Vöötohatis

Vöötohatis (herpes zoster, zona) on tuulerõugeviiruse taasaktiveerumise tagajärg latentsest olekust seljaaju dorsaalsetes juureganglionides.

Kesknärvisüsteemi äge kahjustus; mida iseloomustavad vesikulaarsed lööbed ja neuralgiline valu nahapiirkondades, mida innerveerivad kahjustatud ganglionitesse tõusvad perifeersed sensoorsed närvid. Herpes zosteri ravi hõlmab viirusevastaseid ravimeid ja võimalusel glükokortikoide kuni 72 tundi pärast lööbe tekkimist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Inimesed, kellel on varem tuulerõugeid olnud, on haigestunud. Vöötohatis on tuulerõugetega seotud sekundaarne endogeenne infektsioon.

Vöötohatist esineb igas vanuses inimestel – alates lastest esimestel elukuudel kuni eakate ja vanainimesteni, kes on varem tuulerõugeid põdenud. 75% juhtudest esineb üle 45-aastastel inimestel, samas kui laste ja noorukite osakaal on alla 10%. Esinemissagedus on 12–15 juhtu 100 000 inimese kohta. Vöötohatisega patsiente peetakse nakkusallikaks ka neile, kes pole tuulerõugeid põdenud. Nakkavuse indeks ei ole suurem kui 10%, kuna erinevalt tuulerõugetest ei tuvastata viirust pidevalt hingamisteede limaskesta pinnal.

Vöötohatise juhtumeid registreeritakse aastaringselt; haigusel ei ole väljendunud hooajalisust.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Põhjused vöötohatis

Vöötohatist põhjustab sama viirus, mis põhjustab tuulerõugeid (inimese herpesviiruse tüüp 3). Tuulerõuged on viiruse äge invasiivne faas, herpes zoster (vöötohatis) on latentse faasi taasaktiveerumine. Põletikulised muutused ilmnevad seljaaju ganglionides ja nendega seotud dermatoomides. Mõnel juhul mõjutab põletikuline protsess halli aine tagumisi ja eesmisi sarvi, pia mater'it, tagumisi ja eesmisi juuri. Patogeeni aktiveerumist põhjustavad seljaaju tagumiste juurte ganglionide lokaalsed kahjustused; süsteemsed haigused, eriti Hodgkini tõbi; immunosupressantide võtmine. Vöötohatis esineb igas vanuses, kõige sagedamini eakatel, HIV-nakkusega patsientidel; see on kõige raskem immuunpuudulikkusega inimestel. Mõnikord on vöötohatise põhjused teadmata.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenesis

Vöötohatis tekib sekundaarse endogeense infektsioonina inimestel, kes on põdenud tuulerõugeid kliiniliselt väljendunud, latentses või varjatud vormis varicella zoster viiruse (Varicella zoster virus) taasaktiveerumise tõttu, mis on integreeritud kraniaal- ja seljaaju sensoorsete ganglionide rakkude genoomi. Ajavahemik primaarse nakatumise ja vöötohatise kliiniliste ilmingute vahel on arvutatud kümnete aastate jooksul, kuid see võib olla lühike ja kesta mitu kuud. Tuulerõugeviiruse taasaktiveerumise mehhanismi ei ole piisavalt uuritud. Riskifaktorite hulka kuuluvad vanadus ja seniilne iga, kaasuvad haigused, peamiselt onkoloogilised, hematoloogilised, HIV-nakkus, narkomaania, glükokortikoidide, tsütostaatikumide kasutamine, kiiritusravi. Riskirühma kuuluvad ka elundisiirdamise saajad. Viiruse taasaktiveerumist võivad esile kutsuda stressirohked seisundid, füüsiline trauma, hüpotermia, nakkushaigused, alkoholism. Viiruse taasaktiveerumine on seotud immunosupressiooniga kaasnevate seisunditega, peamiselt spetsiifilise immuunsuse osalise kaotusega.

Tuulerõugeviiruse (Varicella zoster viirus) aktiveerumise tagajärjel tekib ganglioniit, millega kaasnevad lülidevaheliste ganglionide, kraniaalnärvide ganglionide ja tagumiste juurte kahjustused. Protsessis võivad osaleda vegetatiivsed ganglionid, aju- ja seljaaju aine ja membraanid. Võivad kahjustuda ka siseorganid. Levides tsentrifugaalselt mööda närvitüvesid, tungib viirus epidermise rakkudesse ja põhjustab neis põletikulis-degeneratiivseid muutusi, mis avalduvad vastavate löövetena vastava närvi ehk dermatoomi innervatsioonitsoonis. Võimalik on ka viiruse hematogeenne levik, mida tõendab haiguse generaliseerunud vorm, polüorgankahjustused.

Herpes zosteri patoloogiline pilt on põhjustatud põletikulistest muutustest seljaaju ganglionides ja nendega seotud nahapiirkondades, samuti halli aine tagumistes ja eesmistes sarvedes, seljaaju tagumistes ja eesmistes juurtes ning pia mater'is. Vesiikulite morfoloogia on identne tuulerõugete omadega.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Sümptomid vöötohatis

Kolm kuni neli päeva enne vöötohatise sümptomite ilmnemist esinevad prodromaalsete nähtude hulka külmavärinad, palavik, halb enesetunne ja seedetrakti häired. Tulevase lööbe piirkonnas võib tunda valu. Umbes kolmandal kuni viiendal päeval ilmuvad ühe või mitme seljaaju ganglioni innervatsioonitsooni iseloomulikud vesiikulite klastrid erüteemilisel alusel. Tavaliselt täheldatakse kahjustatud piirkonnas hüperesteesiat ja valu võib olla tugev. Lööve ilmneb kõige sagedamini rindkere piirkonnas ja levib keha ühele küljele. Umbes viis päeva pärast ilmumist hakkavad vesiikulid kuivama ja moodustama kärna. Kahjustus võib generaliseeruda, kahjustades teisi nahapiirkondi ja siseelundeid, eriti immuunpuudulikkusega patsientidel.

Esimene vöötohatise episood tekitab tavaliselt immuunsuse (kordumist on täheldatud mitte rohkem kui 4% juhtudest). Siiski võib postherpeetiline neuralgia püsida kuid või aastaid, eriti vanemas eas. Kolmiknärvi infektsioon põhjustab tugevat ja pidevat valu. Postherpeetilise neuralgia valu võib olla äge, püsiv või episoodiline ja kurnav.

Täiskasvanutel on vöötohatise varaseimaks sümptomiks radikulaarne valu. Valu võib olla intensiivne, paroksüsmaalne ja sageli kaasneb sellega naha lokaalne hüperesteesia. Lastel on valusündroom vähem väljendunud ja esineb 2-3 korda harvemini. Prodromaalses perioodis eelnevad lööbe ilmnemisele sellised vöötohatise sümptomid nagu nõrkus, halb enesetunne, palavik, külmavärinad, lihas- ja liigesevalu, peavalu. Kahjustatud dermatoomi piirkonnas on võimalik tuimus, kipitus või põletustunne. Prodromaalse perioodi kestus varieerub 1 kuni 7 päeva.

Herpes zosteri sümptomeid kliiniliste tunnuste perioodil iseloomustavad naha ja/või limaskestade kahjustused, joobeseisundi ilmingud ja neuroloogilised sümptomid.

Vesiikulid peetakse herpes zosteri lokaalsete ja generaliseerunud nahalöövete peamiseks elemendiks; need arenevad epidermise idukihis.

Alguses näeb eksanteem välja nagu roosakaspunane laik, mis muutub kiiresti tihedalt rühmitatud vesiikuliteks ("viinamarjakobarad") läbipaistva seroosse sisuga, mis paiknevad hüpereemilisel ja paistes alusel. Nende suurus ei ületa mitut millimeetrit. Vesiikulite sisu muutub kiiresti häguseks, seejärel patsiendi seisund paraneb, temperatuur normaliseerub, vesiikulid kuivavad ja kattuvad koorikuga, mille järel armi ei jää. Täielik paranemine toimub 2-4 nädala jooksul. Vöötohatise korral on lööve segmentaalne, ühepoolne, haarates tavaliselt 2-3 dermatoomi. Vöötohatise nahakahjustuste domineeriv lokaliseerumine on kolmiknärvi harude innervatsioonitsoonis, seejärel kahanevas järjekorras rindkere, kaela, nimme-ristluu ja kaela-rinnapiirkonna segmentides. 10% patsientidest täheldatakse eksanteemi levikut kahjustatud dermatoomidest kaugemale. Levikuga võib kaasneda lööbe mitme või üksikute elementide ilmnemine, lühema taandumisperioodiga. Eksanteemi üldistumine ilmneb 2-7 päeva pärast lööbe ilmnemist dermatoomi piirkonnas ja sellega võib kaasneda üldise seisundi halvenemine. Lisaks tüüpilistele vesikulaarsetele löövetele võib nõrgenenud patsientidel eksanteem muutuda bulloosseks vormiks, omandada hemorraagilise iseloomu ja kaasneda nekroosiga. Nekrootilised lööbed esinevad immuunpuudulikkusega (HIV-nakkus, vähk) inimestel. Nendel juhtudel jäävad lööbe kohale armid. Lööbe piirkonnas määratakse laialt levinud naha hüpereemia ja aluskudede väljendunud turse. Kui lööve lokaliseerub kolmiknärvi esimese haru piirkonnas, täheldatakse sageli väljendunud turset. Eksanteemiga kaasneb piirkondlike lümfisõlmede suurenemine ja mõõdukas valulikkus. Lastel võivad esineda ägedate hingamisteede infektsioonide tunnused. Kõrgenenud kehatemperatuur kestab mitu päeva, millega kaasnevad mõõdukad joobeseisundi sümptomid. Selle haiguse perioodil on võimalikud vöötohatise üldised aju- ja meningeaalsed sümptomid, nagu jõuetus, unisus, difuusne peavalu, pearinglus, oksendamine. Vöötohatise sümptomid ilmnevad keskmiselt 2-3 nädala pärast.

Postherpeetiline neuralgia tekib kohe pärast 2-3 nädalat kestnud haigust. Valu on tavaliselt paroksüsmaalne ja intensiivistub öösel, muutudes talumatuks. Valu tugevus väheneb mõne aja pärast või kaob täielikult mõne kuu jooksul. Postherpeetilise neuralgia kroonilisust täheldatakse harva ja ainult immuunpuudulikkusega inimestel.

Vöötohatis võib esineda ainult radikulaarse valu sümptomitega, üksikute villidega või ilma lööbeta. Sellistel juhtudel diagnoositakse tuulerõugeviiruse (Varicella zoster viirus) antikehade tiitri suurenemise põhjal.

Korduvad vöötohatise juhud on tüüpilised HIV-nakkuse või onkoloogiliste haigustega (leukeemia, kopsuvähk) patsientidele. Sellisel juhul võib lööbe lokaliseerimine vastata kasvaja lokaliseerimisele, seega peetakse korduvat vöötohatist signaaliks patsiendi põhjalikuks läbivaatuseks. Vöötohatise patoloogias on silmakahjustusel (keratiit) oluline koht, mis määrab haiguse raskusastme ja on patsientide oftalmoloogiaosakonda üleviimise põhjuseks.

Etapid

Vöötohatis jaguneb neljaks perioodiks:

• prodromaalne (preherpeetiline neuralgia);
• herpeediliste pursete staadium;
• taastumine (pärast eksanteemi kadumist);
• jääkmõjud.

[ 22 ]

Vormid

Vöötohatis võib esineda kerges, mõõdukas ja raskes vormis. Võimalik on ka katkenud või pikaajaline kulg. Raskusastme kriteeriumiteks loetakse joobe raskusastet, kesknärvisüsteemi kahjustuse tunnuseid, lokaalsete ilmingute olemust (eksanteemi tüüp, valusündroomi intensiivsus).

Näonärvi genikulaarse ganglioni herpes (Ramsay-Hunti sündroom) tekib näonärvi genikulaarse ganglioni kahjustuse korral ning seda iseloomustavad kõrvavalu, näonärvi halvatus ja mõnikord vestibulaarsed häired. Väliskuulmekanalis tekivad vesikulaarsed lööbed; keele eesmises kolmandikus võib maitse kaduda.

Silmaherpes on vöötohatise silmavorm, mis tekib kolmiknärvi ganglioni – Gasseri ganglioni – kahjustusega ning mida iseloomustavad valu ja vesikulaarsed lööbed V-närvi silmaharudel silmade ümbruses. Ninaotsal olevad villid (Hutchinsoni sümptom) peegeldavad V-närvi nasotsiliaarse haru kahjustust. Tuleb meeles pidada, et silmakahjustus võib tekkida ka ninaotsa kahjustuse puudumisel.

Suuõõne herpes on haruldane, kuid võib põhjustada ägedaid ühepoolseid kahjustusi; herpes zosteri prodromaalsed sümptomid tavaliselt puuduvad.

Herpes zosteri kliiniliste ilmingute struktuuris on olulisel kohal mitmesugused närvisüsteemi kesk- ja perifeersete osade kahjustuste sündroomid.

Lööbe piirkonnas esinevad sensoorsed häired: pidevalt täheldatakse radikulaarset valu, paresteesiat, pindmise tundlikkuse segmentaalseid häireid. Peamine sümptom on lokaalne valu, mille intensiivsus kõigub laialdaselt. Valul on väljendunud vegetatiivne värvus (põletustunne, paroksüsmaalne, öösel tugevnev). Sellega kaasnevad sageli emotsionaalsed ja afektiivsed reaktsioonid.

Radikulaarne parees piirdub paikselt ainult teatud lööbepiirkondadega: silmamotoorika närvide kahjustused, näonärvi kahjustused (Hunti sündroomi variandid), ülajäsemete, kõhuseina lihaste, alajäsemete ja põie sulgurlihase parees. Need vöötohatise sümptomid tekivad tavaliselt haiguse 6.–15. päeval.

Polüradikuloneuropaatia on vöötohatisega patsientidel väga haruldane sündroom; on kirjeldatud vaid paar tosinat juhtu.

Seroosne meningiit on üks peamisi sündroome vöötohatise pildil. Tserebrospinaalvedeliku uurimisel varases staadiumis tuvastatakse kahe- või kolmekohaline lümfotsütaarne või segatüüpi pleotsütoos, sealhulgas üldiste aju- ja meningeaalsete nähtuste puudumisel (kliiniliselt "asümptomaatiline" meningiit).

Ägedas perioodis täheldatakse entsefaliiti ja meningoentsefaliiti. Kesknärvisüsteemi kahjustuse tunnused ilmnevad dermatoomis lööbe tekkimise 2.-8. päeval. KT võimaldab tuvastada ajukoe hävimise koldeid juba entsefaliidi 5. päevast alates.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika vöötohatis

Prodromaalses perioodis on vöötohatist raske ära tunda, kuid pärast iseloomulike löövete ilmnemist pole diagnoosi panemine keeruline. Vöötohatise diagnoosimine põhineb tüüpilise lööbe äratundmisel. Kui diagnoos on kahtlane, saab mitmetuumaliste hiiglasrakkude tuvastamiseks teha Tzancki testi. Mõnikord võib herpes simplex viirus põhjustada peaaegu samu kahjustusi kui vöötohatis. Siiski kordub tavaliselt herpes simplex, samas kui vöötohatis kordub harva, lööbed paiknevad dermatoomide ääres. Viiruseid saab tuvastada biopsiamaterjali kultiveerimise ja analüüsimise teel.

Diagnoosi laboratoorne kinnitus hõlmab viiruse antigeeni tuvastamist mikroskoopia või immunofluorestsentsmeetodi abil, vöötohatise seroloogilist diagnostikat. PCR on paljulubav.

[ 25 ], [ 26 ]

Diferentseeritud diagnoos

Herpes zosteri diagnoosimine enamikul juhtudel ei tekita raskusi. Juhtpositsiooni säilitavad kliinilised kriteeriumid, millest peamiseks peetakse iseloomuliku eksanteemi olemasolu omapärase segmentaalse topograafiaga, mis on peaaegu alati ühekülgne.

Mõnel juhul tehakse vöötohatise diferentsiaaldiagnostikat vöötohatise vormiga. Vöötohatise bulloosset vormi eristatakse erüsiipelastest, nahakahjustustest onkoloogilistes, hematoloogilistes haigustes, suhkurtõves ja HIV-nakkuses.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ravi vöötohatis

Raske herpes zosteriga patsiendid hospitaliseeritakse. Üldise nakkusprotsessi vormiga patsiendid, kolmiknärvi esimese haru ja kesknärvisüsteemi kahjustused vajavad kohustuslikku haiglaravi.

Vöötohatist ravitakse lokaalsete rahustitega, näiteks märgade kompressidega, ja mõnikord ka süsteemsete valuvaigistitega. Viirusevastased ravimid võivad vähendada ägedate löövete raskust ja sagedust ning tõsiste tüsistuste esinemissagedust immuunpuudulikkusega inimestel ja rasedatel. Vöötohatise ravi tuleb alustada võimalikult varakult, ideaaljuhul prodromaalsel perioodil; see on ebaefektiivne, kui seda alustatakse hiljem kui 72 tundi pärast esimese lööbe ilmnemist. Kasutatakse famtsükloviiri 500 mg suu kaudu 3 korda päevas 7 päeva jooksul ja valatsükloviiri 1 g suu kaudu 3 korda päevas 7 päeva jooksul: neil ravimitel on parem biosaadavus kui suu kaudu manustatud atsükloviiril (annuses 800 mg 5 korda päevas 7-10 päeva jooksul) ja seetõttu on need eelistatavamad. Glükokortikoidid aitavad kiirendada taastumist ja leevendada ägedat valu, kuid ei vähenda postherpeetilise neuralgia esinemissagedust.

Immuunpuudulikkusega patsientidel on soovitatav manustada atsükloviiri annuses 10 mg/kg intravenoosselt iga 8 tunni järel 7 päeva jooksul täiskasvanutele ja 500 mg/m2 intravenoosselt iga 8 tunni järel 7-10 päeva jooksul üle 1-aastastele lastele.

Primaarse nakkuse ennetamine toimub laste ja vastuvõtlike isikute vaktsineerimise teel. Vaktsiini tugev revaktsineeriv toime on täheldatud eakatel inimestel, kes on varem põdenud tuulerõugeid (haigusjuhtude arvu vähenemine).

Postherpeetilise neuralgia ravi võib olla keeruline. Kasutatakse gabapentiini, tsüklilisi antidepressante ja paikselt manustatavaid lidokaiini või kapsaitsiini salve. Mõnikord võib vaja minna opioidvaluvaigisteid. Mõnikord on efektiivne intratekaalne metüülprednisoloon.

Herpes zosteri patogeneetiline ravi hõlmab dipüridamooli manustamist disaggregandina, 50 mg 3 korda päevas, 5-7 päeva jooksul. Näidustatud on herpes zosteri dehüdratsioonravi (atsetasolamiid, furosemiid). Soovitav on määrata immunomodulaatoreid (prodigiosaan, imunofaan, asoksimeerbromiid jne).

Postherpeetilise neuralgia korral kasutatakse MSPVA-sid (indometatsiin, diklofenak jne) koos valuvaigistite, rahustite ja füsioteraapiaga. Võimalik on vitamiinravi (B1, B6, B12), eelistatav on seda läbi viia vitamiinide lipofiilse modifikatsiooniga - milgamma "N", millel on suurem biosaadavus.

Rasketel juhtudel, tugeva joobe korral, viiakse vöötohatise võõrutusravi läbi reopolüglütsiini ja infukooli intravenoosse manustamisega, dehüdratsioon suureneb, antikoagulante ja kortikosteroidhormoone kasutatakse väikestes annustes. Lokaalselt - 1% briljantrohelise lahus, 5-10% kaaliumpermanganaadi lahus, koorikufaasis - 5% vismutsubgallaadi salv; loiude korral - metüüluratsiili salv, solkoserüül. Antibiootikume määratakse ainult vöötohatisega patsientidele, kellel on bakteriaalse floora aktiveerumise tunnused.

Üldiselt määrab terapeutilise strateegia protsessi staadium ja raskusaste, herpes zosteri kliinilise kulgu omadused, patsiendi üldine seisund ja vanus.

Silma herpese ravis on vajalik silmaarsti konsultatsioon, kõrva herpese korral on vajalik otolarüngoloog.

Ligikaudsed töövõimetuse perioodid

7–10 päeva.

Kliiniline läbivaatus

Ambulatoorne jälgimine haiguse raske kulgemise ja tüsistuste esinemise korral 3-6 kuud.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Patsiendi infoleht

Vältida tuleks hüpotermiat ja muid stressirohkeid seisundeid, piirata füüsilist aktiivsust ja süüa tasakaalustatud toitu. Samuti on vaja kontrollida immuunsüsteemi seisundit.

Ärahoidmine

Vöötohatist saab ennetada samamoodi nagu tuulerõugeid. Kõiki teisi ennetavaid meetmeid tuleks kaaluda vöötohatise ja tuulerõugete vahelise seose kontekstis.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]