Suletud lülisamba vigastused: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Erinevate selgroovigastuste korral tuleks eristada kahjustava vägivalla nelja peamist toimemehhanismi: painutamine, painutamine-roteerimine, sirutamine ja kokkusurumine. Igaüks neist vägivallaliikidest viib teatud tüüpi selgroovigastuseni, millest igaühe võib liigitada kas stabiilseks või ebastabiilseks vigastuseks.

Stabiilse ja ebastabiilse selgroomurru mõiste traumatoloogias võttis Nicoll kasutusele 1949. aastal nimme-rindkere selgroo jaoks ning 1963. aastal laiendas Holdsworth seda kogu selgroole.

[ 1 ]

Suletud seljaaju vigastuste põhjused

Edasise esitluse mõistmiseks on vaja meelde tuletada põhimõisteid (kontseptsioone selle kohta, kuidas üksikud selgroolülid on ühendatud üheks organiks - selgrooks). Välja arvatud kaks esimest selgroolüli - atlas ja telg, on kõigi aluslülide kehad omavahel ühendatud lülidevaheliste ketaste abil - keerukad anatoomilised moodustised, mille üks funktsioonidest on ühe selgroolüli keha hoidmine teise keha suhtes. Seega tagavad selgroo esiosade stabiilsuse lülidevahelised kettad või täpsemalt nende kiulised rõngad, samuti eesmised ja vähemal määral tagumised pikisuunalised sidemed.

Selgroolülide tagumisi osi hoitakse üksteise suhtes postero-väliste lülidevaheliste liigeste abil koos nende sidemete ja kapslite aparaatidega, interspinous, supraspinous ja kollaste sidemetega.

Selgroolülide stabiilsust tagavad peamiselt need neli struktuuri: posterolateraalsed lülidevahelised ehk nagu neid ka nimetatakse, sünoviaalliigesed, interspinous-, supraspinous- ja kollased sidemed, mida me nimetasime "tagumiseks tugikompleksiks" ("tagumise sideme kompleks" vastavalt Holdsworthile). Kõigil juhtudel, kui "tagumise tugikompleksi" elemendid jäävad terveks, jääb selgroovigastus stabiilseks. Kõigil juhtudel, kui "tagumine tugikompleks" on kahjustatud, on selgroovigastus ebastabiilne.

Painutusmehhanism. Lülisammast mõjutav painutusvägivald tekib inimese torso äkilise märkimisväärse ühekordse sunnitud painutamise korral. See vägivallamehhanism tekib siis, kui rasked esemed langevad ohvri õlgadele, kukkudes kõrgelt tuharatele või sirgeks joogatud jalgadele jne. Purunemisjõud kulub ekstensorlihaste vastupanu ületamiseks ja selgroolüli murdumisele ning see murd kustub. Reeglina ei kahjusta selle vägivallamehhanismi korral "tagumise tugikompleksi" anatoomilisi struktuure. Tekib tüüpiline selgroolüli kiilukujuline kokkusurumismurd, mis on iseloomulik nimme- ja rindkere alaosa lokaliseerimisele. Kuna "tagumise tugikompleksi" struktuurid ei ole kahjustatud, tuleks seda tüüpi selgroovigastust liigitada stabiilseks.

Harvadel juhtudel, kui pärast selgroolüli murdu kahjustav jõud jätkub ja suureneb, võivad "tagumise tugikompleksi" sidemed rebeneda. Seejärel võib tekkida ebastabiilne vigastus.

Emakakaela lülisambas, kus „tagumise tugikompleksi“ anatoomilised struktuurid on vähem tugevad, võib paindejõud põhjustada paindenihkeid või luumurdude nihestusi, mida peetakse ebastabiilseteks vigastusteks.

Sirutusmehhanism. Kuni viimaste aastateni arvati, et selgroo sirutusvigastused on äärmiselt haruldased. Tegelikult on see vigastusmehhanism harva rindkere- ja nimmelülide vigastuste põhjuseks. Küll aga on see levinud kaelalülis. Ligikaudu pooled kaelalüli vigastustest tekivad sirutusvägivalla tagajärjel.

Sirutusvägivald tekib selgroo äkilise ühekordse üleliigutusena. Selle vägivallamehhanismi korral jäävad "tagumise tugikompleksi" anatoomilised struktuurid terveks. Kas toimub luumurd lülidevaheliste juurte piirkonnas või, mis on sagedamini täheldatud kaelalülis, rebeneb eesmine pikisuunaline side ja lülidevaheline ketas või lülikeha käsnjas aine otsaplaadi lähedal ning tekib sirutusnihestus. See vigastus on stabiilne, kui painutusasend säilib. Kui sellist kannatanut ravitakse üleliigutusena, võib see talle tekitada korvamatut kahju. Kaelalüli sirutusvigastused tekivad sageli autojuhtidel ja sukeldujatel, kui pea oli jõepõhjaga kokkupõrke hetkel sirutusasendis.

Painde-pöörlemismehhanism. Painde-pöörlemisjõu või puhta pöörlemise korral kahjustuvad reeglina "tagumise tugikompleksi" anatoomilised struktuurid. Kui kahjustatud on ainult sidemed, mida sagedamini täheldatakse emakakaela piirkonnas, tekib puhas nihestus: kui liigesjätked ja selgroo eesmised osad purunevad samaaegselt, tekib murd-nihestus. Nii nihestused kui ka murd-nihestused kuuluvad ebastabiilsete vigastuste kategooriasse. Puhtal kujul esinevad nihestused kõige sagedamini emakakaela lülisambas, palju harvemini nimmepiirkonnas ja ei esine kunagi rindkere piirkonnas, millel on täiendav jäik kinnitus rinnakorvi kujul.

Klassikaline luumurdude-nihestuste tekkimise koht on nimme- ja nimme-rindkere lülisammas. Need ei ole nii haruldased kaelalülis ja äärmiselt haruldased rindkere lülisambas. Painde-pöörlemisvöö tekib siis, kui raskus langeb ühe õla või abaluu piirkonnale, kui see toimib asümmeetriliselt ja mitte ainult ei painuta, vaid ka pöörab selgroogu ümber oma vertikaaltelje. See vägivallamehhanism esineb sageli rongi- ja autoõnnetustes. Väga sageli kaasnevad selliste luumurdudega seljaajukanali sisu kahjustused.

Kokkusurumismehhanism. Vägivalla kokkusurumismehhanism seisneb selles, et purunemisjõud toimib selgroolülidele rakendatava vertikaalse joonena. Selline vägivallamehhanism on iseloomulik ainult emakakaela- ja nimmelülidele, mille kehad teatud asendis võivad paikneda rangelt vertikaalselt. Emakakaela- ja nimmelülide normaalne asend on füsioloogiline lordoos. Kergelt painduvas asendis emakakaela- või nimmelülid sirguvad, lordoos kaob ja selgroolülid paiknevad vertikaalselt. Kui sel hetkel vägivald toimib selgroolülidele vertikaalselt, tekib selgroolüli kokkusurumismurd. Sellise kahjustuse korral jäävad "tagmise tugikompleksi" struktuurid terveks, mistõttu seda tüüpi kahjustusi liigitatakse stabiilseteks.

Selle murru mehhanismi uuris Roaf üksikasjalikult ja kirjeldas 1960. aastal. Sellisel juhul tekib seljaaju ja selle elementide tõsine kahjustus sageli seetõttu, et murdunud selgroolüli tagumine fragment nihkub selgrookanali suunas.

Need on neli peamist seljaaju vigastuse mehhanismi, mis määravad iga antud seljaaju vigastuse olemuse.

[ 2 ], [ 3 ]

Suletud seljaaju vigastuse sümptomid

Seljaaju vigastuse sümptomid peaksid kajastama olemasoleva vigastuse stabiilsusastet, seljaaju või selle elementide tüsistuste olemasolu või puudumist ning seljaaju vigastuse spetsiifilist kliinilist vormi. Üksikasjaliku kliinilise diagnoosi saab panna vigastuse asjaolude ja selle põhjustanud materiaalse põhjuse üksikasjaliku selgitamise, selle rakenduskoha ja võimaliku mõju olemuse selgitamise, objektiivse uuringu ja uuringu andmete ning lõpuks vähemalt kahes projektsioonis - eesmises ja külgmises - kvaliteetsete spondülogrammide põhjal.

Sündmuskohal kannatanule esmaabi andmisel on aga oluline teada vähemalt ligikaudselt, kas vigastus on stabiilne või ebastabiilne. See on oluline teada, sest ebastabiilse vigastusega kannatanu transportimine on vastutustundlikum ja nõuab meetmete võtmist, et välistada seljaajukanali sisu täiendava või teisese kahjustuse võimalus. Arst saab ebastabiilset vigastust kahtlustada kannatanu anamneesi ja läbivaatuse põhjal. Turse, marrastuste ja verevalumite jälgede olemasolu abaluudevahelises piirkonnas võimaldab mõelda puhtalt paindemehhanismile, verevalumite ja marrastuste olemasolu ühe õla või abaluude piirkonnas - painde-rotatsioonimehhanismile jne. Ogalülidevahelise ruumi märkimisväärne suurenemine võimaldab mõelda supraspinaalsete ja interspinaalsete sidemete rebenemise võimalusele. Ogalülidevahelise ruumi suurenemine ja ogajätkete katkendlikud jooned täägi kujul võimaldavad pidada ebastabiilse vigastuse kahtlust usaldusväärseks. Raskuse langemine kergelt painutatud peale võimaldab mõelda kaelalüli keha kokkusurumismurrule, sukelduja kuklas tekkivatele verevalumitele ja marrastustele - painutusvigastusele, otsmikul ja näol - sirutusvigastusele.

Lõplik kliiniline diagnoos sõnastatakse pärast kannatanu üksikasjalikku uurimist ning see on tõhus lähtepunkt kõige ratsionaalsema ja sobivama ravimeetodi valimiseks.

Suletud seljaaju vigastuse ravi

Lülisamba kirurgilistel sekkumistel selle vigastuste ja nende tagajärgede korral on mitmeid spetsiifilisi iseärasusi. Need iseärasused tulenevad selgroo kui organi ainulaadsusest ja selle mitmetahulisest ning vastutusrikkast rollist inimese elus, aga ka selle asukohast inimkehas. Kõik see kohustab arsti, kes otsustab teha kirurgilise sekkumise emakakaela-, rindkere- või nimmelülidel, hästi ja laitmatult tundma selgroo normaalset ja patoloogilist anatoomiat, selgroo topograafilis-anatoomilisi seoseid ümbritsevate moodustistega ning oskama neis orienteeruda. Lülisamba sekkumisel peab kirurg olema valmis kõrvaldama võimalikke tüsistusi, mis on tingitud eelnevalt tekkinud või operatsiooni ajal tekkinud paravertebraalsete moodustiste kahjustustest.

Inimese kehas märkimisväärsel kaugusel paiknev selg on tihedalt kontaktis kaela keskmiste struktuuride, tagumise mediastiinumi ja retroperitoneaalse ruumiga, rindkere ja kõhuõõne organitega. Lülisamba eesmiste kirurgiliste lähenemisviiside kasutamisel puutub kirurg paratamatult kokku kõigi eespool nimetatud struktuuridega, mis võivad operatsiooni käigus kahjustuda. Kõik see nõuab selgroogu opereerivalt kirurgilt laitmatut rindkere ja kõhuõõne kirurgia, kaelaorganite kirurgia, veresoontekirurgia ja neurokirurgia elementide tundmist.

Paljud selgroo kirurgilised sekkumised on võimalikud ainult endotrahheaalse anesteesia all. Hästi toimiv anestesioloogiteenus on kahjustatud selgroo kirurgiliste sekkumiste hädavajalik tingimus. Sama oluline ja kohustuslik tingimus on võimalus alustada kohest intensiivravi ja elustamist raske šoki või verekaotuse korral. Verekaotuse õigeaegne ja täielik taastamine operatsiooni ajal nõuab piisavat säilinud vere varu. Lõpuks vajavad kahjustatud selgroo kirurgilised sekkumised spetsiaalset varustust ja vahendeid.

Näidustused ja vastunäidustused. Kirurgiliste ravimeetodite kasutamine on näidustatud järgmistel juhtudel.

1. Emakakaela lülisamba vigastused:
   1. ) kõik ebastabiilsed vigastused (nihestused, luumurrud, nihestused), eriti kui need on kombineeritud seljaajukanali sisu kahjustusega. Nende vigastuste korral peame kirurgilisi ravimeetodeid kannatanule vähem ohtlikuks. Need võimaldavad endise vigastuse kohas usaldusväärset sisemist immobilisatsiooni ja muudavad ebastabiilse vigastuse stabiilseks; takistavad degeneratiivsete protsesside hilisemat tekkimist ja arengut lülidevaheliste ketaste piirkonnas endise vigastuse tasemel ja on selles mõttes mitte ainult puhtalt terapeutilised, vaid ka terapeutilised ja profülaktilised; hõlbustavad oluliselt patsiendihooldust ja muudavad patsiendi liikuvaks. Need vähendavad kannatanu voodis ja haiglas veedetud aega;
   2. emakakaela selgroolülide kokkusurumisega killustunud luumurrud;
   3. igasugused emakakaela lülisamba vigastused, mille puhul konservatiivsed meetodid ja võtted osutuvad ebaefektiivseteks ega saavuta soovitud efekti.
2. Rinna- ja nimmepiirkonna vigastused:
   1. nimme- ja alumiste rindkere selgroolülide kehade tüsistusteta kiilukujulised kokkusurumismurrud;
   2. nimmelülide kehade killustatud kompressioonmurrud;
   3. nimme- ja rindkere selgroo luumurrud ja nihestused.

Vastunäidustused: kirurgi vajaliku kvalifikatsiooni ja piisava kogemuse, vajaliku varustuse, rajatiste ja väljakujunenud anestesioloogiateenuse puudumine; kannatanu tõsine seisund olemasoleva seljaaju vigastuse või kaasnevate raskete vigastuste tõttu, mis välistavad kirurgilise sekkumise võimaluse; haiguste esinemine, mis välistavad kirurgilise sekkumise võimaluse; kannatanu bioloogiliselt kõrge vanus.

Valuvaigistus. Valuvaigistusmeetodi valimisel tuleb juhinduda kahest peamisest sättest - valuvaigistusmeetodi ohutus kannatanule ja mugavus opereerivale kirurgile. Lülisamba kirurgiliste sekkumiste osas vastab endotrahheaalne anesteesia neile kahele nõudele kõige paremini.

Kvalifitseeritud ja kogenud anestesioloogi poolt läbiviidav kaasaegne endotrahheaalne anesteesia tundub kannatanule kõige ohutum. Seda tüüpi anesteesia loob ka kirurgile maksimaalse mugavuse. Lihaste lõdvestamine ja spontaanse hingamise väljalülitamine loovad märkimisväärse mugavuse nimmelülide ekstraperitoneaalsete kirurgiliste lähenemisviiside abil teostatavate sekkumiste ajal. Kontrollitud hingamine välistab ohud, mis on seotud pleura juhusliku vigastamisega rindkere selgroolülide kehade ekstrapleuraalsete lähenemiste ajal, samuti mediastiinumi või parietaalse pleura vigastamisega vastasküljel transpleuraalse kirurgilise juurdepääsu kasutamisel. Pleuraõõne lai avamine, manipulatsioonid tagumise mediastiinumi piirkonnas, perikardi ja kopsujuurte lähedal, aordikaare ja sellest hargnevate suurte veresoonte piirkonnas põhjustavad paratamatult välise hingamise ja hemodünaamika, eriti tsentraalse venoosse rõhu häireid. Kontrollitud hingamise tingimustes teostatud torakotoomia võimaldab suures osas kompenseerida pneumotooraksi negatiivseid mõjusid. Seda tüüpi anesteesia roll emakakaela selgroo kirurgiliste sekkumiste ajal on hindamatu. Võimalus igal ajal vajadusel pikaajalisele kontrollitud hingamisele üle minna kaelalülide vigastuste või kirurgiliste sekkumiste korral võimaldab enesekindlalt teostada vajalikke manipulatsioone nii kaelalülide eesmise kui ka tagumise osa, kaelalülide alumise, keskmise ja eriti ülemise osaga.

Elustamine. Kirurgilised sekkumised vigastatud selgroo esiosadele viiakse läbi vältimatus kokkupuutes suurte peamiste veresoontega. Nende suurte, eriti venoossete veresoonte vigastuse korral võib tekkida ulatuslik verejooks, mis viib raske kollapsini ja isegi kliinilise surmani. Kannatanu elu sõltub nendel juhtudel kannatanu elustamiseks tehtavate manipulatsioonide kiirusest ja täielikkusest. Seetõttu tuleb selgroo kirurgilised sekkumised korraldada nii, et kõiki vajalikke elustamismeetmeid saaks kohe alustada. Lisaks spetsiaalsetele elustamisvahenditele (arteriaalse vereülekande komplektid, trahheostoomia komplekt, automaatne hingamisaparaat, defibrillaator jne) ja vajalike ravimite komplektile. Anestesioloogi abistamiseks on määratud spetsiaalne arst, kes valdab kõiki elustamismanipulatsioone ja on valmis nende koheseks rakendamiseks alustama. Enne operatsiooni on vaja ette valmistada kõige ligipääsetavamad venoossed ja arteriaalsed tüved kiireks kasutamiseks, et mitte raisata väärtuslikke minuteid nende otsimisele vajadusel.

Tagumiste kirurgiliste lähenemisviiside kasutamine mitmete selgroo kirurgiliste sekkumiste puhul ei ole seotud vajadusega otsese kontakti järele suurte arteriaalsete ja venoossete tüvedega. Sellest hoolimata on verekaotus nende kirurgiliste sekkumiste ajal võrreldamatult suurem kui tehniliselt õigesti teostatud eesmiste kirurgiliste lähenemisviiside kasutamisel. Seetõttu tuleks tagumise selgroo kirurgiliste sekkumiste ajal verekaotuse hulka kõige hoolikamalt jälgida ja verekaotus õigeaegselt täiendada.

Reeglina paljastub selgroog eesmiste lähenemiste korral ilma verekaotuseta ja selleni viivad ainult selgroolülide manipulatsioonid. Verekaotuse hulk on nendel juhtudel otseselt proportsionaalne selgroo manipulatsioonide mahuga - mida laiem on spongiosa paljastatud, seda suurem on kompaktse luukoeta selgroolülide arv, seda suurem on verekaotus. Verekaotus suureneb eriti manipulatsioonide ajal võlvide juurte ja lülidevaheliste avade lähedal. Verekaotus võib olla märkimisväärne vanade selgroovigastuste kirurgiliste sekkumiste ajal. Laste selgroolülide kehade kirurgiliste sekkumiste ajal võib tekkida märkimisväärne verejooks basivertebraalsetest veresoontest.

Ohvri ettevalmistamine operatsiooniks sõltub olemasoleva vigastuse iseloomust, selle asukohast, sekkumise kiireloomulisusest, ohvri seisundist, samaaegsete vigastuste ja haiguste olemasolust või puudumisest.

Kirurgiline lähenemine. Kirurgilise sekkumise edu sõltub suuresti sekkumise objekti ratsionaalsest ligipääsust. Olemasolevaid selgroolülide kirurgilisi lähenemisi saab jagada peamiselt eesmisteks ja tagumisteks. Tagumist kirurgilist lähenemist kasutatakse kõige laialdasemalt mitmesuguste selgroovigastuste kirurgiliste sekkumiste korral. Eitamata nende lähenemisviiside olulisust ja kasu teatud tagumise selgroo sekkumiste puhul, rõhutame, et need lähenemisviisid ei õigusta ennast mitmete kahjustatud selgroo kirurgiliste sekkumiste puhul. Samal ajal ei ole selgroolülide ja lülidevaheliste ketaste eesmised - otsesed lähenemisviisid, mis on kõige sagedamini kahjustustele allutatud, selgroovigastuste kirurgias kaugeltki piisavalt kasutusel. On ekslik arvamus, et selgroo eesmised lähenemisviisid on ohvritele liiga rasked ja riskantsed, mõnikord süvendades nende niigi tõsist seisundit. Tagumise kirurgilise lähenemise kaudu opereeritute verekaotus ja seisundi raskusaste on võrreldamatult suurem, operatsioonijärgne periood on raskem ja vaevalisem ning täis väiksemaid, kuid suuremaid tüsistusi.

Eesmiste kirurgiliste lähenemisviiside peamised eelised, kui need on asjakohaselt näidustatud, on järgmised: lai juurdepääs kahjustatud selgroo esiosadele; võimalus seda juurdepääsu vajadusel sekkumise ajal laiendada; võimalus selgroo manipulatsioonide visuaalseks kontrolliks; üheastmelise sekkumise võimalus mitme selgroolüli vigastuse korral; üheastmelise sekkumise võimalus teatud tüüpi kombineeritud vigastuste korral; minimaalne paravertebraalsete anatoomiliste struktuuride kahjustamise oht ja tüsistuste kõrvaldamine nende tekkimise korral; otsese kokkupuute puudumine seljaaju, selle membraanide, selgroojuurte, ganglionide jne-ga; selgroo tagumiste kahjustamata osade säilitamine.

Kõik ülaltoodud eelised on äärmiselt olulised.

Manipulatsioonid kahjustatud selgrool. Kahjustatud selgroolülil teostatavate manipulatsioonide iseloom sõltub igal üksikjuhul olemasoleva vigastuse kliinilisest vormist, seljaajukanali sisust tulenevate tüsistuste olemasolust või puudumisest, kannatanu seisundist ning eesmärkidest, mida selle sekkumisega tuleb saavutada. Tuleks rõhutada mõningaid sätteid.

1. Ebastabiilsete vigastuste korral ei loo mitmesugused luusiirdamised nii kahjustatud selgroo eesmisele kui ka tagumisele osale kahjustatud selgrooosale varajast primaarset stabiilsust. Sellistel juhtudel saabub stabiilsus alles pärast luublokaadi tekkimist, pärast luusiirdamise implanteerimiseks ja rekonstrueerimiseks kuluvat aega.
2. Kahjustatud selgroolüli varajast primaarset stabiilsust saab saavutada ainult kahjustatud selgroolüli fikseerimise teel jäikade metallfiksaatoritega.
3. Tavaliselt on mitmesugused metallist või muud jäigad fiksaatorid teatud aja jooksul elujõulised, pärast mida nad kaotavad oma kasuliku funktsiooni. Seda metallkonstruktsioonide elujõulisuse perioodi tuleks targalt ära kasutada, et saavutada luuplastilise fikseerimise abil püsiv stabiilsus.
4. Kõige sobivam meetod on samaaegne stabiliseerimine metallkonstruktsioonide ja luusiirdamise abil, kui selleks on olemas sobivad näidustused. Sellistel juhtudel tagavad varajase stabiliseerimise metallkonstruktsioonid ja lõpliku stabiliseerimise selle aja jooksul tekkinud luuplokk.
5. Kui selgroo kahjustatud osa üheastmelist stabiliseerimist metallkonstruktsioonide ja luuplastilise fikseerimisega ei ole võimalik teostada, tuleks sobivate näidustuste olemasolul enne kannatanu vertikaalasendisse tõstmist teises etapis läbi viia spondülodees luusiirdamisega.
6. Stabiilsete vigastuste korral on efektiivseks metallist fiksaatorite ja mitmesuguste luusiirdamiste kasutamine.
7. Autotransplantaatide täiuslikuma ja harmoonilisema "implantaadi" korral eelistatakse autobone'i. Homobone'i saab kasutada ainult sunnitud näidustuste korral.