Silmavigastused lastel: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Arenenud riikides esineb lastel tõsiseid silmavigastusi 12 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas.

Tavaliselt on vigastus ühepoolne, kuid harvadel juhtudel, ajaintervalliga, on võimalik ka teise silma vigastus või haigus. Silmavigastus võib põhjustada väljendunud kosmeetilise defekti ja piirata tulevasi professionaalseid valikuid. Nägemisorgani traumaatiline kahjustus tekib kõige sagedamini noores eas, eriti poistel, samuti sotsiaalselt ebasoodsas olukorras olevates rühmades, kus on vähenenud vanemlik järelevalve ja hariduse puudumine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Silmalaugude trauma

Võimalik on kombinatsioon näotraumaga, kuid ka isoleeritud iseloom. Koerte ja teiste loomade hammustustega kaasneb sageli pisarakanalite kahjustus.

Pisarakanalite kahjustuse korral on vajalik haava sulgemine õmblustega ja haavakanali drenaaž torukujulise drenaažiga. Pisarakanalite tüsistusteta kahjustuse korral tehakse mikrokirurgiline dissektsioon, millele järgneb nasolakrimaalse süsteemi intubatsioon läbi ülemise ja alumise pisarakanali.

Subkonjunktiivi hemorraagiad

Oluline on meeles pidada, et subkonjunktiivi hemorraagia võib varjata silmamuna kõvakesta kapsli läbistavat kahjustust või traumat. Verejooks ise ei ole ohtlik ja kaob kiiresti ilma ravita.

Sarvkesta vigastused

Sarvkesta marrastused tekivad siis, kui sarvkesta kahjustavad teravad esemed, näiteks nuga, varras jne. Kahjustuse ulatuse kindlakstegemiseks kasutatakse fluorestseiini tilkasid. Võõrkehade olemasolul eemaldatakse need. Konjunktiivi õõnsusse asetatakse antibiootiline salv ja tilgutatakse valuvaigisteid. Tsüklopleegia aitab vältida ripskeha reaktsiooni.

Silmakapsli rebendid

Reeglina paiknevad need sarvkesta-skleraalses piirkonnas või silmamuna skleraalkapsli esiosades. Selliste vigastustega kaasneb tingimata silmasisene kahjustus, välja arvatud juhul, kui silma perforeeritakse väga väikeste esemetega, näiteks nõelaga.

Uuringud

1. Teostatakse teise silma uuring, mis hõlmab oftalmoskoopiat laienenud pupilliga.
2. Kahjustuse ulatuse hindamiseks, kuna osad võivad olla kaetud verejooksudega, on vaja pilulambi uuringut.
3. Võimalusel mõõtke silmasisest rõhku. Silmamuna läbistava haava korral rõhk langeb.
4. Silma tagumise segmendi kaasatuse hindamiseks ja silmasisese võõrkeha olemasolu välistamiseks on soovitatav ultraheliuuring, eriti silma eesmise segmendi verejooksude ja katarakti korral. Kompuutertomograafia (KT) aitab välistada silmakoopa silmasisesete võõrkehade olemasolu ja selle seinte murdude olemasolu, samuti retrobulbaarsed verejooksud. Magnetresonantstomograafia (MRI) tehakse metallilise võõrkeha olemasolu kahtluse korral.

Juhtimise taktika

Peaaegu kõik väikelapsed vajavad valuvaigistust, eriti kui vigastus tungib silmamunasse. Depolariseerivaid lihasrelaksante tuleks vältida. Haav suletakse sobiva imenduva või mitteimenduva õmblusmaterjaliga. Lastel eemaldatakse mitteimenduvad sarvkesta õmblused nii kiiresti kui võimalik, eriti kui õmblused on lahti või lahti tulnud. Hüfeem eemaldatakse kirurgiliselt samaaegselt järgmiste kirurgiliste sekkumistega:

1. Vigastusega kaasneb läätse kahjustus koos selle esialgse hägustumisega. Tehakse läätse eemaldamine ja kui läätse tagumine kapsel on terve, täiendatakse kirurgilist sekkumist silmasisese läätse primaarse või sekundaarse implanteerimisega;
2. Vigastusega kaasnevad klaaskehasse hemorraagiad ja muud silmamuna tagumise segmendi kahjustused. Kirurgilist sekkumist täiendab vitrektoomia või võrkkesta operatsioon.

Silmamuna läbistavad ja mitteläbitavad vigastused

Nende patsientide ravi ei erine teiste silmavigastuste ravist, välja arvatud juhul, kui tegemist on silmasisese või retrookulaarse võõrkeha olemasoluga seotud tüsistustega. Lähenemisviis sõltub võõrkeha olemusest. Enamik võõrkehi eemaldatakse mikrokirurgiliste silmasisesete pintsettide abil. Metallist võõrkehad eemaldatakse suure magnetiga, kuid mikrokirurgiliste tehnikate kasutuselevõtuga on see meetod muutunud haruldasemaks. Silmakoopa võõrkehad, mis ei ole mürgised, ei vaja alati eemaldamist ja kuigi praegused juhised soovitavad eemaldada kõik võõrkehad, võib väikesed klaasitükid oma kohale jätta.

Nüri trauma silmale

Nüri trauma võib põhjustada mitmeid silmasiseseid häireid.

1. Hüfeem.
2. Läätse nihestus ja katarakt.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hüfeem lapsepõlves

Põhjused

• Vigastus.
• Kasvajad:
  • juveniilne ksantogranuloom;
  • leukeemia;
  • Langerhani histiotsütoos;
  • medulloepitelioomi;
  • retinoblastoom.
• Rubeoos:
  • võrkkesta düsplaasia;
  • primaarse klaaskeha (PHV) püsiv hüperplaasia;
  • enneaegse retinopaatia (ROP);
  • sirprakuline aneemia.
• Iirise veresoonte väärarengud.
• Iridoskiis.
• Iiriit ja rubeoos iiridis.
• Vere hüübimishäired, skorbuut, purpura.
• PGPS.
• Iirise melanoom.

Juhtimise taktika

1. Vahetult pärast sümptomi ilmnemist tekivad samaaegsed silmasisesed häired.
2. Seejärel viiakse läbi uuring nii põhjalikult, kui lapse vanus lubab.
3. Jälgige silmasisest rõhku.
4. Vältige aspiriini või mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite väljakirjutamist.
5. Hüfeem pestakse eeskambrist välja, kui 3 päeva jooksul ei ole resorptsiooni kalduvust või kui silmasisene rõhk on märkimisväärselt suurenenud.

Pikaajaline juhtimistaktika

Tuvastatakse võimalik eeskambri nurga taandumine, läätse nihestus ja tagumise segmendi kahjustus. Nurga taandumise korral on vajalik pikaajaline (mõnikord eluaegne) jälgimine glaukoomi tekke võimaluse tõttu.

1. Iirise kahjustus ja eesmise kambri nurga taandumine.
2. Võrkkesta irdumine.
3. võrkkesta kontusioon:
   • võrkkesta hõbedane läige selle turse tõttu;
   • kui protsessis osaleb kollatähni piirkond, väheneb nägemine;
   • Üldiselt on prognoos hea;
   • mõnikord tekib pikaajaline nägemise kaotus;
   • Kihtides või kogu võrkkesta paksuses võib esineda rebend.
4. Kooroidi rebend (vt allpool)
5. Purtscheri tõbi:
   • trauma on kombineeritud suurenenud rõhuga võrkkesta keskveenis;
   • manifestatsioonid meenutavad võrkkesta õhu- või rasvaembooliat;
   • laialt levinud võrkkesta isheemia ja hemorraagia;
   • Visuaalne prognoos on ebaselge.
6. Võrkkesta hemorraagiad:
   • võib paikneda mis tahes kihis, kus domineerib epiretinaalne lokaliseerimine;
   • koos teiste silmasisesete vigastustega;
   • on kombineeritud võrkkesta pisaratega.
7. Võrkkesta irdumine - võimalik koos võrkkesta pisaratega.

Silmamuna väliskesta läbistav haav

Skleera rebenemise tagajärjel tekib kõvakesta koorumine mitte-läbitungiva trauma tõttu. Need vigastused lokaliseeruvad sageli nägemisnärviketta ümbruses. Skleera rebenemise traumaatiliseks teguriks võivad olla mitmesugused esemed - pallid, kepid ja isegi rusikas.

• Igasuguse nüri trauma korral on rebenemise oht.
• Silmasisene rõhk langeb.
• Ultraheliuuring näitab klaaskehas hemorraagiaid ja mõnikord ka skleera kapsli deformatsiooni tagumises segmendis.
• Skleera rebendiga võib kaasneda lõhkemismurd (või nagu seda nimetatakse ka puhumismurruks).

Skleera rebendite korral eesmises segmendis, samuti silmakapsli teiste läbistavate haavade korral on näidustatud kirurgiline sekkumine. Tehniliselt on skleera rebendite kirurgiline ravi tagumises segmendis äärmiselt keeruline.

Silmatrauma ennetamine

• Suurem järelevalve vanemate, koolide ja lasteasutuste poolt.
• Vanemate ja laste vahelised vestlused silmatrauma ohtudest ja sellega kaasnevatest asjaoludest.
• Kaitseprillide kandmine, eriti ühe silmaga inimestel, olukordades, kus on silmavigastuse oht - spordimängude ajal,
  kus osalevad väikesed pallid, ning metalli või kiviga töötamisel.

Orbitaalne trauma

Orbitaalseinte nüri trauma põhjustab luumurde koos luufragmentide nihkega või ilma. Nihkega luumurrud vajavad tavaliselt repositsiooni, samas kui nihketa luumurrud ei vaja ravi.

Tüsistused

• Browni sündroom.
• Tõsised luudefektid tagumises silmakoopas võivad põhjustada enoftalmost.

Plahvatuslik murd

Lapsepõlves harva esineb;

Purunenud murdu iseloomustab

1. alumise või mediaalse seina murd koos orbitaalse sisu rikkumisega;
2. enoftalmos;
3. kõrvalekalle algsest positsioonist;
4. silmamuna vertikaalsete liikumiste häire, eriti ülespoole;
5. seotud silmasisese kahjustusega;

Ravi:

• Kergete purunemismurdude korral ei ole ravi vajalik, välja arvatud raske enoftalmo ja silmamuna liikuvuse olulise piiramise korral;
• Orbitaalpõhja kahjustuse korral on soovitatav kasutada sünteetilisi implantaate.

Kraniaalnärvi vigastused

Peavigastuste korral on tavaline III, IV ja VI kraniaalnärvipaari kahjustus. Tavaliselt toimub paranemine ilma spetsiaalse ravita. Mõnikord, eriti VI kraniaalnärvipaari halvatuse ja pareesi korral, kasutatakse haiguse ägedas faasis edukalt botuliintoksiini. Kahekordse nägemise korral on soovitatav oklusioonid ja prismaprillid ning neid jäetakse pärast strabismuse stabiliseerumist vähemalt 6 kuuks enne mis tahes kirurgilist sekkumist. Kahjustamata silma oklusiooni tehakse, püüdes säilitada silmaliigutusi pareesi korral ja seega vältida pärasoole lihaste hilisemat kontraktuuri.

Traumaatiline optiline neuropaatia

Võib olla põhjustatud nägemisnärvi irdumisest silmamunast, nägemisnärvi vigastusest orbitaalmurru tõttu, isheemilise vigastuse tõttu veresoonkonna häire tõttu või hemorraagiast nägemisnärvi katesse. Diagnoos põhineb neuroloogiliste uuringute ultraheli- või pildiuuringutel, pupilli sümptomitel ja silmapõhja uuringul. Suurtes annustes steroidravi ja nägemiskanali dekompressioon võivad olla efektiivsed.

Vägivallaga seotud koduvigastused

• See muutub üha tavalisemaks.
• Kõige sagedamini täheldatud väga väikelastel.
• See tekib mitmel põhjusel, sageli põrutuse tagajärjel.
• Halb psühholoogiline taust – noored vanemad – stressirohke sotsiaalne või tööalane olukord – lapse väärkohtlemine, näiteks abikaasa poolt, vägivald jne.

[ 11 ], [ 12 ]

Võrkkesta hemorraagiad

Võrkkesta hemorraagiad ei ole koduvägivalla patognoomiline sümptom, kuid kliinilise kulgu ulatuse ja raskusastme poolest ületavad need sageli tavaliste vigastuste korral esinevaid hemorraagiaid. Hemorraagiate tekkeks on kaks mehhanismi:

1. suurenenud intravenoosne ja silmasisene rõhk;
2. tugev rappumine, millele järgneb pidurdamine.

Igasuguseid hemorraagiaid esineb:

• klaaskeha hemorraagiad koos võrkkestaeelse lokaliseerimisega;
• epiretinaalsed hemorraagiad;
• erineva kestusega hemorraagiad;
• perimakulaarsed voldid võrkkesta hemorraagiatega, mis avalduvad võrkkesta ja soonkesta kaarekujuliselt tõusnud voltidena (vägivallaga seotud traumale iseloomulik sümptom);
• hemorraagiad võrkkesta mis tahes kihis.

Muud silmamuna vigastused

• Periokulaarne hematoom.
• Katarakt.
• Läätse nihestus.
• Traumaatiline müdriaas.
• Sigaretipõletused põskedel või silmalaugudel (tavaliselt mitu).
• Võrkkesta irdumine.
• Retinoskiis võrkkesta kihtides.