Sepsis pärast sünnitust

Sünnitusjärgset sepsist ei saa pidada mikroorganismi otsese toime tagajärjeks makroorganismile; see on immuunsüsteemi oluliste häirete tagajärg, mis läbivad oma arengus etappe liigsest aktivatsioonist ("hüperinflammtsiooni faas") immuunpuudulikkuse seisundini ("immunoparalüüsi faas"). Keha immuunsüsteem osaleb aktiivselt autodestruktiivses protsessis. Väga sageli puudub septitseemia (mikroobide olemasolu veres). 1992. aastal pakkus Ameerika Anestesioloogide Assotsiatsioon välja järgmise septiliste seisundite klassifikatsiooni, mida tunnustab enamik teadlasi.

Süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroom avaldub kahe või enama tunnusena:

1. kehatemperatuur üle 38 °C või alla 36 °C;
2. Pulss üle 90 löögi minutis;
3. hingamissagedus üle 20 minutis, PaCO2 _alla 32 mm Hg;
4. leukotsüütide arv on üle 12x109 ^/ l või alla 4x109 ^/ l, ebaküpseid vorme on üle 10%.

Sünnitusjärgne sepsis on süsteemne reaktsioon usaldusväärselt diagnoositud infektsioonile, kui puuduvad muud võimalikud SIRS-ile iseloomulike muutuste põhjused. See avaldub samade kliiniliste tunnustega nagu SIRS.

Raske sepsis on sünnitusjärgne sepsis, mida iseloomustab elundite talitlushäire, kudede hüpoperfusioon ja arteriaalne hüpotensioon. Võimalik on atsidoos, oliguuria ja teadvusehäired. Raske sepsise tekkega lisanduvad järgmised sümptomid:

• trombotsütopeenia alla 100 tuhande liitri, mida ei saa seletada muude põhjustega;
• prokaltsitoniini taseme tõus üle 6 ng/ml (A);
• positiivne verekultuur ringlevate mikroorganismide suhtes (A);
• positiivne endotoksiini test (B).

Septiline šokk on defineeritud kui raske sepsis koos arteriaalse hüpotensiooniga, mis tekib hoolimata piisavast infusioonravist. Diagnoos pannakse, kui ülaltoodud kliiniliste ja laboratoorsete näitajatega kaasnevad:

• Arteriaalne hüpotensioon (süstoolne rõhk alla 90 mm Hg või langus algtasemest rohkem kui 40 mm Hg);
• teadvuse häire;
• oliguuria (diurees alla 30 ml/h);
• hüpokseemia ( atmosfääriõhu hingamisel PaO2 _{alla 75 mm Hg);}
• SaO2 alla ₉₀ %;
• laktaadi taseme tõus üle 1,6 mmol/l;
• petehhiaalne lööve, nahapiirkonna nekroos.

Mitme organi puudulikkuse sündroom on organite ja süsteemide ägeda düsfunktsiooni esinemine.

Sepsise diagnoosimine pärast sünnitust

Sepsise kliiniliste vormide diagnoosimiseks on vaja sünnitusjärgse infektsiooniga naistel läbi viia järgmised meetmed:

• jälgimine: vererõhk, pulss, tsentraalne venoosne rõhk, leukotsüüdid ja vereanalüüs;
• hingamissageduse lugemine, veregaaside taseme, SaO2 _, hindamine;
• diureesi tunniline jälgimine,
• rektaalse kehatemperatuuri mõõtmine vähemalt 4 korda päevas, et võrrelda seda kehatemperatuuriga kaenlaalustes;
• uriini, vere ja emakakaela sekreedi kultuurid;
• vere happe-aluse tasakaalu ja kudede hapnikuküllastuse määramine;
• trombotsüütide arv ning fibrinogeeni ja fibriini monomeeri taseme määramine;
• EKG, kõhuorganite ultraheli ja rindkere organite röntgenuuring.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sepsise ravi pärast sünnitust

Ravi meetmete põhiprintsiibid:

1. Haiglaravi intensiivravi osakonnas.
2. Hemodünaamiliste häirete korrigeerimine inotroopse ravi ja piisava infusioonitoe abil.

Arteriaalse rõhu, pulssrõhu, tsentraalse venoosse rõhu, südame löögisageduse ja diureesi hindamise abil määratakse infusioonravi maht. Tsentraalse venoosse rõhu dünaamikas määramine võimaldab kontrollida kolloid- ja kristalloidlahuste infusiooni, hinnates sissejuhatatud ja kaotatud vedeliku ja veretoodete mahtu.

Infusioonis kasutatakse hüdroksüetüültärklise derivaate (refortan, voluven, stabilizol) ja kristalloide (isotooniline naatriumkloriidi lahus, Ringeri lahus) vahekorras 1:2. Hüpoproteineemia korrigeerimiseks on ette nähtud ainult 20-25% albumiini lahus. 5% albumiini kasutamine kriitilistes seisundites suurendab surmaohtu (A).

Infusioonravis tuleks kasutada värskelt külmutatud plasmat (600–1000 ml), kuna selles sisaldub antitrombiin (B).

Glükoosi kasutamine on sobimatu (B), kuna selle manustamine kriitiliste seisunditega patsientidele suurendab laktaadi ja CO2 tootmist _, süvendab aju ja teiste kudede isheemilist kahjustust. Glükoosi infusiooni kasutatakse ainult hüpoglükeemia ja hüpernatreemia korral.

3. Kui südame löögisagedus püsib madal, kasutatakse inotroopset tuge. Dopamiini manustatakse annuses 5–10 mcg/(kg-min) (maksimaalselt kuni 20 mcg/(kg-min)) või dobutamiini 5–20 mcg/(kg-min). Püsiva vererõhu tõusu puudumisel manustatakse norepinefriinhüdrotartraati annuses 0,1–0,5 mg/(kg-min), vähendades samaaegselt dopamiini annust 2–4 mcg/(kg-min)-ni (A). Põhjendatud on naloksooni samaaegne manustamine annuses kuni 2 mg, mis põhjustab vererõhu tõusu (A). Ebaefektiivse kompleksse hemodünaamilise ravi korral võib kasutada glükokortikosteroide (hüdrokortisoon 2000 mg/päevas) (C) koos H2-blokaatoritega (ranitidiin, famotidiin) (B ₎.
4. Piisava ventilatsiooni ja gaasivahetuse säilitamine. Mehaanilise ventilatsiooni näidustused on: PaO2 _alla 60 mm Hg, PaCO2 _üle 50 mm Hg või alla 25 mm Hg, PaO2 _alla 85%, hingamissagedus üle 40 minutis.
5. Soolefunktsiooni normaliseerimine ja varajane enteraalne toitumine.
6. Ainevahetuse õigeaegne korrigeerimine pideva laboratoorse jälgimise all.

Sünnitusjärgse sepsise antibakteriaalne ravi

Otsustavaks teguriks on antimikroobsete ainete, eriti antibiootikumide ratsionaalne valik. Kahjuks on sihipärane antibakteriaalne ravi parimal juhul võimalik mitte varem kui 48 tunni pärast. Oodates diagnoosimist, kasutatakse empiirilist antibiootikumravi, võttes arvesse esmase nakkusallika olemust, maksa, neerude ja patsiendi immuunsüsteemi funktsionaalset seisundit.

Praegused suundumused mädaste-septiliste infektsioonide antibakteriaalses ravis hõlmavad bakteritsiidsete antibiootikumide kasutamist bakteriostaatiliste asemel, vähem toksiliste analoogide (näiteks uue põlvkonna aminoglükosiidide või nende asendamise fluorokinoloonidega) kasutamist, kombineeritud antibiootikumravi asendamist sama tõhusa monoantibiootikumraviga, immunosupressiivsete antibiootikumide asendamist immunostimuleerivatega ning piisavate annuste ja manustamisrežiimide kasutamist.

Lähtudes vajadusest pärssida sünnitusinfektsiooni patogeenide kogu ennustatud spektri (gramnegatiivsed ja grampositiivsed aeroobid ja anaeroobid) kasvu, kasutatakse empiirilises antimikroobses ravis kombineeritud kolmekordseid antimikroobseid raviskeeme (nt poolsünteetilised penitsilliinid, tsefalosporiinid + aminoglükosiidid + imidasoliin), kahekordset antibiootikumravi (nt klindamütsiin + aminoglükosiidid), monoantibiootikumravi (kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid, ureidopenitsilliinid, aminopenitsilliinid jne).

Kolmekordne antimikroobne ravi, kuigi see on aktiivne paljude patogeenide vastu, koormab organeid ja süsteeme suure hulga ravimite kasutamise tõttu täiendavalt ning antibiootikumravi kõrvaltoimed suurenevad kasutatavate ravimite arvu suurenemisega. Selline ravi hõlmab madala lüsünteetiliste penitsilliinide (ampitsilliin, oksatsilliin) või esimese ja teise põlvkonna tsefalosporiinide (tsefasoliin, tsefaleksiin, tsefuroksiim) rühma antibiootikumide sagedast manustamist, mis on kõige tõhusamad grampositiivsete aeroobsete patogeenide (stafülokokkide) vastu, vähem tõhusad gramnegatiivsete aeroobsete patogeenide vastu ning ei toimi pseudomonasidele (Pseudomonas aeruginosa) ja anaeroobidele. Sellise kompleksi efektiivsust suurendatakse aminoglükosiidide (gentamütsiin, tobramütsiin, amikatsiin, netromütsiin) määramisega, mis on väga tõhusad gramnegatiivsete aeroobsete bakterite (enterobakterid, Pseudomonas aeruginosa) vastu. Imidasooli rühma ravimid (metronidasool, ornidasool, tinidasool) on väga tõhusad anaeroobide, sealhulgas bakteroidide vastu. Eelnevaga seoses ei saa raskete mädaste-septiliste haiguste korral populaarset kolmekordset antibiootikumravi pidada ratsionaalseks.

Kahekordne antibiootikumravi hõlmab enamasti linkosamiidide rühma (klindamütsiin) ravimite kasutamist, millel on lai toimespekter anaeroobsete bakterite ja grampositiivsete aeroobide vastu ning gramnegatiivse mikrofloora mõjutamiseks on lisaks ette nähtud aminoglükosiidid. Samuti on pakutud välja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide kombinatsioone imidasoolidega, beetalaktaamantibiootikume aminoglükosiididega.

Monoantibiootikumravi saab läbi viia ravimitega, mille toimespekter hõlmab gramnegatiivseid ja grampositiivseid aeroobe ja anaeroobe: kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (on vaja meeles pidada endotoksiinide suurt vabanemist), karbapeneemid. Raske sepsise korral on kõige vastuvõetavamad ravimid karbapeneemide rühma (imipeneem + naatriumtsilastiin, meropsnem).

Võttes arvesse uusimaid teadussaavutusi sepsise ja SIRSi patogeneesi uurimise valdkonnas, on eriti oluline käsitleda antibiootikumide poolt esile kutsutud endotoksiini (LPS) vabanemise kliinilist tähtsust. Antibiootikumide poolt esile kutsutud endotoksiini moodustumine suureneb järgmises järjekorras: karbapeneemide puhul kõige vähem; aminoglükosiidide, fluorokinoloonide, tsefalosporiinide puhul kõige rohkem.

Antimikroobse ravi puhul on kandidoosivastased ravimid kohustuslikud.

7. Patofüsioloogiliste ja patobiokeemiliste deregulatsioonide hindamine, mida saab eristada järgmisteks sündroomideks: neeru-, maksa-, erinevat tüüpi kardiovaskulaarne ja hingamispuudulikkus, DIC-sündroom, mikrotsirkulatsiooni häired, seedetrakti talitlushäired koos bakteriaalse floora translokatsiooniga lümfisüsteemi ja seejärel süsteemsesse vereringesse koos mitme organi puudulikkuse sündroomi tekkega. Patobiokeemilised deregulatsioonid avalduvad vee-elektrolüütide tasakaalu ja happe-aluse tasakaalu häiretena jne. Iga sündroom nõuab oma lähenemist, teatud meetodite ja vahendite individuaalset rakendamist, mis hõlmavad kõiki intensiivravi osasid.
8. Mikrotsirkulatsiooni parandamine (pentoksüfülliini või dipüridamooli kasutamine). Pentoksüfülliini (trentali) kasutamine parandab mikrotsirkulatsiooni ja vere reoloogilisi omadusi, omab vasodilatatoorset toimet ja parandab kudede hapnikuvarustust, mis on oluline DIC-i ja mitme organi puudulikkuse ennetamisel.
9. Antimediaatorravi. Arvestades põletikumediaatorite (tsütokiinide) massilise vabanemise otsustavat rolli veresoontesse SIRSi tekkes, on antimediaatorravi kasutamine ratsionaalne. Need meetodid on tüümuse arengu staadiumis, kuigi mõnda neist soovitatakse kliiniliseks kasutamiseks: antioksüdandid (E-vitamiin, N-atsetüültsüsteiin, glutatioon), kortikosteroidid (deksametasoon), lüsofiliin, fosfodiesteraasi inhibiitorid (amrinoon, milrinoon, pentoksüfülliin) ja adenosiindeaminaasi inhibiitorid (dipüridamool), adenosiin ja alfablokaatorid. Viimastel aastatel on erilise tähtsuse omandanud ravim "Drotrecogin-alfa" (Drotrecogin alfa) - rekombinantne inimese aktiveeritud valk C.

See on uus ravim, mis on ette nähtud ainult raske sepsise ja mitme organi puudulikkuse raviks. Aktiveeritud valk C on endogeenne valk, mis toetab fibrinolüüsi, pärsib tromboosi ja omab põletikuvastaseid omadusi. Alates 2004. aastast on Ühendkuningriigis kasutatav ravi standard drotrekotiin alfa 24 mcg/kg 96 tunni jooksul.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sünnitusjärgse sepsise kirurgiline ravi koos nakkusallika eemaldamisega

Laparotoomia ja emaka eemaldamise näidustused munajuhadega on järgmised:

1. intensiivravi mõju puudumine (24 tundi);
2. endometriit, mis ei reageeri konservatiivsele ravile (24-48 tundi);
3. emakaverejooks, mis ei reageeri ravile teiste meetoditega ja ohustab patsiendi elu;
4. mädased moodustised emaka manustes koos SIRS-i arenguga;
5. SIRS-i teke, mis on põhjustatud platsenta jäänuste olemasolust emakas (kinnitatud ultraheliga).

Rasketel juhtudel homöostaasi häirete korrigeerimisel on paljutõotav suund kehaväline vere puhastamine (detoksifikatsioon). Selleks kasutatakse järgmisi meetodeid: hemodialüüs, ultrafiltratsioon, hemofiltratsioon, hemodiafiltratsioon, plasmaferees.