Äge bakteriaalne meningiit

Äge bakteriaalne meningiit on aju membraanide fulminantne, sageli surmav rüofiline infektsioon.

Selle haiguse peamised sümptomid on peavalu, palavik ja jäik kael. Ilma erakorralise ravita, uimastada ja kooma arendada. Diagnoos põhineb CSF-i analüüsi tulemustel. Tavaliselt on empiiriline antibiootikumravim kolmanda ja neljanda põlvkonna tsefalosporiinidega, vankomütsiini ja ampitsilliiniga haiguse algul; lisaks määratud glükokortikoidid. Surmatute määr on endiselt kõrge.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Mis põhjustab äge bakteriaalne meningiit?

Hulk bakterite võimelised põhjustama meningiit, kuid juhtiv patogeenide kahel esimesel elukuul on B-grupi streptokokkide ja seejärel - Neisseria meningitidis (meningococcus'est) ja Streptococcus pneumoniae (pneumokokk). Meningokokk on ninavere piirkonnas ligikaudu 5% inimestest; nad levivad õhus ja kontakti kaudu. Ebaselgetel põhjustel tekib vaid väike osa kandjatest meningiit.

Meningokoki meningiiti põhjustavad kõige enam esimesel eluaastal lapsed. Haigus kaldub ka suletud kollektiivide (armee kasarmud, üliõpilasvajadused, internaatkoolid) epideemiaks kasvama.

Täiskasvanutel on pneumokokid kõige sagedasem meningiidi põhjus. Kõrge riskiga rühma kuuluvad patsiendid, kellel on krooniline keskkõrvapõletik, sinusiit, mastoidiit, korduvad meningiit, pneumokoki kopsupõletik, sirprakuline aneemia, puuetega aspleenia [aplaasia põrna] ja liquorrhea ja alkoholi kuritarvitamine. Vaktsineerimise tõttu on pneumokoki meningiidi levimus vähenenud.

Meningiit gramnegatiivsete etioloogia (eelistatult Escherichia coli, Klebsiella spp., Ja Enterobacter'i spp.), Tõenäoliselt esinevad immuunpuudulikkuse pärast operatsiooni kesknärvisüsteemile ja koljutraumad, kui baktereemiasse (näiteks pärast manipuleerimist urogenitaaltrakti) või pärast nakatumist haiglanakkuse . Isikutel kompromiteeritud immuunsüsteemile ja mõnes külas haigustekitajat meningiidi võivad kuuluda perekonda Pseudomonas. Haemophilus influenzae tüüp B kui haigustekitaja bakteriaalne meningiit on nüüd harva tõttu laialt levinud vaktsineerimise, kuid mõnikord seisab immunosupresseeritud isikutele pärast traumaatiline ajukahjustus ja vaktsineerimata üksikisikud.

Stafülokokiline meningiit võib areneda pärast peavigastuse läbimist, neurokirurgilist sekkumist (sageli kombineeritud infektsiooni) või baktereemiat (endokardiidiga patsientidel). Listerioznyi meningiit võib esineda igas vanuses, esineb sagedamini isikute immuunosupressiooniga kroonilise neeruinfektsioone, maksatalitlushäirega või Glükokortikoididega ja tsütotoksilised ravimid pärast elundi siirdamist.

Bakterid jõuavad aju membraanidesse tavaliselt hematogeense suunas koloonia kohad ninosofarünks või muudesse nakkusohtlikesse osadesse (näiteks kopsupõletik). Bakterite tromboos CSF-i jaoks pole täielikult mõistetav, kuid bakterite võime kapseldada ja fikseerivate silmade olemasolu mängivad kolonisatsiooni protsessis teatavat rolli. Retseptorite esinemine plekkide koroidaalses plexus'is ja teiste bakterite pinna struktuurides hõlbustab bakterite levikut sisaldavate ruumide levikut.

Bakterid saavad siseneda CSF ja kontakt ulatub välja ümbruskonnas nakkusallikana (näiteks põskkoopapõletik, mastodiit) või juhtudel CSF kontaktis väliskeskkonnaga (näiteks kraniaalse läbitungivamalt traumad, neurokirurgilises sekkumiste meningomüelotseelest, esinemine fistul).

Akuutse bakteriaalse meningiidi patofüsioloogia

Toimel bakteriraku pinna komponente täiendama ning tsütokiini (TNF, IL-1) ruumis likvorosoderzhaschie läbimurde neutrofiilid. Neutrofiilid membranotoksichnye toota metaboliite kahjustada veresoonte endoteeli, mille tulemuseks on arenenud tromboflebiit ja vaskuliit, mis viib fookuskaugus isheemia või infarkt ja ajuturse. Kuna vaskuliit rikutud terviklikkuse hematoentsefaalbarjääri, mis aitab kaasa edasist suurendamist ajuturse. Mädane eritist likööri blokeerides ringlust tserebrospinaalvedelik tagasiimendumise protsesse ning seeläbi arendada vesipea. Kasvav ajuturse ja vesipea veelgi suurenenud koljusisese rõhu, arendada süsteemsed komplikatsioonid sealhulgas hüponatreemia tõttu sündroom ebapiisava sünteesi antidiureetilise hormooni (SNADG), dissemineerunud intravaskulaarne koagulatsioon sündroom (DIC) ja septiline šokk, kus tekib sageli kahepoolsed hemorraagilise infarkt neerupealise (sündroom Waterhouse-Frideriksen).

Akuutse bakteriaalse meningiidi sümptomid

Algusega palavik, peavalu, jäikus kaelalihased ja oksendamine, tüüpiline meningiit eelneb sageli sümptomid hingamisteede haigusi. Täiskasvanutel võib tekkida äärmiselt tõsine seisund 24 tunni jooksul, ja lastel - isegi kiiremini. Sümptomite ilmnemist Brudzinskogo Kernig ja umbes 1/2 patsientidest, 30% patsientidest krampe, 10-20% on sümptomid kraniaalnärve [nt III (Silmaliigutajanärv), VII (näonärvi) või VIII paari kraniaalnärve] ja muud fokaalsete neuroloogiliste sümptomite variandid . Üle 2-aastastel lastel ja täiskasvanutel tekib sellises järjekorras teadvuse häire: ärritus - kurtus - unisus - sopor - kooma. Opisthotonus võib tekkida.

Sageli täheldatakse dehüdratatsiooni koos veresoonte kollapsiga, mida saab asendada šokiga. Infektsiooni, eriti meningokoki, infektsiooni iseloomustamiseks levib kogu kehas tungimine liigesesse, kopsudesse, nina ja muudesse elunditesse. Petehiaalne (hemorraagiline) või lilla lööve näitab üldise septitseemia ja meningokoki meningiidi. Pea, kõrvade, selgroo ja naha tiheda uurimisega on võimalik tuvastada nakkuse allika või sissepääsu väravad. Lülisamba, fistuli, nevusi või juuksekimbude süvenemine võib näidata meningiomüelotseeti olemasolu.

Alla 2-aastastel lastel ei pruugi meningeaalsed sümptomid olla. Kahe esimese kahe elukuu lapsed on meningiidi kliinilised sümptomid mittespetsiifilised, eriti haiguse varajastes staadiumides. Sageli on palavik, hüpotermia, düstroofia, unisus, oksendamine ja ärrituvus. Hiljem võivad liituda epilepsia krambid, suurte karvade karjumine, suurte frontaalide pundumine ja pinged. Mõni päev hiljem saavad väikelapsed välja subduralne efusioon, mis avaldub epilepsiahoogude, pideva palaviku ja hüdrotsefaalide tekkega.

Eakatel inimestel võivad sümptomid olla mittespetsiifilised (nt palavikuga või ilma), meningiaalsed sümptomid võivad puududa või olla väikesed. Sellisel juhul võib liikumisvõimaluste piiramine kaelas (kõikides suundades) olla tingitud artriidist, mida ei tohiks eksib meningismi avaldumiseks.

Osaliselt ravitud meningiit. Kui patsiendil on keskmine otiit või sinusiit haiguse varases staadiumis, määratakse tavaliselt antibiootikum enne meningiidi tüüpiliste tunnuste ilmnemist. Mõned ravimid võivad osaliselt (kuid ajutiselt) pärssida nakkavat protsessi, mis näitab haiguse aeglustumist, meningeaalse sümptomite nõrgenemist. See olukord muudab meningiidi diagnoosimise oluliselt keerulisemaks .

Akuutse bakteriaalse meningiidi diagnoosimine

Palavik, letargia või ärrituvus, kõrgete helide karje, punnis molera, meningiidi ilmingud või hüpotermia alla 2-aastastel on aluseks kahtlustatava ägeda bakteriaalse meningiidi. Samamoodi vanematel lastel ja täiskasvanutel bakteriaalse meningiidi suhtes arvan, et kui neil on meningeaal- sümptomid, teadvuse ebaselge päritoluga, eriti kui on palavik ja riskitegurid.

Kuna äge bakteriaalne meningiit, eriti meningokokiline, võib mõne tunni jooksul põhjustada surma, see nõuab hädaolukorra diagnoosi ja ravi. Ilma laboratoorsete analüüside tulemusi ootamata on näidatud hädavajalik lülisamba punktsioon ja ravi antibiootikumide ja glükokortikoididega.

CSF-i rõhk võib suureneda. Gram-määrdunud määrdudes määrati CSF-i mikroorganismid 80% -l patsientidest. Neutrofiilide arv CSFis ületab tavaliselt 2000 / μL. Glükoosi kontsentratsioon on vähenenud alla 40 mg / dl, kuna häiritud on glükoosi transport kesknärvisüsteemile ja selle imendumine neutrofiilide ja bakterite poolt. Valgu tase on tavaliselt üle 100 mg / dl. Külvi tulemused on positiivsed 90% juhtudest; osaliselt töödeldud, võivad need olla valenegatiivsed. Selgitada meningokoki antigeenide Haemophilus influenzae tüüp B, pneumokoki, streptokokk Group B tüve ja Kl E . coli, kasutatakse lateks aglutinatsiooni reaktsiooni. Hamsteri amübotsüütide lüsaadi abil selgub, et endotoksiini veres esineb gramnegatiivseid baktereid (LAL-test). LAL test ja lateks aglutinatsiooni reaktsiooni aitab tuvastada patogeenide ravijuhtude osaliselt meningiit ja meningiidi tõttu immuunpuudulikkusega, samuti juhul, kui haigustekitaja likööri valitakse. PCR aitab sarnastel juhtudel luua patogeeni.

CT pilt on kas normaalne või näitab ventrikulaarse suuruse vähenemist, nurkade silumist ja tiheduse suurenemist poolkeraatorite konvektiivsetel pindadel. MRI-test gadoliiniumiga on parim subaraknoid-põletiku diagnoosimise meetod. Saadud pilte tuleb hoolikalt uurida, et tuvastada ajude abstsessi tunnuseid, paranasaalsete ja mastoidsete protsesside nakkust, kolju luude murdumisi ja kaasasündinud väärarenguid. Hiljem - mõne päeva või nädala jooksul - võib avastada venoosse infarkti või hüdrotsefaaliga suhtlemist.

Mitmed nakkus- ja noninfectious haigused võivad sarnaneda bakteriaalne meningiit, see aitab eristada oma kliinilise pildi haiguse koostoimes tulemused CT ja CSF analüüsiga. Vaatamata palavik, peavalu ja kaela kangusega lihaseid, viiruslik meningiit, aga see on oluliselt kergem ja teiste muutuste tserebrospinaalvedelik. Kiire ja äkiline algus, tugev peavalu ja jäik kaelalihased on tüüpilised subarahnoidset verevalum, aga puudub palavik, hemorraagia tuvastasime, CSF sisaldab palju punaseid vereliblesid või tal ksantohromnuyu värvi toatemperatuurini. Aju abstsess, millega kaasneb palavik, peavalu ja teadvuseta aga kaela lihased ei ole jäik iseloomulik, kui sisu mädanik puhkeb arvesse likvorosoderzhaschee ruumi välk sekundaarsete meningiit. Tõsine üldistatud infektsioonide (nt sepsis, infektsioosne endokardiit) võivad esineda teadvusehäiretega, palavik, koe vähenenud perfusiooni, kuid kuklakangestust ei juhtu, ja CSF või ilma kahjustuste või nõrga leukotsütoos. Kinnikiilumise väikeaju mandlid võivad põhjustada sekundaarset teadvuse (tänu obstruktiivse vesipea) ja jäikus kaela lihaseid, kuid puudub palavik ja tõeline põhjus on lihtne diagnoosida kompuutertomograafia või MRT. Väike palavik ja peavalu, vaimse seisundi muutus ja ajukelme täheldati tserebraalvaskuliit (nt lupus) ja venoosne tromboos, kuid muutus CSF nende haiguste sarnanevad viirusliku entsefaliidi.

Äge algus tõbi, fulminantseks muidugi kliinilised nähud ja uuringute tulemusi CSF seen- või amööbse meningiit (Naegleria) meningoentsefaliit praktiliselt eristamatud muster bakteriaalne meningiit. Kui Gram plekke ja standardkultuure, ei tuvastata baktereid. Mikroskoopiga läbi viidud tserebrospinaalvedeliku uurimine ja külvamine selektiivse toitainekeskkonna abil võimaldab tuvastada seened. Amoeba iseloomulikud liikumised on näha mitte-tsentrifuugitud CSF-i uuringus paksu tilgakujulise meetodi abil; Lisaks sellele külvatakse selektiivses keskkonnas. Tuberkuloosse meningiidi puhul on haruldaste eranditega iseloomulik alajäsem või krooniline vool; muutuste olemuse tõttu on tuberkuloosist CSF vahepealne koht ägeda bakteriaalse ja aseptilise meningiidi vahel; Diagnoosi kinnitamiseks kasutage spetsiifilisi värvimismeetodeid (happega kiiretele bakteritele või immunofluorestsentsile).

Vereanalüüsid hulka külvamist (positiivne verekultuuri valmistati 50% juhtudest), üldist kliinilist vere analüüsimiseks leukotsüütide valem, verekeemiale (elektrolüüdid, seerumi glükoosi, uurea ja järelejäänud lämmastik) ning koagulatsiooni. SN-de tuvastamiseks tehakse Na-sisalduse seire vereplasmas, võimaldades koagulogrammi parameetrite jälgimist, et mitte kaotada ICE arengu algust. Uriini kultuurid, ninaverejooks, hingamisteede sekretsioon ja nahalt kahjustustest vabanemine.

Waterhouse-Friderichsen sündroom võib kahtlustada kui patsient kõrge palavikuga ei tule välja shock, vaatamata adekvaatsele ravile või kui patsient äkki ilmuvad hemorraagilise lööve ja nähtude DIC. Määrata kortisooli tase ja läbi CT, MRI või ultraheli neerupealistes.

[7], [8], [9], [10], [11],

Akuutse bakteriaalse meningiidi prognoosimine ja ravi

Antibakteriaalne ja sümptomaatiline ravi haiguse varajaseks avastamiseks võimaldas vähendada ägeda bakteriaalse meningiidi letaalsust alla 10%. Kuid hilise diagnoosi korral on vastsündinutele, eakatele ja immuunpuudulikkusega inimestele kõrge surmavus. Prognoos on ebasoodne püsiva leukopeenia või Waterhouse-Friderikseni sündroomi arenguga. Toimetulekud võivad tunda kurtide ja teiste kolju-näärmete, ajuinfarkti, korduvate krampide krambihoogude ja vaimsete häirete vigastuse sümptomeid.

Ägeda bakteriaalse meningiidi kahtluse korral algab ravi antibiootikumide ja glükokortikoididega kohe pärast vereproovide võtmist ja külvamiseks ettenähtud CSF-i. Väiksematel juhtudel ja kahtluse korral diagnoosimisel võib antibiootikumide määramist edasi lükata kuni CSF-i analüüsi tulemuste saamiseni. Antibiootikumide ravi alustamine enne lumbaorkunktsiooni teostamist suurendab tõenäosust saada bakterioloogilise uuringu vale negatiivseid tulemusi, eriti pneumokoki infektsiooni korral, kuid ei mõjuta ülejäänud uuringute tulemusi.

Deksametasooni annus 0,15 mg / kg lastele ja 10 mg intravenoosse täiskasvanu puhul iga 6 tunni järel tuleb alustada 15 minutit enne antibiootikumide esimest annust ja jätkata 4 päeva jooksul. Deksametasoon võib ära hoida kuulmislangust ja muid neuroloogilisi tüsistusi, mis pärsivad antibiootikumide toimel bakteriaalse lüüsi kaudu vabastades põletikulisi tsütokiine. Immuunpuudulikkusega patsientidel ei tohi deksametasooni välja kirjutada, et mitte häirida immuunsüsteemi kaitset aseptilise meningiidi korral. Kui CSF-i põhjustav aine ei ole isoleeritud, on soovitav ravimi täiendamine tuubivastaste ravimitega. Kui põllukultuur ei tooda kasvu ega kultuuri tuvastamist pärast 24-48 h, tuleb glükokortikoidide manustamine katkestada; glükokortikoidide manustamine 24 tunni jooksul ilma adekvaatse antibiootilise katteta võib nakatavat toimet süvendada. Lisaks sellele takistavad glükokortikoidid vankomütsiini tungimist läbi vere-aju barjääri, mistõttu tuleb vankomütsiini annust suurendada.

Kui CSF-i analüüsi tulemuste õigsuses on kahtlusi, võib lümba punktsiooni korrata 8-24 tunni pärast (või varem, kui patsiendi seisund halveneb). Kui kliiniline pilt ja CSF-analüüsi lõpptulemused kinnitavad aseptilise meningiidi diagnoosi, tuleb antibiootikumid lõpetada. Kui patsiendi seisund jääb tõsiseks antibiootikumravi taustale (võib-olla, mis on muutunud inokulatsiooni vale-negatiivse tulemuse põhjusena), siis antibiootikumide manustamine ei lõpe.

Antibiootikumi valik sõltub patogeeni tüübist ja patsiendi vanusest. Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (näiteks tseftriaksoon, tsefotaksim) on reeglina üldiselt tõhusad enamiku patogeenide suhtes, mis on isoleeritud kõigi vanusrühmade patsientidelt. Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide asemel võib lastele määrata 4. Põlvkonna tsefepiimi tsefalosporiini; Lisaks sellele on tsefepiim näidustatud Pseudomonas aeruginosa meningiidile. Praegu seoses pneumokokkide levikutõvest tsefalosporiinidega üritavad nad vankomütsiini koos rifampiiniga (või ilma) asendada. Ampitsilliin säilitas oma tõhususe listeria vastu. Kuigi aminoglükosiidid tungivad läbi vere-aju barjääri, kasutatakse neid veel vastsündinutel gramnegatiivse meningiidi empiiriliseks raviks. Pärast haiguse etioloogia selgitamist korrigeeritakse antibiootikumravi vastavalt bakterioloogilise uuringu tulemustele.

Pärast algust antibiootikumiravi viiakse läbi pideva jälgimise CSF-rakkude arv ja steriilsus -. 24 iga 48 tunni Antibiootikumid jätkuvalt manustada vähemalt üks nädal pärast kehatemperatuuri normaliseerumist ja parandada CSF parameetrid peaaegu normaalne (täielik normaliseerumine võib võtta mitu nädalat). Pärast kliinilist paranemist antibiootikumide annused ei vähenevad, sest kuna membraanide põletikuline protsess laguneb, väheneb nende läbitavus.

Intravenoossete antibiootikumide annused bakteriaalse meningiidi korral

	Annus
Antibiootikum	Lapsed	Täiskasvanud
Ceftriaxon	50 mg / kg h / h 12 h	2 g tundi 12 tundi
Cefotaxim	50 mg / kg	2 g tundi 4-6 tundi
Tseftasidiim	50 mg / kg kehakaalu kohta 8 tundi	2 g / h 8 tundi
Cefepim	2 tundi 12 tundi	2 g / s8-12h
Ampitsilliini	75 mg / kg	2-3 g / h 4 tundi
Penitsilliin G	4 miljonit ühikut h / h 4 h	4 miljonit ühikut h / h 4 h
Naftsilliin ja oksatsilliin	50 mg / kg	2 g / h 4 tundi
Vankomütsiin	15 mg / kg	500-750 mg h / h 6 h
Gentamütsiini ja tobramütsiini	2,5 mg / kg	2 mg / kg kehakaalu kohta 8 tundi
Amikatsiin	10 mg / kg	7,5 mg / kg h / h 12 h
Rifampiin	6,7 mg / kg	600 mg h / h 24 h
Kloramfenikool	25 mg / kg	1 g / h 6 tundi

Neerufunktsiooni tuleb jälgida.

Sümptomaatiline teraapia on suunatud kehatemperatuuri normaliseerimisele, ödeemide kuhjumisele, elektrolüütide häirete korrigeerimisele, krampidele ja šokile. Arvatava Waterhouse-Friderichsen sündroom hüdrokortisoon manustada suurtes annustes (100-200 mg veenisiseselt iga 4 tunni või pideva infusioonina pärast käivitumist booli); andmete puudumine veres sisalduva hormooni kontsentratsiooni kohta ei ole ravi edasilükkamise põhjus.

Kui ekspresseerub tugevalt ajuturse kontrolli vedeliku kogust süstiti ja ennetamiseks kesk- ja transtentorialnogo herniatsioon tähistavad kontrollitud hüperventilatsioon (Paco ₂, 25-30 mm Hg), mannitool (0,25-1,0 g / kg / h) ja deksametasoon (4 mg IV iga 4 tunni järel); jälgige intrakraniaalset rõhku. Suurendades suurus vatsakesed ühendada jälgides intrakraniaalrõhu ja suudme vatsakesed üleliigsetest likööri, kuid prognoos on tavaliselt ebasoodsad.

Väikelastel subduralnevate efusioonide juuresolekul on vedeliku eemaldamine vajalik, kasutades korduvaid igapäevaseid subduralneid läbilõikeid kolju õmbluste kaudu. Number Väljundfailid alates igal pool likööri ole olla suurem kui 20 ml / päevas, et vältida moonutusi medulla. Kui efusioon, hoolimata punktidest, püsib 3-4 nädala jooksul, näitab kirurgia subdural-membraani võimaliku ekstsisiooniga.

Tõsise meningokoki meningiidi korral on soovitatav manustada drotrekogiini alfa (aktiveeritud valk C) põletikulise vastuse efektiivseks allasurumiseks. Sepsise tekkega meningiidi taustal suureneb intrakraniaalsete verejooksude oht dramaatiliselt, sõltumata sellest, kas patsient saab Droscogeni või mitte.

Akuutse bakteriaalse meningiidi ennetamine

Kõigil lastel soovitatakse sisse viia konjugeeritud 7-valentne pneumokoki vaktsiin, mis hõlmab üle 80% mikroorganismidest - meningiidi patogeenid. Standardne kõrgefektiivne hemofiilne vaktsiin manustatakse kahe kuu vanuselt. Immuunpuudulikkusega või funktsionaalse aspleniaga lastele 2-aastastel lastel manustatakse tetravalentne meningokoki vaktsiin; Lisaks sellele vaktsineeritakse reisijaid, kes reisivad endeemilistesse piirkondadesse, ja igapäevases praktikas vaktsineeritakse otseselt meningokoki infektsiooni proovidega kokku puutunud laboratoorseid meditsiinitöötajaid. Soovitav on katta hostelites ja ajateenijatest elavate üliõpilaste meningokoki vaktsiini immuniseerimine relvajõududesse.

Piirata tilga üleandmise meningiit patsiendi pandi erilist kasti hingamisteede isolatsioon vähemalt esimese 24 tunni jooksul. Kasutatud kindad, maskid, meditsiini hommikumantlid. Hulgas pereliikmete patsiendi meditsiinilise personali ja teisi isikuid, kes olid tihedas kontaktis patsiendi, on vaja läbi viia profülaktika. Juhul meningokokkmeningiidi see koosneb Immunisatsioonil meningokokk vaktsiin (leviku tõkestamiseks) ja rifampitsiin suukaudselt 48 tundi (täiskasvanud - 600 mg 2 korda / päevas, lastele - 10 mg / kg 2x / päevas vastsündinud - 5 mg / kg 2 korda päevas). Alternatiivselt lastakse ühekordse lihasesisese tseftriaksooni manustamist (täiskasvanud - 250 mg lastele - 125 mg) või ühekordse annuse 500 mg tsiprofloksatsiini sees (ainult täiskasvanutele). Ennetamiseks Haemophilus influenzae said rifampitsiini annuses 20 mg / kg suukaudselt üks kord päevas (max 600 mg / päevas) 4 päeva. Korraldada kokkupuutejärgses profülaktiliste meetmete noorematele lastele (alla 2-aastased) lasteaedades ja puukoolid puudub üksmeel. Pärast kokkupuudet pneumokoki infektsiooniga ei teostata kemoprofülaktikat tavaliselt.