Seljaaju põikivigastuse sündroom: põhjused, sümptomid, diagnoosimine

Seljaaju põikvigastused hõlmavad ühte või mitut segmenti ja katkestavad seljaaju täielikult või osaliselt. Seljaaju täielik läbilõikamine emakakaela või rindkere tasandil põhjustab järgmisi sümptomeid:

1. Täielik, lõpuks spastiline tetrapleegia või kui kahjustatud on ainult jalad, siis alumine parapleegia, mis täieliku kahjustuse korral omandab painutatud asendis parapleegia iseloomu;
2. Täielik juhtivusanesteesia kahjustuse tasemest allpool;
3. Vaagnapõhja elundite düsfunktsioon;
4. Vegetatiivsete ja troofiliste funktsioonide rikkumine (lamatised jne);
5. segmentaalne lõtv halvatus ja lihasatroofia, mis on tingitud eesmiste sarvede haaratusest ühe või mitme kahjustatud segmendi tasandil.

Kõige levinum sündroom on mittetäielik (osaline) põikikahjustus.

Sümptomid varieeruvad seljaaju kahjustuste korral ülemise emakakaela tasandil (segmendid C1-C4), emakakaela paksenemise tasandil, rindkere seljaaju, ülemise nimmepiirkonna (L1-L3), epikoonuse (L4-L5, S1-S2) ja koonuse (S3-S5) kahjustuste korral. Seljaaju koonuse isoleeritud kahjustused on harvemad kui kombinatsioonis hobuse saba kahjustustega (viimasel juhul täheldatakse tugevat radikulaarset valu, alajäsemete lõtva halvatust, nendes esinevat anesteesiat, urineerimishäireid, nagu uriinipeetus või "tõeline" uriinipidamatus).

Seljaaju alumiste osade tasemel esinevatel kahjustustel on oma kliinilised tunnused. Seega iseloomustab epikoonuse sündroomi (L4-S2) sakraalse plexuse innerveerivate lihaste kahjustus, kusjuures domineerib peroneuslihase kahjustus ja sääreluu suhteline säilimine. Puusaliigese painutamine ja põlve sirutamine säilivad. Tuharapiirkonna, reie tagaosa, sääre ja labajala lihaste lõtv halvatus (erineva raskusastmega) (puusaliigese sirutamise ja põlve painutamise defektid, labajala ja varvaste liigutused). Achilleuse refleksid on kadunud; põlverefleksid säilinud. Tundlikkuse häired L4 segmendi all. Põie ja pärasoole ("autonoomse põie") funktsioonid halvenevad.

Conus medullaris sündroomi (S3 ja distaalsemad segmendid) iseloomustab halvatuse puudumine (isoleeritud koonusekahjustusega); sadulanafülaktilise anesteesia olemasolu, põie lõtv halvatus ja päraku sulgurlihase halvatus, päraku- ja bulbokavernoossete reflekside puudumine; kõõluste refleksid on säilinud; püramiidsed tunnused puuduvad.

Haigused, mis kahjustavad ainult poolt seljaaju, põhjustavad tuntud Brown-Sequardi sündroomi, mida siin üksikasjalikumalt ei käsitleta (enamasti esineb Brown-Sequardi sündroomi mittetäielikke variante).

Rindkere ja emakakaela selgroo aeglaselt arenevate kahjustuste korral on võimalik selgroo automatismi sündroomi teke koos kaitsvate refleksidega, mille abil saab määrata selgrooprotsessi alumist piiri, näiteks kasvaja.

Mittetäieliku (osalise) põikikahjustuse peamised põhjused:

1. Eesmise seljaajuarteri oklusioon.
2. Selgroolülide (selgroo) patoloogia.
3. Ekstramedullaarne ja intramedullaarne kasvaja (pärit seljakoest, metastaasidest, sarkoomist, glioomist, seljaaju angioomast, ependümoomist, meningioomist, neurinoomist).
4. Mittekasvajalik kokkusurumine (song disk, epiduraalne abstsess, epiduraalne hemorraagia (hematoom), nimmelülide stenoos.
5. Müeliit, epiduriit, abstsess, demüeliniseerivad haigused.
6. Kiirgusmüelopaatia.
7. Trauma seljaaju põrutusega (kontusioon) ja seljaaju hiline traumaatiline kokkusurumine.

Eesmise seljaajuarteri oklusioon

Seljaaju ventraalsel pinnal kulgev eesmine seljaajuarter varustas seljaaju eesmisi kahte kolmandikku arvukate väävel-kommisuraalsete arterite kaudu, mis suubuvad seljaaju ventrodorsaalses suunas. Need arterid varustavad seljaaju eesmisi ja külgmisi sarvi, spinotalamuse, eesmisi kortikospinaalseid ja mis kõige tähtsam, külgmisi kortikospinaalseid trakte.

Kõige olulisem punkt on tagumiste funikulite ja tagumiste sarvede mitteosalemine. Nende anatoomiliste seoste põhjal avaldub eesmise seljaajuarteri sündroom (identne tsentraalse seljaajukahjustuse sündroomiga) järgmiste sümptomitega: alumine tsentraalne paraparees (mõnikord jala monoparees), mis haiguse ägedas faasis võib olla lõtv (seljaajušokk) koos arefleksiaga, kuid seejärel, mitme nädala pärast, tekib spastilise tüübi järgi järkjärguline lihastoonuse tõus, hüperrefleksia, kloonus, Babinski sümptom, tekib uriinipeetus, mis järk-järgult muutub uriinipidamatuseks (hüperrefleksiv põis), valu vähenemiseks ja temperatuuritundlikkuse kaotuseks. Erinevalt valu- ja temperatuuritundlikkuse kahjustusest säilib taktiilne tundlikkus ja võime ärritajat lokaliseerida, sama kehtib ka vibratsioonitundlikkuse kohta. Sageli täheldatakse kahjustuse ülemisele tasemele vastavat radikulaarset valu. Mõnikord eelneb seljaajuinfarktile mööduvad isheemilised seljaajuatakid.

Oklusiooni põhjuseks võib olla emboolia või lokaalne aterosklerootiline protsess. Harvemini on seljaajuinfarkti põhjustanud süsteemsed haigused (näiteks periarteriit nodosa). Haigus algab ägedalt. Seljaaju mittetäielik põikikahjustus tekib alumises emakakaela või rindkere tasandil, kus suured toitmissooned suubuvad eesmisse seljaajuarterisse. Patsientide vanus on valdavalt eakad (kuid mitte alati). Ilmnevad laialt levinud ateroskleroosi tunnused. Röntgenuuringul kõrvalekaldeid ei ole. Tserebrospinaalvedelik on muutumatu. Mõnikord, nagu ajuinsuldi korral, on hematokrit suurenenud.

Tagumise seljaajuarteri infarkt ei anna pilti seljaaju põikisuunalisest kahjustusest.

Seljaaju kokkusurumise sündroomi haruldane põhjus on venoosne infarkt.

Seljaaju kokkusurumine võib olla põhjustatud selgroo patoloogiast (kasvaja, spondüliit, lülivaheketta prolaps), mille korral selgrookanalisse satub düsmorfne lülikude, neoplastiline või põletikuline kude. Anamnees võib viidata radikulaarsele valule kahjustuse tasemel enne ägedate sümptomite teket, kuid selline teave võib puududa. Üsna sageli areneb seljaaju mittetäieliku põikikahjustuse sündroom ilma igasuguste eelkäijateta. Neuroloogilise uuringuga saab kahjustuse taset määrata vaid ligikaudselt. Neuroloogilisele uuringule saab peamiselt tugineda kahjustuse põikisuunalise olemuse, mitte seljaaju kahjustuse taseme määramisel. Selle põhjuseks on pikkade tõusvate ja laskuvate kiudude nn ekstsentriline paigutus. Igasugune seljaaju mõjutav kahjustus väljastpoolt sissepoole mõjutab peamiselt neid pikki kiude, seega tekivad esimesed kliinilised ilmingud tavaliselt anatoomilistes piirkondades, mis lokaliseeruvad kahjustuse enda lokaliseerimise tasemest allpool.

Mõningast kasulikku teavet saab laboritestidest (nt ESR). Muud vajalikud diagnostilised testid ei pruugi vastuvõtu ajal kättesaadavad olla (nt luu ainevahetuse testid).

Diagnoosi selgitamiseks on vaja täiendavaid uuringuid. Traditsiooniliste meetodite hulka kuuluvad radiograafia ja neurokuvamine luukuvamise režiimis, mis võimaldavad tuvastada selgroolülide destruktiivseid muutusi, mis on tingitud kasvaja või põletikulise protsessi lokaalsest mõjust. Radiograafia või neurokuvamise muutuste puudumisel on diagnostiliselt väärtuslik selgroo stsintigraafia. Stsintigraafiline uuring on otsingumeetod, kui selgroo kahjustuse taset ei ole võimalik kindlaks teha. Kahjustuse taseme määramisel hinnatakse seljaaju kokkusurumise astet ja ekstraspinaalset mõju müelograafia tulemuste põhjal koos kompuutertomograafiaga.

Ekstramedullaarne või intramedullaarne kasvaja

Ekstramedullaarsete intraduraalsete ruumi hõivavate protsesside avastamiseks on kõige informatiivsem müelograafia koos kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafiaga. Sellistel juhtudel on selgroog sageli terve, kuid seljaaju kokkusurumine on olemas. Müelograafia eeliseks on võime visualiseerida patoloogilise protsessi lokaliseerimist hästi, lisaks on võimalik samaaegselt võtta uurimiseks tserebrospinaalvedelikku ja saada diagnostiliselt väärtuslikku teavet. Ekstramedullaarsete patoloogiliste protsesside spekter on lai: neurinoomist või meningioomist (mis tavaliselt paiknevad seljaaju posterolateraalsel pinnal ja vajavad kirurgilist sekkumist) kuni lümfoomini, mis allub paremini kiiritusravile, ja arahnoidaalse tsüstini.

Seljaaju intramedullaarsed kasvajad on haruldased. Kliinilises pildis ei domineeri valu, vaid paresteesia, paraparees ja urineerimishäired. Selliste sümptomite korral, kui on mingeid viiteid neuroloogilisele patoloogiale, kahtlustatakse esmalt sclerosis multiplex'i spinaalset vormi. Sellel seisundil ei ole aga mitut koldet ega ägenemiste ja remissioonidega kulgu. Volumeetrilise protsessi otsimise aluseks peaks olema seljaaju patoloogia progresseeruv kulg erinevate süsteemide (sensoorne, motoorne, vegetatiivne) kaasamisega.

Mitteneoplastiline seljaaju kokkusurumine

Emakakaela tasandil paiknev lülidevaheline ketas põhjustab tavaliselt Brown-Séquardi sündroomi, kuid võib tekkida ka eesmise seljaajuarteri sündroom. Herniatsiooni tekkeks ei ole vaja erakordset mõju: enamasti toimub see täiesti tavalistes olukordades, näiteks käte sirutamisel selili lamades. Täiendavate uurimismeetodite hulgas on eelistatud meetod neurokuvamine.

Epiduraalabstsessi iseloomustab progresseeruva iseloomuga mittetäieliku põikisuunalise seljaaju kahjustuse sündroom: kahjustatud selgrooosa lokaalne, peaaegu talumatu valu ja pinge; lokaalne hellus; ja põletikulised muutused veres. Sellises olukorras ei ole aega täiendavateks uuringuteks peale radiograafia ja müelograafia. Vajalik on kiireloomuline kirurgiline sekkumine.

Epiduriidi ja müeliidi puhul on vaja diferentsiaaldiagnoosi. MRI või müelograafia on diagnostiliselt määrava tähtsusega. Nimmepunktsioon on epiduriidi kahtluse korral absoluutselt vastunäidustatud.

Antikoagulante saavatel patsientidel tekib äge põikijuhtme vigastuse sündroom tõenäoliselt epiduraalruumi verejooksu (epiduraalne hematoom) tõttu. Selliseid patsiente tuleb viivitamatult ravida antikoagulantide antagonistidega, kuna see olukord nõuab neurokuvamisuuringuid, müelograafiat ja kiiret kirurgilist sekkumist.

Müeliit ja sclerosis multiplex

Seljaaju enam-vähem täielik põikisuunaline kahjustus tekib seljaaju põletikulise (viirusliku, paraneplastilise, demüeliniseeriva, nekrotiseeriva, vaktsineerimisjärgse, mükoplasmaatilise, süüfilise, tuberkuloosse, sarkoidoosse, idiopaatilise müeliidi) protsessi käigus. Teisisõnu, müeliidil on võimalikud nii viiruslikud kui ka muud etioloogiad; see esineb sageli postinfektsioosse immuunreaktsioonina, mis avaldub multifokaalse perivenoosse demüelinisatsioonina. Seda seisundit on mõnikord raske eristada sclerosis multiplex'ist. Viimase iseloomulikuks tunnuseks on ataksiline parapareesi sündroom. Ägedas staadiumis võib ataksiline sündroom aga puududa.

Müeliit tekib ägedalt või subakuutselt, sageli üldiste nakkussümptomite taustal. Kahjustatud juurte innervatsioonitsoonis ilmnevad valu ja paresteesiad; nendega liitub tetrapleegia või alumine parapleegia (paraparees), mis ägedal perioodil on loid. Iseloomulikud on vaagnaelundite häired ja troofilised häired (lamatised). Tagumiste sammaste funktsioonid ei ole alati häiritud.

Müeliidi etioloogia selgitamiseks on vaja kliiniliste ja parakliiniliste uuringute kogumit, sealhulgas tserebrospinaalvedeliku uuringut, seljaaju MRI-d, erinevate modaalsuste (sh visuaalse) esilekutsutud potentsiaalide uuringut, viirusnakkuse, sh HIV-nakkuse seroloogilist diagnostikat. Ligikaudu pooltel seljaaju isoleeritud põletiku juhtudest ei ole põhjust võimalik kindlaks teha.

Kiirgusmüelopaatia

Kiiritusmüelopaatia võib tekkida hilja (6-15 kuud) pärast rindkere ja kaela kasvajate kiiritusravi. Perifeersed närvid on sellele kahjustusele vastupidavamad. Järk-järgult tekivad jalgade paresteesiad ja düsesteesiad ning Lhermitte'i fenomen; seejärel tekivad nõrkus ühes või mõlemas jalas koos püramiidkujuliste nähtude ja spinotalamuse trakti haaratuse sümptomitega. Tekib transversaalse müelopaatia või Brown-Séquardi sündroomi pilt. Tserebrospinaalvedelikus ei ole märgatavaid kõrvalekaldeid normist, välja arvatud valgusisalduse kerge suurenemine. MRI aitab näha seljaaju parenhüümis madala tihedusega veresoonte koldeid.

Seljaaju vigastus ja hiline traumaatiline seljaaju kokkusurumine

Ägeda seljaaju vigastuse diagnoosimine ei ole keeruline, kuna on olemas asjakohane anamnees. Kui vigastus tekkis aga aastaid tagasi, võib patsient unustada arsti sellest teavitada, kuna ta ei kahtlusta, et see vigastus võib olla olemasolevate progresseeruvate seljaaju sümptomite põhjuseks. Seetõttu võib selgroolüli kokkusurumisvigastusest tingitud kroonilist vaskulaarset müelopaatiat olla ilma röntgenograafia abita raske diagnoosida.

Seljaaju kokkusurumise sündroomi muud (haruldased) põhjused: armi adhesiooniprotsessid, hematomüelia, hematorrhachis, seljaaju süüfilis (gumma), tsüstitserkoos, tsüstid.