Sünnitusel kasutatavad ravimid

Farmakoteraapia eripäraks sünnitusabis on kolme eriala arstide osalemine. Ligikaudsete hinnangute kohaselt saab 32% vastsündinutest sünnituse ajal ema organismist rohkem kui kuus ravimit. Kolmandik neist on välja kirjutatud raseda naise teiste ravimite võtmise tüsistuste tõttu raseduse ja sünnituse ajal. Sellega seoses on vaja loetleda ja iseloomustada sünnitusel kasutatavaid ravimeid (tavaliselt sünnitusarstide poolt) anestesioloogi ja neonatoloogi vaatenurgast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sünnitust esilekutsuvad ravimid

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oksütotsiin

Suurendab müomeetriumi kokkutõmmete amplituudi ja sagedust. Intravenoossel manustamisel boolusannuses, mis ületab 5–10 Ü, põhjustab see perifeerse veresoonte resistentsuse vähenemist 50%, südame löögisageduse tõusu 30% ja keskmise vererõhu langust 30%, mis võib süvendada MA lahuste, klonidiini ja teiste antihüpertensiivsete ravimite kasutamisest tingitud vererõhu langust. Oksütotsiini pikaajaline manustamine tuleb läbi viia infusioonipumba abil, kuna kristalloidide kontrollimatu manustamine lahustina põhjustab müokardi eelkoormuse suurenemist ja interstitsiaalset hüperhüdratsiooni, mis on sageli ema ja loote hüpoksia peamine põhjus. Tuleb märkida, et eksogeense oksütotsiini manustamine pärsib endogeense hormooni tootmist naise kehas. Sellega seoses ei tohiks ravimite infusiooni alustamist katkestada, kuna see viib sünnituse täieliku lakkamiseni. Oksütotsiini intravenoosse manustamise korral täheldatakse sageli emaka toonuse olulist suurenemist, mis viib uteroplatsentaalse verevoolu halvenemiseni, loote patoloogiliste hingamisliigutuste tekkeni hüpoksia tõttu, pindaktiivsete ainete sünteesi pärssimiseni, sünnitrauma esinemissageduse suurenemiseni ja vastsündinu nabanööri vere pH languseni.

Loote südame löögisageduse muutused vastusena (standardsele stressi)oksütotsiini testile annavad teavet platsenta vereringereservide kohta.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metüülergometriin

Väikestes annustes suurendab see emaka kokkutõmmete tugevust ja sagedust, millega kaasneb müomeetriumi normaalne lõdvestumine. Annuse suurenemisega tekib müomeetriumi pikaajaline tooniline kokkutõmbumine. Metüülergometriini intravenoosne manustamine võib põhjustada üldist veresoonte spasmi (OPSS-i suurenemine), venoosse mahutavuse vähenemist ja vererõhu tõusu, mille tulemuseks on hüdrostaatilise rõhu suurenemine kapillaarides (sealhulgas kopsukapillaarides). Ülaltoodud muutused võivad provotseerida eklampsia ja kopsuödeemi teket raske preeklampsiaga patsientidel. Sellega seoses kasutatakse ravimeid ainult sünnitusjärgse verejooksu peatamiseks.

Kaltsiumilisandid

Kaltsiumkloriid ja kaltsiumglükonaat on uterotoonilised ained. Väikestes annustes (2–6 ml 10% lahust intravenoosselt) kasutatakse neid (koos propranolooliga) DRD kõrvaldamiseks, terapeutilistes annustes emaka kokkutõmbumiste kiirendamiseks ja verekaotuse vähendamiseks keisrilõike ajal (pärast loote eemaldamist) ja sünnitusjärgsel perioodil.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prostaglandiinid

Dinoprosti (PG F2a) määratakse müomeetriumi kontraktiilse aktiivsuse ergastamiseks ja stimuleerimiseks raseduse erinevates etappides (sünnituse kiirendamine, raseduse kunstlik katkestamine). Dinoprost võib põhjustada mööduvat hüpertensiooni, rasket bronhospasmi, eriti rasedatel, kellel esineb samaaegne bronhiaalastma, suurenenud seedetrakti motoorikat ja iiveldust. Dinoprost suurendab südame minutimahtu, kiirendab pulssi ja suurendab veresoonte läbilaskvust. Euroopas ja Põhja-Ameerikas kasutatakse dinoprosti intravenoosset manustamist ainult raseduse katkestamiseks.

Dinoprostooni (PGE2) kasutatakse sünnituse stimuleerimiseks. Ravim põhjustab raseda emaka müomeetriumi rütmiliste kokkutõmmete suurenemist, toonuse tõusu ja emakakaela lõdvestumist. Dinoprostoon alandab vererõhku perifeerse veresoonte kogutakistuse vähenemise tõttu, millega kaasneb kompenseeriv tahhükardia. Erinevalt dinoprostist laiendab dinoprostoon kopsuveresooni ja bronhi, kuid suurendab kapillaaride läbilaskvust, nagu dinoprost. 90%-l rasedatest kaasneb ravimite kasutamisega hüpertermia, mis püsib 40–90 minutit pärast infusiooni lõpetamist. Kui dinoprostooni manustatakse kiirusega 10 mcg/min või rohkem, võivad tekkida iiveldus, oksendamine ja treemor.

Misoprostooli (PGE2) toimemehhanism on sarnane dinoprostooni omaga.

PG-d on vastunäidustatud rasedatele naistele, kellel on emaka arm, kliiniliselt kitsas vaagen, glaukoom ja raske somaatiline patoloogia: orgaaniline südamehaigus, hüpertensioon, peptiline haavand, suhkurtõbi, epilepsia jne; nende intravenoosse manustamise korral võib tekkida flebiit.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tokolüütikumid

Beeta2-adrenergilised agonistid (terbutaliin, salbutamool, fenoterool, heksoprenaliin). Need

Ravimeid kasutatakse enneaegse sünnituse edasilükkamiseks ja peatamiseks. Absoluutselt selektiivseid beeta2-adrenergilisi agoniste ei ole, kõik nad stimuleerivad müokardi beeta2-retseptoreid erineval määral. Südame väljundmahu suurenemise taustal 25–50% raseduse kolmandaks trimestriks suurendab beeta-adrenergiliste retseptorite stimuleerimine lisaks südame väljundmahtu 300% võrra, mis 70% juhtudest viib mööduvate EKG muutusteni ST-segmendi depressiooni ja T-laine inversiooni näol (müokardi isheemia tunnused). Tokolüütikumide parenteraalse manustamise korral on vajalik pulssoksümeetria jälgimine (tsüanoosi puudumine väikese taastunud hemoglobiini hulga tõttu).

Ravimeid tuleb manustada infusioonipumba abil (annustamise täpsus ja sageli ebapiisavalt transfusioonile kantud lahuste mahu vähendamine). Antidiureetiline toime viib naatriumi ja vee reabsorptsioonini (naatriumi tarbimise piiramine) ning COPpl väheneb (COPpl-i korral <12 mm Hg on suur kopsuödeemi tekkimise tõenäosus). Tokolüütilise infusiooni kolmandaks tunniks saavutab glükoosi ja insuliini tase oma maksimumi, mis viib hüpokaleemia ja ketoneemia tekkeni. Ülaltoodud metaboliitide kuhjumine võib põhjustada hüperosmolaarse sündroomi teket. Vastsündinutel tuleb glükeemiat jälgida 24 tunni jooksul. Kopsuödeemi esinemissagedus beeta-adrenergilise ravi ajal on kuni 4%. Beeta-adrenergiliste ainete ja GCS-i kombineeritud kasutamine suurendab oluliselt selle tekke riski.

Loetletud tüsistuste ennetamine:

• beeta-adrenergiliste agonistide määramine vastavalt rangetele näidustustele;
• manustatud vedeliku koguse piiramine (kõigest!) 1,5–2,5 l-ni päevas;
• ravimite manustamine infusioonipumba abil;
• Alustage ravimite infusiooni või suukaudset manustamist minimaalsete annustega, võimalusel kombinatsioonis kaltsiumi antagonistide, MgSO4 ja progesterooniga, mis võimaldavad vähendada nende annust.

Hea terapeutilise efekti annab rasvhapete oksüdatsiooni blokaatori trimetüülhüdrasiiniumpropionaadi dihüdraadi intravenoosne manustamine. Ravimit manustatakse vahetult enne tokolüüsi. Tänu selle sensibiliseerivale toimele beeta-adrenergilistele retseptoritele suureneb nende afiinsus manustatud beeta-adrenergiliste agonistidega. See võimaldab beeta-adrenergiliste agonistide annust 2 korda vähendada, et saavutada vajalik tokolüütiline toime, mis välistab nende kõrvaltoimete tekke: trimetüülhüdrasiiniumpropionaadi dihüdraat, 10% lahus, intravenoosselt 5 ml, üks kord; anesteesia teostada 2 tundi pärast infusiooni lõpetamist või 12 tundi pärast ravimi viimast annust tableti kujul; eelistada piirkondlikke meetodeid.

Magneesiumsulfaat

Ravimit kasutatakse kõige sagedamini preeklampsia ja eklampsia raviks, see on väga efektiivne ka tokolüütikumina. Magneesiumiioonid, kui magneesiumsulfaati manustatakse suurtes annustes, on kaltsiumiioonide antagonistid, mis aitab vähendada nende rakusisest agressiivsust. Ravimil on krambivastane ja rahustav toime, hüpotensiivne toime on ebaoluline. Magneesiumsulfaat põhjustab bronho- ja vasodilatatsiooni, suurendab verevoolu emakas ja neerudes, suurendab prostatsükliini sünteesi endoteelis, vähendab plasma reniini aktiivsust ja angiotensiini konverteeriva ensüümi taset, vähendab trombotsüütide agregatsiooni. Ravim võib vähendada emaka aktiivsust, loote basaal-südame löögisageduse (kardiotokogrammi) varieeruvust, põhjustada vastsündinul (enneaegsel) neuromuskulaarset ja hingamisdepressiooni.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Indometatsiin

Sellel on tokolüütiline toime, kuna see pärsib progesterooni sünteesi, mis stimuleerib emaka kontraktiilset aktiivsust ja progesterooni tootmist.

Vasopressoorsed ravimid

Ideaalne sünnitusabi vasopressor peaks tõstma ema vererõhku, vähendamata seejuures uteroplatsentaarset verevoolu, ning sellel peaks olema valdavalt beeta-adrenergiline ja piiratud alfa-adrenergiline toime.

Efedriin on rasedate naiste arteriaalse hüpotensiooni raviks valitud ravim.

Alfa-adrenergilised agonistid (fenüülefriin) ja α- ja β-adrenergilisi retseptoreid stimuleerivad ained (adrenaliin ja norepinefriin) suurendavad ema vererõhku, kahjustades uteroplatsentaarset verevoolu. Siiski on tõendeid, et väikestes annustes kasutatuna ei halvenda fenüülefriin uteroplatsentaarset verevoolu. Seda kasutatakse juhul, kui efedriin on ebaefektiivne või vastunäidustatud. Dopamiini määratakse rangete näidustuste kohaselt, kui kasulik toime emale kaalub üles võimaliku ohu lootele.

Vastunäidustused: idiopaatiline hüpertroofiline subaortaalne stenoos, kuna sel juhul ei ole hemodünaamiliste parameetrite paranemist vatsakeste täitmise ja/või väljavoolu takistuse tõttu.

Infusioon-transfusioonravi

Tüsistusteta keisrilõike korral enne emaka sisselõiget on infusioonimaht vähemalt 400–600 ml, kogumaht on 1200–2000 ml (kolloidid ja kristalloidid).

Allpool on toodud sünnitusabi verejooksu infusioon-transfusioonravi protokoll, mis määratleb selle kvalitatiivse koostise (tabel 23.3). Kuna hemorraagiline šokk on multisüsteemne sündroom, mis tekib õigeaegselt mittetäiendatud verekaotuse tagajärjel, peaks infusiooni algusaeg ja kiirus olema optimaalne: hemodünaamiliste parameetrite ja minutilise diureesi stabiilne säilitamine ohutul tasemel.

FFP vereülekannet saab asendada plasma hüübimisfaktorite manustamisega. Kui verejooks viib DIC-sündroomi tekkeni/süvenemiseni ja olukord võimaldab hinnata vere hüübimis-, antikoagulatsiooni- ja fibrinolüütilist potentsiaali, mis näitab normaalset (subnormaalset) hüübimist, füsioloogiliste antikoagulantide ja fibrinolüüsi näitajate langust, on näidustatud FFP ülenataalse fraktsiooni (krüoprecipitaat eemaldatud FFP) vereülekanne. DIC-sündroomi ravis on FFP efektiivne annus 15–30 ml/kg. Kui on vaja aktiveerida AT III (sündroomi I ja II aste), lisatakse sulatatud plasmaga anumasse hepariini:

Värskelt külmutatud plasma intravenoosselt 15–30 ml/kg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi.

Hepariin värskelt külmutatud plasmas 0,1–0,25 U/ml plasmat, manustamissagedus määratakse kliinilise teostatavuse järgi. Punaste vereliblede transfusiooni tehakse siis, kui hemoglobiinisisaldus langeb alla 80 g/l ja Ht < 25% (objektiivne hindamine on võimalik ainult infusiooni ja füsioloogilise hemodilutsiooni arvessevõtmisel, reeglina on see esimese päeva lõpp pärast verejooksu). Sellega seoses on infusioon-transfusioonravi mahu, kiiruse ja kvalitatiivse koostise küsimuse lahendamiseks verejooksu ajal ja esimestel tundidel pärast seda vajalik hemoglobiini, hematokriti ja FSC, verekaotuse mahu, minutidiureesi, Sa02 ja kopsude auskultatoorse pildi põhjalik jälgimine.

Trombotsüütide ülekande näidustuseks on trombotsüütide arvu langus alla 70 x 103/ml.

Kolloidide ja kristalloidide suhe ei tohiks olla väiksem kui 2:1, dekstraanide maht ei tohiks ületada 20 ml/kg.

Hemorraagilise šoki kolloidosmootse seisundi korrigeerimise peamine eesmärk on vältida kolloidosmootse seisundi langust alla 15 mm Hg ja osmolaalsuse diskriminandi tõusu üle 40 mOsm/kg.

Suur verekaotus nõuab pikaajalist mehaanilist ventilatsiooni.

Dekstroosilahuseid kasutatakse intraoperatiivselt ainult pärast loote sünnitust või rasedatel naistel, kellel on hüpoglükeemia tekkerisk (loote/vastsündinu hüpoglükeemia tekkerisk).

Kardiovaskulaarsüsteemi ja hingamisteede samaaegsete haiguste esinemine nõuab individuaalset lähenemist nii anesteesia kui ka infusioonravi puhul.

Häirete korrigeerimine: preeklampsia, eklampsia ja HELLP sündroom

Preeklampsia on generaliseerunud endoteeli kahjustus (GEI), millega kaasneb MODS ja mis põhineb suurenenud veresoonte läbilaskvusel, hemodünaamilistel häiretel ja nendega seotud häiretel. Maailma Terviseorganisatsiooni klassifikatsiooni kohaselt on preeklampsia seisund, mille korral pärast 20. rasedusnädalat tekivad hüpertensioon, tursed ja proteinuuria. Enne 20. rasedusnädalat ja varem tekkinud hüpertensiooni peetakse krooniliseks (tavaliselt on see hüpertensioon). Hiljem tekkinud hüpertensioon on gestoosi ilming ja seda iseloomustab generaliseerunud endoteeli kahjustus. Enne 20. rasedusnädalat tekkinud proteinuuria ja/või tursed on sagedamini kroonilise hüpertensiooni või neeruhaiguse tagajärg. Siiski on umbes 20%-l preeklampsia ja eklampsiaga naistest süstoolne vererõhk < 140 mm Hg ja diastoolne vererõhk < 90 mm Hg.

Eklampsia on multisüsteemne häire, mida iseloomustavad üksikud või mitmed krambid (mis ei ole seotud teiste ajukahjustustega) preeklampsiaga patsientidel raseduse, sünnituse või 7 päeva jooksul pärast sünnitust. Krampide peamine põhjus on ajuisheemia, mis on põhjustatud veresoonte seina talitlushäiretest. Tserebraalset turset eklampsiaga rasedatel avastatakse harva, sagedamini on see iatrogeenset (irratsionaalne infusioon-transfusioonravi) või sekundaarset (anoksia krampide ajal) päritolu.

Selleks, et hüpertensiooni diagnoos oleks objektiivne ja ravi optimaalne, on vaja rangelt järgida vererõhu mõõtmise reegleid. Vererõhku tuleks puhkeolekus mõõta kolm korda 1-minutilise intervalliga (keskmine näitaja on tegelikule lähedane) nii üla- kui ka alajäsemetel (ACC diagnoos) vasakul külgasendis. On vaja valida mansett õigesti ja registreerida diastoolne vererõhk.

Proteinuuria on defineeritud kui 300 mg valgu kadu päevas uriiniga või rohkem kui 1 g/l mis tahes portsjonis.

Turse esineb 80%-l tervetest rasedatest ja on sageli tingitud ACC sündroomist (seetõttu on vajalik põhjalik hindamine).

Sünnitusarstid on hästi teadlikud preeklampsia ödematoossest vormist, millel on äärmiselt ebasoodne prognoos. Sellega seoses on vaja hinnata täiendavaid kriteeriume, mille hulka kuuluvad trombotsütopeenia, nägemiskahjustus, neerufunktsioon (vähenenud filtreerimine, prerenaalne oliguuria) ja neuroloogiliste sümptomite ilmnemine.

30%-l preeklampsiaga rasedatest avastatakse trombotsüütide arvu langus 150 x 103/ml või vähem. 15%-l raske preeklampsiaga rasedatest (sageli koos HELLP-sündroomi tekkega) esineb raske trombotsütopeenia – 100 x 103/ml või vähem.

Autoregulatsiooni ja ajuveresoonte läbitavuse häire (SAS-i düsfunktsioon ja endoteeli kahjustus) viib selle isheemiani, mis põhjustab nägemishäireid (kahelinägemine, valguskartus jne) ja neuroloogiliste sümptomite ilmnemist. 80%-l eklampsiaga rasedatest eelnes eklampsia tekkele peavalu. Neuroloogilised sümptomid võivad olla hüpoglükeemia ilming, mis sageli raskendab preeklampsiat.

HELLP sündroom on raske preeklampsia vorm ja MODS-i variant (sagedase DIC-i tekkega), mis areneb peamiselt mitmike sünnitajatel ning mida iseloomustab kõrge ema (kuni 75%) ja perinataalne (79:1000) suremus. Sündroomi varajasteks tunnusteks on iiveldus, oksendamine, valu ülakõhus ja paremas hüpohondriumis, tugev turse. Laboratoorsed muutused ilmnevad ammu enne kirjeldatud kaebusi. Oluline on määrata LDH aktiivsus, mis peegeldab hepatotsüütide kahjustuse astet ja hemolüüsi raskust. ALAT ja ASAT suhe HELLP sündroomi korral on umbes 0,55. Tuleb märkida, et erinevalt raskest preeklampsiast saavutavad HELLP sündroomi korral peamised laboratoorsed muutused maksimumi 24–48 tundi pärast sünnitust. Sündroomi tekkega võivad kaasneda tõsised tüsistused: DIC (21%), platsenta irdumine (16%), äge neerupuudulikkus (7,5%), kopsuturse (6%), subkapsulaarsete hematoomide teke ja maksa rebend, võrkkesta irdumine (0,9%).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]