Kõri papillomatoos

Kõri papillomatoos (papilloom) on healoomuline kasvaja, mis areneb tasasest või üleminekust epiteelist ja ulatub üle selle pinna papilla kujul. Papillomatoos on patoloogiline protsess, mida iseloomustab mitmete papilloomide teke naha või limaskesta ükskõik millises osas. Kõri papilloomid on peaaegu sama sageli kui kõri polüübid. Need on tingitud proliferatiivsest protsessist, mis areneb kõri limaskesta epiteelis ja sidekoe elementides.

Üksikud papilloomid on väga haruldased, valdavas enamikul juhtudel esineb mitmeid koosseisusid, mis võivad esineda mitte ainult kõri, vaid ka pehme suulae, palatiini mandlite, huulte, naha, hingetoru limaskesta korral. Tõenäoliselt tuleneb papilloomapiteeli erilisest eelsoodumusest väga sageli, kuna see haigus on saanud papillomatoosi nime.

Papilloomid esinevad kõige sagedamini varases lapsepõlves ja harva täiskasvanutel. Kirjeldatakse kaasasündinud papilloomide juhtumeid.

Enamikul juhtudel on papilloomidel viiruslik etioloogia, mida tõestasid mitmed autorid, kellel õnnestus seda kasvajat reprodutseerida selle filtraadi inokuleerimise teel. Papillomatoos on arvatavasti ka mingi diatees, mis avaldub ainult üksikisikutel, kellel on individuaalne eelsoodumus. Selle haiguse ja androgeense hormoonide rolli puhul on võimatu välistada, mis ilmselt seletab selle esinemist ainult poistel. Mitmed papillomatoosi patogeneesis esinevad autorid näevad erinevate kudede ebaühtlast arengut, mis moodustavad papilloomi morfoloogilise aluse.

Struktuuriliselt on papilloomid struktuurid, mis koosnevad kahest kihist - sidekoe papillist ja epiteelist. Paljudel lastel on papilloomid, sidekude rikkalikult vaskulariseeritud, samal ajal kui poiste ja täiskasvanute vanemates papilloomides domineerivad epiteeli elemendid ning sidekoe kiht on vähem vaskulariseeritud. Sellistel papilloomidel on erinevalt esimesest roosast või punast värvi valkjas-hall värv.

ICD-10 kood

D14.1 kõri pillilloom.

[1]

Kõri papillomatoosi epidemioloogia

Healoomuliste kasvajate struktuuris moodustavad papilloomid erinevate autorite andmetel 15,9-57,5%. Haigus võib alata nii lapsepõlves kui ka täiskasvanueas. Enam levinud on juveniilne papillomatoos (87%), mille sümptomid ilmnevad esimese viie eluaasta jooksul.

[2], [3], [4], [5], [6],

Kõri papillomatoosi põhjused

Selle põhjuseks on DNA-d sisaldav inimese papilloomiviirus, mis koosneb 6. Ja 10. Tüüpi papovaviirustest. Praeguseks on tuvastatud umbes 100 seda tüüpi viirust.

[7], [8], [9]

Kõri papillomatoosi patogenees

Haigust iseloomustab kiire kulg, kalduvus retsidiivile kaasneb sageli kõri luumenite stenoosiga. Täiskasvanutel areneb papilloom 20-30 aastat või vanemas eas. Korduv retsidiivide kujunemine sunnib tegema korduvaid kirurgilisi sekkumisi, millega kaasneb enamikul juhtudel kõri kurguvalu deformatsioon patsientidel, mis mõnikord viib selle luumeni vähenemiseni ja häälfunktsiooni halvenemiseni. Lapsed võivad tekkida bronhopneumoonia, papilloomide levik hingetorudes diagnoositakse 17-26%, bronhides ja kopsudes - 5% juhtudest. Viimast peetakse pahaloomulise kasvaja ebasoodsaks prognoosiks.

Haigusega kaasneb üldise ja kohaliku immuunsuse vähenemine, selle humoraalse seose rikkumine ning muutused hormonaalses ja metaboolses seisundis.

[10], [11], [12], [13]

Kõri kõhtu sümptomid

Kõri papillomatoosi peamine kliiniline tunnus on hääle ja hingamishäirete kõhklus. Haiguse tõsidus on tingitud sagedastest ägenemistest, mis võivad põhjustada kõri stenoosi, papilloomide leviku võimalust hingetoru ja bronhide suhtes, millele järgneb kopsupuudulikkuse ja pahaloomulise kasvaja teke.

Kõri papillomatoosi sümptomeid määravad patsiendi vanus, lokaliseerumine ja kasvajate levimus. Väiksematel lastel on tõenäolisemalt hajutatud vorme, samas kui vanematel lastel on papilloomid, kellel on piiratud lokaliseerumine (papillomatoos circumscripta). Täiskasvanutel on papilloomid sagedamini esinevad hüperkeratoosiga iseloomustatud vokaalilattidel.

Peamine sümptom nii lastel kui ka täiskasvanutel on hääle kasvav kähe, jõudes täiusliku aponiani. Lastel suureneb samal ajal ka hingamishäired, hingamisraskused füüsilise koormuse ajal ja muud hüpoksilised hüpoksia. Düspnoe nähtused kasvavad, on kõri, stridori ja lämbumise sündroomi spasmid, kus, kui mitte võtta erakorralisi meetmeid, võib laps surra.

Mõningatel juhtudel tekivad äkitselt asfüümi rünnakud kõhupiirkonna põletikulise põletikulise põletikulise haiguse ajal, mis areneb koos sellega kaasneva turse. Mida väiksem on laps, seda ohtlikumad on need rünnakud, kuna lahtiste sidekude on märkimisväärselt arenenud alamruumis, hingamisteede väike suurus ja asjaolu, et väikelastel on papillomatoos difuusne ja areneb väga kiiresti. Selliseid lapsi jälgides tuleb meeles pidada kõiki neid lämbumisohu tegureid. Täiskasvanutel ei täheldata astmahooge ja ainus sümptom, mis näitab kahjustuse esinemist glottis, on kähe.

Kõri papillomatoosi klassifikatsioon

Papillomatoosi klassifikatsioonid on mitmed histoloogilised ja kliinilised. Haiguse esinemise ajaks eristatakse:

• alaealine, pärit lapsepõlvest;
• korduv hingamisteed.

Protsessi levimusest lähtuvalt eristatakse DG Chireshkini (1971) klassifikatsiooni järgi järgmisi papillomatoosivorme:

• piiratud (papilloomid paiknevad ühel küljel või asuvad eesmises commissure'is, sulgedes glottis mitte rohkem kui 1/3);
• tavaline (papilloomid paiknevad ühel või kahel küljel ja ulatuvad üle kõri sisemise rõnga või eesmise commissure'i piirkonnad asuvad glottidega 2/3);
• kustutama.

Papillomatoosi kulg on jagatud:

• harva korduvad (mitte rohkem kui üks kord 2 aasta jooksul);
• sageli korduvad (1-3 korda aastas või rohkem).

[14], [15], [16], [17], [18]

Sõelumine

Kõik kägisuse ja stridoriga patsiendid peavad läbima larüngoskoopia ja fibrofolarüngotraheoskoopia.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Kõri kõhtu diagnoos

Larüngoskoopiline pilt võib olla väga erinev.

Harvadel juhtudel on isoleeritud väikesed kooslused hirsult teraviljast hernesteni, mis asuvad ühel vokaaliküljel või eesmises commissure'is, punakad. Teistel juhtudel on papilloomidel vokaalide ülemisel ja alumisel pinnal asuvad klapid. Sellised vormid on täiskasvanutel tavalisemad. Väikestel lastel, kus kõri papillomatoos esineb kõige sagedamini, täheldatakse selle moodustumise hajusaid vorme, kus papilloomidel on ilmunud koonilised vormid, mis ei anna mitte ainult hingamisteede seinu, vaid ka kõri pinna külge, isegi väljaspool hingetoru ja neelu piire. Need papillomatoosi vormid on hästi vaskulariseeritud ja neile on iseloomulik kiire areng ja kordumine. Märkimisväärse suurusega võib osa papilloomidest välja tulla ja köha maha röga, mis on köhimiskokside ajal veidi verega.

Haiguse arengut iseloomustab proliferatsiooniprotsessi progresseerumine, mis tungib kõri kõikidesse vabadesse õõnsustesse ja töötlemata juhtudel lõpeb ägeda lämbumise rünnakud, mis nõuavad erakorralist trahheotoomiat.

Laste diagnoos ei põhjusta raskusi, diagnoositakse otsese larüngoskoopia abil vastavalt kasvaja iseloomulikele välistele tunnustele. Diferentsiaaldiagnoosimiseks koostage kohustuslik biopsia. Lastel erineb kõri kõvera papillomatoosi difteeriast, valejoonest, võõrkehast, kaasasündinud pahaloomulistest kasvajatest. Täiskasvanud kõri papilloomide puhul tuleb jälgida onkoloogilist valvsust, kuna sellised papilloomid, eriti nn kõva valkjas-hall papilloomid, kalduvad pahaloomuliste kasvajate tekkeks.

Ajaloo kogumisel tuleb tähelepanu pöörata haiguse kordumise sagedusele.

[25], [26], [27]

Laboratoorsed katsed

Üldised kliinilised uuringud viiakse läbi vastavalt patsiendi kirurgilise sekkumise ettevalmistamise kavale, hinnates immuunsuse seisundit.

[28], [29]

Instrumentaalsed uuringud

Kõik patsiendid peavad läbima endofibrolarüngotraheobronkoskoopia, et tuvastada hingetoru ja / või bronhiaalne papillomatoos, samuti kopsude röntgen- ja tomograafilised uuringud.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Diferentsiaalne diagnostika

Mikrolarüngoskoopiaga on papillomatoosi pilt väga iseloomulik - kujunemine on piiratud, sageli mitmekordse papillarikas kasvajaga, millel on peeneteraline pind ja mis sarnaneb mulberry marja välimusega. Selle värvus sõltub veresoonte olemasolust, kihi paksusest ja epiteeli keratiniseerumisest, nii et papilloom võib värvi muutuda erinevatel arenguperioodidel punast, kahvaturoosa kuni valge. Diferentsiaalne diagnoos viiakse läbi tuberkuloosi ja kõri vähiga. Pahaloomulise kasvaja sümptomid - papilloomide haavandumine, veresoonte muutused, vokaalide liikuvuse terav piiramine cicatricial protsessi puudumisel, sukeldumise kasv, keratoos. Diferentsiaaldiagnoosi raskused on papilloomid eakatel patsientidel ja patsientidel, kellel on suur hulk kirurgilisi sekkumisi ajaloos. Lõplik diagnoos määratakse histoloogilise uuringuga.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Näited teiste spetsialistide konsulteerimiseks

Näidatakse immunoloogi konsultatsiooni.

[45], [46], [47], [48]

Kõri papillomatoosi ravi

Ravi eesmärgid

• Hingamisteede stenoosi kõrvaldamine.
• Haiguse kordumiste arvu vähendamine.
• Vältige protsessi levikut
• Taasta häälfunktsioon.

Näidustused hospitaliseerimiseks

Haiglaravi viiakse läbi kirurgilise ravi eesmärgil.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Kõri papillomatoosi mittemeditsiiniline ravi

Hiljuti on fotodünaamiline ravi muutunud väga tavaliseks.

[55], [56], [57], [58]

Kõri papillomatoosi ravimine

Olulist rolli mängib postoperatiivse larüngiidi - antibiootikumravi, lokaalse ja üldise põletikuvastase ravi - ravi. Lubatud on östrogeeni metaboliitide taset mõjutavate tsütostaatikumide, viirusevastaste ravimite ja ravimite lokaalne kasutamine, mis põhineb immuunseisundi uuringul.

[59], [60]

Kõri papillomatoosi kirurgiline ravi

Kõri papillomatoosi peamine ravimeetod on kirurgiline. Papilloomide endolarüngeaalne eemaldamine on võimalik üldise anesteesia või otsese või kaudse mikrolarüngoskoopia abil, kasutades laserit või ultraheli. Papilloomide hoolikas ja õrn eemaldamine on vajalik. Kirurgiliste sekkumiste arv peaks olema minimaalne kõri närbumisriski tõttu.

N.Costinescu (1964) ja mitmete teiste autorite sõnul on haiguse etioloogia peamiselt hüpoteeside tasemel, arvukad soovitused kõri papillomatoosi mittetoimivaks raviks olid kas ebaefektiivsed või kahjulikud. XX sajandi lõpuks. Ei ole välja töötatud ühtegi absoluutselt efektiivset etiotroopset ravi, olemasolevaid meetodeid, millest enamik on efektiivne ainult autorite kätte, massiliselt, parimal juhul aeglustab ainult papillomatoosi arengut, kuid ei kõrvalda seda. Enamikku neist meetoditest võib seostada abiainega, mida kasutatakse pärast tuumori füüsiliseks kõrvaldamiseks mõeldud destruktiivsete meetodite rakendamist. Kuid papilloomide "verine" ekstirpatsiooni eesmärk ei ole haiguse ravimine, vaid ainult tingimuste loomiseks kõri pisut või vähem rahuldavaks manustamiseks ja eelkõige hingamisteede lõhe takistamise vältimiseks lastel ja lämbumisest. Korduvad kirurgilised sekkumised viiakse läbi retsidiivides, mis esinevad sagedamini ja intensiivsemalt kui noorem laps. XX sajandi keskel. Papilloomid eemaldati spetsiaalselt kohandatud tangidega kaudse (täiskasvanutele) ja otsese (lastel) larüngoskoopia jaoks. Mikrokirurgilise videotehnoloogia meetodi väljatöötamisega muutusid kirurgilised sekkumised pehmemaks ja efektiivsemaks, kuid see meetod ei takista ägenemisi. Laseroperatsiooni arenguga on kõri papillomatoosi ravi muutunud palju efektiivsemaks ja retsidiivid - harvemad ja mitte nii intensiivsed.

Nagu V. Steiner ja J. Werner soovitasid, võib enne laserkirurgia protseduuri kergelt suunata tala pehmema energiakahjustuse jaoks kõri pinna struktuuridele. Selleks kasutatakse madala energiatarbega süsinikdioksiidi laserit. Operatsioon peaks piirduma kasvaja lokaliseerimisega ning eemaldatud tavapäraste limaskestade saared tuleks säilitada tulevaste epiteliseerimiskeskustena. Papilloomid tuleb eemaldada üsna radikaalselt, kuid nende “fusiooni” piires nende aluseks olevate kudedega, et vähendada kordumise ohtu. Eriti ettevaatlikult tuleks kasutada kahepoolseid papilloome, mis asuvad eesmises commissure'is, kuna siin on võimalik, et hõõrdklappide eesmiste osade sulandumist põhjustavad adhesioonid on võimalikud. Autorid soovitavad, eriti lastega töötamisel, jätta selles piirkonnas väikesed papilloomiplaadid, et vähendada liimimisprotsessi ohtu. Pärast anesteesiat saab patsienti kohe pärast operatsiooni ekstubeerida, isegi pärast ulatuslike papilloomide eemaldamist. Postoperatiivse turse vältimiseks soovitavad autorid kortikosteroidi kindla annuse, näiteks 3 mg / kg prednisolooni, ühekordse süstimise.

Postoperatiivse perioodi adjuvantravi soovitustest tuleb tähelepanu pöörata laia spektriga antibiootikumidele, östrogeenidele ja arseeni ravimitele. Samuti täheldati, et metioniini manustamine 0,5 g 3 korda päevas 3-4 nädala jooksul pärast operatsiooni takistab ägenemiste esinemist. Mõned autorid said platsentaekstrakti subkutaanse manustamise korral rahuldavaid tulemusi, teised autorid kasutasid kudede teraapia meetodit vastavalt Filatovi meetodile, asetades transplantaadi trahheaal ligipääsuga alamruumi. Paljud autorid ei soovita kiiritusravi kõhupiirkonna kudede võimaliku kiirguskahjustuse, samuti pahaloomuliste papilloomide riski tõttu.

[61], [62], [63], [64], [65]

Edasine juhtimine

Papillomatoosiga patsiendid läbivad kohustusliku arstliku läbivaatuse, sõltuvalt haiguse kordumise sagedusest, kuid mitte harvem kui üks kord iga kolme kuu järel.

Puuetega perioodi kirurgilises ravis on 7-18 päeva. Kõri ja hingetoru välise deformatsiooni arenguga on võimalik puue

[66], [67], [68], [69]

Teave patsiendile

Kõri kõvera papillomatoosi tuvastamisel on vaja järgida jälgimise jälgimise tingimusi, vältida ülemiste hingamisteede infektsioone, häälekoormust, tööd tolmujases gaasiga ruumis.

[70], [71],

Kõri papillomatoosi ennetamine

Ennetavad meetmed on vähendatud patsiendi dünaamilisele vaatlusele, patsiendi hoolitsusele õrna häälerežiimiga, kutsealaste ohtude kõrvaldamine, seedetrakti kaasneva patoloogia ravimine (tagasijooksu söögitoru) ja hingamisteed, kõrva, nina ja kurgu põletikulised haigused.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78],

Kõri papillomatoosi prognoos

Prognoos on tavaliselt soodne isegi korduva kirurgilise ravi korral pärast operatsioonijärgsete ägenemiste ilmnemist, kuna patsiendi küpsuse tõttu muutuvad retsidiivid harvemaks ja mitte nii intensiivseks ning seejärel peatuvad. Täiskasvanutel võib tekkida papilloomide degeneratsioon vähiks või sarkoomiks ja seejärel prognoos ei sõltu esmasest haigusest, vaid selle komplikatsioonist.

Haiguse prognoos sõltub protsessi levimusest ja kordumise määrast. Häälfunktsiooni täielik taastamine reeglina ebaõnnestub. Prognoos on halvem pärast trahheostoomia ja kiiritusravi. Kõrvetõbi papillomatoosi peetakse vähivastaseks haiguseks, pahaloomuline kasv esineb 15-20% juhtudest, kuid spontaanne remissioon on võimalik.

[79], [80],