Skolioos lastel

Üks levinumaid ortopeedilisi haigusi on lastel esinev skolioos ehk selgroo külgmine kõverus koos selle torsiooniga (RHK-10 kood M41). Lülisamba skoliootiliste deformatsioonide esinemissagedus on erinevate autorite andmetel vahemikus 3–7%, kusjuures 90% on idiopaatiline skolioos. Laste skolioos esineb kõikidel rassidel ja rahvustel ning on sagedasem naistel – kuni 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Skolioosi epidemioloogia lastel

Mis tahes patoloogilise seisundi levimust saab kindlaks teha ainult suurte populatsioonide skriiningu abil. See on skoliootilise deformatsiooniga populatsioonis olevate isikute arv mis tahes ajahetkel. Läbi on viidud kahte tüüpi uuringuid: rindkere röntgenograafial põhinev tuberkuloosi skriining ja koolide skriining. Skriinitud uuritavate arv oli vahemikus 10 000 kuni 2 500 000, selgroo deformatsioonide esinemissagedus (millest valdav enamus oli lastel idiopaatiline skolioos) oli vahemikus 1,0–1,7%. Kõikides uuringutes vaadeldi ainult deformatsioone, mis ületasid 10° Cobbi järgi.

Kas skolioosi levimus on kogu maailmas ühesugune? Kas esineb rassilisi, rahvuslikke või geograafilisi erinevusi? Jaapanis Chibas 2000 koolilapse uuringus leiti struktuurilisi deformatsioone 1,37%-l juhtudest ja Takemitzu leidis Hokkaidos 6949 koolilapse uuringus skolioosi lastel 1,9%-l juhtudest. Skogland ja Miller, kes viisid uuringu läbi Põhja-Norras, leidsid lappide lastel skolioosi 0,5%-l juhtudest ja ülejäänud elanikkonna seas 1,3%-l juhtudest.

Lõuna-Aafrika Vabariigis leidis Dommisse Pretorias 50 000 valge lapse seas läbi viidud uuringus lastel skolioosi 1,7%-l juhtudest (90% skolioosist on idiopaatiline). Johannesburgis uuris Segil valgete ja neegrite (bantu) koolilaste seas ning leidis 2,5%-l valgetest ja ainult 0,03%-l neegrite seas 10° või suuremaid deformatsioone. Span jt uurisid Jeruusalemmas 10 000 10–16-aastast koolilast. Juudi koolilastel avastati deformatsioone kaks korda sagedamini kui araablastel.

Etioloogilise teguri järgi liigitatakse skolioos järgmiselt.

• Idiopaatiline skolioos lastel ehk teadmata põhjusel tekkinud skolioos.
• Laste kaasasündinud skolioos on põhjustatud selgroolülide kaasasündinud väärarengutest.
• Skolioos lastel, kellel on lihasluukonna süsteemsed kaasasündinud haigused (Marfani sündroom, Ehlers-Danlus sündroom jne).
• Paralüütiline skolioos lastel, mis on tekkinud poliomüeliidi tagajärjel või pärast seljaaju vigastust.
• Neurogeenne skolioos lastel, mille põhjuseks on selgroo degeneratiivsed-düstroofsed haigused või muud neuroloogilised haigused.
• Lastel esinev armiline skolioos on tingitud rasketest põletustest või ulatuslikest kirurgilistest sekkumistest rindkere organitele.

Skolioosi tüüpide klassifikatsioon kõveruse peamise kaare (tipu) lokaliseerimise järgi.

• Ülemine rindkere (kõveruse tipp: III-IV rindkere selgroolüli).
• Rindkere (kõveruse tipp: VIII-IX rindkere selgroolüli).
• Rinna-nimmelüli (kõveruse tipp: XI-XII rindkere selgroolüli või I nimmelüli).
• Nimmepiirkond (II-III nimmelüli kõveruse tipp).
• Kombineeritud (või S-kujuliselt), mille mõlemas selgroo erinevates osades paiknevas kaares on sama suur kumerus ja torsioon, ei ole suuruse erinevus suurem kui 10°.

Sõltuvalt kõveruskaare kumeruse suunast eristatakse lastel vasakpoolset, parempoolset ja kombineeritud skolioosi (ühendab kaks peamist erinevalt suunatud kõveruskaarti).

Skolioosi raskusastme määramiseks kasutatakse V. D. Chaklini (1963) klassifikatsiooni, mis põhineb selgroo peamise kumeruskaare nurga mõõtmisel röntgenpildil, mis on tehtud otseprojektsioonis patsiendi seistes: I aste - 1-10°, II aste - 11-30°, III aste - 31-60°, IV aste - üle 60°.

Näide diagnoosi formuleerimisest: „idiopaatiline parempoolne rindkere skolioos lastel, III aste“.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Skolioosi patogenees

Idiopaatilise skolioosi tekke peamised patogeneetilised seosed on selgroolülide patoloogiline pöörlemine horisontaaltasapinnas, nihkumine tuuma pulposuse suunas, selgroo frontaalne kallutus ja selgroolülide torsioon.

Skolioosi etioloogiline klassifikatsioon

I. Idiopaatiline skolioos lastel

• Imikute skolioos lastel (sünnist kuni 3 aastani).
  • Iselahendav.
  • Progressiivne.
• Juveniilne skolioos lastel (3–10-aastased).
• Noorte skolioos lastel (üle 10 aasta vanustel).

II. Neuromuskulaarne skolioos

A. Neuropatiline skolioos lastel.

• 1. Laste skolioos, mis on tingitud ülemise motoorse neuroni kahjustusest:
  • tserebraalparalüüs:
  • spinotserebellaarne degeneratsioon;
    • Friedreichi tõbi;
    • Charcot-Marie-Toothi haigus;
    • Roussy-Levy tõbi;
  • süringomüelia;
  • seljaaju kasvaja;
  • seljaaju vigastus;
  • muud põhjused.
• Alumiste motoorsete neuronite kahjustuse põhjal:
  • lastehalvatus;
  • muu viirusmüeliit;
  • vigastus;
  • seljaaju lihasatroofia:
    • Werdnig-Hoffmanni tõbi;
    • Kugelbergi-Welanderi tõbi;
    • müelomeningotseele (paralüütiline).
• Düsautonoomia (Riley Day sündroom).

B. Müopaatiline skolioos lastel

• Artrogrüpoos
• Lihasdüstroofia,
• Kaasasündinud hüpotensioon,
• Düstroofne müotoonia.

III. Kaasasündinud skolioos lastel

A. Moodustumise rikkumine.

• Kiilukujuline selgroolüli.
• Poolselgroolüli.

B. Segmenteerimise rikkumine.

• Ühepoolne skolioos lastel.
• Kahepoolne skolioos lastel.

B. Segatüüpi anomaaliad.

IV. Neurofibromatoos.

V. Mesenhümaalne patoloogia.

• Marfani sündroom.
• Ehlers-Danlose sündroom.

VI. Reumatoidhaigused.

• Juveniilne reumatoidartriit.

VII. Traumaatilised deformatsioonid.

• Pärast luumurdu.
• Pärast operatsiooni:
  1. Postlaminektoomia.
  2. Posttorakoplastika.

VIII. Skolioos lastel, mis on tingitud ekstravertebraalse lokaliseerimise kontraktuuridest.

• Pärast empüeemi.
• Pärast põletusi.

IX. Osteokondrodüstroofne skolioos lastel.

• Düstroofne kääbushaigus.
• Mukopolüsahharidoos (nt Morquio tõbi).
• Spondüloepifüüsi düsplaasia.
• Mitmekordne epifüüsi düsplaasia.
• Akondroplaasia.

X. Osteomüeliidist tingitud skolioos lastel.

XI. Ainevahetushäired.

• Rahhiit.
• Osteogenees imperfecta.
• Homotsüstiinuuria.

XII. Laste skolioos, mis on tingitud nimme-ristluuliigese patoloogiast.

• Spondülolüüs ja spondülolistees.
• Nimme-ristluu liigese kaasasündinud anomaaliad.

XIII. Kasvajatest tingitud skolioos lastel.

• A. Selgroolüli.
  • Osteoidne osteoom.
  • Histiotsütoos X.
  • Muu.
• B. Seljaaju.

Mõiste "idiopaatiline" kasutamine skolioosi kui nosoloogilise üksuse puhul tähendab, et selle päritolu meditsiiniteaduse arengu praeguses etapis on teadmata. Sellest ajast, kui Hippokrates andis esimese kliinilise kirjelduse ja Galenos pakkus välja hulga termineid selgroo deformatsioonide (laste skolioos, küfoos, lordoos, strofoos) määratlemiseks, on möödunud tuhandeid aastaid, kuid idiopaatilise skolioosi algpõhjuse kohta pole ühtset seisukohta. On esitatud palju ettepanekuid ja hüpoteese, millest mõned on lootusetult aegunud (kooliealiste laste skolioos, laste rahhiitiline skolioos) ja väärivad vaid mainimist.

Lülisamba- ja paravertebraalsete struktuuride uuringud näitasid kudedes arvukalt morfoloogilisi ja keemilisi muutusi. Siiski polnud mingil juhul põhjust kategooriliselt väita, et täheldatud kõrvalekalded normist olid skolioosse deformatsiooni tekke põhjuseks, mitte selle joomise tagajärjeks.

Skolioosiga patsientide hormonaalset seisundit on korduvalt uuritud - on leitud kõrvalekaldeid hüpofüüsi-neerupealise süsteemi ja neerupealise koore enda töös ning tuvastatud muutusi suguhormoonide sisalduses.

MG Dudin uuris skolioosiga patsientidel otsese toimega osteotroopsete hormoonide (kaltsitoniin, parathormoon, somatotropiin ja kortisool) sisaldust. Idiopaatilise skolioosi mitteprogresseeruvat kulgu täheldati kortisooli ja parathormooni kõrge kontsentratsiooni korral. Lastel progresseerub skolioos vastupidise suhtega: kaltsitoniini ja somatotropiini kõrge sisaldusega. MG Dudini sõnul mõjutavad selgroo kasvu kaks süsteemi - närvi- ja endokriinsüsteem. Suurenenud hormoonide süntees stimuleerib selgroo kasvu, mis loob seljaajule ebasoodsad tingimused. Lülisamba ja seljaaju luustruktuuride anatoomiliste suhete iseärasuste tõttu tekib olukord, kus selgroo eesmised osad on pikemad kui tagumised. Selle seisundi kompenseerimine, mis tekkis närvi- ja endokriinsüsteemi toime tasakaalustamatuse tagajärjel, toimub selgroo piklike eesmiste osade keerdumise tõttu suhteliselt lühenenud tagumiste osade ümber. Kliiniliselt ja radiograafiliselt avaldub see selgroolülide torsioonina.

Närvi- ja endokriinsüsteemi talitlushäired saavad idiopaatilise skolioosi tekke käivitajaks ning vastavalt Sevastiki teooriale põhineb see sümpaatilise närvisüsteemi talitlushäirel. Selle tagajärjel tekib rindkere vasaku poole hüpereemia, mille tagajärjel hakkavad selle poole ribid kiiresti kasvama. Just ribide asümmeetriline kasv põhjustab rindkere ja selgroo ulatuslikku deformatsiooni. Sevastik rõhutab, et skolioos ise lastel on rindkere ribide deformatsiooni suhtes sekundaarne.

Viimastel aastatel on üha rohkem teateid idiopaatilise skolioosi perekondlikust olemusest. Erinevad uuringud on pakkunud välja idiopaatilise skolioosi pärilikkuse mudeleid: multifaktoriaalne, sooga seotud pärandumine, autosoom-dominantne pärandumine genotüüpide mittetäieliku penetratsiooniga. Idiopaatilise skolioosi tekke eest vastutava geeni tuvastamiseks on tehtud mitmeid katseid. Kandidaatideks peeti rakuvälise maatriksi komponentide struktuurgeene: elastiini, kollageeni ja fibrilliini. Kuid ükski geen ei näidanud haiguse arengu eest vastutavat sooga seotud pärandumist. Seega pole idiopaatilise skolioosi pärilikkuse mehhanisme veel kindlaks tehtud.

On teada, et selle haiguse avaldumises on soolisi erinevusi. Tüdrukutel diagnoositakse seda palju sagedamini kui poistel.

Idiopaatilise skolioosiga patsientide sugude suhe varieerub vahemikus 2:1 kuni 18:1. Lisaks suureneb polümorfism haiguse raskusastme kasvades. See muudab idiopaatilise skolioosi pärilikkuse analüüsi eriti keeruliseks.

Uuringud näitasid, et kõigis sugulusrühmades on idiopaatilise skolioosi puhtus oluliselt kõrgem populatsiooni keskmisest. See kinnitab teadaolevaid andmeid uuritava patoloogia perekondliku agregatsiooni kohta. Lisaks selgus, et skolioosi esinemissagedus probandide õdede seas on suurem kui vendade seas. See on samuti hästi kooskõlas teadaolevate andmetega. Samal ajal ei leitud probandide isade ja emade vahel idiopaatilise skolioosi esinemissageduses olulisi erinevusi.

Segregatsioonianalüüs näitas, et raskete (II-IV astme) skolioosi vormide pärandumist saab kirjeldada autosomaalselt dominantse majorgeeni dialleelse mudeli raames, kus genotüüpide mittetäielik penetrance sõltub soost ja vanusest. Samal ajal on mutantse alleeli kandvate genotüüpide penetrance tüdrukutel ligikaudu kaks korda suurem kui poistel. See on heas kooskõlas teadaolevate andmetega idiopaatilise skolioosi esinemissageduse kohta lastel. Kui majorgeeni olemasolu saab suure kindlusega tõestada, võib eeldada, et edasised uuringud lokaliseerivad selle ja leiavad viisi majorgeeni mõjutamiseks, et vältida patoloogilise protsessi arengut.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kuidas lastel skolioos ära tunda?

Lastepraktikas on idiopaatilise skolioosi õigeaegne diagnoosimine esmatähtis. See on raske ortopeediline haigus, mis avaldub selgroo ja rindkere multiplanaarses deformatsioonis. Nimetus "idiopaatiline" viitab haiguse põhjusele, mis on tänapäeva teadusele teadmata. Kuid selle skolioosi tüübi eelsoodumuse tekkimisel mängivad olulist rolli mitmesugused skeleti düsplastilise arengu tunnused ja nende kombinatsioon: selgroolülide hüpoplaasia, nende segmenteerumise häired, nimme-ristluu luu düsplaasia, 12. roide paari arengu alaareng või asümmeetria, hammaste ja hammustuse arengu anomaaliad, kolju arengu asümmeetria ja kõrvalekalded, lampjalgsus jne. Hoolikas neuroloogiline uuring näitab kõõlus-lihasreflekside kõrvalekaldeid, mis võivad viidata müelodüsplastilistele protsessidele. Nende tunnuste avastamine võimaldab meil rääkida idiopaatilise skolioosi düsplastilisest olemusest.

Laste skolioosi diagnoosi täielikuks tõlgendamiseks on vaja kindlaks teha selgroo kõveruse kaare etioloogia, lokaliseerimine ja suund, samuti skolioosi raskusaste.

Röntgenuuring

Lülisamba röntgenülesvõtet tehakse otse- ja külgprojektsioonis. Püstiasendis. Radiograafiate abil määratakse kõveruskaare lokaliseerimine, mõõdetakse selle suurust, patoloogilise pöörlemise astet (vastavalt lülide kaarte aluste projektsioonile), lülikehade ja lülidevaheliste ketaste kuju ja struktuuri, tuvastatakse luukoe arengu düsplastilisi tunnuseid, hinnatakse osteoporoosi astet, luu vanust (vastavalt lülikehade apofüüside luustumise astmele), et määrata haiguse edasise kulgu prognoos. Röntgenfunktsionaalne uuring tehakse deformatsiooni stabiilsuse või liikuvuse määramiseks. See on oluline teada ka haiguse prognoosi ja edasise ravi näidustuste kindlakstegemiseks.

Diferentsiaaldiagnostika

Lastel esinevat algset idiopaatilist skolioos tuleks eristada eelkõige frontaaltasandi rühihäiretest. Peamiseks eristavaks tunnuseks on selgroolülide patoloogilise rotatsiooni ja torsiooni olemasolu skolioosi korral ning kliiniliselt ribide küüru ja lihasharja ilmumine. Lisaks tuleks laste idiopaatilist skolioos eristada teiste haiguste põhjustatud selgroo deformatsioonidest: kaasasündinud skolioos lastel, neurogeenne skolioos, armkoe skolioos pärast rindkereoperatsioone ja põletusi, skolioos süsteemsete pärilike haiguste taustal.

Kaasasündinud skolioos tekib selgroolülide väärarengute tagajärjel, mis määratakse radioloogiliselt.

Kõige levinum anomaalia on külgmised kiilukujulised selgroolülid ja hemivertebrad. Neid võib leida selgroo mis tahes osas, kuid sagedamini üleminekuosades ning need võivad olla ühe- või mitmekordsed. Mõnikord esineb see anomaalia koos teiste selgroolülide ja seljaaju väärarengutega. Kui külgmised hemivertebrad on ühel küljel, muutub kõverus kiiresti väljendunuks, progresseerub kiiresti ja on näidustused kirurgiliseks raviks, kuna selline deformatsioon võib seljaaju kokkusurumise tõttu põhjustada neuroloogilisi liikumishäireid.

Kui hemivertebrad paiknevad vastaskülgedel või hemivertebra sulandub üleval ja all asuva normaalselt arenenud selgroolüliga (st moodustub luublokk), on skolioosi kulg sellistel juhtudel soodsam.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kuidas ravitakse lastel skolioosi?

Skolioosi konservatiivse ravi eesmärk on vältida selgroo deformatsiooni edasist progresseerumist. Ravi põhimõtted: selgroo aksiaalne koormus ja tugeva lihaskorseti loomine füsioteraapia meetodite abil. Ravivõimlemine - spetsiaalne harjutuste komplekt, mis vastab individuaalsele diagnoosile, viiakse esialgu läbi ambulatoorselt füsioteraapia spetsialisti järelevalve all ja seejärel kodus 30-40 minutit. Ette on nähtud selja- ja kõhulihaste massaaž (2-3 kuuri aastas 15 seansi kohta). Soovitatav on regulaarne ujumine "rinnuli" stiilis. Füsioterapeutiline ravi hõlmab ravimite elektroforeesi seljaaju, luu ja perivertebraalsete pehmete kudede trofismi parandamiseks peamise kõveruskaare piirkonnas, elektrilist müostimulatsiooni deformatsiooni kumeral küljel. Lülisamba koormuse vähendamiseks võib vajadusel kasutada valmis ortopeedilisi korsette. Progressiivse skolioosi raviks kasutatakse maailmapraktikas praegu Cheneau tüüpi korrigeerivaid korsette.

Põhjalikku konservatiivset ravi viiakse läbi kohalikus kliinikus, spetsialiseeritud lasteaedades või internaatkoolides, lihasluukonna häirete ja haigustega laste sanatooriumides.

Skolioosi kirurgiline ravi

Selle eesmärk on deformeerunud selgroo maksimaalne võimalik korrigeerimine ja selle eluaegne stabiliseerimine keha normaalse tasakaalu tingimustes. Kirurgiliseks raviks kasutatakse erinevaid tehnoloogiaid, olenevalt kõveruse lokaliseerimisest ja raskusastmest (sh korrigeerivate metallkonstruktsioonide kasutamine ja selgroo osteoplastiline fikseerimine).

Kirurgilise ravi optimaalne vanus on 15-16 aastat, kui kasvupotentsiaal on vähenenud ja korrektsiooni kaotamise oht on minimaalne.

Kuidas ennetada skolioosi lastel?

Kuna skolioosi põhjus on ebaselge, puudub spetsiifiline ennetusmeetod. Kui lapsel aga avastatakse rühihäire, on soovitatav teha terapeutilise võimlemise kuure, üldtugevdavat massaaži ja käia regulaarselt ujumas. Eelkooli- ja kooliklassides peaksid õpetajad jälgima lapse õige rühi säilitamist.

Milline on skolioosi prognoos lastel?

Skolioosi kulgu prognoos sõltub anamnestiliste, kliiniliste ja radioloogiliste tunnuste kombinatsioonist. Mida varem lastel esmakordselt väljendunud skolioos ilmneb, seda progresseeruvamaks muutub selle kulg. Rindkere skolioos on vähem soodne kui nimmepiirkonna skolioos. Laste skolioos progresseerub kõige enam puberteedieas ja pärast selgroo kasvu lõppu (lülisambaapofüüside täielik luustumine) kõverus stabiliseerub.

Idiopaatiline skolioos lastel on harvadel juhtudel (6-8%) pärilik.

Piisava konservatiivse ravi korral, mida viiakse läbi kuni lapse kasvu lõpuni, on laste skolioosil soodsam prognoos.