Trofoblastiline haigus

Trofoblastiline (gestatsiooniline) haigus on üldnimetus trofoblastidest pärinevate rasedusega seotud proliferatiivsete anomaaliate spektrile. Trofoblastilise haiguse oluline tunnus on munasarja luteaaltsüstide teke, mida täheldatakse 50% juhtudest. Enamikul patsientidest on kahepoolsed luteaaltsüstid, mis võivad ulatuda suureks ja täita kogu kõhuõõne.

Epidemioloogia

Trofoblasthaiguse esinemissagedusel on teatud geograafiline muster - see varieerub 0,36%-st Aasia riikides kuni 0,008%-ni Euroopa riikides (raseduste arvu suhtes). Selline epidemioloogia on seotud naiste immuunseisundi rikkumisega suure hulga raseduste ja lühikese intervalliga nende vahel. Sellele asjaolule pole aga veel täpset seletust leitud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sümptomid trofoblastiline haigus

Trofoblastilise haiguse juhtiv sümptom on see, et pärast amenorröad tekib emakaverejooks, millega mõnikord kaasneb mitmete läbipaistva sisuga mullide vabanemine.

Muud trofoblastilise haiguse sümptomid:

• raske varajane gestoos (iiveldus, oksendamine), preeklampsia;
• emaka suurus ületab eeldatava rasedusaja;
• vaginaalse läbivaatuse ajal - emakas on kõva elastse konsistentsiga, pikem kui eeldatav rasedusperiood;
• emaka palpatsioon (kui see on suur - loote tunnuseid pole);
• loote südamelöökide ja liikumise puudumine;
• loote tunnuste puudumine emakaõõnes (ultraheli andmetel);
• inimese kooriongonadotropiini kvalitatiivne ja kvantitatiivne tuvastamine uriinis ja veres (hüdatidiformse mooli korral ületab inimese kooriongonadotropiini tase normaalse raseduse ajal selle taset 50-100 korda).
• valu alakõhus koos kooriokartsinoomi tekkega;
• Kasvaja metastaaside domineeriva lokaliseerimise põhjustatud sümptomid (hemoptüüs, neuroloogilised sümptomid jne).

Etapid

Kooriokartsinoomi kliiniline klassifikatsioon (FIGO, 1992):

• I etapp - kahjustus piirdub emakaga, metastaase pole.
• II etapp - kahjustus ulatub emakast kaugemale, kuid piirdub siiski suguelunditega.
• III etapp - metastaasid kopsudesse.
• IV etapp - teiste organite metastaatilised kahjustused.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vormid

Trofoblastiline haigus hõlmab järgmist:

• hüdatidiformne mutt,
• invasiivne (pahaloomuline) sünnimärk,
• kooriokartsinoom
• Platsenta kinnitumiskoha trofoblastiline kasvaja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hüdratsüütmol

Hüdatidiformsele moolile on iseloomulik platsenta villide turse ja suurenemine koos trofoblasti mõlema kihi hüperplaasiaga. Sellel on kaks varianti - täielik ja osaline; viimast iseloomustab loote või selle osade olemasolu koos tervete villidega.

Invasiivne mool on hüdatidiformne mool, millel on müomeetriumi invasioon, trofoblastide hüperplaasia ja platsenta villuse struktuuri säilimine.

Hüdraulmooli korral võivad esimese 2 nädala jooksul ilmneda luteaaltsüstid. Nende olemasolu on ebasoodne prognostiline märk. Luteaaltsüstide taandumist täheldatakse 3 kuu jooksul pärast hüdraulmooli eemaldamist.

Platsenta asukoha trofoblastne kasvaja

Platsenta trofoblastne kasvaja tekib platsenta voodi trofoblastist ja koosneb peamiselt tsütotrofoblastirakkudest; see võib olla madala või kõrge pahaloomulisuse astmega.

[ 16 ]

Koorionkartsinoom

Rasedusega seotud kooriokartsinoom tekib tsüto- ja süntsütiotrofoblastist, st trofoblasti mõlemast kihist, lokaliseerub kõige sagedamini emakas ja võib esineda nii normaalse kui ka patoloogilise raseduse (abort, raseduse katkemine, sünnitus, emakaväline sünnimärk, emakaväline rasedus) ajal ja pärast seda. Emakavälise raseduse korral lokaliseerub see munajuhas või munasarjas, mis on äärmiselt haruldane. Munasarja kooriokartsinoom võib areneda sugurakkudest, see ei ole seotud rasedusega ja liigitatakse sugurakkude kasvajaks (st see ei ole trofoblastiline).

Makroskoopiliselt võib kooriokartsinoom olla sõlmeline kasvaja, mis paikneb emaka sisepinnal, lihaste vahel, seroosse katte all või difuussete moodustiste kujul. Kasvaja on tumelilla värvusega, pehme konsistentsiga, ei sisalda veresooni ja on 0,5–12 sentimeetri või suurema suurusega. Enamasti paikneb see submukosaalselt.

Mikroskoopiliselt on kooriokartsinoomil 3 histotüüpi: süntsütiaalne, tsütotrofoblastiline ja segatüüpi. Iseloomulike tunnuste hulka kuuluvad koorioni epiteeli invasioon, ulatuslikud nekroosi ja hemorraagia alad ning Langhansi rakkude isoleeritud klastrid.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Etoposiidi võtmine suurendab leukeemia tekkeriski. Seda tohib kasutada ainult raske haigusega patsientidel.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika trofoblastiline haigus

Trofoblastilise haiguse diagnoosimine põhineb järgmistel andmetel:

• anamnees;
• kliiniline läbivaatus;
• kiirgus-, histoloogilised ja hormonaalsed uurimismeetodid.

Kliiniliselt oluline: üksikasjalik anamnees, günekoloogiline läbivaatus koos tupe ja emakakaela limaskestade tsüanoosi avastamisega, emaka suurenemine ja valulikkus, võimalikud metastaasid.

Radioloogiline diagnostika hõlmab ultraheli, Doppleri ultraheli, angiograafiat, magnetresonantstomograafiat (MRI) ja kompuutertomograafiat (KT).

Ultraheli ja dopplerograafia on informatiivsed, lihtsad ja usaldusväärsed ning neid saab kasutada hüdatidiformsete ja invasiivsete moolide ning kooriokartsinoomi, samuti maksa, neerude ja munasarjade metastaaside diagnoosimiseks. Kuna need on mitteinvasiivsed ja ohutud, on need asendamatud keemiaravi efektiivsuse jälgimiseks. Kontrastainangiograafia võimaldab kooriokartsinoomi täpsemat diagnoosimist, eriti endomeetriumi kraapimise ja trofoblasthormoonide negatiivsete histoloogiliste andmete korral.

[ 26 ], [ 27 ]

Ravi trofoblastiline haigus

Trofoblastiline haigus on üks haruldasemaid pahaloomuliste haiguste vorme, mida iseloomustab kõrge keemiaravi määr isegi kaugete metastaaside korral.

Trofoblastilise haiguse peamine ravimeetod on keemiaravi, mida kasutatakse nii iseseisvalt kui ka kompleksravi osana. Teatud trofoblastilise haiguse vormide kompleksravis kasutatakse kirurgilist ja kiiritusravi.

Hüdratsüütilise mooli ravi põhimõtted

1. Hüdatidiformse mooli vaakumaspiratsioon või eemaldamine emaka kuretaaži teel emaka kokkutõmbumist soodustavate ainete (intravenoosne oksütotsiin jne) manustamisega.
2. Hüsterektoomia suurte emakakaelsete sünnimärkide korral, märkimisväärne verejooks, emaka tühjendamiseks vajalike tingimuste puudumine; naise soovimatus edasisi rasedusi saada. Munasarju, millel on kollasus-luteaalsed tsüstid, ei eemaldata.
3. Pärast mooli eemaldamist jälgitakse patsienti kaks aastat (inimese kooriongonadotropiini sisaldust uriinis jälgitakse üks kord kuus).
4. Ennetav keemiaravi (metotreksaat) pärast emakakaela tsüstide eemaldamist vaakumaspiratsiooni abil tehakse järgmistel juhtudel: vanus üle 40 aasta, emaka suuruse ja eeldatava rasedusperioodi erinevus, luteaalsete tsüstide esinemine emakakaela tsüstide eemaldamise perioodil, inimese kooriongonadotropiini taseme tõus üle 20 000 RÜ/ml pärast 2-3 eemaldamist või pärast invasiivse sünnimärgi kirurgilist ravi, inimese kooriongonadotropiini taseme dünaamilise jälgimise puudumine.

Kooriokartsinoomi ravi põhimõtted

1. Esmavaliku keemiaravi (metotreksaat, aktinomütsiin D, klorambutsiil, 6-merkaptopuriin, adriamütsiin, plaatinapreparaadid ja alkaloidid).
2. Kirurgiline ravi. Näidustused: tugev emakaverejooks, kasvaja kalduvus perforatsioonile, suur emakas, kasvaja resistentsus keemiaravi suhtes. Operatsiooni maht: noortel naistel, kellel on metastaasideta kasvaja - emaka ekstirpatsioon ilma manusteta, pärast 40 aastat - emaka ekstirpatsioon koos manustega.
3. Väljakirjutamine toimub pärast kolme negatiivset inimese kooriongonadotropiini testi, mis tehakse ühe nädala intervalliga.
4. Vaatlus. Inimese kooriongonadotropiini tiitri määramine (üks kord iga 2 nädala järel) 3 kuu jooksul, seejärel üks kord iga 6 kuu järel 2 aasta jooksul. Rindkere röntgenülesvõte üks kord iga 3 kuu tagant (ühe aasta jooksul). Rasestumisvastaseid vahendeid (COC) on soovitatav kasutada ühe aasta jooksul.

Ravirežiimi valik toimub praegu, võttes arvesse WHO skaala järgi kasvaja resistentsuse tekke riski keemiaravi suhtes.

WHO skaala järgi on resistentsuse tekke riski 3 astet: madal (punktide summa alla 5), mõõdukas (5–7 punkti) ja kõrge (8 punkti või rohkem).

Kui kasvaja keemiaravi suhtes resistentsuse risk on madal (metastaaside puudumine, väike, kuni 3 cm suurune emakakasvaja, madal hCG tase vereseerumis ja haiguse kestus alla 4 kuu), tehakse esmavaliku monokeemoteraapia metotreksaadi või daktinomütsiiniga. Monokemoteraapia efektiivsus on vahemikus 68,7–100%.

Kasvaja keemiaravi suhtes resistentsuse varaseim märk on seerumi hCG vähenemise või suurenemise puudumine kahes korduvas testis ühe nädala intervalliga.

WHO skaala kooriokartsinoomi keemiaravi resistentsuse määramiseks

Riskitegur	Punktide arv
	0	1	2	3
Vanus, aastad	Kuni 39	Üle 39
Eelmise raseduse tulemus	Hüdratsüütmol	Abort	Sünnitus
Intervall*, kuu	Vähem kui 4	4-6	7.–12.	Rohkem kui 12
HCG tase, RÜ/L	Alla 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Rohkem kui 10 5
Veregrupp		0 või A	B või AB
Suurim kasvaja, sealhulgas emaka kasvaja	Vähem kui 3 cm	3–5 cm	Rohkem kui 5 cm
Metastaaside lokaliseerimine		Põrn, neer	Seedetrakt, maks	Aju
Metastaaside arv		1-3	4-8	Rohkem kui 8
Eelnev keemiaravi			1 ravim	2 või enam tsütostaatikumi

• * Ajavahemik eelmise raseduse lõpu ja keemiaravi alguse vahel.
• ** Platsenta kinnitumiskohas trofoblastiliste kasvajate korral võib esineda inimese kooriongonadotropiini madal tase.**

Resistentsete kasvajate vormidega patsientide raviks kasutatakse erinevaid keemiaravi raviskeeme (2. rida), suurendades manustatud ravimite annust ja kursuste sagedust.

Mõõduka ja kõrge kasvaja resistentsuse tekkeriski korral (metastaaside olemasolu, kasvaja suurus üle 3 cm, inimese kooriongonadotropiini kõrge tase, sümptomite kestus üle 4 kuu, haiguse algus vahetult pärast sünnitust) kasutatakse kombineeritud polükemoteraapiat vastavalt erinevatele raviskeemidele: MAC (metotreksaat, daktinomütsiin, klorambutsiin); EMA-CO (etoposiid, daktinomütsiin, metotreksaat, vinkristiin, tsüklofosfamiid, leukovoriin), SNAMOSA (hüdroksüuurea, daktinomütsiin, metotreksaat, leukovoriin, vinkristiin, tsüklofosfamiid, doksorubitsiin); PVB (tsisplatiin, vinblastiin, bleomütsiin), EHMMAC (etoposiid, hüdroksüuurea, daktinomütsiin, metotreksaat, vinkristiin). Kõige efektiivsem ja vähem toksiline teise rea ravimite kombinatsioon on EMA-CO raviskeem.

Resistentsete kasvajakollete raviks on suur tähtsus nende kirurgilise eemaldamise ja teise rea keemiaravi kombinatsioonil. Aju kaugete metastaaside korral tehakse kombineeritud polükemoteraapiat koos kogu aju kiiritusraviga; kiiritusravi on võimalik parameetriumi metastaaside korral.

Seega on kirurgia ja kiiritusravi täiendavad ravimeetodid.

Ärahoidmine

Patsientide järelkontroll pärast hüdatidiformse mooli eemaldamist toimub 4 aasta jooksul. See on suunatud võimaliku kooriokartsinoomi varajasele diagnoosimisele ja hõlmab järgmist: menstruaaltsükli jälgimine, rasestumisvastaste vahendite kasutamine 2 aasta jooksul, üldine ja günekoloogiline läbivaatus, hCG taseme määramine vereseerumis iga 2 nädala tagant kuni näitajate normaliseerumiseni ja seejärel iga 6 nädala tagant esimese kuue kuu jooksul, seejärel iga 8 nädala tagant järgmise 6 kuu jooksul.

Üks kord iga 4 kuu tagant - teisel aastal ja üks kord aastas kolmandal ja neljandal aastal; vaagnaelundite ultraheli ja rindkere röntgen 2 nädalat pärast hüdatidiformse mooli eemaldamist ja seejärel üks kord aastas esimese kahe aasta jooksul. Patsientidele, kes said pärast hüdatidiformse mooli eemaldamist ennetavat keemiaravi, on soovitatavad järgmised jälgimisperioodid: esimesed 3 kuud - üks kord iga 2 nädala tagant, seejärel iga kuu 3 kuu jooksul, edasi vastavalt kindlaksmääratud skeemile.

Kooriokartsinoomiga patsientide järelkontroll kestab 5 aastat ning hõlmab ka menogrammi, 2-aastast rasestumisvastast vahendit, üldist läbivaatust koos piimanäärmete uuringuga, günekoloogilist läbivaatust, hCG taseme määramist vereseerumis esimesel aastal üks kord kuus, teisel aastal üks kord iga 3 kuu tagant, kolmandal aastal üks kord iga 4 kuu tagant ning neljandal ja viiendal aastal kaks korda aastas, seejärel üks kord aastas. Vaagnaelundite ultraheli ja kopsude röntgenograafia või kompuutertomograafia esimesel aastal üks kord iga 2 kuu tagant ja seejärel jälgimisperioodil üks kord aastas.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]