Tuberkuloosi inokuleerimine

Tuberkuloos on maailmas kõige olulisem probleem, iga päev haigestub 24 000 inimest ja sureb 7 000 inimest. Tuberkuloosi vastane vaktsineerimine sisaldub WHO laiendatud immuniseerimise programmis; seda tehakse rohkem kui 200 riigis, seda rakendatakse üle 150 riigi esimestel päevadel pärast lapse sündi. 59 riiki on revaktsineerivad. Paljud arenenud riigid, kelle tuberkuloosi esinemissagedus on väike (10 per 100 000) (USA, Kanada, Itaalia, Hispaania, Saksamaa) vaktsineeritakse ainult riskigruppides.

Tuberkuloosi esinemissagedus Venemaal on suurenenud 34-lt 1991-st 85,4-ni 100 000-ni 2002. Aastal, aastatel 2004-2007, see vähenes veidi ja jääb 70-74 100 000 esinemissagedus lastel vanuses 0-14 aastat, viimastel aastatel on muutunud vähe (14-15 100 000), kõigi TB juhtudel nad on 3-4% ja lastel sageli on niinimetatud väikeste vormide tõttu hüperdiagnoos. Esinemissagedus teismeliste vanuses 15-17 on kõrgem 2007. Aastal oli see 18,69 100 000 Loomulikult tingimustes vene mass vaktsineerimine tuberkuloosi on vaja ainult vaktsineeritud laste sotsiaalsete riskirühmade ja kontaktid, nagu on juhtunud USA, Saksamaa ja teiste riikide madala tuberkuloosi esinemissagedus, meie keskkonda ning samas vastuvõetamatu, kuigi arvestades sagedus BCG-osteitis, soovitab üleandmise vaktsineerimise jõukamad alad vanemas eas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Tuberkuloosi vastu vaktsineerimise näitajad

Vaktsineerimine toimub praktiliselt terve vastsündinu BCG-M vaktsiiniga 3-7 päeva vanuses. BCG vaktsiini kasutatakse vastsündinutel Vene Föderatsiooni subjektidel, kelle esinemissagedus on üle 80 inimese kohta 100 tuhande elaniku kohta ja ka tuberkuloosihaigete juuresolekul.

Venemaal registreeritud BCG vaktsiinid

Vaktsiin	Sisu	Annus
BCG - elus lüofiliseeritud tuberkuloosivaktsiin, Microgen, Venemaa	1 annus - 0,05 mg 0,1 ml lahustis (0,5-1,5 miljonit elujõulist rakku)	Ampulli 0,5 või 1,0 mg (10 või 20 annust), lahusti-soolalahus ligikaudu 1,0 või 2,0 ml
BCG-M - elus lüofiliseeritud tuberkuloosivaktsiin, mille mikroobide arv on vähenenud, Microgen, Venemaa	1 inokuleerimisannus - 0,025 mg 0,1 ml lahustis (0,5-0,75 elujõulised rakud, st alumine piir, nagu BCG)	0,5 mg vaktsiini (20 annus) ampulli, lahusti (0,9% naatriumkloriidi lahus) 2,0 ml.

Vastsündinud, kes on vastunäidustusi, koheldakse vastsündinute patoloogia üksus (2. Etapp), kus nad peaksid olema vaktsineeritud enne ärajuhtimist, mis tagab kõrge katvuse ja vähendada laste arv vaktsineeritud kliinikus. Lapsed, kes ei ole vastsündinutel vaktsineeritud, tuleb vaktsineerida 1-6 kuu jooksul. Elu, vanemad kui 2 kuud vanemad lapsed. Mantouxi reaktsiooni negatiivse tulemuse järgi tõmmatud.

Revaktsineerimine toimub tuberkuloosivastaste lastega, kes ei ole nakatunud tuberkuloosiga vanuses 7 ja 14 aastat. Kui tuberkuloosi esinemissagedus on alla 40 inimese kohta 100 tuhande elaniku kohta, siis 14-aastase tuberkuloosi revaktsineerimine toimub tuberkuliin negatiivsete lastega, keda ei vaktsineeritud 7-aastasel aastal.

VA kogemus. Aksenova Moskva piirkonnas näitas revaktsineerimise kehtivust mitte 7, vaid 14 aasta jooksul. Vastsündinute vaktsineerimiseks viib pikaajalise (kuni 10-aastased või vanemad) säilitamisega Immuunsuse või vaktsineerimisejärgne infraallergiey koos järgneva areng rohkem väljendunud tundlikkus tuberkuliini. Revaktsineerimise edasilükkamine 14-aastaseks saanuks ei suurenda tuberkuloosi esinemissagedust lastel ja noorukitel rahuldava epidemioloogilise olukorraga piirkondades. Revaktsineerimisest keeldumine 7 aastaga vähendab positiivsete Mantoux'i reaktsioonide arvu ja raskust, mis hõlbustab nakkuse avastamist, vähendades diagnostiliste vigade arvu 4 korda.

Tuberkuloosi vastase vaktsiini omadused

BCG vaktsiin sisaldab rakkude tootmisel nii elavaid kui ka surevaid rakke. BCG-M vaktsiinis on elusrakkude osakaal kõrgem, mis võimaldab saavutada väiksema annuse rahuldava tulemuse saavutamiseks ja minimaalsete soovimatute reaktsioonide tekkeks. Mõlemad vaktsiinid pärinevad M. Bovisi alamliigist - BCG-1 Russia, millel on kõrge immunogeensusega keskmine jääkvirulentsus. Mõlemad BCG preparaadid vastavad WHO nõuetele. Säilitamise ja transportimise tingimused: preparaate hoitakse temperatuuril, mis ei ületa 8 ° C. BCG-2 BCG-M vaktsiinil on 1 aasta.

[27], [28], [29], [30],

Vaktsiini manustamise viis tuberkuloosi vastu ja annus

BCG ja BCG-süstiti M / K doosis 0,1 ml, mille puhul viidi viaali steriilse süstlaga, millel on pikk nõel. Vaktsiin loob suspensiooni 1 minut pärast 2-3-kordset loksutamist, see on kaitstud valguse eest (musta paberi silinder) ja kohe tarbitakse.

Enne iga komplekti vaktsiini segatakse ettevaatlikult süstlaga 2-3 korda. Ühe pookimise steriilset süstalt juurdekasv 0,2 ml (2 doosi) ja seejärel lastakse läbi nõel vati 0,1 ml vaktsiini välja tõrjuda õhu ja tuua süstla kolvi soovitud kalibreerimisega - 0,1 ml. Ühekordse süstla võib manustada ainult ühele lapsele. Keelatud on kasutada süstlaid ja nõelu, millel on aegunud säilivusaeg ja nõelavabad süstlad. Pärast ravimist 70% alkoholiga manustatakse vaktsiin täpselt intradermaalselt vasaku õla välispinna ülemise ja keskmise kolmanda piiri piires. Vaktsiini manustamiskoha sidumine joodiga ja muude desinfektsioonivahenditega on keelatud.

Tuberkuloosi vastu vaktsineerimise efektiivsus

Mycobacterium tüve BCG-1, korrutades kehas implantaandi registreeri kauakestva immuunsuse tuberkuloosi 6-8 nädalat pärast immuniseerimist pakuvad kaitset primaarse üldistatud vormis tuberkuloos, kuid mitte kaitstud haiguse puhul lähedasse kontakti batsillid ja ennetades välja sekundaarne tuberkuloos . Vaktsineerimine vähendab kontaktide nakatumist. Profülaktiline efektiivsus vastsündinute vaktsineerimiseks on 70-85%, peaaegu täielikult kaitstud levitatakse tuberkuloos ja tuberkuloossete meningiit. 60-aastase jälgimisperioodi suure riskiga rühma tuberkuloosi (India ja USA eskimod) näitas 52% haigestumuse vaktsineeritud kogu perioodi võrreldes platseebot saanute (66 ja 132 100 000 inimesele aastat). Arendatakse rohkem arenenud vaktsiine, sealhulgas M. Hominis.

Vastunäidustused tuberkuloosi vastase vaktsiini kasutamisel

Vastunäidustuseks BCG vaktsineerimine enneaegsete (ja loote alatoitumise aste 3-4) - sünnikaal alla 2500 Application BCG-M vaktsiin on vastuvõetav, kuna kaalu 2000 enneaegseid imikuid vaktsineeritakse taastamist algse kehakaalu - päeval enne väljutamist haigla (kolmanda astme osakond). Vastsündinutel seostatakse BCG-ga kaasasündinud seostumine peamiselt pankrease-septilise haigusega, hemolüütilise haigusega, raskete KNS-i kahjustustega.

Vaktsineerimisele vastunäidustuseks - primaarse immuunpuudulikkuse - seda tuleb meeles pidada, kui teised lapsed perekonnas oli üldistatud kujul BTsZhita või surma ebaselge põhjus (tõenäosus immuunpuudulikkuse). WHO ei soovita vaktsineerida emade lastel nakatunud HIV, et määrata nende HIV staatuse (kuigi see soovitab et selline praktika valdkondades kõrge TB infektsioon puudumisel võimet teha kindlaks HIV-nakatunud lapsed). Kuigi perinataalselt nakatunud HIV-nakatunud lapsed jäävad pikka aega immunokompetentseks ja vaktsiiniprotseduur on normaalne, kui nad AIDSi arenevad, on võimalik üldise BCG-ita välja töötada. Veelgi enam, HIV-infektsiooniga laste kemoteraapia ajal esineb 15-25% ulatuses immunoloogilise lahustamise põletikulist sündroomi koos mitme granulomatooskestaga.

Oluline on vältida subjektiivseid lähenemisviisi oluline osa vastsündinute BCG vaktsineerimise ja korraldada teine etapp põetamine, sest see on üks vaktsineerimata lapsed (need on ainult 2-4%) registreeritud põhiosa raskete vormide TB ja kuni 70-80% kõigist surmadest.

Revaktsineerimise vastunäidustused on järgmised:

1. Immuunpuudulikkuse seisundid, pahaloomulised verehaigused ja neoplasmid. Immunosupressantide ja kiiritusravi määramisel tuleb vaktsiini manustada mitte varem kui 12 kuud. Pärast ravi lõppu.
2. Aktiivne või ülekantud tuberkuloos, nakatumine mükobakteritega.
3. Positiivne ja küsitav Mantouxi reaktsioon 2 TE PPD-L-ga.
4. BCG vaktsiini varasema manustamise (keloidsed armid, lümfadeniit jne) komplitseeritud reaktsioonid.

Kroonilise haiguse ägenemise või ägenemise korral manustatakse vaktsiini 1 kuu jooksul pärast selle lõpetamist. Infektsioosse patsiendiga kokkupuutumisel tehakse vaktsineerimine karantiiniaja lõpuks (või maksimaalseks inkubatsiooniperioodiks).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Vastus vaktsiini kasutuselevõtule tuberkuloosi ja tüsistuste vastu

Reaktsioonid

Kohas intradermaalse manustamise BCG ja BCG-M areneb 5-10 mm suuruse infiltreeruvad kimbuga kesklinnas poolt rõugete ja kooriku tüüpi, mõnikord väikese Märkärakkula või nekroosi napp seroosne heakskiidu. Vastsündinutel ilmneb reaktsioon 4-6 nädala pärast; pärast revaktsineerimist on mõnikord juba 1. Nädal. Vastupidine areng toimub 2-4 kuud, mõnikord veelgi, 90-95% poogitud jääb heks 3-10 mm.

Tüsistused

Tüsistused on jagatud nelja kategooriasse:

1. Kohalikud kahjustused (nahaalused infiltreadid, külmavad abstsessid, haavandid) ja piirkondlik lümfadeniit.
2. Püsiv ja levitatud BCG infektsioon, mis ei põhjusta surmavat toimet (luupus, osteiit jne).
3. Levinud BCG nakkus, generaliseerunud surmavastus, mida täheldatakse kaasasündinud immuunpuudulikkusega.
4. BCG-post-sündroom (haiguse ilmnemine, mis tekkis vahetult pärast BCG vaktsineerimist, peamiselt allergilise iseloomuga: nodoosne erüteem, rõngakujuline granuloom, lööve jne).

Kõigist vaktsineerimisjärgsetest tüsistustest Venemaal seostatakse suurim osa BCG-ga, nende arv on umbes 300 juhtudel aastas (poogitud 0,05-0,08%).

Indikaatori vähenemine võrreldes 1995. Aastaga toimus uue registreerimismeetodi kasutuselevõtu taustal, mida tõendab komplikatsioonide arvu suurenemine aastatel 1998-2000.

Laste seas kohalike komplikatsioone, vaktsineeritud BCG 3 korda rohkem kui BCG vaktsineeritud-M, mis näitab suuremat reaktogeensuses esimese (kuigi täpseid andmeid osakaal vaktsineeritud erinevate vaktsiinide mitte), mis oli aluseks üleminek kasutamise BCG-M vaktsineerimise vastsündinud.

Tüsistuste esinemissagedus 100 000 kohta 1995. Ja 2002.-2003. Aastal.

Tüsistus	Vaktsineerimine		Revaktsineerimine
	1995	2002-03	1995	2002-03
Lümfadeniit	19,6	16.7	2.9	1.8
Infiltreerima	2.0	0,2	1.1	0,3
Külmunud abstsess	7.8	7.3	3.9	3.2
Haavand	1.0	0,3	2.5	0,7
Keloid, arm	0,2	0,1	0,6	0,2
Osteit	0,1	3.2	-	-
Üldine BCG-see	-	0,2	-	-
Kõik	30,9	28.1	10.9	6.1

Rasedus- ja sünnitushaiglas vaktsineeriti ainult 68% naistest, kellel esines vaktsineeritud tüsistusi, 15% polikliinikus, kuigi ainult 3% lastest vaktsineeriti. Ilmselt on see tingitud polikliiniku õdede intradermaalsete süstide vähem kogemusest; Spetsiifilistel koolitustel on komplikatsioonide oht 4 korda madalam kui nende puhul, kes pole saanud koolitust. Ebaproportsionaalselt suur arv lapsi tüsistustega siirdamisele kliinikus, dikteerib vajadust maksimeerida laste arvu vaktsineeritud enne haiglast või osakonna imikutel.

[18], [19],

Vaktsineerimisjärgsete komplikatsioonide kliinilised vormid

Haavand on naha ja nahaaluskoe defekt vaktsiini manustamiskohas, mille mõõtmed on 10-30 mm, servad on pigistatud. Kõhuõõnesid harva (2,7%) peetakse raskeks komplikatsiooniks. Revaktsineerimise ajal teatatakse sagedamini haavanditest, BCG-M ei põhjusta peaaegu haavandeid.

Infiltratsiooni suurus on 15-30 mm või rohkem, selle keskel võib olla haavandumine, sageli piirkondlike lümfisõlmede suurenemisega. Seda tüsistust registreeritakse harva (1,5%), polikliinikus vaktsineeriti iga kolmas infiltraat.

Külmunud abstsess (scrofuloderma) on valutu moodustumine koos kõikumistega, ilma nahka muutmata, sageli suurenenud ka aksillaarsete lümfisõlmede, harva fistulitega. Mittehooldavas vormis oli 76% alla 1 aasta vanuseid lapsi, 16% - 5-7 aastat, 8% - 13-14 aastat. Rasedus- ja sünnitushaiglas vaktsineeriti vaid 60% lastest, polikliinikum 40%.

Lümfadeniit - leitud peamiselt väikelastel. Lümfisõlmede laienemine on valutu, üle 10 mm (välismaal võetakse arvesse ainult üle 15 mm); suurusega 20-40 mm täheldati 17% -l lastest. Nende konsistents on esmalt pehme, hiljem tihe. Nende peal olev nahk ei muutu ega roosakas värviga. Protsessi võib kaasneda kaseoseerimine, kusjuures kaseoseerivate masside väljavool ja füsiidi moodustumine. 80% lastel vaktsineeriti rasedus- ja sünnitushaiglas, polikliinikum 10%, haiglas 2,4% ja koolis 4%. Vaktsineeritud BCG-vaktsiini osakaal - 84% - oli oluliselt suurem kui infiltreerunud ja abstsessi saavate laste seas. Lokaliseerimine: 87% - vasakpoolne aksillaar, 5% - üle- ja harva - allklavia sõlmed vasakul, emakakaela ja paremas aksillaris.

Lümfadeniidi fistulid täheldati ainult alla 1 aasta vanustel lastel pärast vaktsineerimist. 90% lastest vaktsineeritakse sünnitushaiglas, 10% - polikliinikus, BCG vaktsiin - 90%.

Keloidi arm on kasvajaga sarnane moodus vaktsiini manustamiskohas, mis tõuseb üle naha taseme. Erinevalt armi juures tavapärases protsessis Vaktsiini keloidsete kõhre tihedus on kooskõla hea nähtavad kapillaarid ja sile, läikiv pind alates kahvaturoosa, roosa koos sinakad pruunikaks; mõnikord koos sügelusega. Nad moodustavad 1,5% koguarvust tüsistuste, 3/4 neist pärast 2 ja 1/4 - 1 pärast Esimene revaktsineerimine.

Ovestesed on luukoosis isoleeritud fookused, mis asuvad sageli reieluukus, õlavarre, rinnakul ja ribidel.

Kuigi osteiti seost BCG-ga on vaja tõestada, on vaja saada mükobakterite kultuuri ja seda iseloomustada. Järjekorras tervishoiuministeeriumi ja SD RF №109 alates 21. Märts 2003 järeldusele, et "kui see on võimatu kontrollida patogeeni M. Bovis BCG, diagnoosi pärast vaktsineerimist komplikatsioone seada põhineb põhjalikku uurimist (kliiniliste, radioloogiliste, laboris)." Praktiline kriteerium võib mõistlikult eeldada, etioloogia pärast vaktsineerimist luude protsess on piiratud kahjustus lapse vanuses 6 kuud. Kuni 1-2 aastat, kellel ei ole teisi tuberkuloosseid kahjustusi. Selline lähenemine on õigustatud, sest tuberkuloosi selles arenguga kaasneb üldine vanus ja / või vormide kopsuhaigus, luuhaiguse ja seega kui on mitu iseloomu (Spina Ventosa). Alles hiljuti, Venemaa, paljudel juhtudel BCG-osteitis registreeritud luude tuberkuloos, mis võimaldab neil vaba ravi; nii sõnum 132 juhtudel osteitis 7 aastat tuleks võrreldes juhtumite arv "isoleeritud tuberkuloosi Luude" lastel 1-2 aastat. Vajadus diagnoosimiseks luu tuberkuloosi asemel BCG osteitis kadunud seoses avaldamise järjekord tervishoiuministeeriumi Vene Föderatsiooni aasta 21. 03.2003 №109, mis viis kõige tõenäolisemalt suurendada registreerimise-osteitis BCG, mille osakaal kogu tüsistuste jõudnud 10%.

Aastateks 2002-03. Registreeriti 63 osteiti, samal aastal 163 isoleeritud luu tuberkuloosi juhtu alla 2-aastastel lastel, i.е. Kokku saame rääkida umbes 226 juhtumist. Nende aastate jooksul vaktsineeriti 2,7 miljonit vastsündinu, nii et primaarsete vaktsineeritud arvude arvutamisel oli sagedus 9,7 100 000 kohta.

Vastavalt välismaa allikatest, osteitis sagedus ja mitte-surmava vormi levitatakse pärast BCG vaktsineerimine on väga erinevaid, et Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel - 1: 3 000-1: 100 miljonit riikide ja väiksemate valikut - 0,37-1,28 1 Mill. Vaktsineeritud. Meie andmed sagedus osteitis võrreldav ainult andmete ajal ilmusid Rootsis (1,2-19,0 100000. Vaktsineeritavaid), Tšehhi Vabariik (3.7) ja Soome (6,4-36,9), et sealjuures BCG vaktsineerimise kaotamise aluseks; Tšiili osteitis sagedusel 3,2 100 000 vaktsineeritud imikutel ei lõpetatud.

Osteiti esines peamiselt alla 1 aasta vanustel lastel. Enamik lapsi vaktsineeriti haiglas (98%). BCG sai 85% BCG-ga patsientidest ja 15% -l BCG-M-st. 94% lastest vajavad kirurgilist ravi.

Immunoloogilised uurimine (Institute of Immunology ja SD RF) 9 laste osteitis krooniline granulomatoos (CGD) tuvastati 1 laps, tootmise puudumist interferoon-γ - 4 last. Teised lapsed olid vähem märgatav häire gammainterferooniga süsteemis: takistavad tegurid, halvenenud retseptori aktiivsust, IL-12 retseptori puuduse ja puudust pinnamolekule kaasatud vastuseks PHA. On teada, et need vead on avastatud üldistatud tüsistuste BCG ja nende alused on suurenenud vastuvõtlikkus mükobakterite infektsioonid. Seetõttu ei ole põhjust seostada need tüsistused puudustega vaktsineerimismeetoditega registreerimise vastsündinute vaktsineerimine tuberkuloosi ja B-hepatiidi ja eriti vaktsiini kvaliteet (osteitis üksikud haigusjuhud tekivad ja kui kasutatakse erinevat vaktsiini palju).

Üldistatud BCG-d on BCG vaktsineerimise kõige raskem komplikatsioon, mis esineb vastsündinutel, kellel on raku immuunsuse puudused. Välisautorid annavad üldise BCG-ita sagedust - 0,06 - 1,56 vaktsineeritud 1 miljoni kohta.

Venemaal oli 6 aastat Venemaal 4 sellist tüsistust (0,2% koguarvust). Selle aja jooksul sai umbes 8 miljonit vastsündinud esmast vaktsineerimist, seega üldise BCG esinemissagedus oli umbes 1 miljon miljonist vaktsineerimisest.

Kõige sagedamini diagnoositakse lastel HBB-d, harvemini hüper-IgM-i sündroomiga, kogu kombineeritud immunoloogiline ebaõnnestumine (1 laps läbis edukalt luuüdi siirdamist). Poisid moodustasid 89%, mis on loomulik, kuna krooniline granulomatoosne haigus on X-seotud pärilikkus. Kõik lapsed olid alla ühe aasta vanused. BCG või BCG-M vaktsiinid on haiglas sagedamini vaktsineeritud lapsed.

BCG ja B-hepatiidi vaktsiini võimalikku interaktsiooni neonataalses perioodis kasutuselevõtuga arutati juba mitu aastat. Enamik eksperte, kes tuginesid kodumaistele ja välismaistele andmetele, lükkasid tagasi sellise kombinatsiooni ebasoodsa tulemuse, mida faktid ei kinnita. See säte kehtestati 30. Oktoobri 2007. Aasta korraldusega nr 673.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]