuurne südamehaigus või kellel on struktuuriline patoloogia ja kellel puudub alternatiivne ravi.

II klass

II klassi ravimeid esindavad b-adrenergilised blokaatorid, mis toimivad peamiselt aeglaste kanalitega kudedele (SA- ja AV-sõlmed), kus nad vähendavad automaatsust, aeglustavad juhtivuskiirust ja pikendavad refraktaarperioodi. Selle tulemusena aeglustub südame löögisagedus, pikeneb PR-intervall ja AV-sõlm viib läbi sagedasi kodade depolarisatsioone madalamal sagedusel. II klassi antiarütmikume kasutatakse peamiselt SVT, sealhulgas siinustahhükardia, AV-sõlme tasemel taassisenemise, kodade virvenduse ja kodade laperduse raviks. Neid ravimeid kasutatakse ka VT raviks, et tõsta vatsakeste virvenduse (VF) läve ja vähendada b-adrenergiliste retseptorite stimulatsiooni vatsakeste proarütmogeenseid toimeid. b-adrenergilised blokaatorid on üldiselt hästi talutavad; kõrvaltoimete hulka kuuluvad kiire väsimus, unehäired ja seedetrakti häired. Need ravimid on vastunäidustatud bronhiaalastmaga patsientidele.

III klass

Need on peamiselt kaltsiumikanali blokaatorid, mis pikendavad nii kiire kui ka aeglase kanaliga koes aktsioonipotentsiaali kestust ja refraktsiooni. Selle tulemusena on kõigi südamekudede võime juhtida impulsse kõrgel sagedusel pärsitud, kuid juhtivus ise oluliselt ei kannata. Kuna aktsioonipotentsiaal pikeneb, väheneb automatismi sagedus. Elektrokardiogrammi juhtiv muutus on QT-intervalli pikenemine. Selle klassi ravimeid kasutatakse SVT ja VT raviks. III klassi ravimitel on proarütmia, peamiselt "pirouette" tüüpi VT oht.

IV klass

Hõlmab mittedihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaatoreid, mis pärsivad kaltsiumist sõltuvat aktsioonipotentsiaali kudedes, mis sisaldavad aeglaseid kaltsiumikanaleid, vähendades seeläbi automaatsust, aeglustades juhtivusvõimet ja pikendades refraktsiooni. Südame löögisagedus aeglustub, PR-intervall pikeneb ja AV-sõlm juhib kodade impulsse madalamal sagedusel. Selle klassi ravimeid kasutatakse peamiselt SVT raviks.