Sarvkesta haigused

Sarvkesta haigused moodustavad 25–30% kõigist silmahaigustest.

Kuna sarvkest on osa silma väliskapslist, puutub see kokku kõigi ebasoodsate keskkonnateguritega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Statistika kohaselt on igal neljandal ambulatoorsele vastuvõtule tuleval patsiendil sarvkesta haigus. Sarvkesta haiguste sotsiaalset tähtsust seletab lisaks kõrgele esinemissagedusele ka ravi kestus, sagedased ägenemised ja nägemisteravuse langus. Sarvkesta haigused on üks peamisi pimeduse ja nägemislanguse põhjuseid.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Põhjused sarvkesta haigused

1. sarvkesta avatud asend (ligipääsetav välisteguritele);
2. anatoomiline ja embrüonaalne seos konjunktiivi, skleera ja veresoonte traktiga;
3. sarvkesta veresoonte puudumine ja aeglane ainevahetus;
4. konjunktivaalkoti ja pisarakoti mikrofloora pidev mõju sarvkestale.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Sarvkesta ümbritseva marginaalse silmusvõrgustiku struktuuri, anastomoosi ja innervatsiooni iseärasused selgitavad selle kiiret reageerimist patoloogilise protsessi arengule kõvakesta, konjunktiivi, iirise ja ripskeha piirkonnas. Konjunktiivi õõnsus, mis on pisarakanalite kaudu ühenduses ninaõõnega, sisaldab alati mikrofloorat. Sarvkesta epiteeli vähimgi vigastus on piisav, et avada infektsiooni sisenemisvärav.

Sarvkest osaleb patoloogilises protsessis kergesti ja väljub sellest aeglaselt, kuna sellel puuduvad veresooned. Kõik sarvkesta ainevahetusprotsessid aeglustuvad.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Sümptomid sarvkesta haigused

Punktaarsed epiteeli erosioonid on väikesed, kergelt nõgusad epiteeli defektid, mis värvuvad fluorestseiiniga, kuid pole roosa bengaliga nähtavad. Punktaarsed epiteeli erosioonid on sarvkesta haiguste mittespetsiifiline tunnus ja võivad tekkida mitmesuguste keratopaatiate korral. Erosioonide lokaliseerimine võib sageli viidata haiguse etioloogiale.

• ülemistes jäsemetes: kevadise katarriga, ülemiste jäsemete keratokonjugatsioon...
• sarvkesta piirkond silmalaugude servade vahel (avatud silmadega); kuiva silma sündroomi korral sarvkesta tundlikkuse vähenemine ja kokkupuude ultraviolettkiirgusega;
• alajäsemetes: alumise silmalau serva haiguste, lagoftalmose, rosaatsea keratiidi, tilkade toksiliste mõjude korral.

Punktiline epiteliaalne keratiit on viirusnakkuste tüüpiline tunnus. Seda iseloomustab granuleeritud, opalestseeruvate, paistes epiteelirakkude leidmine, mis on nähtavad ilma värvumiseta. Need epiteeli defektid värvuvad hästi roosa bengaliga, kuid halvasti fluorestseiiniga.

Sarvkesta epiteeli turse on märk endoteeli dekompensatsioonist ehk silmasisese rõhu olulisest ja kiirest suurenemisest. Sarvkest kaotab oma iseloomuliku läike ning rasketel juhtudel võivad tekkida väikesed (vesiklid) ja väikesed (bullad) mullid.

Keermete märgid:

• Epiteelil asuvad õhukesed, komakujulised limakesed niidid on ühest otsast ühendatud sarvkesta pinnaga, teine ots liigub pilgutamisel vabalt. Niidi kinnituskohas võib leida subepiteliaalse poolläbipaistva halli ala.
• Niidid värvuvad hästi Rose Bengaliga, kuid mitte fluorestseiiniga, kuna fluorestseiin koguneb rakkude vahele ning Rose Bengal värvib surnud ja degeneratiivselt muutunud rakke ja lima.

Lõimede arengu põhjused:

Keratokonjunktiviit kuiva silma sündroomi korral, ülemise limbaalse keratokonjunktiviit, korduva erosiooni sündroom, silmaoperatsioon, lagoftalmos, sarvkesta tundlikkuse vähenemine, herpes zoster ophthalmicus, äge tserebrovaskulaarne õnnetus keskajus ja essentsiaalne blefarospasm.

Pannus on põletikulise või degeneratiivse päritoluga limbuse fibrovaskulaarse koe subepiteliaalne sissekasv. Progressiivset pannust iseloomustab infiltratsiooni esinemine sissekasvavate veresoonte kulgemise ajal. Regressiivse pannuse korral ulatuvad veresooned infiltraadist kaugemale.

Infiltraadid on sarvkesta strooma aktiivse põletiku piirkonnad, mis koosnevad leukotsüütide ja rakulise detriidi kogunemisest.

Sarvkesta strooma infiltraatide tunnused

• Helehalli värvusega fokaalne, granuleeritud läbipaistmatus, kõige sagedamini strooma eesmistes kihtides, tavaliselt kombineerituna limbuse või konjunktiivi hüpereemiaga.
• Põhifookuse ümber on hõredama infiltratsiooniga ääris, kus mõnel juhul on näha üksikuid põletikurakke.

Sarvkesta strooma infiltraatide tekke põhjused

• Mittenakkuslik (nt tundlikkus antigeenide suhtes), tekivad kontaktläätsede kandmisel ja marginaalse keratiidi korral.
• Nakkuslik keratiit, mida põhjustavad bakterid, viirused, seened ja algloomad.

Sarvkesta strooma turse tunnused: stroomaplaatide vahelised optilised tühimikud, mis on seotud sarvkesta paksuse suurenemisega ja läbipaistvuse vähenemisega strooma arhitektuuri rikkumise tõttu;

Sarvkesta stromaalse ödeemi põhjuste hulka kuuluvad düstsiformne keratiit, keratokonus, Fuchsi düstroofia ja sarvkesta endoteeli kahjustus operatsiooni tagajärjel.

Vaskularisatsiooni täheldatakse mitmesuguste sarvkesta haiguste korral. Sarvkesta venoossed veresooned on biomikroskoopial alati nähtavad, kuid arteriaalseid veresooni on ilma fluorestseiini angiograafiata raske näha. Sügavad veresooned algavad eesmistest ripssoontest ja kulgevad sirgelt radiaalselt, kadudes limbuses, erinevalt looklevatest pindmistest veresoontest, mida võib leida limbuse taga. Sarvkesta mahajäetud sügavad veresooned on peegeldunud valguses nähtavad veresoonte "varjudena".

1. Pisarad - tekivad sarvkesta venituse, kaasasündinud trauma ja keratokonuse tagajärjel, mis viib vedeliku kiire lekkimiseni sarvkesta stroomasse.
2. Voldid (ribakeratopaatia) võivad tekkida kirurgilise trauma, silma hüpotoonia, põletiku ja strooma turse tagajärjel.

[ 17 ], [ 18 ]

Vormid

Sarvkesta patoloogiate eri tüüpide hulgas on peamise koha hõivanud põletikulised haigused (keratiit) ja düstroofiad. Lisaks on sarvkest vastuvõtlik vigastustele ja põletustele. Sarvkesta kasvajad tekivad harva.

Eristatakse järgmisi sarvkesta haiguste vorme:

• keratiit ja selle tagajärjed;
• düstroofiad;
• kasvajad;
• suuruse ja kuju anomaaliad.

Keratiit ja selle tagajärjed moodustavad 20-25% ambulatoorsetest patsientidest.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika sarvkesta haigused

Sarvkesta sektsiooni esivaade ja detailid on dokumenteeritud järgmiselt.

Sarvkesta hägusused (armid või muud degeneratiivsed muutused) on kujutatud musta värviga.

Epiteeli turset tähistavad õhukesed sinised ringid, strooma turset tähistab sinine varjutus, Descemeti membraani voldid on tähistatud laineliste siniste joontega.

Hüpopüon on esindatud kollasega.

Veresooned on punasega. Pindmine veresoon on laineline liilia, mis algab limbuse tagant, ja sügav veresoon on sirge joone kujul, mille algus on märgitud limbuse juures.

Pruunil on kujutatud rõngaste (rauasademete ja spindli Krukenbcrg) kujul olevat pigmentatsiooni.

Sarvkesta haiguste diagnoosimiseks kasutatakse välise uuringu ja külgvalgustuse meetodit. Maksimaalset teavet põletikukoha lokaliseerimise, selle sügavuse, infiltratsiooni olemuse ja väliste kudede reaktsiooni kohta saab sarvkesta heleda lõigu uurimisel piisava suurendusega biomikroskoopia ajal. Sarvkesta tundlikkuse uurimine on väga oluline. Sarvkesta kahjustuse põhjus võib olla kehas. See tuleb kindlaks teha ja seejärel on haiguse põhjuse kõrvaldamisele suunatud ravi koos lokaalse raviga kõige efektiivsem.

[ 22 ], [ 23 ]

Ravi sarvkesta haigused

Antibakteriaalsed ja põletikuvastased ained:

1. Pärast eelnevat uuringut saab sarvkesta infektsioonide korral kasutada antibakteriaalseid ravimeid. Ravimi kohaletoimetamise parandamiseks saab kasutada kollageenkilesid. Kile on tavalise pehme kontaktläätse kujuga, on dehüdreeritud kujul ja vajab enne kasutamist rehüdratsiooni.
2. Paikseid glükokortikoide kasutatakse põletiku pärssimiseks ja armistumise piiramiseks, kuigi sobimatu kasutamine võib soodustada mikroobide kasvu. Samuti võib olla pärsitud sarvkesta regeneratsioon, põhjustades haavandeid ja perforatsiooni. Paiksed steroidid on ägeda herpes simplexi korral vastunäidustatud.
3. Süsteemseid immunosupressiivseid ravimeid kasutatakse süsteemse sidekoehaigusega seotud raskete perifeersete sarvkesta haavandite ja hõrenemise vormide korral.

Sarvkesta epiteeli taastumist kiirendavad ravimid:

Õhukese stroomaga silmades on oluline kiirendada epiteeli uuenemise protsessi, kuna strooma hõrenemine progresseerub terve epiteeli korral aeglasemalt.

1. Kunstpisarad ja -salvid ei tohiks sisaldada potentsiaalselt toksilisi (nt bensalkoonium) ega sarvkesta sensibiliseerivaid (nt tiomersaal) säilitusaineid.
2. Silmalaugude sulgemine on erakorraline meede neuroparalüütiliste ja neurotroofsete keratopaatiate korral, samuti püsivate epiteeli defektidega silmade korral.
   • Ajutine silmalaugude liimimine Blendermi või Transpore'i teipidega.
   • CI botuliintoksiini süstimine silmalau tõstjalihasesse ajutise ptoosi tekitamiseks.
   • Külgmine tarsorraafia ehk mediaalse nurga plastiline kirurgia.
3. Sidemega pehmed kontaktläätsed parandavad paranemist, kaitstes mehaaniliselt regenereeruvat sarvkesta epiteeli pideva silmalau trauma tingimustes.
4. Lootemembraani siirdamine võib olla kasulik püsivate, ravile resistentsete epiteeli defektide sulgemiseks.

Muud sarvkesta haiguste ravimeetodid

1. Koe liimi (tsüanoakrülaat) kasutatakse strooma haavandumise piiramiseks ja väikeste perforatsioonide sulgemiseks. Liim kantakse sünteetilisele vahvlile, mis seejärel asetatakse hõrenemise või perforatsiooni kohale ja kaetakse kontaktläätse sidemega.
2. Gunderseni konjunktiivi klapiga progresseeruva ja raskesti ravitava haavandi sulgemist kasutatakse ühepoolse kroonilise protsessi korral, mille nägemise taastamise tõenäosus on väike.
3. Limbaalsete tüvirakkude siirdamist kasutatakse nende puudulikkuse korral, näiteks keemiliste põletuste või armkonjunktiviidi korral. Doonorkoe allikaks võib olla teine silm (autotransplantaat) ühepoolse patoloogia korral, teise inimese silm või surnukeha silm (allosiirdamine), kui mõlemad silmad on kahjustatud.
4. Sarvkesta läbipaistvuse taastamiseks tehakse keratoplastikat.