Viiruslik hemorraagiline palavik

Viiruslikud hemorraagilised palavikud on rühm spetsiaalseid looduslikke fokaalseid nakkushaigusi, mis on registreeritud kõigil maailmajagudel, välja arvatud Austraalia.

Haigustele on iseloomulik inimese hemostaasisüsteemi (veresoonkonna, trombotsüütide ja plasmaühenduste) spetsiifiline kahjustus, mitme organi patoloogia koos raskete hemorraagiliste ja joobeseisundite sündroomide tekkega ning kõrge suremus.

Viiruslike hemorraagiliste palavike epidemioloogia

Enamikku viiruslikke hemorraagilisi palavikke levitavad lülijalgsed (sääsed, sääsed, puugid) ja need on arboviirusnakkused. Siiski on võimalik ka otsene levik inimeselt inimesele (Lassa, Sabii, Krimmi-Kongo, Marburgi, Ebola viirused). Loomade (näriliste) eritised on samuti viiruslike hemorraagiliste palavike leviku seisukohalt olulised (Lassa, Hantaviirused). Asümptomaatilise kandjatega närilistel (rottidel, hiirtel) on sageli eriline roll nakkuse looduses säilitamisel. Viiruse ringlust on võimalik säilitada metsikutes tingimustes ahvidel ja primaatidel (kollapalavik, dengue). Haiguse looduslik reservuaar ei ole alati väljakujunenud ( Ebola, Marburgi, Sabiki viirused).

Viiruslike hemorraagiliste palavike edasikandumise oht otsese inimese-inimese kontakti kaudu

Arenaviirused: Junin, Machupo, Guanarito, Sabia viirused

Viirus	Haigus	Inimeselt inimesele levik
1	2	3
ARENAVIRIDAE
Arenaviirus Lassa	Lassa hemorraagiline palavik	Jah
		Nosokomiaalsed juhtumid on haruldased.
Lõuna-Ameerika hemorraagilised palavikud (Argentina, Boliivia, Venezuela, Brasiilia)	Jah, harva
	Nosokomiaalsed juhtumid on haruldased.
BUNYAVIRIDAE
Fleboviiruse Rift Valley palavik	Rifti oru hemorraagiline palavik	Ei
Krimmi-Kongo Nairoviirus	Krimmi-Kongo hemorraagiline palavik	Tavaliselt nosokomiaalsed juhtumid
Hantaviirused: Hantaan, Puumala, Dobrava, Soul jt	Hemorraagiline palavik koos neerupuudulikkusega	Ei
Hantavirus Sin Nombre ja teised	Hantaviiruse kopsusündroom	Ei
FILOVIRIDAE
Filoviirused: Marburgi, Ebola	Marburg ja Ebola GL	Jah, 5–25% juhtudest
FLAVIVIRIDAE
Flaviviiruse kollane palavik	Kollapalavik	Ei
Flaviviiruse denguepalavik	Dengue ja dengue GL	Ei
Flavivirus Omski hemorraagiline palavik	Omski hemorraagiline palavik	Ei
Flaviviirused: Kyasanuri metsatõbi, Alkhurma hemorraagiline palavik	Kyasanuri metsahaigus ja Alkhurma hemorraagiline palavik	Ei

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mis põhjustab viiruslikku hemorraagilist palavikku?

Viiruslikud hemorraagilised palavikud on põhjustatud RNA-d sisaldavatest viirustest, mis kuuluvad nelja erinevasse perekonda: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae ja Flaviviridae. Praegu kuulub sellesse rühma umbes 20 viirust. Arvestades viiruslike hemorraagiliste palavike raskusastet ja võimet kiiresti levida, liigitatakse need vastavalt rahvusvahelistele sanitaareeskirjadele (WHO, 2005) inimeste ohtlikeks ja eriti ohtlikeks nakkushaigusteks. Paljude viiruslike hemorraagiliste palavike puhul on märkimisväärne nakkuse leviku oht otsese kontakti kaudu patsiendiga, mis võib realiseeruda eelkõige haiguste leviku korral haiglakeskkonnas. Viiruslike hemorraagiliste palavike tekitajaid peetakse potentsiaalseteks bioterrorismi tekitajateks.

Viiruslike hemorraagiliste palavikute patogenees

Viiruslike hemorraagiliste palavikute patogenees on tänaseni halvasti mõistetav. Samal ajal on kindlaks tehtud nende haiguste peamiste patogeneetiliste ja kliiniliste aspektide sarnasused, mis on võimaldanud neid ühendada ühte rühma, hoolimata asjaolust, et patogeenid kuuluvad erinevatesse RNA-d sisaldavatesse viirusperekondadesse. Viiruslike hemorraagiliste palavikute patogeenidega seotud patoloogiliste protsesside uurimisel kasutatakse eksperimentaalseid mudeleid (ahvid, rotid); patsientide kliinilisi vaatlusi on vähe.

Kõikidele hemorraagilisi palavikke põhjustavatele viirustele on iseloomulik patsiendi keha erinevate rakkude ja kudede kahjustus. Eriti oluline on viiruste võime kahjustada immunokompetentseid rakke, millel on oluline roll infektsioonivastases immuunsuses, mille tagajärjel tekib patsientidel raske immunosupressioon ja kõrge vireemia. Kõige raskemat immunosupressiooni ja vireemiat täheldatakse patsientidel, kellel haigus kulgeb surmaga, millega kaasneb fulminantne toksiline šokk, mille patogeneesis mängivad peamist rolli põletikku soodustavad tsütokiinid. Spetsiifiliste antikehade madal tiiter on samuti seotud immunosupressiooniga viiruslike hemorraagiliste palavikute korral, eriti raskete haiguste algstaadiumis.

Nagu paljudel RNA-d sisaldavatel viirustel, on ka hemorraagilise palaviku tekitajatel palju patogeneetilisi tegureid, mis tagavad adhesiooni, invasiooni ja replikatsiooni erinevates rakkudes. Viiruste sissetoomise oluline patogeneetiline aspekt inimkeha erinevatesse rakkudesse on mitmesuguste molekulide (integriinide, lektiinide, glükoproteiinide jne) olemasolu nende rakkude pinnal, mis mängivad spetsiifiliste pinnaretseptorite rolli. Viirused paljunevad monotsüütides, makrofaagides, dendriitrakkudes, endoteelirakkudes, hepatotsüütides ja neerupealise koore rakkudes. Ebola viirusega nakatunud ahvidel tehtud eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et patogeen mõjutab varases staadiumis peamiselt monotsüüte, makrofaage ja dendriitrakke; samal ajal kui endoteelirakud mõjutavad hiljem. Samal ajal on hantaviiruse hemorraagilisele palavikule iseloomulik endoteeli varajane kahjustus, kuigi arvatakse, et see on tingitud viiruste kaudsest kahjustusest. Viirusliku hemorraagilise palaviku paljunemise immunoloogilisi aspekte inimkehas uuritakse alles praegu.

Endoteeli kahjustuse mehhanismid viiruslike hemorraagiliste palavike korral on endiselt halvasti mõistetavad ja vaieldavad. On kindlaks tehtud kaks mehhanismi: immuunvahendatud (immuunkomplekside, komplemendi süsteemi komponentide, tsütokiinide toime) ja otsene (tsütotoksiline) kahjustus endoteelile viiruse replikatsiooni tagajärjel. Endoteeli vähenenud funktsionaalne seisund viiruslike hemorraagiliste palavike korral aitab kaasa laiaulatuslike kahjustuste tekkele - alates suurenenud veresoonte läbilaskvusest kuni massilise verejooksuni. Ebola palaviku puhul on eksperimentaalselt näidatud, et endoteeli kahjustus on peamiselt seotud immunopatoloogiliste reaktsioonidega ja viiruse replikatsioon endoteelis registreeritakse alles nakkusprotsessi hilisemas staadiumis. Samal ajal leiti Lassa palaviku puhul, et viiruse replikatsioon endoteelis toimub haiguse kõige varasemas staadiumis, kuid ilma väljendunud struktuuriliste rakkude kahjustusteta.

Lisaks inimkeha lümfoidsetele kudedele, mis sisaldavad suures koguses makrofaage, on hemorraagilise palaviku viiruste olulisteks kahjustuste sihtmärkideks maksa, neerude ja neerupealiste rakud. Ahvidel viiruslike hemorraagiliste palavike tekkes on katsetingimustes täheldatud erineva raskusastmega maksakahjustusi, kuid need kahjustused on harva surmavad. Erandiks on kollapalavik, mille puhul maksakahjustus on haiguse oluline patogeneetiline aspekt. Kollapalavikule on iseloomulik otsene seos seerumi ALAT ja ASAT taseme ning maksakahjustuse astme vahel, millel on selle haiguse puhul prognostiline tähtsus. Kõikidele viiruslikele hemorraagilistele palavikele on iseloomulik maksa valgusünteesi funktsiooni vähenemine, mis avaldub plasma hüübimisfaktorite taseme languses, mis aitab kaasa hemorraagilise sündroomi tekkele. Lisaks viib albumiini sünteesi vähenemine plasma osmootse rõhu languseni, mille tulemuseks on perifeerse turse teke, mis on eriti iseloomulik Lassa palavikule.

Neerukahjustus on peamiselt seotud püramiidide interstitsiaalse aine seroos-hemorraagilise ödeemi tekkega, tubulaarse nekroosiga ja selle tagajärjel ägeda neerupuudulikkuse tekkega.

Neerupealiste koore rakkude kahjustusega kaasneb hüpotensiooni, hüponatreemia ja hüpovoleemia teke. Neerupealiste koore funktsiooni vähenemine mängib olulist rolli toksilise šoki tekkes viirusliku hemorraagilise palavikuga patsientidel.

Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et viiruslikke hemorraagilisi palavikke iseloomustab nekrootiliste protsesside teke põrnas ja lümfisõlmedes, millega kaasnevad minimaalselt väljendunud kudede põletikulise reaktsiooni nähtused. Selle tulemusena iseloomustab enamikku viiruslikke hemorraagilisi palavikke kiiresti progresseeruv lümfopeenia (hantaviiruse hemorraagiliste palavike korral sagedamini lümfotsütoos). Vaatamata märkimisväärse lümfopeenia tekkele on lümfotsüütides tuvastatud minimaalne viiruse replikatsioon. Ebola, Marburgi ja Argentina hemorraagiliste palavikega tehtud katses näidati, et lümfopeenia on seotud peamiselt lümfotsüütide väljendunud apoptoosiga, mis on tingitud TNF, lämmastikoksiidi ja põletikku soodustavate tsütokiinide olulisest sünteesist. Viirusliku hemorraagilise palaviku algperioodil on vähe andmeid neutrofiilia tekke kohta koos riba nihkega.

Hemorraagilise palaviku viirused inimestel ja primaatidel indutseerivad mitmete põletikuliste ja põletikuvastaste mediaatorite, sealhulgas interferonide, interleukiinide (Ib, 6, 10, 12), TNF-α, samuti lämmastikoksiidi ja reaktiivsete hapnikuühendite ekspressiooni. In vitro uuringud erinevatel inimrakkudel on näidanud, et hemorraagilise palaviku viirused stimuleerivad arvukate regulatiivsete mediaatorite vabanemist. Bioloogiliselt aktiivsete mediaatorite kõrge ekspressioon veres viib immunoloogilise tasakaalutuse ja haiguse progresseerumiseni. Tsütokiinide (IL-Ib, 6, TNF-α) taseme ja viiruslike hemorraagiliste palavikute raskusastme vahel on kindlaks tehtud otsene seos.

Viimastel aastatel on tõestatud lämmastikoksiidi olulist rolli viiruslike hemorraagiliste palavikute patoloogiliste protsesside tekkes. Lämmastikoksiidi suurenenud süntees viib ühelt poolt lümfoidkoe apoptoosi aktiveerumiseni ja teiselt poolt mikrotsirkulatsioonivoo väljendunud laienemise tekkeni koos arteriaalse hüpotensiooniga, millel on oluline roll toksilise šoki patogeneetiliste mehhanismide arengus.

Erinevat tüüpi interferoonide rolli viiruslike hemorraagiliste palavikute patogeneesis ei ole täielikult uuritud. Paljude viiruslike hemorraagiliste palavikute korral on patsientide veres täheldatud kõrget interferooni tüüpi 1 ja 2 taset.

Hemostaasi häireid iseloomustab hemorraagilise sündroomi teke: verejooks, petehhiate esinemine nahal ja limaskestadel. Samal ajal on viiruslike hemorraagiliste palavike korral massiline verekaotus haruldane, kuid isegi nendel juhtudel ei ole veremahu vähenemine peamine surmapõhjus. Nahal tekkivad hemorraagilised lööbed mikrotsirkulatsiooni kahjustuse ilmingutena lokaliseeruvad tavaliselt kaenlaalustes, kubemes, rinnal ja näol, mida sagedamini täheldatakse Ebola ja Marburgi palaviku korral. Kõikidele VHF-idele on iseloomulik mikrohemorraagiate teke paljudes siseorganites.

Trombotsütopeenia on paljude viiruslike hemorraagiliste palavike sagedane sümptom (Lassa palaviku puhul vähem väljendunud); samal ajal täheldatakse absoluutselt kõigi palavikute korral trombotsüütide funktsionaalse aktiivsuse järsku langust. See on seotud megakarüotsüütide - trombotsüütide eellasrakkude - sünteesi väljendunud pärssimisega. Trombotsüütide arvu ja nende funktsionaalse aktiivsuse vähenemise tagajärjel halveneb oluliselt endoteeli funktsionaalne seisund, mis süvendab hemorraagilise sündroomi arengut.

DIC-sündroomi tekkepõhjuste küsimus viiruslike hemorraagiliste palavikute korral pole tänaseni lahendatud. Enamik teadlasi peab viiruslike hemorraagiliste palavikute hemostaasisüsteemi häireid hüübimis- ja antikoagulatsioonisüsteemide aktivatsiooni tasakaalustamatuseks. Vereseerumis määratakse palju DIC-sündroomi markereid: fibrinogeeni, fibriini ja fibrinogeeni laguproduktide (FDP), D-dimeeride, plasma fibrinolüüsi aktivaatorite taseme tõus, valgu C vähenemine, aktiveeritud osalise trombiiniaja (APTT) muutused. DIC-sündroomi teke viirusliku hemorraagilise palavikuga patsientidel, mida eriti sageli täheldatakse Ebola, Marburgi, Krimmi-Kongo, Rifti oru, Argentina palaviku ja hantaviiruse kopsusündroomi korral, on äärmiselt ebasoodne märk.

Viirusliku hemorraagilise palaviku sümptomid

Viirusliku hemorraagilise palaviku inkubatsiooniperiood varieerub 4 kuni 21 päeva, enamasti 4-7 päeva. Viirusliku hemorraagilise palaviku sümptomeid iseloomustavad:

1. haiguse äge algus, palavik, rasked joobeseisundi sümptomid (peavalu, lihasvalu, liigesevalu), sageli kõhuvalu, võimalik kõhulahtisus;
2. veresoonte endoteeli (postkapillaarse võrgustiku) kahjustuse tunnused koos hemorraagilise lööbe ilmnemisega nahal ja limaskestadel, verejooksu (seedetrakti, kopsu, emaka jne) teke, DIC-sündroom;
3. maksa- ja neerupuudulikkuse sagedane areng koos fokaalse ja massiivse nekroosiga maksas ja neerukoes (torukese nekroos), mitme organi patoloogia - iseloomulik kahjustus kopsudele ja teistele organitele (müokardiit, entsefaliit jne);
4. trombotsütopeenia, leukopeenia (harvemini leukotsütoos), hemokontsentratsioon, hüpoalbumineemia, ASAT, ALAT aktiivsuse suurenemine, albumiinuuria;
5. võimalus haigestuda latentsetesse vormidesse ja haiguse subkliinilisse kulgu koos väljendunud serokonversiooniga kõigis viiruslikes hemorraagilistes palavikes.

Viiruslike hemorraagiliste palavikute diagnoosimine

Viirusliku hemorraagilise palaviku laboratoorne diagnostika põhineb spetsiifiliste antikehade (IgM ja IgG vastu) määramisel ELISA abil ja spetsiifilise viirusliku RNA määramisel PCR abil; viroloogilisi uuringuid tehakse harvemini. Komplekssete diagnostiliste juhtumite korral, mille tulemus on surmav ja mida seroloogilised uuringud ei kinnita, saab viiruse lahkamismaterjalist eraldada. Samal ajal tuleb meeles pidada, et kui ohutusmeetmeid ei järgita, võib nakatunud materjaliga töötamine põhjustada hilisemaid viirusliku hemorraagilise palaviku laboratoorseid ja nosokomiaalseid juhtumeid.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Viiruslike hemorraagiliste palavikute ravi

Viirusliku hemorraagilise palaviku patogeneetiline ravi, mille eesmärk on detoksifitseerimine, rehüdratsioon ja hemorraagilise sündroomi korrigeerimine, on enamiku viiruslike hemorraagiliste palavikute peamine ravi. Viirusliku hemorraagilise palaviku viirusevastane ravi ribaviriiniga on efektiivne viiruslike hemorraagiliste palavikute korral, mida põhjustavad ainult mõned Arenaviridae ja Bunyaviridae perekondade viirused.

Kuidas viiruslikke hemorraagilisi palavikke ennetatakse?

Nõutav on järgmine: patsiendi kiireloomuline hospitaliseerimine spetsiaalses alandatud atmosfäärirõhuga boksis, temalt saadud nakatunud bioloogilise materjali proovide isoleerimine, tervishoiuasutuste õigeaegne teavitamine haigusjuhust. Patsiendi eest hoolitsemine ja töötamine nakatunud materjaliga toimub rangelt vastavalt personalile kehtivatele individuaalsetele universaalsetele ettevaatusabinõudele. Kogu personal kuulub samuti isoleerimisele. Mõningaid viiruslikke hemorraagilisi palavikke (kollapalavik, Krimmi-Kongo jne) saab ennetada meditsiinipersonali võimaliku spetsiifilise profülaktilise vaktsineerimise abil.

Patsiendiga vähem kui 1 meetri kaugusel kokku puutudes töötab meditsiinipersonal spetsiaalses riietuses, prillide ja kinnastega ning kasutab ka õhurespiraatoreid, kui patsiendil on oksendamine, kõhulahtisus, köha või verejooks. Patsiendi väljaheited töödeldakse ja ei juhita üldisse kanalisatsioonisüsteemi enne 6 nädalat taastumisperioodi või kuni viirusliku hemorraagilise palaviku kahtluse korral on saadud negatiivsed laborikatsete tulemused. Kasutatud pesu põletatakse või töödeldakse autoklaavis (ilma üldise kanalisatsioonisüsteemiga ühendamiseta).