Süüfilise esmane periood: kõva kantseliit

Primaarset süüfilist iseloomustab kõva šankri (ulcus durum, primaarne süüfiloom) teke kahvatute treponeemide sissetoomise kohas ning regionaalne lümfangiit ja lümfadeniit. Primaarne süüfiloom algab punase laigu tekkega, mis seejärel muutub piiratud infiltraadiks (papuliks). Süüfilisele iseloomuliku vaskulaarse kahjustuse põhjustatud epidermise toitumise häire tõttu tekib infiltraadi keskel nekroos ja tekib erosioon või haavandumine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathogenesis

Histoloogiliselt on tüüpilisel kõval šankril mitmeid patohistoloogilisi tunnuseid: epidermise (ja osa dermise) puudumine kesktsoonis koldete ja nekroositsoonide tekke tõttu; dermises - tihe perivaskulaarne infiltraat, mis koosneb lümfotsüütidest ja plasmarakkudest. Dermise vere- ja lümfisoonte muutused avalduvad kõigi membraanide proliferatsiooni ja infiltratsiooni (panvaskuliit) näol koos mõnede veresoonte obliteratsiooni ja tromboosiga; arvukalt kahvatuid trepopemasid kõikides piirkondades (eriti veresoonte seintes ja ümbermõõdul).

Regionaalne lümfadeniit (kaasnev bubo, regionaalne skleradeniit) tekib 5-7 päeva pärast kõva šankri ilmnemist ja on primaarse süüfilise teine kohustuslik kliiniline sümptom. Kliiniliselt iseloomustab skleradeniiti šankrile lähimate lümfisõlmede omapärane suurenemine ja tihenemine. Kui kõva šankre lokaliseerub suguelunditel, toimuvad kubeme lümfisõlmedes iseloomulikud muutused. Kui primaarne süüfiloom lokaliseerub huultel ja suu limaskestal, suurenevad submentaalsed ja submandibulaarsed lümfisõlmed. Kui šankre lokaliseerub ülahuulel, suurenevad kõrvasüljenäärmed.

Lümfisõlmed on suurenenud oa, väikese ploomi, mõnikord tuvimuna suuruseks, tihedad, ei ole kokku sulanud ega ümbritsevate kudedega kokku kasvanud, liikuvad, ovaalse kujuga ja täiesti valutud. Nende kohal olev nahk on muutumatu. Teisese infektsiooni korral võivad lümfisõlmed muutuda valulikuks. Tüüpiline on see, et ei suurene mitte üks lümfisõlm, vaid terve rühm ("plejaad") sõlmesid, kusjuures üks neist näib olevat suurim. Skleradeniit võib olla nii kahe- kui ka ühepoolne ning peaaegu kunagi ei mädane ega avane. Pärast 3-4 nädalat kestnud kõva šankrit hakkavad kõik lümfisõlmed järk-järgult suurenema ja tihenema - tekib spetsiifiline polüadeniit - oluline kaasnev sümptom primaarse süüfilise lõpus ja sekundaarse süüfilise alguses.

Regionaalne lümfangiit on lümfisoonte kahjustus piki kõva šankrit kuni lähedalasuvate lümfisõlmedeni. Sellisel juhul palpeeritakse lümfisoont tiheda, elastse ja valutu nöörina, millel on mõnikord paksenemised.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sümptomid esmane süüfilis

Tüüpilise kõva šankri peamised kliinilised tunnused on: erosioon (haavand) ägedate põletikuliste nähtuste puudumisel; üksik või ainsuses; korrapärased (ümarad või ovaalsed) kontuurid; selged piirid; väikese mündi suurus; element on tõstetud ümbritseva terve naha (limaskesta) kohale; sile, läikiv ("lakitud") põhi; kaldus (taldrikukujulised) servad; põhja sinakaspunane värvus; vähene seroosne eritis; tihe-elastne ("kõhreline") infiltraat aluses (sõlmeline, lamellaarne, lehekujuline); valutus; resistentsus kohaliku desinfitseerimis- ja põletikuvastase ravi suhtes.

Primaarse perioodi lõpus täheldatakse mõnikord üldiseid gripilaadseid häireid: peavalu, luu-liigese- ja lihasvalu, üldine nõrkus, unetus ja kehatemperatuuri tõus.

Kõva šankre püsib tavaliselt sekundaarse perioodi alguseni ja paraneb peagi, harva kestab mitu nädalat ja pärast üldise lööbe ilmnemist, veelgi harvemini paraneb enne sekundaarsete ilmingute tekkimist. See sõltub peamiselt selle suurusest.

Kõva šankre võib olla ühekordne või mitmekordne. Kui infektsioon tungib samaaegselt läbi mitme sisenemisportaali, on tekkivad kõvad šankrid samas arengujärgus. Neid nimetatakse kaksikšankriteks. Kui infektsioon toimus erinevatel aegadel (näiteks korduvate seksuaalsete kontaktide tagajärjel mitmepäevase intervalliga), siis ilmuvad šankrid erinevatel aegadel ja erinevad üksteisest küpsusastme poolest. Neid nimetatakse järjestikusteks šankriteks. Kõva šankri lokaliseerimine sõltub nakkusteest. Seksuaalse nakkuse korral ilmub kõva šankre tavaliselt suguelunditele või külgnevatele piirkondadele (seelik, kõht, reie siseküljed, perineum, pärak). Mitteseksuaalse nakkuse korral paikneb kõva šankre ekstragenitaalselt (näiteks huultel, keelel, piimanäärmetel, sõrmedel). Primaarse süüfiloomi lokaliseerimise sageduse poolest on suguelundite järel teisel kohal suu limaskest (huuled, igemed, keel, pehme suulagi, mandlid). Muud kõva šankri lokaliseerimised on haruldased.

Vormid

Kõva šankri atüüpiliste vormide hulka kuuluvad induratiivne ödeem, šankre-amügdaliit ja šankre-panaritium.

Induratiivset turset iseloomustab häbememokkade või eesnaha valutu, tihe turse. Iseloomulik on ägedate põletikuliste nähtuste puudumine, mis eristab induratiivset turset sellistest protsessidest nagu bartoliniit või põletikuline fimoos. Kahjustuses olev nahk omandab seisva sinaka värvuse või säilitab oma normaalse värvuse.

Šankre-amügdaliiti iseloomustab ainult mandlite järsk, tavaliselt ühepoolne suurenemine. Mandlid on tihedad, ägedad põletikulised nähtused puuduvad. Šankre-amügdaliit on väga sarnane induratiivse tursega. Seda atüüpilist šankrit aetakse sageli segamini tavalise tonsilliidiga.

Šankre-paparitsium on kõigist šankritest kõige ebatüüpilisem. See tõesti jäljendab panariitsiumi: distaalne falanks on paistes, sinakaspunase värvusega, millega kaasnevad teravad, "tulistavad" valud, mis on kaetud mädase-nekrootilise naastuga. Seejärel tekivad erosioonid ja haavandid.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Kui šankre muutub keeruliseks, võib tekkida fimoos, parafimoos, primaarse süüfilise gangreniseerumine ning naistel vulviit ja vulvovaginiit.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ravi esmane süüfilis

Neli aastakümmet kliinilist kasutamist näitab, et parenteraalne penitsilliin G on efektiivne lokaalsete kahjustuste leevendamisel (kahjustuste paranemine ja sugulisel teel leviku ennetamine) ja pikaajaliste tagajärgede ennetamisel. Siiski ei ole läbi viidud piisavaid võrdlevaid uuringuid optimaalse penitsilliinirežiimi (annus, ravi kestus, ravim) määramiseks. Teiste ravimite kasutamise kohta on veelgi vähem andmeid.

Soovitatav raviskeem täiskasvanutele

Primaarse või sekundaarse süüfilisega patsiente tuleb ravida vastavalt järgmisele raviskeemile:

Bensatsiinpenitsilliin G 2,4 miljonit ühikut intramuskulaarselt üks kord

MÄRKUS: Soovitusi süüfilise raviks rasedatel ja HIV-positiivsetel patsientidel käsitletakse vastavates osades.

Lastele soovitatav skeem

Pärast vastsündinuperioodi tuleks süüfilise diagnoosiga lastel teha tserebrospinaalvedelikus uuring neurosüüfilise välistamiseks ning nii lapselt kui ka emalt tuleks hoolikalt uurida anamneesi, et teha kindlaks, kas süüfilis on kaasasündinud või omandatud (vt Kaasasündinud süüfilis). Omandatud primaarse või sekundaarse süüfilisega lapsi tuleks hinnata (sealhulgas konsulteerida lastekaitseteenistusega) ja ravida vastavalt laste süüfilise raviskeemile (vt Laste seksuaalne väärkohtlemine või vägistamine).

Bentsatiinpenitsilliin G, alates 50 000 Ü/kg intramuskulaarselt kuni täiskasvanute annuseni 2,4 miljonit Ü intramuskulaarselt ühekordse annusena

Muud patsiendi haldamise kaalutlused

Kõik süüfilisega patsiendid tuleks HIV-testida. Piirkondades, kus HIV-nakkuse levimus on kõrge, tuleks primaarse süüfilisega patsientidel teha HIV-test uuesti 3 kuu pärast, kui esialgne reaktsioon oli negatiivne. Serokonversiooni korral tuleb kohe alustada intensiivset viirusevastast ravi.

Süüfilisehaigeid, kellel esinevad ka närvisüsteemi või silma kahjustused, tuleb hoolikalt uurida (sh teha tserebrospinaalvedeliku uuring ja silmade pilulambi uuring). Neid patsiente tuleb ravida vastavalt uuringu tulemustele.

T. pallidumi penetratsioon tserebrospinaalvedelikku (CSF) koos patoloogiliste muutustega tserebrospinaalvedelikus esineb täiskasvanutel, kellel on primaarne või sekundaarne süüfilis. Siiski tekib selles ülevaates esitatud raviskeemide järel neurosüüfilis vaid väikesel arvul patsientidel. Seetõttu ei ole nimmepunktsiooni soovitatav teha primaarse või sekundaarse süüfilisega patsientide rutiinseks hindamiseks, hoolimata kliiniliste sümptomite ja närvisüsteemi ning silmade kahjustusele viitavate tunnuste olemasolust.

Järelvaatlus

Ravivastuse puudumine võib esineda mis tahes raviskeemi puhul. Ravivastuse hindamine on aga sageli keeruline ja selle efektiivsuse hindamiseks puuduvad kindlad kriteeriumid. Seroloogiliste testide tiitrid võivad varasema süüfilise infektsiooniga patsientidel langeda aeglasemalt. Korduvaid kliinilisi ja seroloogilisi uuringuid tehakse 3 kuu ja uuesti 6 kuu pärast; kui tulemused on ebaselged, võib uuringuid teha sagedamini.

Patsientidel, kellel esinevad püsivad või korduvad sümptomid ja nähud või kellel püsib tiitri neljakordne tõus võrreldes algtasemega või eelmises uuringus saavutatud tiitriga, viitavad need tunnused kas ravi ebaõnnestumisele või taasnakatumisele. Pärast HIV-nakkuse testimist tuleks neid patsiente uuesti ravida. Lumbaalpunktsioon on vajalik hoolimata taasnakatumise võimalusest.

Kui primaarse või sekundaarse süüfilisega patsientidel ei esine 6-kuulise ravi järel mitte-treponemaalsete testide tiitrite neljakordset vähenemist, loetakse ravi ebaefektiivseks. Selliseid patsiente tuleks HIV-nakkuse suhtes uuesti testida. Selliste patsientide optimaalne ravi on ebaselge. Vähemalt peaksid sellised patsiendid läbima täiendava kliinilise ja seroloogilise jälgimise. HIV-nakkusega patsiente tuleks jälgida sagedamini (st 3 kuu asemel 6 kuu pärast). Kui järelkontrolli läbiviimine pole garanteeritud, on soovitatav ravi uuesti läbi viia. Mõned eksperdid soovitavad sellistes olukordades tserebrospinaalvedelikus testimist.

Kordusraviks soovitab enamik eksperte bensatiinpenitsilliin G 2,4 miljoni ühiku intramuskulaarset süstimist kolm korda nädalas, välja arvatud juhul, kui tserebrospinaalvedeliku uuring näitab neurosüüfiliisi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Erimärkused

• Allergia penitsilliini suhtes

Penitsilliiniallergia ja primaarse või sekundaarse süüfilisega meestel ja mitterasedatel naistel tuleb ravi läbi viia vastavalt ühele järgmistest raviskeemidest ning on väga oluline jälgida paranemist.

Soovitatavad skeemid

Doksütsükliin 100 mg suu kaudu 2 korda päevas 2 nädala jooksul

Või tetratsükliin 500 mg suu kaudu 4 korda päevas 2 nädala jooksul.

Doksütsükliini kliinilise kasutamise kohta on vähem andmeid võrreldes tetratsükliiniga, kuid doksütsükliin on paremini talutav. Doksütsükliini või tetratsükliini talumatusega patsientide ravimisel on oluline tagada, et nad lõpetaksid ravikuuri ja tuleksid järelkontrolli.

Tseftriaksooni farmakoloogilised ja antimikroobsed omadused ning piiratud uuringud viitavad tseftriaksooni efektiivsusele, kuid need andmed ei ole piisavad selle pikaajalise kasutamise mõju hindamiseks. Tseftriaksooni optimaalset annust ja ravi kestust ei ole kindlaks tehtud, kuid soovituslikku raviskeemi 1 g ööpäevas võib kasutada, kui treponemotsiidse vere tase püsib 8–10 päeva. Tseftriaksooni ühekordne annus ei ole süüfilise ravis efektiivne.

Meestel ja mitterasedatel naistel, kellel on tagatud täielik ravikuuri ja järelkontroll, võib alternatiivseks raviskeemiks olla erütromütsiini suukaudne manustamine 4 korda päevas 2 nädala jooksul, kui patsient seda talub. Erütromütsiin on aga vähem efektiivne kui teised soovitatavad ravimid.

Kui ülaltoodud ravimid on talumatud ja järelkontroll pole võimalik, tuleb patsientidele teha desensibiliseerimine ja manustada penitsilliini. Võimaluse korral on soovitatav teha penitsilliini nahaallergia testid (vt Penitsilliiniallergiaga patsientide ravi).

Rasedus

Penitsilliiniallergiaga rasedatele patsientidele tuleb vajadusel teha desensibiliseerimine ja seejärel ravida penitsilliiniga (vt Penitsilliiniallergia ja süüfilisega patsientide ravi raseduse ajal).