Mitte-Hodgkini lümfoomid

Mitte-Hodgkini lümfoomi moodustavad heterogeense haiguste rühma iseloomustab pahaloomuliste monokloonne vohamist lümfoidrakke lümforetikulaarses tsoonide, sealhulgas lümfisõlmede, luuüdi, põrn, maks ja seedetraktis.

Haigus esineb tavaliselt perifeerses lümfadenopaatias. Mõnes vormis aga ei suurene lümfisõlmed, kuid ringlevas veres on ebanormaalsed lümfotsüüdid. Erinevalt Hodgkini lümfoomist iseloomustab haigust protsessi levitamine diagnoosimise ajal. Diagnoos põhineb lümfisõlme või luuüdi biopsia tulemustel. Ravi hõlmab kiiritusravi ja / või keemiaravi, viiakse tüvirakkude siirdamine tavaliselt läbi haiguse mittetäieliku remissiooni või haiguse ägenemisega.

Mitte-Hodgkini lümfoom on sagedamini kui Hodgkini lümfoom. Ameerika Ühendriikide esinemissageduse osas on see muu hulgas vähkkasvajate seas kuuendaks ning kõigist vanuserühmadest registreeritakse igal aastal umbes 56 000 uut mitte-Hodgkini lümfoomi juhtumit. Kuid mitte-Hodgkini lümfoom ei ole üks haigus, vaid kogu lümfoproliferatiivsete pahaloomuliste kasvajate kategooria. Sagedus suureneb koos vanusega (keskmine vanus on 50 aastat).

[1], [2], [3]

Mitte-Hodgkini lümfoomi põhjused

Enamik mitte-Hodgkini lümfoomi (80 ... 85%) pärinevad B-rakkudest, vastasel juhul on tuumori allikas T-rakud või looduslikud tapjad. Kõikidel juhtudel on allikaks varajased või täiskasvanud eellasrakud.

Selle põhjuseks mitte-Hodgkini lümfoomi on teadmata, kuigi, nagu leukeemia, on selgeid tõendeid viirushaiguste (näiteks viiruse T-rakuline leukeemia / lümfoom, Epstein-Barri viirus, HIV). Riskifaktorid arengut mitte-Hodgkini lümfoomi on immuunpuudulikkuse (sekundaarne siirdamisjärgseks immunosupressioon, AIDS, primaarne immuunsüsteemi haigused, kuid "kuiva silma" sündroom, RA), nakatumine Helicobacter pylori, kokkupuutest teatud kemikaalide, eelnev ravi Hodgkini lümfoomi. Mitte-Hodgkini lümfoomi on teine sagedus vähi esinemist HIV-nakkusega patsientidel, paljud patsiendid primaarse lümfoom määratakse AIDS. C-tusi ümberkorraldamine on iseloomulik mõnele AIDS-iga seotud lümfoomile.

Leukemias ja mitte-Hodgkini lümfoomi on palju ühiseid omadusi ja kuna hetkel üks ja muud patoloogiat esineb lümfotsüütide vohamise, või nende eellaste. Teatud tüüpi mitte-Hodgkini lümfoomi kliiniline pilt sarnaseid leukeemia perifeerse lümfotsütoosiga ja luuüdi mõjutada, esineb ta 50% lastest ja 20% täiskasvanutest. Eristusdiagnoos võib olla raske, kuid see on tavaliselt patsientidel lümfisõlmedesse paljude (eriti mediastinapnyh), väike ringleva ebanormaalsete rakkude ja plahvatuse vormid luuüdis (<25%) diagnoositi lümfoom. Leikemicheskaya faasi tekib tavaliselt agressiivsete lümfoomid va Burkitti lümfoom ja lümfoblastse lümfoom.

Immuunglobuliini tootmise progresseeruvat vähenemist põhjustav hüpogammaglobulineemia esineb 15% -l patsientidest ja võib põhjustada tõsiste bakteriaalsete infektsioonide tekke.

[4], [5], [6], [7], [8]

Mitte-Hodgkini lümfoomi sümptomid

Paljudel patsientidel esineb haigus asümptomaatilises perifeerses lümfadenopaatias. Laiendatud lümfisõlmed on elastsed ja liikuvad, hiljem nad ühinevad konglomeraatidega. Mõnedel patsientidel on lokaliseeritud haigus, kuid enamusel on mitmeid kahjustusi. Mediastiinne ja retroperitoneaalne lümfadenopaatia võib põhjustada kompressiooni sümptomeid erinevates elundites. Ekstranodaalne kahjustused võivad domineerida kliinilise pildi (nt maokahjustuse suudab jäljendada, lümfoomi, käärsoole- võib põhjustada malabsorbtsiooni sündroom patsientidel HIV mõjutab sageli KNS).

Algselt mõjutasid nina ja luud 15% agressiivsete lümfoomidega patsientidest ja 7% lümfoomidega. Mõnikord tekivad kõhuõõnde või rindkere õõnes väljakujunenud protsessi saanud patsiendid lüofiliaalsete kanalite obstruktsioonist tingitud tsüloosse astsiidi või pleura efusiooni. Kaalulangus, palavik, öine higistamine ja asteenia viitavad levinud haigusele. Patsiendil võib olla ka splenomegaalia ja hepatomegaalia.

Kaks turvaelement on tüüpilised NHL ja haruldased Hodgkini tõbi: võivad tekkida hüpereemia ja turse näo ja kaela tõttu kokkusurumine laitmatu õõnesveeni (superior õõnesveeni sündroom või ülemiste keskseinandi-nda sündroom), surve- kusejuhade retroperitoneaalset ja / või vaagna lümfisõlmed annab uriini voolu piki kusejuha ja võib põhjustada sekundaarset neerupuudulikkus.

Aneemia esineb esialgu 33% -l patsientidest ja enamus patsientidel tekib järk-järgult. Aneemia võib olla põhjustatud järgmisest: verejooks seedetrakti lümfoomiga koos trombotsütopeeniaga või ilma; hüpersplenism või Coombs-positiivne hemolüütiline aneemia; luuüdi infiltratsioon lümfoomirakkude poolt; Keemiaravi või kiiritusravi põhjustatud müelosupressioon.

T-rakuline lümfoom / leukeemia (seostatakse HTLV-1) on äge algus, kiire kliiniline kulg nahaga infiltratsiooni, lümfadenopaatia hepatosplenomegaalia ja leukeemiat. Leukeemia rakud on muutunud tuumadega pahaloomulised T-rakud. Sageli esineb hüperkaltseemiat, mis on seotud rohkem humoraalsete teguritega kui luu kahjustusega.

Anaplastilise suurrakulise lümfoomiga patsientidel on kiiresti progresseeruvad nahakahjustused, viskoossed organid ja adenopaatia ning kahjustused. Seda haigust võib eksitada Hodgkini lümfoomi või diferentseerunud vähi metastaseerumiseks.

Mitte-Hodgkini lümfoomi paigutamine

Kuigi mõnikord lokaliseeritud mitte-Hodgkini lümfoomid leitakse tavaliselt diagnoosimise ajal, on haigus levinud. Vajalikud läbivaatuseksamid on rinna, kõhu ja vaagna CT, PET-i ja luuüdi biopsia. Mitte-Hodgkini lümfoomide viimane staadium, nagu ka Hodgkini lümfoom, põhineb kliinilistel ja histoloogilistel andmetel.

Mitte-Hodgkini lümfoomide klassifikatsioon

Klassifikatsioon mitte-Hodgkini lümfoomi arenedes kajastada uusi teadmisi looduse ja rakkude bioloogilisi alusel nende heterogeenne haiguste. Kõige levinum on WHO klassifikatsioon, peegeldades immuunfenotüübi genotüübi ja tsütogeneetikaga rakud; on ka teisi lümfoomide süstematiseerimist (näiteks Lyoni klassifikatsioon). Kõige olulisem uut tüüpi lümfoomi sisaldu WHO klassifikatsioon, lümfikasvajatest seostatakse limaskesti; lümfoom, mantelrakuline (eriti difuusse suurerakulise lümfoomi) ja anaplastne suurrakklümpfoom, heterogeenne haigus 75% juhtudest esineb T-rakud, 15% - B-rakku 10% juhtudest - liigitamata. Vaatamata eri liiki lümfoomid, nende ravi ei ole sageli erinevad välja arvatud mõned liiki T-rakulised lümfoomid.

Lümfoomid jagatakse tavapäraseks ja agressiivseks. Hägulised lümfoomid liiguvad aeglaselt edasi ja reageerivad ravile, kuid on ravimatuks. Agressiivsed lümfoomid arenevad kiiresti, kuid "reageerivad" ravile ja on sageli ravitavad.

Lastel on mitte-Hodgkini lümfoomid peaaegu alati agressiivsed. Follikulaarsed ja teised põsed lümfoomid on väga haruldased. Ravi agressiivse lümfoomi (Burkitti, hajutatud suur ja lümfoblastse lümfoom) vajab spetsiaalset lähenemisviise tingitud kaasamisel valdkondades nagu seedetrakt (eriti lõpposas); aju membraanid ja muud elundid (nagu aju, munandid). Samuti on vaja arvesse võtta ravi kõrvaltoimete võimalikku arengut, nagu sekundaarsed pahaloomulised kasvajad, kardiorespiratoorsed komplikatsioonid ja vajadus säilitada viljakus. Praegu on uurimistööde eesmärgiks nende probleemide lahendamine, samuti molekulaarsel tasandil kasvajaprotsessi arengu uurimine, laste lümfoomi prognostilised tegurid.

Mitte-Hodgkini lümfoomi alamtüübid (WHO klassifikatsioon)

B-raku kasvajad

T- ja NK-raku kasvajad

B-rakkude prekursoritest B-lümfoblastne leukeemia / lümfoom B-rakkude eellastelt Küpsetest B-rakkudest B-raku krooniline lümfotsütaarne leukeemia / väikerakuline lümfotsütaarne lümfoom. B-rakuline prolümfotsütaarne leukeemia. Lümfoplasmotsüütiline lümfoom. B-rakuline lümfoom põrna marginaalvööndi rakkudest. Karvrakuline leukeemia. Plaskkooniline müeloom / plasmatsütoom. Lümfikoe marginaalse tsooni ekstranoodiline B-rakuline lümfoom (MALT-lümfoom). Munasarja lümfoom marginaalvööndis asuvatest rakkudest. Follikulaarne lümfoom. Lümfoom mantli tsooni rakkudest. Suuremad suured B-rakulised lümfoomid. (kaasa arvatud keskmise suurrakkude B-rakuline lümfoom, peamiselt eksudatiivne lümfoom). Burkitti lümfoom

T-rakkude eellastelt T-rakuliste eellasrakkude T-lümfoblastiline leukeemia / lümfoom. Küpsetest T-rakkudest T-rakuline prolimfotsütaarne leukeemia. T-rakuline leukeemia suurtest granulaarsetest valgevererakkudest. Agressiivne NK-rakuline leukeemia. T-rakuline leukeemia / täiskasvanu lümfoom (HTLV1-positiivne). Ekstranulaarne 1MKD-rakuline lümfoom, nasaalne tüüp. Hepatospleniline T-rakuline lümfoom. Subkutaanne pannikulitoosi-like T-rakuline lümfoom. Seene-mükoos / Cesary sündroom. TP / NK rakkude anaplastiline suurrakuline lümfoom, esmane naha tüüp. Perifeerne T-rakuline lümfoom, mittespetsiifiline. Angioimmunoblastiline T-rakuline lümfoom

MALT - limaskestadega seotud lümfikoos.

NK on loomulik tapja.

HTLV 1 (inimese T-rakulise leukeemia viirus 1) on inimese T-rakulise leukeemia viirus 1.

Agressiivne

Kummaline.

Kummaline, kuid kiiresti progresseeruv.

[9]

Mitte-Hodgkini lümfoomide diagnoosimine

Kahtlustatakse mitte-Hodgkini lümfoomid valutute lümfadenopaatiatega patsientidel või meditsiinilise adenopaatia tuvastamisel rutiinsel röntgendil. Valutu lümfadenopaatia võib tuleneda nakkuslikust mononukleosest, toksoplasmoosist, tsütomegaloviiruse infektsioonist või leukeemiast.

Röntgenoloogilised andmed võivad olla sarnased kopsuvähiga, sarkoidoosiga või tuberkuloosiga. Tavaliselt tuvastatakse haigus seoses perifeerse vere lümfotsütoosiga ja mittespetsiifiliste sümptomite esinemisega. Sellistel juhtudel tehakse diferentsiaaldiagnoos leukeemiaga, Epstein-Barri viiruse ja Duncan'i sündroomi põhjustatud nakkusega.

Rindkere rütmikust tehakse, kui seda ei ole eelnevalt läbi viidud, samuti lümfisõlme biopsia, kui lümfadenopaatia on kinnitatud CG või PET-i skaneerimisel. Kui esineb laienenud mediastiinumi lümfisõlmed, tuleb patsiendil läbi viia lümfisõlmede biopsia CG või mediastinoskoopia kontrolli all. Rutiinselt tehakse järgmised testid: üldine vereanalüüs, leelisfosfataas, neeru- ja maksafunktsioonid, LDH, kusihape. Muud uuringud tehakse esialgsete andmete alusel (nt MRI, millel on seljaaju kokkusurumise sümptomid või kesknärvisüsteemi kõrvalekalded).

Biopsia histoloogilised kriteeriumid on lümfisõlme normaalse struktuuri ja kapsli sissetungi rikkumine ning iseloomulike kasvajarakkude avastamine külgnevas rasvkoes. Immunofenotüüpimine määrab kindlaks rakkude olemuse, tuvastab spetsiifilised alatüübid ja aitab kindlaks teha patsiendi juhtimise prognoosi ja taktikat; need uuringud tuleks läbi viia ka perifeersete verelibledega. Panellotsüütilise antigeeni CD45 esinemine aitab välistada metastaatilist vähki, mis sageli leiab aset diferentseerumata vähivormide diferentseeritud diagnoosimisel. Leukotsüütide kogu antigeeni ja geeni ümberkorralduse määramine (dokumendid B- või T-raku klonaalsus) viiakse tingimata läbi fikseeritud kudedes. Tsütogeneetilised uuringud ja voolutsütomeetria nõuavad värskeid biopsiaproove.

[10], [11], [12], [13], [14]

Mitte-Hodgkini lümfoomide ravi

Mitte-Hodgkini lümfoomi ravi erineb olenevalt rakulise lümfoomi tüübist oluliselt ja on olemas palju raviprogramme, mis ei võimalda meil hoolitseda nende üksikasjaliku ravi eest. Põhimõtteliselt erinevad lähenemisviisid lümfoomi lokaliseeritud ja levinud staadiumide raviks, samuti agressiivsed ja tujukad lümfoomid.

Mitte-Hodgkini lümfoomi lokaalne vorm (I ja II etapp)

Tundliku lümfoomi diagnoos on lokaliseeritud kahjustuse staadiumis harva, kuid sellise kahjustuse korral võib piirkondlik kiiritusravi viia pikaajalise remissiooni tekkimiseni. Sellegipoolest võib haigus korduda enam kui kümme aastat pärast kiiritusravi.

Ligikaudu poolte agressiivsete lümfoomidega patsientidest avastatakse lokaliseerunud kahjustuste staadiumis, kus polüheemoteraapia koos piirkondliku kiiritusravi või ilma selleta on tavaliselt efektiivne. Lümfoblastsete lümfoomide või Burkitti lümfoomiga patsiente, isegi lokaliseerunud kahjustustega, tuleb ravida intensiivsete polüheemoteraapia režiimidega, mille puhul vältida kesknärvisüsteemi aktiivsust. Vajalikuks võib osutuda toetav ravi (koos lümfoblastilise lümfoomiga), kuid siiski on võimalik täielik taastumine.

Mitte-Hodgkini lümfoomi (III ja IV astmed)

Erinevad lähenemised põletikuliste lümfoomide ravile on erinevad. Kasutada võib "jälgida ja oodata" lähenemist, ravi ühe alküüliva ravimiga või 2 või 3 kemoteraapiast koosneva ravimiga. Ravi taktika valik põhineb mitmel kriteeriumil, sealhulgas vanusel, üldisel seisundil, haiguse levimuse, tuumori suuruse, histoloogilise variandi ja ravi eeldatava efektiivsuse poolest. Tõhus rituksimab (anti-CD20 antikehad B-rakkudel) ja muud bioloogilised ained, mida kasutatakse koos keemiaravi või monoteraapiana. Paljutõotavad on viimased raportid radioaktiivsete isotoopidega konjugeeritud antikehade kasutamise kohta. Kuigi patsientide ellujäämist saab hinnata aastate kaupa, on pikaajaline prognoos ebasoodne hilinenud ägenemiste esinemise tõttu.

Patsientidel agressiivsete B-rakuline lümfoom (nt hajutatud suur B-rakuline lümfoom) standard on kombinatsioon R-CHOP (rituksimaab, tsüklofosfamiid, doksorubitsiin, vinkristiin, prednisoloon). Täielik haiguse taandumise esineb rohkem kui 70% patsientidest, sõltuvalt riski kategooriasse (määratletud MPI). Rohkem kui 70% patsientidest, kellel on täielik ravivastus taastuda, tagasilanguse 2 aastat pärast ravi lõppu on haruldased.

Uuritakse autoloogse siirdamise efektiivsust ravimi esimeses rühmas. Vastavalt MPI-le võivad suure riskiga patsiendid valida annust intensiivsemate raviskeemide raviks. Praegu uuritakse, kas selline terapeutiline taktika suurendab ravivõtmise võimalusi. Sellist tüüpi ravimeid võib kasutada ka üksikute patsientidega, kellel on mantlite tüve lümfoom.

Agressiivse lümfoomi leevendamine

Esimest retsidiivi pärast ravi esimese rida peaaegu alati töödeldakse autoloogsete tüvirakkude siirdamisega. Patsiendid peavad olema alla 70-aastased, kellel on rahuldav üldine seisund, reageerida standardsele kemoteraapiale ja neil on vajalik kogus CD34 + tüvirakke (tara tehakse perifeersest verest või luuüdist). Müeloablatiivse ravi konsolideerimine hõlmab kemoteraapiat koos kiiritusravi või ilma. Uuritakse immunoteraapia teostatavust (näiteks rituksimabi, vaktsineerimine, IL-2) pärast kemoteraapia lõppu.

Allogeensel siirdamisel kogutakse tüvirakke sobivast doonorilt (vend, õde või ühilduv mitteseotud doonor). Allogeenne siirdamine annab kahekordse toime: normaalse hematopoeesi taastamine ja "transplantaadi ja haiguse" toime.

Taastumine on oodata 30-50% -l agressiivsete lümfoomidega patsientidest, kellele manustati müeloablatiivset ravi. Tundlikel lümfoomidel on taastumine pärast autoloogset siirdamist kaheldav, kuigi remissiooni võib saavutada sagedamini kui ainult palliatiivraviga. Patsientide suremus pärast müeloablatsiooni režiimi rakendamist on pärast autoloogset siirdamist 2 ... 5% ja pärast allogeenset annust umbes 15%.

Standardse ja suure annuse kemoteraapia tagajärg on sekundaarsete kasvajate, müelodüsplaasia ja akuutne müeloblastiline leukeemia. Kemoterapia koos kiiritusravi suurendab seda riski, kuigi nende komplikatsioonide esinemissagedus ei ületa 3%.

Mitte-Hodgkini lümfoomide prognoos

T-rakulise lümfoomiga patsientide prognoos on tavaliselt halvem kui B-rakuliste lümfoomidega patsientidel, kuigi uute intensiivravi programmide kasutamine parandab prognoosi.

Survival sõltub ka paljudest teguritest. Rahvusvahelist prognostilist indeksit (IPI) kasutatakse sageli agressiivsetes lümfoomides. See põhineb viiel riskitegurid: vanus üle 60 aasta, halb üldine seisund [of ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)], suureneb LDH, ekstranodaalne kaasamine, III või IV staadiumi. Ravi tõhusus halveneb, kui suureneb riskitegurite arv; reaalse ellujäämine sõltub ka sellest, millist tüüpi vähirakkude näiteks suurrakklümpfoom 5-aastase patsientide üldist elulemust 0 või 1 riskiteguriks 76%, samas kui patsientidel 4 või 5 riskitegurit - vaid 26%. Tavaliselt patsiendid, kellel on> 2 riskifaktorit, peavad läbima agressiivsema või eksperimentaalse ravi. In indolent lümfoomid, kasutatakse modifitseeritud rahvusvaheline folliikulite lümfoomi prognostiline indeks (FLIPI).