Suletud nurga glaukoom

Primaarne nurga sulgemise glaukoom on 2-3 korda haruldasem kui primaarne avatud nurga glaukoom. Naised haigestuvad tõenäolisemalt kui mehed.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathogenesis

Primaarse kinnise nurga glaukoomi patogeneesis mängivad teatud rolli geneetilised, närvi-, endokriinsed ja veresoonkonna tegurid. Primaarsel kinnise nurga glaukoomil on samad kardinaalsed sümptomid kui avatud nurga glaukoomil: suurenenud silmasisene rõhk, nägemisvälja ahenemine ninapoolsel küljel, nägemisnärvi glaukomatoosse atroofia teke koos selle ketta iseloomuliku süvendi moodustumisega silmapõhja.

Pärilikkus määrab silma struktuurilised iseärasused, mis soodustavad haiguse teket. Need iseärasused peituvad silma anatoomilises ehituses (kitsas eeskambri nurk, silmamuna väike suurus, väike eeskamber, suur lääts, lühike anteroposteriorne telg, sagedamini silma hüpermetroopne kliiniline refraktsioon, klaaskeha suurenenud maht). Funktsionaalsete tegurite hulka kuuluvad kitsa eeskambri nurgaga silma pupilli laienemine, suurenenud silmasisene niiskus, silmasiseste veresoonte suurenenud verega täitumine.

Primaarse nurga sulgemisega glaukoomi tekkeks on kaks mehhanismi: pupilliblokk ja anatoomiliselt lameda iirisega voldi moodustumine.

Pupilliblokk tekib siis, kui pupill on läätse külge liiga tihedalt kinnitunud, põhjustades sisemise vedeliku kogunemist silma tagumisse kambrisse, põhjustades iirise juure paisumist eesmise kambri suunas ja selle nurga blokeerimist.

Kui pupill laieneb, sulgeb iirise juurevolt pupilliblokaadi puudumisel eesmise kambri kitsa nurga filtreerimistsooni.

Vedeliku kogunemise tagajärjel tagumisse kambrisse nihkub klaaskeha ettepoole, mis võib viia klaaskeha läätse blokaadini. Sellisel juhul surub lääts iirise juurt vastu eeskambri nurga eesmist seina. Lisaks tekivad goniosünehhiad (adhesioonid) ja iirise juur võitleb eeskambri nurga eesmise seinaga ja hävitab selle. Kõige sagedamini esineb primaarse nurga sulgemise glaukoomiga patsiente, kellel on pupilliblokaad (80%).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sümptomid suletudnurga glaukoom

[ 12 ], [ 13 ]

Äge glaukoomihoog

Pupilli ahendab iirise sulgurlihas, mida innerveerib autonoomse närvisüsteemi parasümpaatiline osa. Pupilli laiendab iirise dilataatorlihas, mida innerveerib autonoomse närvisüsteemi sümpaatiline osa. Esineb olukordi, kus iirise mõlemad lihased on samaaegselt aktiivsed ehk töötavad vastassuundades, mis suurendab iirise survet läätsele. Seda täheldatakse emotsionaalse stressi või šoki ajal. Sarnane olukord on võimalik ka une ajal. Haiguse kulg on lainetaoline rahutute interiktaalsete perioodide hoogudena. Eristatakse primaarse suletudnurga glaukoomi ägedaid ja subakuutseid hooge, mille käigus silmasisene rõhk suureneb.

Rünnaku ajal areneb nägemisnärvi atroofia nii kiiresti, et abi tuleb osutada viivitamatult.

Glaukoomi ägedat hoogu võivad esile kutsuda stressirohked olukorrad, pimedas viibimine, pikaajaline töö küürus asendis, müdriaatikumide silma tilgutamine ja mõnede sageli kasutatavate ravimite kõrvaltoimed.

Silmas tekib tugev valu, mis kiirgub vastavasse laupa või poolde pead. Silm on punane, konjunktiivi ja kõvakesta veresoonte muster on järsult intensiivistunud. Sarvkest näeb võrreldes läbipaistva, läikiva ja terve sarvkestaga kare, tuhm ja hägune välja; läbi häguse sarvkesta on nähtav lai ovaalne pupill, mis valgusele ei reageeri. Iiris muudab kihilist värvi (muutub tavaliselt rohekas-roosteseks), selle muster on silutud ja ebaselge. Eeskamber on kas väga väike või puudub täielikult, mida on näha fokaalse (külgmise) valguse korral. Sellise silma palpeerimine on valulik. Lisaks on tunda silmamuna kivist tihedust. Nägemine on järsult halvenenud, patsiendile tundub silma ees paks udu, valgusallikate ümber on näha vikerkaarevärvilisi ringe. Silmasisene rõhk tõuseb 40–60 mm Hg-ni. Mõnede veresoonte ahenemise tagajärjel tekib iirise strooma fokaalne või sektoriaalne nekroos koos järgneva aseptilise põletikuga. Tagumiste sünehhiate teke pupilli servas, goniosünehhia, pupilli deformatsioon ja nihkumine. Sageli suureneb tundlike närvikiudude kokkusurumisest tingitud tugeva silmavalu tõttu märkimisväärselt arteriaalne rõhk, esineb iiveldust ja oksendamist. Sel põhjusel hinnatakse seda kliinilist seisundit ekslikult hüpertensiivse kriisi, dünaamilise tserebrovaskulaarse õnnetuse või toidumürgitusena. Sellised vead viivad asjaoluni, et patsiendi silmasisene rõhk langeb liiga hilja, kui nägemisnärvi häired muutuvad pöördumatuks ja viivad kroonilise suletudnurga glaukoomi tekkeni koos pidevalt kõrgenenud silmasisese rõhuga.

Primaarse nurga sulgemise glaukoomi subakuutne hoog esineb kergemal kujul, kui eeskambri nurk ei sulgu täielikult või ei sulgu piisavalt tihedalt. Subakuutseid hooge iseloomustab veresoonte ahenemise puudumine ning iirise nekrootilised või põletikulised protsessid. Patsiendid kurdavad tavaliselt nägemise ähmastumist ja vikerkaarevärviliste ringide ilmumist valgusesse vaadates. Valu silmamunas on kerge. Uurimisel täheldatakse kerget sarvkesta turset, mõõdukat pupilli laienemist ja episkleraalsete veresoonte hüpereemiat. Pärast subakuutset hoog ei esine pupilli deformatsiooni, iirise segmentaalset atroofiat ega tagumiste sünehhiate ja goniosünehhiate teket.

Primaarse nurga sulgemise glaukoomi kulg koos pupilliblokaadiga

Glaukoom avastatakse tavaliselt ägeda või subakuutse hoogude ajal. Haiguse algstaadiumis suureneb silmasisene rõhk ainult hoogude ajal ja on hoogude vahel normaalne. Pärast korduvaid hooge tekib krooniline glaukoom, mille kulg sarnaneb palju primaarse avatud nurga glaukoomi kulguga: silmasisene rõhk tõuseb pidevalt ning tekivad glaukoomile iseloomulikud muutused nägemisväljas ja nägemisnärvikettas.

[ 14 ]

Glaukoomi subakuutne atakk

See vorm on väga haruldane ja tekib silmade anatoomiliste eelsoodumuste korral (silmamuna vähenenud suurus, suur lääts, massiivne ripskeha). Vedelik koguneb silma tagumisse ossa. Iirise-läätse diafragma liigub ettepoole ja blokeerib eesmise kambri nurga. Sellisel juhul võib lääts ripskeha rõngasse kinni jääda.

Ägeda glaukoomihoo kliiniline pilt. Uuringul on täheldatud iirise tihedat liibumist kogu pinnaga läätse külge ja väga väikest, pilutaolist eeskambrit. Selle primaarse suletudnurga glaukoomi vormi tavapärane ravi on ebaefektiivne, mistõttu nimetatakse seda "pahaloomuliseks glaukoomiks".

Anatoomiliselt lame iiris

Anatoomiliselt lame iiris on üks tegureid, mis võib põhjustada silmasisese rõhu tõusu. Erinevalt pupilliblokaadist toimub lameda iirise korral eeskambri nurga sulgumine anatoomilise struktuuri tõttu, kus äärmises eesmises asendis olev iiris blokeerib eeskambri nurga. Kui pupill laieneb, iirise perifeeria pakseneb ja moodustuvad voldid. Võib tekkida iirise-korneaalnurga täielik sulgumine. Silma vesivedeliku väljavool on häiritud ja silmasisene rõhk suureneb. Vanusega suureneb sellise seisundi tõenäosus. Selleks, et eeskambri nurga sulgumisega kaasneks hoog, peab pupill olema oluliselt laienenud. Võrreldes pupilliblokaadiga on lameda iirise korral nurga sulgumine palju haruldasem, kuid täheldatakse mõlema variandi kombinatsiooni, mõnikord on neid raske eristada. Äge või subakuutne hoog tekib iirise perifeerse voldi poolt eeskambri kitsa nurga blokeerimise tagajärjel pupilli laienemise ajal müdriaatika, emotsionaalse erutuse või pimedas viibimise mõjul.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ravi suletudnurga glaukoom

Kõrge silmasisese rõhu ja raske sündroomi tõttu on vajalik kiireloomuline ravi. Peamine eesmärk on eemaldada iiris trabekulaarsest võrgustikust ja seeläbi hõlbustada silma vesivedeliku väljavoolu. Esiteks on vaja rõhku silma ees- ja tagakambris ühtlustada. Selleks tehakse laserkiire või kirurgilise meetodi abil iirise perifeeriasse kunstlik ava. Sel viisil saab silma vesivedelik uue väljavoolutee ja tungib eeskambrisse pupillist sõltumatult. Esimest protseduuri nimetatakse laseriridotoomiaks ja teist kirurgiliseks iridektoomiaks. Mõlemat protseduuri on aga keeruline läbi viia, kui silmasisene rõhk on liiga kõrge. Laseriridotoomia on keeruline sarvkesta turse ja silma sisemiste struktuuride problemaatilise uurimise tõttu, seega on oht laserkahjustuseks teistele silmakudedele. Kõrge silmarõhuga silma operatsioon on samuti riskantne: kõrge silmasisese rõhu tõttu ettepoole nihkunud silmakude võib sisselõikes kinni jääda.

Nendel põhjustel on esmalt vaja silmasisese rõhu langetamist ravimitega, vähemalt glaukoomi ägeda hoo esimestel tundidel. Silmatilgad, mida tavaliselt kasutatakse kroonilise glaukoomi raviks, on suletud nurga glaukoomi korral kasutud. Ravimid praktiliselt ei imendu silmakudedesse, kuna ravimi difusioon on väga keeruline. Sellega seoses on vaja välja kirjutada tugevatoimelised süsteemsed ravimid. Selliseid ravimeid ei manustata lokaalselt (tilkade või salvide kujul), vaid neid manustatakse tablettide või intravenoossete süstidena ning need jõuavad toimepiirkonda tänu üldisele vereringele. Need ained, näiteks atsetasolamiid, vähendavad vesivedeliku tootmist ja mannitool, nagu ka valgud, suunab vedeliku silmast vereringesse ja vähendab seeläbi silmasisest rõhku. Kui silmasisene rõhk on piisavalt langenud, määratakse silmasisese rõhu alandamiseks silmatilgad ning tehakse laserravi või operatsioon.

Silmasisese rõhu järsu tõusu vältimiseks on vaja saavutada püsiv mõõdukas mioos (pupilli ahenemine). Mõnikord piisab miootilise ravimi keskmise annuse määramisest öösel.

Ärahoidmine

Kõige olulisem on vältida pupillide tugevat laienemist. Rasketel juhtudel, eriti kui hood on juba toimunud, on vaja läbi viia kerge meditsiiniline mioosi operatsioon, eriti öösel. Kahe võimaliku hoogude tekkemehhanismi kombinatsiooni korral (nurga sulgemine lameda iirise ja pupilliblokaadi abil) on ennetamiseks näidustatud perifeerne iridotoomia.

Soovitav on ennetada ägeda glaukoomihoo teket. Sel eesmärgil on näidustatud nii iridotoomia kui ka iridektoomia. Sellised meetmed on vajalikud juhul, kui silmaarst läbivaatuse käigus tuvastab ägeda hoog või kui teises silmas on juba tekkinud äge nurga sulgemise glaukoomi hoog.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]