Vastsündinu kolestaas

Kolestaas on bilirubiini eritumise häire, mille tagajärjel suureneb otsese bilirubiini tase ja tekib kollatõbi. Kolestaasi põhjuseid on palju, mis tuvastatakse laborikatsete, maksa ja sapiteede pildistamise ning mõnikord ka maksa biopsia ja kirurgia abil. Kolestaasi ravi sõltub põhjusest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vastsündinute kolestaasi põhjused

Kolestaas võib tuleneda ekstrahepaatilistest või intrahepaatilistest häiretest või mõlema kombinatsioonist. Kõige levinum ekstrahepaatiline põhjus on sapiteede atresia. Tuntakse suurt hulka intrahepaatilisi häireid, mida ühendab koondnimetus "vastsündinu hepatiidi sündroom".

Sapijuhade atresia on sapijuhade ummistus, mis on tingitud ekstrahepaatiliste sapijuhade progresseeruvast skleroosist. Enamasti tekib sapijuhade atresia mitu nädalat pärast sündi, tõenäoliselt pärast ekstrahepaatiliste (ja mõnikord ka intrahepaatiliste) sapijuhade põletikku ja armistumist. See seisund on enneaegsetel imikutel või lastel vahetult pärast sündi haruldane. Põletikulise reaktsiooni põhjus on teadmata, kuid arvatakse, et tegemist on nakkuslike põhjustega.

Neonataalse hepatiidi sündroom (hiiglaslik rakuhepatiit) on vastsündinu maksas esinev põletikuline protsess. Teada on suur hulk metaboolseid, nakkuslikke ja geneetilisi põhjuseid; mõned juhud on idiopaatilised. Ainevahetushaiguste hulka kuuluvad alfa1-antitrüpsiini puudulikkus, tsüstiline fibroos, vastsündinu hemokromatoos, hingamisahela defektid ja rasvhapete oksüdatsiooni defektid. Nakkuslike põhjuste hulka kuuluvad kaasasündinud süüfilis, ECHO viirused ja mõned herpesviirused (herpes simplex viirus, tsütomegaloviirus); hepatiidiviirused on vähem levinud. Harvemini esinevate geneetiliste defektide hulka kuuluvad Allagille'i sündroom ja progresseeruv perekondlik intrahepaatiline kolestaas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vastsündinute kolestaasi patofüsioloogia

Kolestaasil on peamiseks põhjuseks bilirubiini ebapiisav eritumine, mis viib konjugeeritud bilirubiini suurenemiseni veres ja sapphapete vähenemiseni seedetraktis. Seedetraktis sapphapete madala sisalduse tagajärjel tekib rasvade ja rasvlahustuvate vitamiinide (A, D, E, K) imendumishäire sündroom, mis viib hüpovitaminoosini, alatoitumuseni ja kasvupeetuseni.

Vastsündinute kolestaasi sümptomid

Kolestaasi sümptomid avastatakse esimese kahe elunädala jooksul. Lastel esineb kollatõbi ja sageli tume uriin (konjugeeritud bilirubiin), akooliline väljaheide ja hepatomegaalia. Kui kolestaas jätkub, tekib püsiv sügelus ja rasvlahustuvate vitamiinide puudulikkuse sümptomid; kasvukõver võib langeda. Kui põhjustav haigus viib maksafibroosi ja tsirroosi tekkeni, võib tekkida portaalhüpertensioon, millele järgneb astsiit ja seedetrakti verejooks söögitoru veenilaienditest.

Vastsündinute kolestaasi diagnoosimine

Kõikidel imikutel, kellel pärast 2. elunädalat diagnoositakse kollatõbi, tuleks uurida kolestaasi, mõõtes üld- ja otsese bilirubiini, maksaensüümide ja teiste maksafunktsiooni testide, sh albumiini, protagonisti ja paratsetamooli tsükli (PTT) taset. Kolestaas diagnoositakse üld- ja otsese bilirubiini taseme tõusuna; kui kolestaasi diagnoos on kinnitust leidnud, on põhjuse väljaselgitamiseks vaja täiendavaid uuringuid. See uuring hõlmab nakkustekitajate (nt toksoplasmoos, punetised, tsütomegaloviirus, herpesviirus, kuseteede infektsioonid, B- ja C-hepatiidi viirused) ja ainevahetushäirete, sh uriini orgaaniliste hapete, seerumi aminohapete, alfa1-antitrüpsiini teste, higiteste tsüstilise fibroosi suhtes, uriinieritust vähendavate ainete sisaldust ja galaktoseemia teste. Samuti tuleks teha maksa skaneerimine; kontrastaine eritumine soolde välistab sapiteede atresia, kuid ebapiisavat eritumist võib täheldada nii sapiteede atresia kui ka raske vastsündinu hepatiidi korral. Kõhuõõne ultraheli võib olla abiks maksa suuruse hindamisel ja sapipõie ning ühise sapijuha visualiseerimisel, kuid need leiud on mittespetsiifilised.

Kui diagnoosi pole veel pandud, tehakse tavaliselt suhteliselt varakult maksabiopsia. Sapiteede atresiaga patsientidel on tavaliselt laienenud portaaltriaadid, sapijuhade proliferatsioon ja suurenenud fibroos. Vastsündinute hepatiiti iseloomustab ebanormaalne lobulaarne struktuur mitmetuumaliste hiiglaslike rakkudega. Mõnikord jääb diagnoos ebaselgeks ja siis on vaja kirurgilist sekkumist koos operatiivse kolangiograafiaga.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vastsündinute kolestaasi ravi

Vastsündinute kolestaasi esialgne ravi on konservatiivne ja seisneb piisava toitumise tagamises A-, D-, E- ja K-vitamiinidega. Asendustoidul olevatel imikutel tuleks kasutada keskmise ahelaga triglütseriidide sisaldusega piimasegusid, kuna need imenduvad sapphappe puudulikkuse korral paremini. Tuleks tagada piisav kalorikogus; imikud võivad vajada rohkem kui 130 kcal/(kg x päevas). Imikutel, kellel on säilinud väike kogus sappieritust, võib ursodeoksükoliinhape 10–15 mg/kg üks või kaks korda päevas vähendada sügelust.

Vastsündinute hepatiidile spetsiifilist ravi ei ole. Lapsed, kellel kahtlustatakse sapiteede atresiat, vajavad kirurgilist hindamist koos intraoperatiivse kolangiograafiaga. Kui diagnoos kinnitatakse, tehakse Kasai portoenterostoomia. Ideaalis tuleks seda teha kahe esimese elunädala jooksul. Pärast seda aega on prognoos oluliselt halvem. Pärast operatsiooni on paljudel patsientidel tõsised kroonilised probleemid, sealhulgas püsiv kolestaas, korduv tõusev kolangiit ja arengupeetus. Isegi optimaalse ravi korral tekib paljudel lastel tsirroos ja nad vajavad maksasiirdamist.

Milline on vastsündinu kolestaasi prognoos?

Sapiteede atresia on progresseeruv ja ravimata jätmise korral põhjustab see maksapuudulikkust, tsirroosi koos portaalhüpertensiooniga mõne kuu jooksul ja surma imikutel enne üheaastaseks saamist. Vastsündinute hepatiidi sündroomiga (eriti idiopaatilise) seotud vastsündinu kolestaas taandub tavaliselt aeglaselt, kuid võib esineda maksakoe kahjustusi ja surma.