Sepsis pärast sünnitust

Sepsis pärast sünnitust ei saa pidada tulemus otsese mõju mikroorganismi makro-organism on tagajärg tähtsat häired immuunsüsteemi, mis on etapid ülemäärase aktiveerumise olekust ( "gipervospaleniya faasi") oma arengus seisundile immuunpuudulikkuse ( "immunnoparalicha faasi"). Keha immuunsüsteem on autodestruktuuri protsessi aktiivne osaleja. Väga sageli puudub septitseemia (mikroobide esinemine veres). Ameerika Anesteesiaarstide Assotsiatsioon tegi 1992. Aastal ettepaneku septiliste haigusseisundite klassifitseerimiseks, mida tunnustavad enamus teadlasi.

Süsteemse põletikulise vastuse sündroom avaldub kahel või enamal sümptomil:

1. kehatemperatuur üle 38 ° C või alla 36 ° C;
2. Südame löögisagedus üle 90 minutiga 1 minutiga;
3. hingamissagedus on üle 20 ühe minuti kohta, Raco _{2 on} alla 32 mm Hg. P.
4. leukotsüütide arv on suurem kui 12x10 ⁹ / l või vähem 4 × ^{10 9} / l, mittenõuetev vorm moodustab üle 10%.

Sünnijärgne sepsis on süsteemne vastus usaldusväärselt avastatud infektsioonile, kuna puuduvad muud võimalikud põhjused sarnaste SIRS-i iseloomulike muutuste jaoks. See näitab samu kliinilisi tunnuseid nagu SIRS.

Raske sepsis - see on pärast sünnitust sepsis, mida iseloomustab organite funktsiooni halvenemine, kudede hüpoperfusioon, arteriaalne hüpotensioon. Võimalik acidose, oliguuria, teadvusekaotus. Raske sepsise tekke korral lisatakse järgmised sümptomid:

• Trombotsütopeenia on väiksem kui 100 tuhat liitrit, mida ei saa seletada teiste põhjustega;
• prokaltsitoniini taseme tõus üle 6 ng / ml (A);
• positiivne verekultuur ringlevate mikroorganismide avastamiseks (A);
• positiivne endotoksiinide test (B).

Septiline šokk on arteriaalse hüpotensiooni raske sepsis, mis areneb hoolimata piisavast infusioonravist. Diagnoos tehakse kindlaks, kui on kinnitatud järgmised kliinilised ja laboratoorsed näitajad:

• arteriaalne hüpotensioon (süstoolne rõhk alla 90 mm Hg või vähenemine rohkem kui 40 mm Hg alates lähteolukorrast); -
• teadvuse häired;
• oliguuria (diurees vähem kui 30 ml / h);
• hüpokseemia (paO ₂ vähem kui 75 mm Hg, kui hingata atmosfääriõhku);
• SaO _{2 on} alla 90%;
• laktaadi taseme tõus üle 1,6 mmol / l;
• petehiaalne lööve, nahaala nekroos.

Mitu organi rünnaku sündroom - elundite ja süsteemide akuutne kahjustus.

Sepsise diagnoos pärast sünnitust

Sepsise kliiniliste vormide diagnoosimiseks tuleb lapsepõlves igasuguse sünnitusjärgse nakkuse korral võtta järgmisi meetmeid:

• seire: vererõhk, südame löögisagedus, tsentraalne venoosne rõhk, leukotsüüdid ja vere valem;
• hingamisharjumuste loendamine, veregaaside taseme hindamine, SaO ₂;
• diureesi tunni kontroll
• rektaalse kehatemperatuuri mõõtmine vähemalt 4 korda päevas, et võrrelda kehatemperatuuri südamepiirkondades;
• uriini, vere, emakakaela kanalisatsiooni väljaheide;
• vere happe-aluse seisundi määramine ja kudede küllastumine hapnikuga;
• trombotsüütide arvu lugemine ja fibrinogeeni ja fibriini monomeeride taseme määramine;
• EKG, kõhuõõneelementide ultraheli ja rindkere õõnesorganite röntgenuuring.

[1], [2], [3],

Sepsise ravi pärast sünnitust

Ravi põhiprintsiibid:

1. Haiglaravi intensiivravi osakonnas.
2. Hüdodünaamiliste häirete korrigeerimine inotroopse ravi ja piisava infusioonitoe abil.

Vererõhu, impulsi vererõhu, CVP, südame löögisageduse, diureesi hindamine määrab infusioonravi summa. CVP määramine dünaamikas võimaldab kontrollida kolloidsete ja kristalloidi lahuste infusiooni süstitava ja kaotatud vedeliku ja verepreparaatide koguse hinnanguliselt.

Infusiooniks kasutatakse suhte 1: 2 hüdroksüetüültärklise derivaate (refortan, voluven, stabilasool) ja kristalloide (isotooniline naatriumkloriidi lahus, Ringeri lahus). Hüpoproteineemia korrigeerimiseks määratakse ainult 20-25% albumiini lahust. 5% albumiini kasutamine kriitilistes tingimustes suurendab surma ohtu (A).

Infusioonravi korral on vajalik antitrombiini (B) olemasolu tõttu värske külmunud plasma 600-1000 ml.

Glükoosi kasutamine on ebaotstarbekas (B), kuna selle kasutamine kriitiliste tingimustega patsientidel suurendab laktaadi ja CO ₂ tootmist , suurendab aju ja teiste kudede isheemilist kahjustust. Glükoosi infusiooni kasutatakse ainult hüpoglükeemia ja hüpernatreemia korral,

3. Kui CVP jääb madalaks, kasutatakse inotroopset toe. Dopamiini manustatakse annuses 5-10 μg / (kg-min) (maksimaalselt 20 μg / (kg-min)) või dobutamiiniga 5-20 μg / (kg-min). Puudumisel stabiilne vererõhu tõusu norepinefriini tartraat manustatakse 0,1-0,5 mg / (kg-m), vähendades samal ajal dopamiini annust 2,4 mg / (kg-m) (A). Samaaegselt manustatakse naloksooni 2 mg-ni, mis põhjustab vererõhu tõusu (A). Ebapiisava kompleksi hemodünaamiline teraapiad on võimalik kasutada kortikosteroide (hüdrokortisoon 2000 mg / päevas) (C) veega ₂ blokaatorid (ranitidiin, famotidiin) (B).
4. Toetage piisavat ventilatsiooni ja gaasivahetust. Mehaanilise ventilatsiooni näitajad on järgmised: PaO ₂, vähem kui 60 mm. Gt; st, Razo ₂ rohkem kui 50 mm. Gt; Art. Või vähem kui 25 mm. Gt; paO _{2 on} alla 85%, hingamiskiirus on üle 40 ühe minuti kohta.
5. Soolefunktsiooni ja varajase enteraalse toitumise normaliseerimine.
6. Metabolismi õigeaegne korrigeerimine pideva laborikontrolli all.

Sünnijärgse sepsise antibakteriaalne ravi

Otsustavaks teguriks on antimikroobsete ainete, eriti antibiootikumide ratsionaalne valik. Kahjuks suunatud antibiootikumravi on võimalik, parimal juhul mitte varem kui 48 tundi. Ootan identifitseerimise kohaldatakse empiiriline antibiootikumravi, võttes arvesse, milline on peamine koht infektsioon, funktsionaalse seisundi maksa, neeru, immuunsüsteemi patsiendi.

Praegune trende antibakteriaalset ravi mädase septilise infektsiooni hulgas kasutatakse bakteritsiidset antibiootikume ja mitte bakteriostaatiline kasutamine vähem toksilised analoogid (näiteks uue põlvkonna aminoglükosiidide või asendades need fluorokinoloone), kombineeritud antibiootikumi asendamise võrdselt efektiivsed monoantibiotikoterapiey, asendades immunopodavlyayushih antibiootikumid immuunostimuleeriva, kasutades sobivaid doosid ja manustamisrežiimid.

Tuginedes vajadust kasvu pidurdamiseks kõik ette spektri ergutites obsteetrilist infektsioon (gramnegatiivsete ja grampositiivsete aeroobides ja anaeroobid), hoides empiiriline antimikroobse ravi kohaldada circuit Ühendatud kolmekordsed antimikroobse ravi (nt poolsünteetilised penitsildiny, tsefalosioriny + aminoglükosiidide + imidasoliini), topelt antibiootikumi (nt klindamütsiiniks + aminoglükosiidide) monoantibiotikoterapii (III põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid ureidopenitsilliny, aminopenitsilliinidega jt.).

Kolmekordne antimikroobse ravi kuigi suhteliselt aktiivne patogeenide spektri, kuid kasutada suures koguses narkootikume annab täiendava koormuse elundite ja süsteemide ning suurenev hulk kõrvaltoimeid suurenes narkootikumide antibiootikumiga. See ravi hõlmab sagedast kasutust rühma antibiootikumide lolusinteticheskih penitsilliinid (ampitsilliin, oxacillin) või tsefalosporiinide I-II põlvkond (tsefasoliin, cephalexin, tsefuroksiim), mis on kõige tõhusam grampositiivsete aeroobse patogeenide (stafülokokid) vähem efektiivsed gramnegatiivsete aeroobsete patogeenide mingit mõju Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) ja anaeroobsed bakterid. Tõhusust selline kompleks suurendab sihtkoha aminoglükosiidide (gentamütsiin, tobramütsiin, amikatsiin, netromycin), suure jõudlusega gramnegatiivsete aeroobsete bakterite (enterobakterite, Pseudomonas aeruginosa). Kõrge kasutegur anaeroobidesse, sealhulgas Bacteroides, mida iseloomustab see preparaadid imidasooli (metronidasool, ornidazole, tinidasool). Seoses eespool populaarne kolmekordne antibiotikoteraiii režiimi raske septiline haiguste ei saa pidada ratsionaalne.

Dual antibiootikumi enamasti kaasates arstimeid of linkosamiididega (klindamütsiiniks), millel on laia toimespektriga anaeroobsete bakterite vastu ja aeroobsete grampositiivsete ja gramnegatiivsete mõjutada mikrofloora veelgi nimetati aminoglükosiidide. Samuti on välja pakutud kombinatsioonid III põlvkonna tsefalosporiin imidasoolidega, beetalaktaamidele aminoglükosiidide.

Monoantibiotikoterapiya preparaate võib läbi, toimespekter katab gramnegatiivsete ja grampositiivsete aeroobsete ja anaeroobsete bakterite: tsefalosporiinid III põlvkonna (mäleta suurt vabastamist endotoksiine), karbapeneemidele. Raske sepsise korral on kõige sobivamateks ravimiteks karbapeneemid (imipeneem + naatrium cilastin. Meropseneem).

Arvestades uusimaid teaduslikke saavutusi sepsise patogeensuse ja SIRS-i uurimisel. Arvesse tuleks võtta eelkõige antibiootikumide indutseeritud endotoksiini vabastamise kliinilist tähtsust. Antibiootikumide poolt indutseeritud endotoksiini moodustumine suureneb järgmises järjekorras: karbapeneemid on kõige väiksemad; aminoglükosiidid, fluorokinoloonid, tsefalosporiinid - kõige rohkem.

Antimikroobsed ravimid on antimikroobse ravi korral kohustuslikud.

7. Hindamine patofüsioloogiliste ja pathobiochemical dereguleerimine, mida on võimalik jaotada järgmistesse sündroomid: neeru, maksa, erinevaid versioone kardiovaskulaarsete ja hingamispuudulikkus, DIK, rikkumisi mikrotsirkulyathii, seedetrakti häired, mille sümptomiteks translokatsiooni bakteriaalse floora lümfisüsteemi ja seejärel süsteemne verevool koos mitmete elundite düsfunktsiooni sündroomi kujunemisega. Pathobiochemical dereguleerimine manifest rikkumise vee-elektrolüütide tasakaalu ja happe-leelistasakaalu ja teised. Iga sündroomid nõuab oma lähenemist, individuaalne kasutamine teatud meetodeid ja vahendeid, mis hõlmavad kõiki sektoreid intensiivravis.
8. Mikrotsirkulatsiooni paranemine (pentoksifülliini või dipüridamooli kasutamine). Kasutamise pentoksüfülliini (trentala) parandab mikrotsirkulatsiooni ja vere reoloogilistele on veresooni laiendav toime ja parandab hapnikuvarustust kudedes, milleks vältimisel on oluline sisepõlemismootor ja mitme elundi nedosgatnosti.
9. Antimediatornaya teraapias. Arvestades, et SSRS-i arendamisel on oluline põletikuliste mediaatorite (tsütokiinide) vabanemine veresoonestikus, on antimetatiivse ravi kasutamine mõistlik. Need meetodid on laval tüümuse arengu, kuigi mõned on soovitatud kliinilise: antioksüdandid (E-vitamiin, N-atsetüültsüsteiini, glutatioon), kortikosteroidid (deksametasoon), lizofilin inhibiitorid fosfodiesgerazy (amrinooni milrinoon, pentoksüfülliini) ja adenozindezamiiazy (dipüridamooli) adenosiin ja a-blokaatorid. Viimastel aastatel erilist tähtsust on ettevalmistamisel "drotrekogiin alfa» (drotrekogiin alfa) - rekombinantse aktiveeritud proteiin C

See on uus ravim, mis on ette nähtud ainult raskete sepsise vormide ja mitme organi rikete raviks. Aktiveeritud valk C on endogeenne valk, mis toetab fibrinolüüsi, pärsib valju ja omab ka põletikuvastaseid omadusi. Suurbritannias alates 2004. Aastast kasutatud standard on drotrekotiin-alfa 24 μg / kg 96 tunni jooksul.

[4], [5], [6], [7]

Sepsise kirurgiline ravi pärast sünnitust nakkuse fookuse eemaldamisega

Indikaatorid laparotoomia ja emaka väljalõikamiseks emakaversiga on järgmised:

1. intensiivravi mõju puudumine (24 h);
2. endomeetriomeetriit, mida ei saa konservatiivseks raviks (24-48 tundi);
3. emaka veritsus, mida ei saa teiste meetoditega ravida ja ähvardab patsiendi elu;
4. emaka lisandite spongioosne moodustumine SIRSi väljatöötamisel;
5. SIRSi areng, mis on põhjustatud emaka platsentaarsete jääkide esinemisest (kinnitatud ultraheli abil).

Vere ekstrakorporaalne puhastamine (detoksikatsioon) on paljutõotav suund homöostaatiliste häirete korrigeerimisel tõsistes olukordades. Selleks rakendatakse neid: hemodialüüsi, ultrafiltreerimist, hemofiltratsiooni, hemodiafiltratsiooni, plasmapereesi.